Внелегочный туберкулез: симптомы, диагностика, лечение

Туберкулез (ТБ) является хронической, прогрессирующей инфекцией с латентным периодом в начале заболевания. Чаще всего туберкулез поражает легкие. Респираторные симптомы включают продуктивный кашель, боль в грудной клетке и одышку. Диагноз ставится на основе культуры, выделенной из мазков и откашливаемой мокроты. Лечение осуществляется комплексными антибактериальными препаратами.

Туберкулез является ведущим инфекционным заболеванием с высокой смертностью у взрослого населения и уносит жизни около 2 миллионов человек каждый год.

Экстрапульмонарный ТБ.

Экстрапульмонарный ТБ — обычно результат гематогенной диссеминации. Иногда инфекция прямо распространяется в прилегающий орган. Симптомы не характерные, но включают лихорадку, слабость, потерю веса.

Милиарный ТБ.

Распространение ТБ может происходить гематогенным путем, когда микобактерии попадают в кровяное русло и разносятся по организму, в таких случаях развивается милиарный ТБ. Чаще всего страдают легкие и костный мозг, но иногда могут вовлекаться и другие органы. Милиарный ТБ чаще развивиается у детей до 4 лет, иммуноскомпрометированных лиц и пожилых людей.

Симптомы включают лихорадку, ознобы, тошноту, слабость и прогрессирующую одышку. Периодическая диссеминация бацилл может приводить к лихорадке неясной этиологии. При поражении костного мозга могут развиваться анемия, тромбоцитопения или лейкимоид- ная реакция.

Туберкулез мочеполовой системы.

Инфекция почек может проявляться в виде пиелонефрита (например, лихорадка, боль в спине, пиурия), причем рутинными методами культура БК не выделяется (стерильная пиурия). Инфекция обычно распространяется, захватывая мочевой пузырь и, у мужчин, простату, семенные пузырьки или придатки яичка, вызывая увеличение мошонки. Инфекция может распространяться в перинефральное пространство и вниз по поясничной мышце, иногда вызывая абсцесс передней поверхности бедра.

У женщин после наступления менархе, когда фаллопиевы трубы васкуляризируются, может развиваться сальпингоофарит. Симптомы включают хроническую боль в области таза, бесплодие или трубную беременность в результате рубцовых изменений труб.

Туберкулезный менингит.

 Менингит часто развивается при отсутствии других признаков внелегочной инфекции. В США он наиболее часто встречается у пожилых и иммуноскомпрометированных лиц, но в тех регионах, где ТБ широко распространен среди детей, ТБ менингит может встречаться от рождения до 5 лет. В любом возрасте менингит представляет наиболее серьезную форму ТБ и вызывает высокую заболеваемость и летальность. Это одна из форм ТБ, для профилактики, которой у детей эффективна вакцинация БЦЖ.

Симптомы включают субфебрильную лихорадку, постоянную головную боль, тошноту, сонливость, которая может прогрессировать в ступор и кому. Могут быть положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Развитие болезни имеет несколько стадий: 1. Больной в сознании, но есть патологические изменения в спинномозговой жидкости. 2. Наличие сонливости или ступора с очаговыми неврологическими симптомами. 3. Кома. В результате тромбоза крупных мозговых сосудов может развиваться инсульт. Очаговые неврологические симптомы указывают на появление очагов поражения головного мозга (туберкулома).

Туберкулезный перитонит.

Перитонеальная инфекция развивается в результате обсеменения брюшины из абдоминальных лимфоузлов или при сальпингоофарите. Перитонит наиболее часто встречается у больных алкоголизмом, страдающих циррозом печени.

Симптомы могут быть умеренными, развиваются утомляемость, боль в животе, чувствительность при пальпации, но могут быть и сильными, имитируют острый живот. Отечность передней брюшной стенки описана в старых учебниках, сейчас встречается редко.

Туберкулезный перикардит.

 Перикардиальная инфекция развивается в результате поражения медиастинальных лимфатических узлов или вследствие туберкулезного плеврита. В некоторых районах мира, где ТБ встречается часто, перикардит является наиболее частой причиной сердечной недостаточности.

Симптомы начинаются с появления шума трения перикарда, болей в грудной клетке (плевральных и позиционных) или лихорадки. Может развиваться тампонада сердца, при которой появляются диспноэ, набухание вен шеи, пародоксальный пульс, приглушение сердечных тонов и возможная гипотензия.

Туберкулезный лимфаденит.

Обычно поражаются лимфатические узлы ворот органов, другие лимфатические узлы обычно не поражаются до тех пор, пока не происходит прорыв инфекции в грудной лимфатический проток, откуда она диссеминирует с кровотоком. В большинстве лимфатических узлов инфекция затухает, но довольно часто может быть реактивация. Инфекция из надключичных лимфоузлов может распространяться на переднешейные лимфоузлы, вызывая скрофулу — туберкулезный переднешейный лимфаденит.

Пораженные лимфоузлы отечны, могут быть умеренно болезненны и могут вскрываться. Смежные лимфоузлы иногда образуют конгломераты.

Туберкулез костей и суставов. Чаще поражаются суставы, несущие нагрузку, но иногда поражаются суставы запястья, кисти, локтевые, особенно после травмы.

Болезнь Потта представляет собой инфекцию позвоночника, которая начинается с поражения тела позвонка и часто распространяется в прилегающие позвонки, при этом межпозвоночное пространство сужается. При отсутствии лечения позвонок может разрушаться с возможным повреждением спинного мозга.

Симптомы включают прогрессирующую постоянную боль в пораженных костях, хронический или подострый артрит (обычно моноартикулярный). При болезни Потта сдавление спинного мозга приводит к появлению неврологических симптомов, включающих параплегию, паравертебральный отек может развиваться в результате абсцесса.

Туберкулез желудочно-кишечного тракта. Так как неповрежденная слизистая ЖКТ устойчива к 'ГБ-инвазии, развитие инфекции требует длительного времени и массивного обсеменения. Это очень необычно в развитых странах, где ТБ кишечника редок. Изъязвления ротовой полости и ротоглотки могут развиваться при употреблении загрязненных молочных продуктов, первичное поражение может быть в тонком кишечнике. Кишечная инвазия может привести к гиперплазии и синдрому воспаления кишечника, который проявляется болью, диареей, симптомами непроходимости, меленой. Заболевание может быть похоже на аппендицит. Возможно появление язв и фистул.

Туберкулез печени.

Инфекция печени часто развивается при прогрессировании идиссеминации легочного ТБ или милиарном ТБ. Тем не менее, происходит выздоровление без последствий при ликвидации основного очага инфекции. ТБ печени иногда приводит к поражению желчного пузыря с развитием обструктивной желтухи.

Другое. Редко ТБ может развиваться на поврежденной коже, у пациентов с кавернозным ТБ. При туберкулезе может повреждаться стенка кровеносных сосудов, приводя к ее разрушению (например, аорты). Поражение надпочечников, приводящее к Адиссоновой болезни, раньше встречалось часто, а сейчас редко. У больных с ТБ различной локализации травма влагалища сухожилия может привести к развитию ТБ теносиновита.

Диагностика и лечение

Диагностика включает рентгенографию грудной клетки, пробу Манту (кожный тест), микроскопический анализ соответствующей окраской и культивирование жидкости из пораженных участков тела (моча, спинномозговая, плевральная, перикардиальная и внутрисуставная жидкости), выделение микобактерий из тканей. Тем не менее, культуры и мазки на БК бывают отрицательными из-за небольшого количества микроорганизмов, в этих случаях полезно проведение Г1ЦР. Если все тесты отрицательны, а милиарный ТБ не исключен, выполняют биопсию костного мозга и печени. Культура крови редко имеет диагностическую ценность. Если есть другие признаки (например, гранулематозное воспаление в биопсии, положительная кожная проба в сочетании с необъяснимым лимфоцитозом в плевральной или спинномозговой жидкости), лечение должно проводиться несмотря на отсутствие микобактерий.

Рентгенография грудной клетки указывает на признаки первичного или активного ТБ. При милиарном ТБ обнаруживаются тысячи интерстициальных узелков размером 2—3 мм, равномерно распределенных в обоих легких. Кожная проба вначале отрицательная, но спустя несколько недель повторный тест может быть положительный. Если этого не происходит, диагноз ТБ должен быть под вопросом или следует найти причину анергии.

Другие лучевые методы применяют в зависимости от клинических находок. При поражении желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы применяют КТ или УЗИ – часто видно поражение почек. Поражение костей и суставов требует КТ или MPT. МРТ предпочтительнее при поражении позвоночника.

В биологических жидкостях типичен лимфоцитоз. Наиболее характерные изменения спинномозговой жидкости включают уровень глюкозы менее 50 % от сывороточного и повышение уровня белка. Лекарственная терапия — наиболее важный способ воздействия. Вероятно, 6—9 месяцев терапии достаточно для большинства форм ТБ за исключением менингита, при котором требуется 9—12 месяцев лечения. Глюкокортикоиды могут быть полезны при перикардитах и менингитах. Хирургическое лечение необходимо для дренирования эмпиемы плевры, тампонаде сердца, абсцессе ЦНС, закрытия бронхоплевральных фистул, резекции пораженного толстого кишечника, декомпрессии спинного мозга. Хирургическое лечение иногда требуется при болезни Пота, если отек не уменьшается и боль не проходит. В наиболее тяжелых случаях может потребоваться фиксация позвоночного столба костным трансплантатом. Адениты не должны лечиться иссечением и дренированием, которые обычно приводят к развитию хронического свища. Тем не менее, иногда может потребоваться резекция пораженных узлов (необходимо исключить загрязнение раны).

Другие микобактериальные инфекции, похожие на туберкулез

Другие микобактерии могут также поражать человека. Они часто присутствуют в почве и воде и менее вирулентны, чем М. tuberculosis. Даже длительная экспозиция не вызывает болезнь. Для ее развития требуется дефект местной или системной защиты хозяина. Инфицируются обычно пожилые и ослабленные люди.

Легкие — наиболее частая локализация инфекции. В редких случаях поражаются лимфатические узлы, кости и суставы, кожа и раны. Тем не менее, диссеминированный МАК — болезнь, которая встречается у ВИЧ-инфицированных больных, причем правилом является резистентность к противотуберкулезным препаратам (исключая . kansasii . xenopi).

Болезнь легких. Типичный пациент представляет собой белого мужчину, среднего или старшего возраста, имевшего в анамнезе заболевания легких, такие как хронический бронхит, эмфизема, вылеченный ТБ, бронхоэктазы или силикоз. МАК может быть причиной болезни у женщин среднего возраста без сопутствующей легочной патологии. Кашель и отхождение мокроты являются наиболее общим симптомом, но системные симптомы нечасты. Болезнь может медленно прогрессировать или стабилизироваться на длительный период. Может развиваться дыхательная недостаточность или периодическое кровохарканье. Рентгенологические признаки похожи на легочной ТБ, но полости более толстостенные и плевральный выпот встречается редко.

В связи с тем, что организмы обычно устойчивы к какому-либо одному лекарственному препарату, тест на восприимчивость имеет ограниченное значение. Определение устойчивости к комбинации лекарств может быть полезным, но проведение такого теста возможно только в узкоспециализированных лабораториях.

В случае симптоматических заболеваний средней тяжести (мокрота с положительным мазком) назначается кларитромицин 500 мг перорально два раза в сутки, рифампин 600 мг раз в сутки и этамбутол 15—25 мг/кг раз в сутки в течение 12—18 месяцев или до сохранения отрицательной культуры в течение 12 месяцев. В тяжелых случаях, неподдающихся лечению стандартными лекарственными препаратами, целесообразно использование комбинации 4—6 лекарственных препаратов, включающих рифабутин 300 мг перорально в сутки, ципрофлоксацин 250—500 мг в сутки перорально или внутривенно два раза в сутки, клофазимин 100—200 мг перорально раз в сутки и амикацин 10—15 мг/кг внутривенно раз в сутки. В исключительных случаях с хорошо локализованным заболеванием у молодых, в остальном здоровых пациентов, рекомендуется резекция. Инфекции mycobacterium kansasii, mycobacterium xenopi реагируют на стандартную схему лечения ТБ, если она включает рифампин и кларитромицин.

Лимфаденит.

Для детей в возрасте 1—5 лет характерны подчелюстной шейный лимфаденит, вызванный комплексом mycobacterium avium или mycobacterium kansasii. Диагностируется при помощи биопсии. Назначается кларитромицин, рифампин и этамбутол для предотвращения появления свищей и обезображивающих рубцов.

Кожная болезнь.

Гранулема пловцов — длительное, но самокупирующееся поверхностное гранулематозное заболевание, вызванное микобактериями mycobacterium marinum в загрязненных бассейнах или во время чистки домашнего аквариума. Иногда в возникновении заболевания участвуют микобактерии mycobacterium ulcerans, mycobacterium кansasii. Поражения – красноватые уплотнения, увеличивающиеся и меняющие цвет на пурпурный, чаще всего появляются на верхних конечностях или коленях. Заживление может проходить спонтанно, но на микобактерии mycobacterium ulcerans эффективное действие оказывают тетрациклин (250—500 мг четыре раза в сутки), а также комбинация кларитромицина, рифампина и этамбутола в течение 3—6 месяцев.

Инфекции, вызванные ранами и инородными телами.

Mycobacterium fortuitum вызывают сильные инфекции проникающих ран глаз и кожных покровов (особенно ступней), а также у пациентов, которым имплантированы зараженные материалы (свиной сердечный клапан, имплантаты для увеличения груди, воск, накладываемый на поверхность кости). Лечение требует тщательной хирургической обработки раны и удаления инородного тела. Схема лечения включает кларитромицин 500 мг перорально два раза в сутки, сульфаметоксазол 20 мг/кг перорально два раза в сутки, доксициклин 100—200 мг перорально два раза в сутки, цефокситин 1 г в/в каждые 6—8 часов и амикацин 10—15 мг/кг в/в раз в сутки в течение 3—6 месяцев. Инфекции, вызванные mycobacterium abscessus, mycobacterium chelonae, устойчивы к воздействию большинства антибиотиков. Доказано, что они очень тяжело поддаются лечению или не излечиваются. В таких случаях лечение должно проводиться опытными специалистами.

Диссеминированное поражение.

Mycobacterium вызывает диссеминированное поражение у пациентов на поздней стадии СПИДа и у пациентов с ослабленным иммунитетом, включая трансплантацию органов и лейкоз ворсистых клеток. В случае СПИДа диссеминированное поражение, вызванное комплексом Mycobacterium avium, обычно развивается на поздних стадиях (в отличие от ТБ, развивающего на ранних стадиях) одновременно с другими оппортунистическими инфекциями.

При диссеминированном поражении Mycobacterium вызывают лихорадку, анемию, тромбоцитопению, диарею и боли в животе — синдромы, схожие с болезнью Уиппла. Диагноз необходимо подтвердить, выполнив посев крови, культуры костного мозга и биопсию тонкой кишки. Организмы могут быть обнаружены в стуле и респираторных образцах, но организмы из таких образцов могут являться колонией микроорганизмов, а не заболеванием. Комбинация антибактериальных препаратов снижает бактериемию и временно уменьшает симптомы, но не излечивает заболевание. Прогноз заболевания неблагоприятный.