Навязчивости: навязчивые страхи. Сверхценные идеи

Навязчивости разделяются на отвлеченные или абстрактные и образные или чувственные. В первом случае содержание навязчивого явления аффективно безразлично, и больной страдает лишь от самого факта навязчивости, от необходимости размышлять о чем-либо помимо своей воли. При образных навязчивых явлениях для больного мучителен не только факт появления навязчивости и невозможность ее преодолеть, но и содержание навязчивости.

К отвлеченным навязчивостям относятся:

• Навязчивое мудрствование - навязчивые рассуждения по поводу банальных, надуманных, часто неразрешимых вопросов, попытки оценить возможные последствия действий, не совершенных больным в действительности. Иногда носит характер своеобразного наплыва навязчивых мыслей-вопросов («почему Земля круглая?»).

• Навязчивый счет (арифмомания) - стремление считать случайные предметы (машины, окна, шаги и т.п.), либо производить счетные операции в уме.

• Навязчивое воспоминание нейтральных событий, формулировок, терминов.

К образным навязчивостям относятся:

• Навязчивые сомнения – неуверенность в правильности или законченности совершаемых действий, стремление перепроверять сделанные действия. Например, уходя из дома, больной по нескольку раз возвращается, проверяя, выключил ли он чайник.

• Навязчивые воспоминания – упорные тягостные воспоминания деталей какого-либо неприятного больному события.

• Навязчивые опасения – неуверенность в хорошем исходе привычных действий и поступков (публичное выступление, экзамен, акт глотания и т.п.).

• Навязчивые (овладевающие) представления – яркие представления мучительного содержания, не соответствующие действительности. Больные могут представлять результат совершенного жестокого поступка, либо неправдоподобные ситуации. Последние на высоте развития навязчивых представлений воспринимаются как реальные. А.В. Снежневский   приводит следующий характерный случай. У больного возникла мысль, что его умерший ребенок был похоронен живым. Ярко и образно представлял, как ребенок проснулся в гробу, кричал и, наконец, задохнулся. Неоднократно ходил на кладбище, прикладывал ухо к могиле, обращался с просьбами об эксгумации, чтобы посмотреть, не изменилось ли положение тела в гробу.

• Контрастные представления – кощунственные, циничные мысли, противоречащие нравственным установкам больного, навязчивое чувство антипатии, неприязни к уважаемому и ценимому в действительности человеку. Например, больной страдает от мысли, что его мать - «аморальная женщина», хотя он знает, что в действительности это не так. Объектом контрастных мыслей становятся чаще всего близкие люди, уважаемые лица, у религиозных лиц – служители церкви.

• Навязчивые влечения – стремление совершить опасный, нелепый или непристойный поступок (например, публично нецензурно выругаться, ударить своего ребенка, броситься под поезд и т.п.). Сопровождаются чувством страха, мучительными опасениями, что действие может реализоваться.

• Навязчивые действия – различные тики, подергивания плечами, поправление волос, пощипывание мочек ушей, покашливание, хмыканье, шумное втягивание воздуха, использование в речи слов-паразитов и т.п. (иногда их называют привычными действиями). К навязчивым действиям также относится навязчивое сосание большого пальца, онихофагия (навязчивое стремление к обкусыванию ногтей), трихотилломания (стремление выдергивать волосы). Чаще всего навязчивые действия тяготят больных, требуют реализации, нередко совершаются, несмотря на попытки сдерживаться. В других случаях больные их не замечают, и тягостный характер эти действия приобретают, если их примечают окружающие.

• Ритуалы – сложные навязчивые действия для защиты от мнимых неприятностей в будущем (например, стремление одеваться в определенной последовательности во избежание негативных последствий). Сочетаются с другими навязчивыми явлениями, вступая с ними в сложные взаимоотношения. Выполнение ритуалов превращается в длительные изнуряющие церемонии.

• Навязчивые страхи (фобии, от греч. phobos – страх) – постоянно возникающие бессмысленные страхи по отношению к каким-либо ситуациям, предметам, своему состоянию. Содержание фобий крайне разнообразно: агорафобия (боязнь открытых пространств, площадей), клаустрофобия (боязнь закрытых пространств), мизофобия (боязнь загрязнения), монофобия (страх одиночества), петтофобия (боязнь общества), оксифобия (боязнь острых предметов), нозофобия, канцерофобия, кардиофобия, танатофобия (страх внезапной смерти), ситофобия (страх принятия пищи), фобофобия (боязнь появления фобий), пантофобия (всеохватывающий страх) и т.д. Всего существует множество менее известных фобий (около 400 видов). С навязчивыми страхами могут быть связаны навязчивые действия (например, навязчивое мытье рук при страхе заражения).

Навязчивые явления характерны для невроза навязчивых состояний (обсессивно-компульсивного расстройства), могут возникать у лиц с психастенической психопатией и акцентуацией, при шизофрении, органических поражениях головного мозга.

При неврозах отмечается связь между появлением навязчивостей и психотравмирующей ситуацией. Характерна этапность развития – невротическая реакция с элементарными навязчивостями (например, в форме тиков), затем невротическое состояние (собственно невроз) с развернутыми навязчивыми переживаниями. Как неблагоприятный исход невроза формируется невротическое развитие личности.

Для навязчивостей в рамках шизофрении характерна нелепость, вычурность, однообразие и отсутствие связи с конкретной психотравмирующей ситуацией (например, боязнь, что «мать во время еды может сесть на голову», что «голова может отвалиться и упасть в мусоропровод»). Отсутствует критическое отношение и борьба с навязчивостями, постепенно исчезает их эмоциональная насыщенность. Характерны навязчивые движения (навязчивая гримаса с перекосом лица, навязчивое переступание с ноги на ногу), навязчивые страхи, навязчивое мудрствование.

Сравнительно-возрастные особенности

В детском возрасте навязчивые образования выступают в рудиментарной форме, в основном в виде моторных и аффективных навязчивостей, без выраженного переживания их чуждости и критического отношения к ним:

• «Я знаю, что не надо об этом думать, но ничего не могу поделать с этим».

Среди моторных навязчивостей различают навязчивые движения и навязчивые действия.

Навязчивые движения у детей проявляются в виде повторяющихся элементарных движений, таких как учащенное мигание, наморщивание лба, нахмуривание, повороты головы, подергивания плечами, облизывание и обкусывание губ, покашливание, «хмыканье», потирание рук. Они оцениваются детьми как дурная привычка.

Навязчивые действия – более сложные тревожные опасения, страхи. Представляют собой выполнение таких действий как прикосновения к определенным предметам или частям тела, постукивания, потряхивания руками, перешагивание через щели в полу или трещины в асфальте, многократное обведение букв при письме и др.

Наблюдаются ритуальные действия (расставляют игрушки, обувь в определенном порядке).

Предшественниками навязчивых движений и действий являются привычные однообразные движения – стереотипные раскачивания туловища и покачивания головой, особенно при засыпании (яктация), однообразная игра частями тела.

Моторные навязчивости у детей встречаются при неврозах и шизофрении. При шизофрении навязчивые тики отличаются вычурностью и похожи по своим проявлениям на навязчивые действия (гримасы с перекосом лица, вычурные повороты головы, взмахи руками, переступание с ноги на ногу и др.).

Одним из рудиментарных проявлений навязчивостей в детском возрасте являются однотипные вопросы – назойливые, стереотипно повторяющиеся, не имеющие познавательной цели. Чаще всего ребенок не выслушивает ответ, продолжая повторять один и тот же вопрос:

• «Почему бумага белая?»

• «Зачем вода капает?»

Однотипные вопросы характерны для продромального периода шизофрении.

Встречаются патологические образные представления, тесно спаянные с теми или иными страхами:

У больной 11-ти лет, испытывавшей опасения по поводу своей школьной успеваемости, стали возникать в сознании зрительные образы двоек, а затем образы одноклассников-двоечников и их неправильные ответы. Возникли защитные ритуалы (взгляд в разные стороны в определенной последовательности, отмахивания), якобы способные предотвратить плохую оценку.

Кроме того, у детей старшего возраста нередко наблюдается навязчивый счет (машин, окон, проходящих людей), навязчивые хульные мысли («пусть мама умрет», «мама-дура»), дисморфофобические навязчивые идеи (опасения по поводу реального, но незначительного дефекта внешности – узких плеч, малого роста, сутулости, прыщей на лице, некрасивой формы носа и т.п.).

Сверхценные идеи

Сверхценные идеи – суждения, возникшие по поводу реальных фактов и обстоятельств, но занявшие не соответствующее их значению преобладающее положение в сознании вследствие значительного эмоционального напряжения.

О. Витке определил сверхценные идеи как «мысли или группы мыслей (комплексы), которые достигают перевеса над всеми остальными мыслями благодаря своему аффективному тону и удерживают этот перевес стойко, на длительный срок».

По мнению К. Вернике, чрезмерная оценка события зависит от выраженного аффективного состояния, соединения мыслей со значительным напряжением эмоций. Повышенная аффективная насыщенность мыслей сопровождается чувством глубокой уверенности в их реальном характере, но вместе с этим начинает тяготить и переживается настолько мучительно, что больные сами говорят о невозможности думать ни о чем другом.

Патологический характер сверхценных идей выражается как в предвзятом и ложном истолковании реальных фактов, так и в сосредоточенности на них, поглощающей все внимание и захватывающей все интересы.

Содержание сверхценных идей получает преобладающее значение, так как затрагивает субъективные представления индивида о собственном «Я», о наиболее значимых для него свойствах психического склада, таких, например, как стремление добиться признания, высокие моральные и нравственные требования, повышенная самооценка в сочетании с подозрительностью и неуверенностью в себе, повышенная тревожность и т.д.

В отличие от сверхценных идей доминирующие идеи также опираются на реальные обстоятельства, однако их значение оценивается достаточно объективно, без предвзятого мнения.

Дифференциация с навязчивыми представлениями основывается на отсутствие таких признаков навязчивостей, как непроизвольность и неодолимость возникновения, сознания их болезненности с критическим отношением.

В отличие от бреда сверхценные идеи представляют выраженную в крайней форме эмоциональную реакцию на реальные события, причем, на начальной стадии прослеживается психогенетическая связь с характерологическими чертами, например, повышенной тревожностью, обостренным честолюбием в сочетании с подозрительностью. По мере нарастания интенсивности эмоционального реагирования сверхценные идеи в отдельных случаях приобретают ряд бредовых качеств (сверхценный бред). В таких случаях сверхценные идеи влияют на поведение больного. Вся его активность направлена на ее осуществление. Другие мысли, интересы уходят на задний план, уступая место борьбе за реализацию сверхценной идеи. С течением времени при благоприятных переменах выраженность внутренней напряженности снижается, и сверхценные идеи редуцируются.

Сверхценные идеи характерны для малопрогредиентных форм шизофрении, наблюдаются в динамике паранойяльной и эпилептоидной психопатии, органических заболеваний головного мозга.

Существуют идеи со следующим содержанием:

• Идеи с переоценкой своих возможностей – больной считает себя крупным ученым, талантливым изобретателем, великим художником, писателем и борется за свое признание. Небольшие достижения в области, интересующей больного, рассматриваются как «серьезное открытие», «новое направление в науке» и т.п. Критические замечания расцениваются как «зависть» или «непонимание» того «высокого уровня», которого больной, по его собственному мнению, достиг.

• Идеи ущемления своих прав (сутяжные, кверулянтские) – связаны с представлением, что окружающие, соседи, родственники, начальство на работе ограничивают права больного. Например, отсутствие карьерного роста, связанное с отсутствием у больного соответствующих способностей, воспринимается как неприязненное отношение со стороны начальства, стремление «задвинуть талантливого работника», «очернить» его «в глазах коллег», «уволить» и т.д. Больной собирает факты, «доказывающие» неприязненной отношение к нему, замечания по поводу некачественно выполненной работы, конфликты с ним и др. Пишет жалобы вышестоящему начальству (кверулянтство), затевает судебные тяжбы (сутяжничество).

• Идеи ревности связаны с подозрением супруга в измене, недоверием к нему, готовностью видеть в обычном его поведении признаки неверности.

• Идеи вероисповедания – больные стремятся стать основоположниками новых направлений в религии, сект.

• Идеи нового мировоззрения, новых философских взглядов – возникновение новых собственных представлений о морали и нравственности, об основополагающих моментах социальной или личной жизни, о правилах поведения, питания и т.п.

• Ипохондрические идеи – переоценка тяжести имеющегося заболевания (сахарный диабет, аллергические заболевания, болезни сердечно-сосудистой системы и др.). Состояние здоровья становится центральным интересом. Больные требуют повторных обследований, анализов, консультаций, госпитализаций и т.д. Нередко пишут жалобы на «невнимательное», «халатное» отношение к ним врачей, «нежелание» направить их на обследование, недостаточную квалификацию, нераспознавание симптомов «смертельно опасного заболевания».

• Дисморфоманические идеи (дисморфофобические, синдром Квазимодо) – убеждение в физической неполноценности, уродливом или неправильном строении тела.

Сравнительно-возрастные особенности сверхценных образований

В возрасте 2-3 лет наблюдаются сверхценные игры. Дети часами увлеченно играют с предметами, не предназначенными для игры (веревочками, кастрюлями, проводами), могут стереотипно открывать и закрывать водопроводные краны, катать бутылочку и т.п. Играми с другими детьми они не интересуются. Наблюдаются при синдромах Каннера (L. Каnner), Аспергера (Н. Asperger).

Сверхценные идеи наблюдаются в виде стереотипных «пытливых» вопросов («почему люди умирают?») с образными представлениями, например, представлениями о смерти («что-то большое, черное, человек туда проваливается»).

Вариантом сверхценных идей в младшем и среднем школьном возрасте являются односторонние увлечения: подросток интересуется лишь одним, весьма узким предметом, например, географическими картами, схемами движения городского транспорта, либо делает выписки на определенную тему из энциклопедий и справочников. Наблюдаются при вялотекущей шизофрении и шизоидной психопатии.

В подростковом и юношеском возрасте сверхценные образования выступают в форме синдромов сверхценных интересов и увлечений.

При синдроме сверхценных интересов активность субъекта имеет познавательную направленность. Подростки размышляют о «смысле жизни», предназначении человека, «мировом сознании», разрабатывают дополнения к теории относительности, стремятся создать «общую концепцию воспитания». Используют справочники, специальную литературу, делают расчеты, выписки.

В отличие от резонерского мышления, больные достаточно продуктивные. Тем не менее, их деятельность носит характер болезненного мудрствования. Характерен контраст между сложностью интересующей проблемы и ограниченностью запаса сведений по ней.

В отдельных случаях активно стремится к ее реализации - посылают «проекты» и «планы реформ» в министерства, научные учреждения.

Синдром сверхценных увлечений - стремление к конкретной деятельности, опирающееся на болезненно усиленное влечение. А.Е. Личко   определял его как «патологические хобби».

К сверхценным увлечениям относятся:

• Физические упражнения для совершенствования определенного физического свойства (например, больной подолгу держал гирю 2 кг в руке для «укрепления связочного аппарата рук»),

• Предпочтения в диете – как правило, отказ от мясной пищи (вегетарианство для «.ясности ума и физической выносливости»),

• Необычные коллекционирования (косточек различных плодов, испражнений разных видов животных, гвоздей и т.п.).

• Составление каталогов (названий улиц, маршрутов транспорта, терминов из определенных областей и др.).

Синдромы сверхценных увлечений и интересов характерны для шизофрении, реже как проявление декомпенсации при шизоидной психопатии:

• Больной наблюдал за поведением собак и кошек, записывал результаты. Услышал передачу об охране животных и сделал вывод, что «охрана животных – дело всех людей на Земле, если постоянно не заниматься охраной животных, погибнет все живое на Земле, в том числе и человечество». Стал отказываться от мясной и рыбной пищи – «не буду содействовать уничтожению животных», говорил, что необходимо запретить охоту и рыболовство. Закрывал дверь, чтобы в комнату не проникал запах такой пищи. Отказывался рассматривать коллекцию насекомых, т.к. «мертвые насекомые причиняют боль». Следил, чтобы окружающие не давили насекомых при ходьбе, не разрешал матери выгонять мух из комнат. Спасал насекомых, накрывая бочку пленкой, стакан с молоком – бумагой. Питался кашами, картофелем, похудел. В школе вел себя правильно, был активным членом кружка.

Синдром патологического фантазирования (бредоподобные фантазии, псевдология, мифомания, от греч. mythos – миф, mania – страсть, безумие) – род ярких вымыслов, заменяющих собой реальность. К. Бирнбаум (К. Bimbaum)   называл «идеи, приобретающие реальность за счет самовнушения», «бредовыми вымыслами». В наиболее типичной форме встречаются при истероидной психопатии. Целью фантазирования является: привлечение к себе внимания, представление себя более значимой личностью, компенсаторный уход и защита от окружающих неприятностей.

Наблюдавшийся А.Е. Личко больной 18 лет с тяжелой истероидной психопатией на фоне психического инфантилизма неоднократно делал ложные вызовы милиции, пожарных, вживаясь в роль человека, находящегося в опасности. В беседе с врачом на ходу сочинил историю о том, что его мать была отравлена соседкой из мести, что сам он нашел крупную сумму денег около банка. Рассказывал, на что их тратил, например, на поездку в Сочи. Заявил, что дома у него тайный склад оружия и боеприпасов, собранных в местах бывших боев. Рассказал, как он помог милиции задержать бандитов. В психиатрическую больницу поступил после того, как явился в органы государственной безопасности с заявлением, что его завербовала иностранная разведка, поручила ему устроить взрыв на заводе, указал на определенных лиц как агентов этой разведки.

Больная в ярких подробностях рассказывает о своих необычных сексуальных предпочтениях, многочисленных (несуществующих) сексуальных приключениях, мнимых изнасилованиях и т.п.; принимает соответствующий внешний вид и поведение.

В отличие от конфабуляций и бреда воображения патологические фантазии имеют относительно правдоподобный характер, отражают события, возможные в действительности. Субъекты увлечены своими фантазиями, но, как правило, могут признаться в их ложности.

Синдром патологического фантазирования

В зависимости от возрастных периодов выделяют следующие формы патологического фантазирования у детей:

• Игровое перевоплощение как рудиментарное проявление деперсонализации в раннем возрасте. Дети перевоплощаются в животное («я – волк, я тебя съем»), персонаж из сказки (принцесса на горошине и т.п.), выдуманное фантастическое существо («не называй меня «сынок» - я лунатик»), неодушевленный объект («я-папин портфель»).

В наблюдении В.В. Ковалева, мальчик 5 лет перевоплощался в паровоз. Изображал движение по рельсам, крутил руками как колесами, гудел, делал остановки, чтобы «загрузиться углем и водой». «Играл» в течение всего дня, ненадолго отвлекаясь для еды.

• Начиная с 2-3 лет встречаются стереотипные манипуляции с предметами, не имеющими игрового назначения – бутылочками, кастрюлями, гайками, веревочками. Дети раскладывают, сортируют их по форме или размеру, открывают и закрывают водопроводный кран и т.п. Полностью охвачены этим занятием, с трудом отключаются от него, проявляют недовольство и раздражение при попытке отвлечь их от этого занятия.

Больной 3 лет, придя на новогодний праздник, стал играть с обувью, составляя из нее поезд. Не обращал внимания ни на гостей, ни на подарки, ни на елку.

• Образное фантазирование (визуализированные представления) у детей 5-10 лет – яркие образные представления, с чувственным компонентом, достигающим степени образов восприятия. Содержание представлений соответствует интересам ребенка:

  • путешествия - города, страны, планеты;

  • военная тематика - сражения, воины в древнеримских одеждах, рыцарских доспехах;

  • реже – садистические фантазии (стихийные бедствия, пожары, тонущие люди, сцены казней, пыток, убийств).

• Для детей старшего возраста характерны фантазии познавательного содержания (составление схем, планов, географических карт, проектов машин, космических кораблей). Такие фантазии относятся, по сути, к доминирующим или сверхценным образованиям.

• Для подростков характерно фантазирование в форме самооговоров и оговоров. Их возникновению способствуют повышенные и извращенные (садомазохистские) влечения. Самооговоры представляют собой рассказы о своих мнимых действиях и поступках негативного содержания.

Преобладает криминальная тематика: участие в ограблениях, вооруженных нападениях, угонах автомобилей, принадлежности к бандам и шпионским организациям. Возможны самооговоры о мнимом изнасиловании.

Оговоры могут состоять, например, в обвинениях в сексуальном насилии, совершенном якобы родственниками, сверстниками. Для самооговоров и оговоров свойственны глубокая убежденность в их реальности, красочность описаний и высокая эмоциональная зараженность. Окружающие нередко принимают их за правду, что может повлечь за собой официальное расследование.

Психические нарушения у подростков, пострадавших от сексуального насилия, характеризуются нарушением адаптации тревожного, меланхолического и астеноипохондрического типов. При тревожной реакции наблюдается страх повторения насилия, нарушения сна с ночными кошмарами. Для меланхолической реакции характерно специфическое чувство оскорбленности и униженности. При астеноипохондрической реакции наблюдается опасение относительно возможной беременности или венерического заболевания, чувство вины. Симптомами-мишенями экстренной психотерапии являются переживания чрезмерной ответственности и вины, опасности повторения насилия, подавленность и чувство бессилия перед ситуацией, пессимистические и ипохондрические представления.

Синдромы патологического фантазирования в раннем детстве (игровые перевоплощения и стереотипные действия) характерны для шизофрении. Представляют собой выражение аутистического ухода в мир фантазий с полным отрывом от реальности. Фантазии фрагментарные, вычурные, иногда сопровождаются неологизмами: «озеро Старое», «милинята и милиненки», «хряны».

При маниакальных состояниях в пубертатном возрасте встречается особая форма патологического фантазирования с идеями переоценки собственной личности и бредоподобными идеями величия в сочетании с конфабуляциями. Фантазии не стойкие, больной легко отказывается от них.

Больной заявляет, что он:

• «запросто поднимает штангу в 150 кг, меня даже пригласили на международные соревнования».

• «Со мной дрались десять взрослых, а я их разбросал, как щенков».

• «Я задавал вопросы академикам, они не смогли ответить».

При пограничных состояниях и психопатиях образные и познавательные фантазии, самооговоры и оговоры имеют психологически понятную связь с ситуацией и представляют собой компенсаторные и гиперкомпенсаторные реакции на разлуку с матерью, отвержение сверстниками, неудовлетворенную «жажду признания».

Бред (лат. delirium) – совокупность бредовых идей, обусловленных расстройством мышления в результате психической болезни.

Бредовая идея представляет собой ложное, ошибочное суждение, которое не соответствует действительности и, несмотря на явное противоречие с ней, недоступно исправлению.

Существенным свойством бреда является твердое убеждение в его реальности и отсутствие критического отношения к своему мнению. Ложное суждение не нуждается в обосновании и ничем не подтверждается кроме внутреннего чувства уверенности в правильности своих рассуждений, их субъективной достоверности. Установившееся мнение становится стойким, неизменным, полностью недоступным для разубеждения и опровержения с логической точки зрения.

При относительном постоянстве бредовые идеи могут колебаться в своем развитии, но в целом для них характерно хроническое течение и не свойственно, в отличие от навязчивых идей, пароксизмальное течение.

При всем разнообразии содержания бреда его общей чертой является нелепость ошибочных представлений и высказываний. Вместе с тем нередко ложные мнения и, прежде всего поведение, не воспринимаются как явно нелепые и требуют клинического обоснования болезненного характера.

Молодая женщина, мать двоих детей твердо убеждена в неверности своего мужа. Ей не нужно реального подтверждения измены, об этом она судит по его поведению, отдельным фразам. Например, брошенные им слова «Тебе этого не понять» она расценивает как несомненное доказательство духовной и физической близости мужа со своей «возлюбленной». Каждое напоминание такого рода переживается с болью. В течение всего дня, как правило, в отсутствие мужа, она буквально страдает душой. Но внешне это не заметно. Она выполняет все свои обязанности по воспитанию детей и дому. Больше того, тщательно следит за всем, буквально расписав все по часам. И только время от времени, всегда по конкретному поводу (например, почувствовав от мужа запах духов, срывается и со злобой бросает ему обвинения в неверности, в постоянном пренебрежении к ней). Также она трактует и его сексуальное поведение, не сомневаясь, что его «развратные манеры» являются результатом «обучения» многолетней и старшей по возрасту «подруги».