Депрессия и смысл жизни: особенности мировосприятия, сознания

По данным ВОЗ, депрессия является одной из ключевых проблем медицины, в частности психиатрии, и в связи с увеличением социально-экономических затрат на терапию и профилактику – одной из основных проблем современного общества. Депрессии нарушают адаптационные возможности, изменяют привычный образ, смысл и качество жизни пациентов, являются причиной нетрудоспособности и профессиональных затруднений, а также ухудшают течение сопутствующих соматических заболеваний. Заболеваемость депрессиями стремительно увеличивается за счет неглубоких форм. Прирост числа легких депрессий наблюдается в условиях изменения ценностно-смысловых ориентаций социума, которые нельзя не учитывать в качестве значимых стрессогенных обстоятельств. Последние влияют на видоизменение клинической картины и оставляют открытыми вопросы психопатологии депрессии невротического уровня, в частности ее психогенеза, диагностики и профилактики. В связи с этим в первичной медицинской сети аффективные нарушения недостаточно распознаются и гипердиагностируются за счет категории здоровых лиц с психологическими реакциями на актуальные жизненные проблемы, качество оказываемой помощи представляется низким, предписания неадекватными, а комплаенс неустойчивым. Кроме того, на практике во многом за счет временных ограничений приема диагностика сводится к формальному феноменологическому подходу, пошаговому использованию стандартов и рейтинговых шкал, а лечение – к механистическому следованию «гайдлайнам», в результате чего страдает целостное понимание пациента. В рамках гипертрофированной ценности биологической парадигмы формируется подмена понятий: «..у вас депрессия не потому, что вы расстроены и удручены. Нет, вы удручены и расстроены, потому что у вас депрессия».

При клиническом обследовании, ориентированном на последующее формирование корректной тактики терапевтических мероприятий, важно уделять достаточно внимания субъективной стороне психической патологии, обращаться к смысловой сфере больного, к измененным в связи с болезнью мировосприятию, сознанию и самосознанию. Депрессии невротического уровня представляются значительно уязвимыми в отношении нарушений семантосферы и, по мнению V. Frankl, развиваются «из-за того, что человек не видит смысла в своей жизни». На ведущее значение при депрессии нарушения процесса саморегуляции системы ценностей, которая структурирует «опыт и придает смысл поступкам человека», указывает Г. Олпорт. По мнению А.Н. Леонтьева, при патологии невротического уровня нарушается работа по выстраиванию иерархии смысловой системы, опосредуемая изменениями «личностного смысла». Наличие актуального смыслового состояния формирует редуцированный образ мира, создает необходимость менять ценности, смыслы, степень осмысленности жизни. Таким образом, в рамках реализующегося в личностно-ориентированном подходе клинико-психопатологического исследования необходимо решать задачу не только выявления симптоматики, но и, апеллируя к самоповествованию пациента, изучать его смысложизненные, ценностные структуры. Объективизация динамики в системе смыслов больного становится возможной за счет психолингвистического, а именно семантического, анализа речевой продукции пациента. Существуют данные о том, что при депрессии по сравнению с другими формами психической патологии речь оказывается более поврежденной на уровне семантики, отражающей нарушения в системе смыслов, чем на уровне лексико-грамматической составляющей. Изменения на семантическом уровне выражаются в:

• негативной ассоциативной фиксации;

• «уплощении семантического пространства»;

• уменьшении его размера;

• «переходе от расчлененных понятийных форм категоризации к уплощенным содержательным формам отражения»;

• актуализации новых смыслов.

В.П. Руднев обозначает наличие явления десемиотизации при депрессии, в результате которой «мир не может рассматриваться полноценно как исполненный смысла», а высказывания отражают поворот «в сторону умаления» смысла, «растяжение одного смысла поверх других с их поглощением и обобщением, подведением под маску мрачных тонов», а также утрату ценностей.

Принципиально новое исследование проблемы

Во врачебной практике субдепрессивная речевая продукция не рассматривается в комплексе с обусловленной состоянием динамикой в смысловой сфере субъекта и не интерпретируется как диагностически значимое явление. Детального анализа семантической составляющей речи пациентов с депрессиями невротического уровня в аспектах отражения смысложизненных ориентаций, их диагностического и прикладного психотерапевтического значения до настоящего времени не проводилось.

Цель: изучение особенностей восприятия смысла жизни пациентами с депрессиями невротического уровня на основе клинико-семантического анализа речевой продукции в аспектах значения для диагностики и психотерапии.

Материалы и методы

Исследовали 124 пациента с депрессиями невротического уровня на этапе первичного обращения, а также 77 здоровых субъектов, из них 35 с актуальными жизненными проблемами и 42 – без проблем. В качестве объекта исследования изучен 201 текст, написанный испытуемыми на тему смысла жизни. Выбор в пользу исследования письменных форм изложения был сделан в связи с тем, что они наиболее удобны для процедуры детального анализа, так как речь представлена в зафиксированной форме, легко обозрима, и процесс ее изучения не зависит от оперативной памяти исследователя. В качестве методов исследования применяли:

• клинико-психопатологический;

• экспериментально-психологический;

• клинико-семантический;

• статистический.

В ходе изучения полученных речевых данных с целью объективизации отраженной в них ценностно-смысловой составляющей исследователями была разработана и применена процедура поэтапного клинико-семантического анализа вербальной продукции, основанная на сочетании модифицированного варианта компонентного анализа лексики и способа исследования системы жизненных смыслов.

На первом этапе проводили компонентный анализ, в каждой единице текста выделяли ключевые слова. Для уменьшения уровня субъективности оценки ключевые слова по принципу отражения в них в наиболее полном объеме смысла всего высказывания выбирала группа исследователей, состоящая из психиатра-психотерапевта, клинического психолога и филолога. В тех случаях, когда не представлялось возможным выделить ключевое слово, целое высказывание принимали за одну смысловую единицу.

На втором этапе выделенные ключевые слова и высказывания в соответствии с общим смысловым содержанием объединяли в тематические ряды. Для стандартизации семантической обработки полученной речевой продукции за уровень укрупненных в смысловом отношении групп были приняты 8 категорий и 24 составляющих их темы из классификации В.Ю. Котлякова, разработанной по результатам применения «Методики предельных смыслов» Д.А. Леонтьева.

В связи с этим на третьем этапе работы, выявленные с помощью компонентного анализа тематические ряды рассматривали с точки зрения принадлежности по своему значению к теме, которая автоматически соответствовала стандартной категории. Последовательность анализа представлялась следующим образом: «Ключевое слово, высказывание – Тематический ряд – Тема – Категория». В результате обработки текстов анализировали полученный профиль отраженных в них смысловых категорий, с учетом представленных тем.

Таким образом, предложенная процедура анализа семантической составляющей речи на первом и втором этапах совпадает с содержанием этапов модифицированного варианта компонентного анализа лексики, описанного Б.Е. Микиртумовым, однако отличается тем, что на третьем этапе происходит не выявление первичного семантического компонента лексики изучаемого психопатологического синдрома, а определение смыслового соответствия тематических рядов стандартным темам и категориям по классификации В.Ю. Котлякова. Процедура не включает этапа проведения «Методики предельных смыслов», что отличает ее от способа исследования системы жизненных смыслов.

Необходимость разработки данной процедуры определялась задачами исследования, в которые не входило изучение на основании анализа лексики всей многогранности процесса патологического смыслообразования в рамках психогенеза состояний, что реализуется при использовании первого базового варианта, и условиями исследования, объектом которого являлись тексты пациентов, а не полученная в результате проведения «Методики предельных смыслов» вербальная продукция, как во втором базовом способе.

Предложенная процедура клинико-семантического анализа представляется простой, стандартизированной, не требует дополнительного методического оснащения, позволяет формализовать содержание вербальной продукции в соответствии с выявленным профилем тем и категорий с акцентом на ценностно-смысловые ориентации и дает возможность сравнивать содержание различных текстов, что в целом представляется значимым для объективизации обработки речевых данных при исследованиях в области психологии и психиатрии.

Математическую обработку данных проводили с помощью методик дескриптивной статистики, непараметрического анализа сравнения независимых групп. Для определения уровня значимости различий применяли в качестве основного U-критерий Манна-Уитни и в качестве дополнительного тест Вальда-Волфовица.

Клинико-психопатологические проявления у пациентов группы депрессий невротического уровня представлены симптоматикой:

• сниженного настроения (грусти, печали, неглубокой тоски);

• жалобами на повышенную чувствительность, слезливость в ответ на незначительные по эмоциональной насыщенности переживания настоящего и при погружении в размышления на тему психотравмирующих обстоятельств прошлого.

Имеют место депрессивная репрезентация себя, с самообвинением и упреками, окружающего и временной перспективы, совмещающая в себе ощущение безнадежности и пассивное ожидание результата от оказываемой врачебной помощи, колебания настроения в течение дня, а также наличие вегетативно-соматических расстройств в форме нарушений сна, аппетита и астении. Подгруппы клинических вариантов депрессий имеют свойственные ведущему аффекту особенности. Больные с астеногиподинамическим вариантом отмечают проявления гипоергии: недостатка сил, усталости, истощаемости, беспомощности и болезненного равнодушия; апеллируют к понятиям тяжести, давления, отсутствия и исчезновения, а также центрируются на настоящем с переживанием слабости и субдепрессии как переходном состоянии между негативным прошлым и безнадежным будущим, связываемым с возможным влиянием на него терапевтических мероприятий. При меланхолической депрессии выявляются душевное страдание, боль, ощущение собственной вины, ненужности, мрака, пустоты, обида, жалость к себе, разочарование, отсутствие смысла у всех составляющих жизни и преимущественная ориентация на ситуации прошлого. У пациентов с тревожным вариантом преобладают тревога, сомнения, повышенная двигательная активность; субъективное восприятие окружающего связано с угрожающими новыми неудачами и травматичными событиями неизвестным будущим и ощущениями волнения, напряжения, неопределенности и запутанности.

Особенности исследуемых текстов

В начале повествования 69 пациентов формулируют прямые высказывания об отсутствии у жизни какого-либо смысла или его кажущемся нивелировании на фоне депрессивного восприятия действительности за последний период времени. Однако, раскрывая в связи с содержанием вопроса тему, больные рассказывают о жизненных событиях, которые отражают проекцию структуры их смысложизненных ориентаций.

Психо-семантический анализ текстов выявил, что ответы на вопрос о смысле жизни в группе Б отличаются от ответов в группе 3, профилем приоритетного обращения к определенным семантическим категориям. Обнаружено, что «Экзистенциальная» и «Семейная» категории представляются первостепенными смысложизненными ориентациями, стабильным общим для исследуемых групп ядром в структуре выделения смысла жизни.

При этом количественные значения, характеризующие выбор категорий, указывают на то, что в группе Б по сравнению с группой З, в том числе подгруппами ЗБП и ЗП, формируется тенденция к повышенной актуализации «Экзистенциальной»; З – 65; ЗБП – 38; ЗП – 27; (тест Вальда-Волфовица) и «Семейной»; З – 59; ЗБП – 32; ЗП – 27; (тест Вальда-Волфовица) категорий.

Больные пишут о том, что смыслом жизни является сама жизнь, процесс жизни, собственное здоровье и здоровье членов семьи и что заболевание или определенные психотравмирующие обстоятельства, связанные с болезнью, инвалидизацией, переживанием утраты близких людей, привели их к данному выводу. Нарушенные личные взаимоотношения заостряют внимание на семейной сфере, так же как и производственные конфликты, неудачи в материальном плане и на пути карьерного роста обращают за поддержкой к членам семьи и по механизму психологической защиты обесценивают значимость социальной успешности.

Вторичная для здоровых зона профессиональной адаптации и статусных устремлений подменяется у больных актуализирующимися в рамках депрессивного восприятия в свете ангедонических проявлений и нарушенных коммуникаций категориями гедонистического; З – 23; ЗБП – 15; ЗП – 8; (тест Вальда-Волфовица) и коммуникативного; З – 30; ЗБП – 17; ЗП – 13;(тест Вальда-Волфовица; U-критерий Манна-Уитни) направлений, осуществляющих в этом случае функцию наиболее доступной психологической опоры. Значимо редуцируется, уходя на факультативный план, смысл категорий «Самореализации»; З – 42; ЗБП – 26; ЗП – 16; (U-критерий Манна-Уитни) и «Статусной»; З – 36; ЗБП – 22; ЗП – 14; (U-критерий Манна-Уитни).

Распределение частоты встречаемости в процентах основных семантических категорий в текстах о смысле жизни, написанных больными депрессиями невротического уровня и здоровыми субъектами.

Альтруистическая логика преимущественного отказа в качестве смысла жизни от социально поощряемых ориентаций, запускаемая в результате депрессивной гипоергии, формирует переоценку ценностей и реализуется по пути восстановления нарушенных в состоянии депрессии зон получения удовольствия от привычных занятий и радости от общения. С другой стороны, можно говорить о том, что депрессивное состояние способствует нивелированию проявлений, зачастую принимающего патологические формы, перфекционизма, ориентирующего современное общество на сверхдостижения в ракурсе культа успеха и материального благосостояния. В системе восприятия жизненных приоритетов у больных происходит смещение смыслов с их редукцией в зоне самореализации и статусности в пользу сгущения в зоне собственно процесса жизни, включающего ценность здоровья, и семьи.

Кроме того, в группе Б по сравнению с З и ЗБП значимо редуцируются стремления к самопознанию, в содержании «Когнитивной» категории; З – 19; ЗБП – 8; (U-критерий Манна-Уитни) и по сравнению с З и ЗП – побуждения, описываемые «Альтруистической» категорией; З – 18; ЗП – 6; (U-критерий Манна-Уитни).

В рамках отдельных тем пациенты с депрессиями невротического уровня чаще по сравнению с пациентами группы З в качестве смысла жизни видят необходимость «Помогать родным»; З – 52; U-критерий Манна-Уитни) по сравнению с З и ЗБП – «Передать лучшее детям»; З – 54; ЗБП – 27; U-критерий Манна-Уитни), а по сравнению с З и ЗП в большей мере адресуются к самому процессу жизни, чтобы «Жить»; З – 64; ЗП – 26; U-критерий Манна-Уитни). Однако больные реже, чем среди здоровых лиц в подгруппе ЗБП «Альтруистическая»  категория оказывается приоритетнее, чем «Когнитивная», а в ЗП – наоборот. Это свидетельствует о том, что здоровые субъекты обладают большей степенью внутренних свобод, чтобы обращаться вовне с конструктивной активностью. В свою очередь актуализация процессов самопознания, тенденция в большей степени, чем у ЗБП, перемещать внимание внутрь себя, указывает не только на активизацию защитных механизмов в ответ на стресс, но и на интенсификацию саморефлексии и процессов переоценки ценностей в группе здоровых с психологической, но не психопатологической реакцией на проблему. В остальном подгруппа ЗП статистически значимо не различается с ЗБП, примыкая по характеристикам смысложизненных ориентаций к общей группе З. Однако подгруппа ЗП на уровне значимых отличий, дифференцируется с группой Б преимущественно в рамках большей актуализации социально значимых категорий самореализации, обретения статуса, познания себя, и менее выраженной акцентуации на зоне семейных и экзистенциальных ценностей.

В результате клинико-семантического анализа вербальной продукции у больных депрессиями невротического уровня объективизированы диагностически значимые особенности восприятия смысла жизни, отличающие их от групп здоровых и здоровых с актуальными жизненными проблемами. Особенности заключаются в гиперактуализации экзистенциальных и семейных тем, акценте на гедонистической и коммуникативной категориях, уменьшении значимости смысла самореализации, социального успеха и статуса, а также выраженной редукции смысла процессов самопознания и альтруистических тенденций. Выявленные уязвимые семантические конструкты, по мнению специалистов, могут рассматриваться в качестве мишеней психотерапевтического воздействия на уровнях смысла, миссии, идентичности и ценностей, нарушенных по пути сквозной регуляции от поврежденных уровней убеждений, целей, способностей, поведения и окружения.