Непараллельные имплантаты: выбор абатментов

Диаметр абатмента имплантата меньше, чем у большинства естественных зубов. Таким образом, не существует достаточного пространства для коррекции врачом непараллельных прямых абатментов путем их препарирования. Для цементированного протеза непараллельный задний абатмент имплантата можно подправить несколькими способами в зависимости от степени расхождения с нужным направлением. Если расхождение меньше 20°, то прямой односекционный абатмент можно первоначально отпрепарировать поперечным фиссурным бором, используя орошение большим количеством воды и технику прерывистого контакта. Получающийся в результате абатмент не должен быть круглым на поперечном сечении, он должен иметь плоские стороны для противодействия ослаблению и оставаться как можно более длинным. Окончательную обработку абатмента выполняют грубым алмазным бором для увеличения шероховатости поверхности, а затем поперечным фиссурным бором для создания бороздок, параллельных пути введения. Хотя этот подход наиболее хорошо знаком протезистам, недостатком является дополнительное уменьшение поверхности имплантационного абатмента вследствие препарирования для достижения параллельности. Такая техника обеспечивает менее точный результат, чем при изготовлении абатмента на лабораторном аналоге.

Вторым вариантом исправления непараллельности абатментов для цементированного протеза является установка ангулированного абатмента имплантата. Разные производители выпускают дизайны с разной ангуляцией (от 15 до 30°). Двухсекционный ангулированный абатмент, который крепится к шестиграннику или антиротационному элементу тела имплантата, имеет много преимуществ. Этот вариант часто выбирают для ориентированных в лицевую сторону передних имплантатов. Резистентность абатмента к перелому снижается, по мере того как увеличивается угол из-за роста ангулярной нагрузки и уменьшения толщины металла с латеральной стороны от фиксирующего винта абатмента. Пришеечная область ангулированного абатмента находится ниже края коронки. Следовательно, металлический абатмент может быть виден через ткань или обнажаться, если происходит рецессия десны.

Ангулированный абатмент

Третьим вариантом улучшения пути введения абатмента имплантата в задней области полости рта является использование колпачка. Абатмент имплантата (одно- или двухсекционный) остается непараллельным другим абатментам. Стоматолог делает его поверхность шероховатой, создает бороздки на стенках параллельно его собственному пути введения, отличающегося от пути введения протеза. Затем врач изготавливает колпачок со стенками, параллельными пути введения несъемного протеза. Существует несколько преимуществ этой методики. Диаметр колпачка больше, чем оригинального абатмента, поэтому ретенция выше. Кроме увеличенной поверхности, преимуществом является то, что зубной техник в лаборатории может отпрепарировать колпачок с идеальной конусностью, чтобы одновременно улучшить и ретенцию, и резистентность. Также можно сделать параллельные бороздки. Стоматолог цементирует колпачок композитным цементом на абатменте для цементной ретенции с путем введения, отличающимся от пути окончательного протеза. Временный цемент можно использовать на несъемном протезе, чтобы легче было его снять, при этом колпачок остается на месте во время удаления протеза из-за его отличающегося пути введения. Эта процедура показана наименее часто для переднего имплантата, устанавливаемого фациально, и наиболее часто – для заднего имплантата, наклоненного дистально. Процедура может быть проведена, когда конечный слепок уже изготовлен, но абатменты непараллельны. При этом способе еще один конечный слепок не является необходимым, и продолжение процесса лечения можно отложить до посещения для примерки металлических компонентов протеза (и примерки колпачка).

Четвертый вариант – препарирование абатмента с обратной конусностью. Абатмент часто имеет диаметр 8 мм у коронкового контура и 4 мм у коннектора абатмента (для имплантата диаметром 4 мм). Внешняя конусность 20-30° абатмента, введенного в тело имплантата, обеспечивает его объемность на одной стороне, а на другой абатмент очень близок к своей идеальной позиции. Стоматолог-протезист может препарировать такой абатмент. Другим вариантом является использование двухсекционного трансферного слепочного колпачка и изготовление рабочей модели с аналогом тела имплантата в правильной синхронной позиции. На объемной лицевой стороне абатмента делаются направляющие бороздки, затем он закручивается в аналог тела имплантата и помещается в соответствующее направляющим бороздкам положение на модели. Лаборатория затем может подготовить объемный абатмент. Лабораторный техник после этого может препарировать объемную часть абатмента.

Пятый вариант – проектирование индивидуального абатмента. Он может быть изготовлен любой длины или ангуляции. Следует использовать драгоценный металл, чтобы ограничить коррозию, потому что он будет посажен на цемент или закреплен винтами на теле имплантата. Достоинствами этой опции являются:

• правильная ангуляция;

• форма;

• объем абатмента;

• улучшенный профиль появления и использование облегченной коронки;

• более легкое препарирование субгингивальных краев;

• учет параметров междугового пространства;

• точная подгонка и аккуратное изготовление.

Недостатками опции являются зависимость от качества лабораторных процедур, стоимость и недостаточная точность, если абатмент крепится к шестиграннику имплантата. Существуют абатменты, специально разработанные для этой цели, такие как абатменты UCLA. Три общих типа индивидуальных абатментов UCLA имеют двухсекционную систему, прикрепляющуюся к антиротационному шестиграннику.

Наиболее широко используется литой индивидуальный абатмент из драгоценного металла, он изготавливается на основе пластиковой модели, к которой добавляется воск для контура и высоты. Преимуществом является уменьшение стоимости. Недостатком является то, что отливка не может обеспечить точность, свойственную поверхности, обработанной фрезерованием. Как результат, плохая подгонка ведет к большему риску ослабления винта абатмента. Недостаточная точность в основном наблюдается в 2 областях отливки.

Первой является область углов шестигранника. Специальный инструмент используется для окончательной обработки отливки, но он не может обеспечить точности, свойственной абатменту, обработанному фрезерованием в заводских условиях. Как результат, ротационные силы действуют на винт абатмента, повышая риск его ослабления, а также разлома в долгосрочной перспективе.

Вторая область – местонахождение головки винта абатмента. Одна сторона головки винта подгоняется более надежно, чем другая. Никакой подгоночный инструмент не может достичь внутренней стороны отливки, и никаких улучшений в этой области выполнить нельзя. Такое нестабильное соединение с большей вероятностью приводит к ослаблению винта абатмента, и, следовательно, пластиковую модель не стоит использовать.

Второй наиболее распространенной опцией для индивидуального абатмента является обработанный фрезерованием в заводских условиях титановый колпачок. Лаборатория делает восковую модель колпачка и отливает сплав драгоценных металлов на заводском фрезерованном титановом колпачке. Механическая ретенция связывает материалы, обеспечивая адекватную прочность. Главным преимуществом подхода является точность подгонки для крепления с шестигранником и головкой винта абатмента. Как результат, винтовое соединение более безопасно, и риск ослабления винта уменьшается. Недостатком этого метода является то, что соединение между титановым сплавом и отливкой из драгоценного металла не является химическим и предрасположено к разлому шейки и перелому. Следовательно, индивидуальный абатмент может распасться на части и потребовать повторного изготовления в будущем.

Третья опция для индивидуального абатмента использует комбинацию из пластикового контейнера и фрезерованного колпачка из драгоценного металла. Комбинированный индивидуальный абатмент имеет преимущества точной подгонки и более безопасного соединения металла с металлом, так как отливка страхуется металлическим колпачком. Главным недостатком этой опции является высокая стоимость. Так как отливка выполнена из драгоценных металлов, к индивидуальному комбинированному абатменту можно добавить фарфор для улучшения цвета и вида в высокоэстетичных зонах, например розовый фарфор в поддесневых областях.

Фрезерованная поверхность лучше, чем поверхность индивидуальной отливки, потому что она точно соответствует шестиграннику тела имплантата и положению головки винта. Литературные источники предупреждают о риске контаминации и плохого химического соединения между титановой частью индивидуального абатмента и сплавом из драгоценных металлов, используемых для отливки по пластиковой модели. Однако исследования говорят, что когда фрезерованные цилиндры из благородного металла комбинируют со сплавами с высоким содержанием золота или палладия, как это происходит при комбинационном дизайне, поверхность отливки имеет качественную микроструктуру.

Края абатмента имплантата

Традиционные подходы к препарированию обычно ограничивают использование ножевидных краев (минимальное препарирование зубов), чтобы избежать чрезмерного контурирования краев коронки конечной реставрации. Нет научных исследований, подтверждающих, что край с округлыми выступами имеет преимущества перед другими конечными линиями, но легкость препарирования делает его желательным, кроме того он предотвращает избыточный объем реставрации. Однако когда показаны минимальные абатмент имплантата или препарирование зуба, то следует подумать о ножевидной конечной линии. Существует несколько общих показаний для ножевидного препарирования края при протезировании из-за того, что он требует минимального обтачивания. Эти показания включают:

1. абатменты имплантатов;

2. фуркационные области моляров или премоляров;

3. межпроксимальную область нижних резцов;

4. язычную поверхность нижних задних зубов;

5. очень выпуклые аксиальные поверхности;

6. наклон абатмента более 15° к поверхности.

Абатменты имплантата наиболее часто обтачиваются минимально, поскольку они обычно имеют диаметр меньше 5 мм. Уменьшение диаметра абатмента для достижения скошенного края еще больше уменьшает поверхность ретенции. Дополнительное пространство для металла и фарфора в области краев обычно не требуется, потому что имплантат уже меньше по диаметру, чем пришеечная область зуба, и достаточный объем доступен для восстановительных материалов. Исключение делается, если имплантат расположен слишком фациально и желателен фарфоровый край.

Недостаток ножевидного препарирования абатмента имплантата обнаруживается при поддесневом препарировании. Во время цементирования лишний цемент может попадать в глубь десневой борозды и не быть удален полностью после отвердения. Многие компании слегка увеличивают диаметр абатмента по сравнению с крестильным модулем тела имплантата, чтобы обеспечить край коронки с округлыми выступами на абатменте с большей конусностью. Этот дизайн увеличивает площадь поверхности для ретенции и позволяет использовать конусовидные абатменты с большими наружными стенками, а цемент чаще выходит наружу около и выше края коронки во время процедуры цементирования.

Вторым показанием для ножевидного края является его использование при предшествующей потере кости вокруг зубов для препарирования естественных моляров (иногда верхних первых премоляров), которые часто включены в протезы, опирающиеся и на имплантаты тоже. Фуркация моляра часто находится ближе к камере зуба. Излишнее удаление дентина в этой области повышает риск эндодонтической терапии. Как результат, ножевидный край может использоваться в области фуркации для улучшения гигиены и снижения риска повреждения пульпы. Следует заметить, что примерно 30% поверхности корня верхнего первого моляра находятся выше его магистрального канала. Значения для первого моляра нижней челюсти сходные. Когда фуркация обнажается из-за потери кости, то эти моляры менее подходят в качестве абатментов для несъемного протеза. Как результат, независимый протез на имплантатах более показан в этих условиях.

Ножевидный край может быть также показан для нижних передних зубов, которые могут быть соединены вместе или иметь коронки для уменьшения подвижности или исправления положения режущего края. Боковые рога пульпы выступают по направлению к межпроксимальной области, и ножевидные края в этих областях уменьшают риск обнажения пульпы. Такие края чаще нужны тогда, когда режущий край широкий, а пришеечная область узкая, как у зубов после лечения заболеваний пародонта.

Ножевидный край также приемлем на зубах с очень выпуклыми аксиальными поверхностями по сходным причинам. Ножевидная конечная линия препарирования также показана на стороне имплантата или естественного абатмента, наклоненного более чем на 15°. Объем удаляемого материала для достижения параллельности может уменьшить ширину абатмента имплантата или обнажить рог пульпы наклоненного зуба. Предлагается минимальное удаление структуры имплантата или естественного зуба на стороне ангуляции для уменьшения этих осложнений. Следовательно, для абатмента имплантата или естественного опорного зуба ножевидный край препарируется всякий раз, когда главным требованием процедуры является минимальное обтачивание абатмента. Однако ножевидный край иногда трудно захватить в слепок или идентифицировать на слепке или штампике в лаборатории. Компромисс часто достигается путем препарирования края с округлыми выступами.

Другие дизайны края коронки, такие как прямоугольные (плечо) или округлые выступы, могут быть выбраны в случае имплантатов, помещенных слишком фациально, чтобы создать достаточное пространство для реставрации и избежать чрезмерного контурирования края коронки. Другое показание для большего обтачивания – обеспечение достаточного пространства в мезиально-дистальном направлении для протеза, когда 2 имплантата находятся слишком близко друг к другу.