Ложная киста поджелудочной железы: варианты лечения

По А.А. Шалимову (1997), различают три формы заболевания.

1. Фиброзный ХП без нарушения проходимости протоков, при котором поражение протоков выражено в небольшой степени, кальцификаты практически отсутствуют, морфологические изменения ткани ПЖ минимальные, процесс характеризуется развитием участков фиброза, инфильтрированных мононуклеарными клетками, которые замещают экзогенную паренхиму. При инструментальных исследованиях часто выявляют ЖКБ, дивертикул ДПК, язвенную болезнь, дуоденостаз.

2. Фиброзный ХП с дилатацией протоков железы и панкреатической гипертензией. Ему свойственны упорный болевой синдром, похудение больного вследствие недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы, характерные обструктивно-дилатационные изменения протоков ПЖ без кальцификации, нередко тубулярный стеноз дистального отдела общего желчного протока.

3. Фиброзно-дегенеративный ХП с выраженными тяжёлыми морфологическими изменениями различных отделов ПЖ с фиброзом паренхимы и стромы органа. Данная форма ХП может быть подразделена на:

• калькулёзный – с наличием в протоках и паренхиме железы кальцификатов, выраженной внутрипротоковой гипертензией и атрофией ацинарной ткани. Степень кальцификации ПЖ и протоков различна: от минимальной до резко выраженной (в зависимости от длительности заболевания). В анамнезе у большинства больных – хроническое злоупотребление алкоголем;

• псевдотуморозный, при котором воспалительно-дегенеративные изменения в поджелудочной железе нередко симулируют наличие опухоли;

• фифозно-кистозный, для которого характерны выраженные морфологические изменения различных отделов поджелудочной железы, с образованием ретенционных кист, псевдокист и наружных свищей поджелудочной железы;

• фиброзно-дегенеративный, протекающий с вовлечением соседних органов и нарушением их функции; при этом возникает непроходимость ДПК вследствие её сдавления, тубулярный стеноз дистального отдела общего желчного протока, асцит за счёт сдавления воротной вены и другие нарушения.

Классификация

Клиническое течение

• Стадия А – неосложнённое течение панкреатита (боли любого типа и степени выраженности), не сопровождаемые недостаточностью экзокринной и эндокринной функции, могут наблюдаться незначительное угнетение экзокринной функции (без стеатореи), нарушение теста толерантности к глюкозе.

• Стадия В – осложнённое течение панкреатита (в том числе механическая желтуха, дуоденальный стеноз, экстравазальная компрессия или тромбоз вен и т. д.), не сопровождаемое недостаточностью экзокринной и эндокринной функции.

• Стадия С – выраженная экзокринная и эндокринная недостаточность (стеаторея, СД) с наличием или отсутствием осложнений панкреатита:

  • С1 – эндокринная недостаточность;

  • С2 – экзокринная недостаточность;

  • СЗ – экзо-, эндокринная недостаточность + осложнения панкреатита.

Осложнения:

• стеноз желчного протока (с билиарной гипертензией или желтухой);

• стеноз ДПК с клиническими проявлениями;

• экстравазальная компрессия воротной, верхней брыжеечной и/или селезёночной вен;

• тромбоз (окклюзивный или неокклюзивный) указанных выше вен, вплоть до развития внепечёночной ПГ;

• постнекротические кисты с клиническими проявлениями (сдавление соседних органов, нагноение, кровотечение);

• панкреатические свищи (наружные или внутренние);

• панкреатогенный асцит;

• другие редко встречающиеся осложнения (стеноз ободочной кишки, селезёночные псевдокисты и т.д.).

Клиническая симптоматика

В анамнезе большинства больных мужчин, злоупотребляющих алкоголем, отмечают перенесённые эпизоды острого панкреатита. У женщин основой развития заболевания чаще служит ЖКБ. Ведущее проявление ХП – рецидивирующий болевой синдром, который чаще всего связан с приёмом пищи. Боль различной интенсивности локализуется в эпигастрии, иррадиирует в поясничную область, может носить опоясывающий характер. Как правило, боль сопровождается рвотой желудочным содержимым.

При осмотре пациентов не обнаруживают симптомов интоксикации, определяют умеренную тахикардию, правильную форму живота, умеренное напряжение мышц брюшной стенки только в эпигастрии. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Кишечные шумы не угнетены. При лабораторном исследовании крови имеется нормальное число лейкоцитов, возможна умеренная амилаземия. Приём спазмолитиков, покой и воздержание от приёма пищи обычно купируют болевой синдром.

Рецидивы проявления заболевания протекают с более выраженным и продолжительным болевым синдромом. При многолетнем анамнезе болезни к болевой симптоматике присоединяются симптомы нарушения пищеварения – неустойчивый, часто зловонный и жирный стул (стеаторея). Развивается СД. Эти факторы ведут к прогрессирующему истощению больных, утрате трудоспособности.

Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеваниями:

• язвенной болезнью желудка или ДПК;

• ЖКБ, печёночной коликой;

• стенозом большого сосочка ДПК;

• стенозом чревного ствола.

Диагностика

Клинико - лабораторное обследование:

• определение индекса массы тела (о дефиците массы тела свидетельствует индекс ниже 18,5 кг/м²);

• оценка интенсивности болевого синдрома;

• исследование уровня онкомаркеров крови (СЕ А, С А 19-9);

• оценка экзокринной функции ПЖ (наличие стеатореи, диспепсических расстройств, похудения);

• оценка эндокринной функции ПЖ (уровень глюкозы крови натощак, пероральный тест толерантности к глюкозе, анализ мочи на сахар и кетоновые тела, определение глюкозы в 3 порциях суточной мочи, уровень гликозилированного гемоглобина).

Инструментальная диагностика:

• УЗИ + дуплексное сканирование магистральных сосудов брюшной полости;

• ЭГДС;

• МСКТ;

• эндоскопическое УЗИ;

• МРТ (для дифференциальной диагностики ХП и рака ПЖ);

• МРТ-холангиопанкреатография (при билиарной гипертензии, подозрении на наличие множественных стриктур панкреатического протока);

• ангиография (при наличии ложной аневризмы, по данным УЗИ или КТ; признаках кишечного кровотечения из большого сосочка ДПК; анемии неустановленного генеза).

• Шкала оценки болевого синдрома.

Характер боли при ХП: при типе А отмечаются эпизоды острого панкреатита, разделённые, как правило, длительными безболевыми периодами в течение месяцев или лет; тип В проявляется продолжительными периодами постоянной ежедневной боли или повторными рецидивирующими тяжёлыми болевыми приступами (не менее 2 мес.), которые требуют повторных госпитализаций. Персистирующая сильная боль типа В наблюдается в первую очередь при местных осложнениях и является основным показанием к хирургическому лечению.

• Числовая шкала боли (Kafron, USA): от 0 (отсутствие боли) до 10 (максимально возможная боль).

• Визуальная аналоговая шкала (European Organisation for Research and Treatment of Cancer – EORTC) – от 0 (отсутствие боли) до 100 (максимально возможная боль). Шкала EORTC достаточно сложна для подсчета.

Кисты поджелудочной железы

Кисты ПЖ – крайне неточный термин, который объединяет различные по этиологии и патогенезу заболевания этого органа. Кистозная трансформация панкреатического протока, его боковых ветвей или ткани ПЖ с образованием кист, различных по локализации и размерам, нередко свойственна не только фиброзно-воспалительным, но и опухолевым поражениям, а в редких случаях является проявлением врожденных истинных или паразитарных кист железы.

Основные черты патологии

В 70-90% случаев кистозные поражения ПЖ являются последствием острого или хронического панкреатита (постнекротические кисты, псевдокисты).

Постнекротическая киста ПЖ – одно из наиболее частых (20-60%) осложнений хронического панкреатита. Она представляет собой скопление богатой ферментами железы жидкости, которое ограничено стенкой из грануляционной и/или фиброзной ткани при отсутствии эпителиальной выстилки и располагается в структуре железы (интрапанкреатическая киста) или рядом с железой (экстрапанкреатическая киста).

Постнекротическая киста возникает при разрушении главного и/или боковых протоков железы, в результате чего происходит истечение панкреатического секрета и его агрессивное воздействие на ткань железы (аутолиз) или парапанкреальную клетчатку. При этом развивается некроз паренхимы ПЖ и/или жировой клетчатки забрюшинного пространства. Возникающая перифокальная воспалительная реакция приводит к формированию стенки псевдокисты, состоящей вначале из грануляционной ткани. В дальнейшем дополнительное развитие соединительной ткани заканчивается фиброзом стенки. При патоморфологической оценке постнекротические кисты, осложняющие течение ХП, абсолютно идентичны псевдокистам, возникающим в результате острого панкреатита.

Классификация

Типы постнекротических кист на основании данных ЭРПХГ по W.H. Nealon И E.Walser (2002).

• Туре I – нерасширенный проток, не связанный с кистой.

• Туре II – нерасширенный проток, сообщающийся с кистой.

• Туре III – нерасширенный проток со стриктурой, не связанный с кистой.

• Type IV – нерасширенный проток со стриктурой, сообщающийся с кистой.

• Туре V – нерасширенный проток, полная обструкция.

• Туре VI – киста, не связанная с хроническим панкреатитом.

• Туре VII – киста, связанная с хроническим панкреатитом.

Постнекротические кисты, сообщающиеся с панкреатическим протоком, могут быть успешно устранены при эндоскопическом транспапиллярном стентировании.

Дифференциальная диагностика с кистозными опухолями

Возникновению псевдокист (70-90% всех кистозных поражений поджелудочной железы), как правило, предшествует анамнез острого и хронического панкреатита или травмы брюшной полости.

При тонкоигольной биопсии с аспирацией жидкости из полости кисты можно получить коричневатую жидкость с высоким содержанием амилазы, тогда как при муцинозной кистозной опухоли будет обнаружен высокий уровень СЕА (раково-эмбрионального антигена). При гистологическом исследовании для псевдокист характерно отсутствие эпителиальной выстилки, яичникового типа стромы и слизистого содержимого (положительной реакции на муцин).

Псевдокисты выстланы изнутри грануляционной тканью с вкраплениями гемосидерина, имеют признаки клеточно-воспалительной реакции и нередко содержат некротический детрит. Вместе с тем следует отметить, что эпителиальная выстилка при муцинозной кистозной опухоли может отсутствовать на отдельных участках стенки и результаты, полученные при тонкоигольной биопсии, следует интерпретировать с некоторой долей осторожности как для оценки опухолевой природы, так и злокачественного потенциала образования.

Кистозная дистрофия стенки ДПК, или дуоденальная дистрофия – это редкое заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление ткани поджелудочной железы, эктопированнои в стенку ДПК. Правильный диагноз устанавливают на основании данных лучевых методов диагностики (KT, MPT), которые позволяют точно верифицировать изменения в стенке ДПК.

Лечебная тактика при хроническом панкреатите и постнекротических кистах

Хирургическая тактика должна учитывать «панкреатические» и «внепанкреатические» осложнения ХП.

 «Панкреатические» осложнения ХП:

• фиброзно-воспалительные изменения в головке или дистальных отделах ПЖ;

• панкреатическая протоковая гипертензия;

• вирсунголитиаз (камни в протоках);

• постнекротические и ретенционные кисты ПЖ;

• свищи ПЖ;

• ложные аневризмы артерий.

«Внепанкреатические» осложнения ХП:

• нарушение эвакуации пищи по ДПК – за счёт сдавления стенки кишки или дуоденальной дистрофии (фиброзная или кистозная формы);

• билиарная гипертензия – обусловленная сдавленней или формированием стриктуры общего желчного протока;

• внепечёночная ПГ (тромбоз или экстравазальная компрессия мезентерикопортального венозного ствола и селезёночной вены).

В одной из последних американских монографий под редакцией J.L. Cameron, посвященной современным вопросам хирургии, H.G. Beger ом предложена тактика лечения ХП, протекающего без «внепанкреатических» осложнений, которая сводится к следующим принципиальным моментам.

После верификации диагноза ХП на основании данных комплексного обследования (КТ и МРТ, УЗИ и исследование функционального состояния железы) больному, который впервые госпитализирован в стационар, проводят курс терапии (анальгетики, панкреатические ферменты, инсулин).

Если достичь купирования болевого синдрома удаётся легко, терапию следует продолжить.

Отсутствие эффекта от консервативного лечения определяет показания к оперативному лечению на основании полученных данных инструментальных методов обследования.

Хирургическое лечение, безусловно, показано при осложнениях ХП. Основным показанием является персистирующий болевой синдром (80-90% больных ХП), который В 30% случаев обусловлен наличием фиброзно-воспалительных изменений головки ПЖ, а также другими «панкреатическими» или «внепанкреатическими» осложнениями ХП.

Выбор способа оперативного лечения

В случае узкого (менее 7 мм) протока железы необходимо предпочесть резекцию:

• если головка ПЖ увеличена – операцию Бегера;

• если головка ПЖ не изменена – дистальную или сегментарную резекцию органа с сохранением селезёнки.

При наличии панкреатической гипертензии (диаметр протока ПЖ более 7 мм) ВОЗМОЖНЫ три варианта вмешательств:

• если головка ПЖ увеличена – операция Бегера;

• если головка ПЖ увеличена незначительно – операция Фрея;

• если изменений в головке ПЖ нет – продольный панкреатоеюноанастомоз.

Фиброзно-воспалительные изменения в головке ПЖ

Панкреатодуоденальная резекция не может считаться патогенетически обоснованным вмешательством при ХП, а её применение должно быть обосновано только невозможностью исключения опухоли поджелудочной железы. Альтернативой является субтотальная резекция головки ПЖ. При размерах головки ПЖ более 4-6 см показана субтотальная резекция головки ПЖ (операция Бегера или бернский способ резекции головки ПЖ). При этом следует обязательно проводить срочное гистологическое исследование удалённого макропрепарата.

Выбор способа адекватного дренирования протоковой системы ПЖ определяется следующими обстоятельствами:

• при диффузном (равномерном на всем протяжении) расширении панкреатического протока, что свидетельствует об отсутствии стриктур в его дистальном отделе, показаний к широкому вскрытию главного панкреатического протока и формированию продольного панкреатоеюноанастомоза нет; резекция головки железы завершается панкреатоеюноанастомозом «конец в конец» или «конец в бок»;

• при наличии множественных стриктур панкреатического протока показаны широкое вскрытие протока и формирование продольного панкреатоеюноанастомоза, которое завершает реконструктивный этап операции;

• при наличии стриктуры общего желчного протока субтотальная резекция головки ПЖ (операция Бегера и бернский способ) может быть дополнена холедохопанкреатоеюностомией.

Операционную травму панкреатического отдела общего желчного протока, которая, по данным в. Beger, отмечена в 14% случаев, не считают осложнением вмешательства, она легко корригируется формированием холедохопанкреатоеюноанастомоза.

Фиброзно-воспалительные изменения дистальных отделов ПЖ служат показанием для дистальной резекции железы с сохранением селезёнки.

Фиброзно-воспалительные изменения тела ПЖ предполагают срединную резекцию железы с формированием дистального панкреатоеюноанастомоза.

Панкреатическая протоковая гипертензия

Операции внутреннего дренирования протоков – способ снижения повышенного давления в протоках поджелудочной железы, позволяющий ликвидировать связанный с этой причиной болевой синдром.

При гипертензии, обусловленной единичной проксимальной (на уровне головки) стриктурой панкреатического протока, показаны эндоскопическое панкреатическое стентирование, баллонная дилатация, литоэкстракция из протока. Вмешательство может быть дополнено по показаниям стентированием общего желчного протока.

Противопоказания:

• наличие фиброзно-воспалительных изменений в головке ПЖ;

• множественные протяжённые стриктуры панкреатического протока;

• внепечёночная ПГ, обусловленная экстравазальной компрессией мезентерикопортального венозного ствола.

Если малоинвазивное вмешательство не устраняет повышенное давление в протоках, то выполняются полостные операции на поджелудочной железе. В настоящее время наиболее распространённым дренирующим вмешательством служит продольный панкреатоеюноанастомоз. Идеальное условие выполнения анастомоза – диаметр панкреатического протока более 5 мм.

При множественных стриктурах панкреатического протока, если нет увеличения головки железы, а также отсутствует необходимость дренирования протоковой системы крючковидного отростка головки, накладывают продольный панкреатоеюноанастомоз.

Этот способ хирургического лечения имеет недостатки:

• «широкий» анастомоз склонен к рубцеванию;

• при малом диаметре панкреатического протока (менее 3 мм) возникает необходимость в корытообразном иссечении передней поверхности ПЖ, но при этом анастомозирование нарушает отток из протоков II порядка;

• наложение анастомоза не способно устранить ПГ, обусловленную экстравазальной компрессией магистральных вен.

Кроме того, при наличии невыраженного (до 4 см) увеличения головки поджелудочной железы, ретенционных кист или кальцинатов в крючковидном отростке, множественных стриктур панкреатического протока необходима частичная резекция головки с продольным панкреатоеюноанастомозом (операция Фрея).

Постнекротические кисты поджелудочной железы

При неограниченных внутрибрюшных жидкостных скоплениях или небольших (менее 3 см) несформированных (тонкостенных) кистах в ранние сроки после перенесённого деструктивного панкреатита показаны выжидательная тактика в течение 6 мес., контрольное УЗИ и КТ.

При сформированных кистах в отдалённые сроки (более 6 мес.) после перенесённого панкреонекроза (при отсутствии «внепанкреатических» осложнений) первым этапом хирургического лечения является использование малоинвазивных технологий с применением ультразвуковой и эндоскопической техники.

Тактика хирургического лечения постнекротических кист определяется в первую очередь связью полости кисты с панкреатическим протоком. При экстрапанкреатических постнекротических кистах, не имеющих сообщения с панкреатическим протоком, показано чрескожное пункционно-дренажное лечение – повторные пункции или наружное дренирование кисты под контролем УЗИ или КТ. Пункционное склерозирование кисты может привести к обострению панкреатита и к панкреонекрозу.

Следует обязательно проводить цитологическое исследование содержимого кисты и его биохимический анализ на амилазу, опухолевые маркёры (СЕА, СА19-9, СА 125); цистографию (для исключения возможной связи полости кисты с панкреатическим протоком). Кисты, не связанные с панкреатическим протоком, излечиваются, и дренажную трубку после прекращения выделения панкреатического сока удаляют. Если постнекротическая киста связана с панкреатическим протоком, то может сформироваться наружный панкреатический свищ.

Исходы свища:

• при отсутствии стриктуры панкреатического протока – в большинстве случаев возможно самостоятельное его закрытие (показана выжидательная тактика в течение 1-2 мес.);

• при наличии стриктуры проксимального отдела панкреатического протока – самостоятельное закрытие свища невозможно (необходима повторная операция, направленная на внутреннее дренирование);

• в редких случаях происходит самопроизвольное закрытие свища с образованием стриктур протока и рецидивом болевого синдрома (необходима повторная операция – внутреннее дренирование, резекция поджелудочной железы).

При постнекротических кистах, связанных с панкреатическим протоком, необходима операция внутреннего дренирования – формирование цистогастро- или цистодуоденоанастомоза под эндоскопическим, ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Операции внутреннего дренирования имеют следующие недостатки, которые определяют необходимость повторной открытой операции:

• инфицирование полости кисты с нагноением;

• аррозивные кровотечения;

• рубцевание соустья с последующим рецидивированием кисты.

Свищи поджелудочной железы

Для хирургического лечения наружных панкреатических свищей применяют различные дренирующие операции. Первым этапом возможны малоинвазивное эндоскопическое вмешательство – эндоскопическая папиллосфинктеротомия, стентирование панкреатического протока (не всегда радикальное). Идеальное показание к панкреатическому стентированию – наличие единичной стриктуры проксимального отдела протока поджелудочной железы. При наличии множественных стриктур, вирсунголитиаза, фиброзно-воспалительных изменений головки железы, отсутствии положительного эффекта от эндоскопического панкреатического стентирования – открытая операция, объём которой зависит от локализации свища.

Дистальный панкреатический свищ служит показанием к дистальной резекции поджелудочной железы, по возможности с сохранением селезёнки. При проксимальном панкреатическом свище необходимо наложение продольного панкреатоеюноанастомоза (если не увеличена головка железы); различные способы резекции головки, дополненные продольным панкреатоеюноанастомозом (если головка увеличена).

При срединном панкреатическом свище, который сочетается со стриктурой панкреатического протока этой зоны, оптимальна срединная резекция железы с формированием дистального панкреатоеюноанастомоза.

Предоперационная подготовка

Подготовка больных к операции должна включать коррекцию алиментарных и водно-электролитных нарушений. У больных, страдающих СД, необходимо проводить терапию с участием эндокринолога. При наличии дуоденальной дистрофии с нарушением дуоденальной проходимости требуется интенсивная терапия с элементами гипералиментации.

Прогноз

Прогноз во многом определяется способностью пациента к сотрудничеству с врачом, осознанию им необходимости соблюдения строгой диеты, исключению факторов, провоцирующих возникновение рецидива панкреатита.