Лапароскопия как метод диагностики: показания, этапы, последствия

Диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнений в абдоминальной хирургии может быть сопряжена со значительными трудностями. При верификации этих осложнений применяются клинические, лабораторные и лучевые (рентгенологические и ультразвуковые) методы обследования. Лапароскопия используется для диагностики послеоперационных осложнений редко. Хотя в неотложной хирургии диагностическая лапароскопия применяется с 70-х годов прошедшего столетия, первые сообщения о ее использовании в послеоперационном периоде для выявления осложнений появились в начале 80-х годов. Отношение к применению этого метода в послеоперационном периоде остается сдержанным ввиду его инвазивности. В качестве альтернативы лапароскопии предлагался метод “шарящего катетера”, который вводили в брюшную полость после снятия двух швов с апоневроза. В настоящее время лапароскопия по-прежнему не находит широкого применения в диагностике и тем более лечении послеоперационных осложнений. В то же время благодаря диагностическим и лечебным возможностям современной видеолапароскопии она может обеспечить хорошие результаты, о чем свидетельствуют материалы IV и V съездов Российской ассоциации эндоскопической хирургии.

Материал и методы

За 4 года (1997-2000 гг.) в клинике проведено 1677 диагностических лапароскопий, из них 59 (3,6%) по поводу послеоперационных осложнений. В исследование не включены больные с распространенным перитонитом и панкреонекрозом, у которых применялась динамическая лапароскопия.

При подозрении на возникновение послеоперационных осложнений лапароскопию проводили в случаях, когда после анализа клинических данных и ультразвукового исследования (УЗИ) оставались сомнения в правильности диагноза или предполагалось выполнение повторной операции лапароскопическим способом.

Лапароскопии предшествовало УЗИ, при котором, помимо выявления послеоперационных осложнений, определялись участки передней брюшной стенки, свободные от висцеропариетальных сращений – «акустические окна». Пневмоперитонеум накладывали по дренажу брюшной полости, если он имелся, а если отсутствовал, по троакару, который вводили в брюшную полость в области одного из «акустических окон». Исследование проводилось под общим обезболиванием.

При диагностической лапароскопии патология, требующая хирургического вмешательства, была отвергнута у 18 больных, подтверждена у 41. Осложнений, связанных с проведением диагностической и лечебной лапароскопии, не было.

Обсуждение

Перитонит был самым частым показанием к диагностической лапароскопии в послеоперационном периоде. При этом наибольшие трудности возникали при наличии у больных паралитической кишечной непроходимости, которая может быть как самостоятельным осложнением послеоперационного периода, так и следствием перитонита. В такой ситуации УЗИ, подтверждая паралитическую кишечную непроходимость и даже наличие свободной жидкости в брюшной полости, не может ни исключить, ни подтвердить диагноз перитонита. Лишь лапароскопия позволяет сделать это с высокой степенью достоверности. Из 36 больных, у которых подозревался послеоперационный перитонит, у 13 при лапароскопии выявлен парез кишечника, который и симулировал перитонеальные проявления. Благодаря этому вмешательство было ограничено новокаиновой блокадой корня брыжейки. У 5 больных патология не была обнаружена. Диагноз перитонита подтвержден у 18 больных, при этом у 14 установлена и его причина. Диагностическая ошибка (не установлена причина перитонита) и как следствие неправильная тактика лечения имели место у 1 больной.

• Больная П., 69 лет, была оперирована по поводу точечной перфорации тонкой кишки инородным телом (рыбья кость, располагавшаяся в перфоративном отверстии) и диффузного серозно-фибринозного перитонита. Через 3 суток после первой операции у нее появились нечеткие перитонеальные симптомы, отделяемое по дренажу брюшной полости оставалось скудным, но приобрело желтоватую окраску. При УЗИ обнаружены следы свободной жидкости в межпетлевых пространствах. Дежурным хирургом проведена лапароскопия: обнаружены незначительное количество желтоватого экссудата, на брюшине – единичные нежные пленки фибрина. Место ушивания дефекта тонкой кишки не было осмотрено. Ситуация была расценена как продолжающийся перитонит. Проведена лапароскопическая санация брюшной полости. На следующий день состояние больной ухудшилось, вновь появились перитонеальные симптомы, а по дренажу стало выделяться кишечное содержимое. При релапаротомии установлено, что швы в области ушитого перфоративного отверстия состоятельны, но на расстоянии 20 см в оральном и 25 см в аборальном направлениях появились новые перфоративные отверстия диаметром 3 и 5 мм по типу “штампованных язв”. Причина перфораций осталась невыясненной (брюшной тиф был исключен). Проведены ушивание перфоративных отверстий, санация брюшной полости, лапаротомная рана ушита через все слои для последующих ревизий брюшной полости.

Диагностическая ошибка была обусловлена несколькими причинами. Во-первых, не была проведена детальная ревизия тонкой кишки, так как врач был уверен в невозможности несостоятельности швов ушитой точечной перфорации и тем более возникновения новых перфоративных отверстий в кишке, что не оправдывает ошибочных действий. Кроме того, не был учтен тот факт, что исходная степень бактериальной контаминации брюшной полости не могла быть высокой, а значит, для прогрессирования внутрибрюшной инфекции требовался дополнительный бактериальный “подсев”. Завершая обсуждение приведенного случая, следует признать, что лапароскопическая ревизия тонкой кишки на всем ее протяжении является чрезвычайно сложной процедурой, особенно при чрезмерном ожирении большого сальника, укороченной брыжейке кишки, фиксации кишечных петель спайками, воспалительной инфильтрации кишечной стенки или перерастяжении кишки содержимым. Выявить патологию тонкой кишки помогают легко обнаруживаемые косвенные признаки:

• наложения фибрина в области locus minoris;

• образование воспалительного инфильтрата с вовлечением в него пораженного участка кишки.

Чрезвычайно тяжела диагностика в случае сочетания послеоперационного перитонита с внутрибрюшным кровотечением. Ввиду очевидности выявленной патологии – наличия крови в брюшной полости врач может отказаться от поиска другой патологии. Правильная интерпретация лапароскопической картины, когда перитонеальный экссудат интенсивно окрашен кровью, очень трудна. Если лапароскопия ограничивается диагностикой и затем следует релапаротомия, ошибка может быть обнаружена и устранена во время операции. Если же после диагностического этапа проводится лапароскопическая санация брюшной полости, заключающаяся в аспирации крови, это может привести к роковым последствиям. Зафиксированы данные о  близости специалистов к подобной ошибке в двух случаях, когда при диагностической лапароскопии по поводу подозревавшегося послеоперационного перитонита в брюшной полости была выявлена лишь темная кровь. В обоих случаях было принято решение ограничиться лапароскопической санацией. Однако при аспирации содержимого брюшной полости у больного, первично оперированного по поводу проникающего ножевого ранения брюшной полости, была отмечена явная инфицированность удаляемой крови (гемолизированная, ослизненная), что послужило основанием для перехода на релапаротомию. Во время операции выявлено не диагностированное при первом вмешательстве проникающее ранение задней стенки желудка. Во втором случае при лапароскопии на второй день после экстирпации матки во время аспирации крови был отмечен каловый запах, что и побудило произвести релапаротомию. После удаления крови из малого таза обнаружено ятрогенное повреждение верхнеампулярного отдела прямой кишки.

Поскольку послеоперационный перитонит, как правило, сопровождается высокой бактериальной контаминацией брюшной полости, по мнению специалистов, операции следует выполнять не лапароскопическим, а открытым способом, который на сегодняшний день обеспечивает более надежную санацию.

Лапароскопия оказалась эффективной как при диагностике, так и при устранении внутрибрюшного желчеистечения. При заведомо известной локализации возможной патологии и хорошей доступности для осмотра можно детально обследовать соответствующую зону. Увеличение, обеспечиваемое оптической системой лапароскопа и видеокамеры, существенно расширяет диагностические и лечебные возможности лапароскопии: выявление и клипирование поврежденных мелких желчных протоков в ложе пузыря, реклипирование культи пузырного протока. Низкая степень бактериальной обсемененности холеперитонеума, отсутствие массивных фибринозных наложений на брюшине обеспечивают условия для успешной санации брюшной полости лапароскопическим методом.

• Больная Р., 67 лет, была оперирована по срочным показаниям по поводу острого окклюзионного флегмонозного холецистита. Во время лапароскопической холецистэктомии был полностью пересечен общий желчный проток на уровне устья пузырного протока, что заметили при операции. Произведена лапаротомия доступом по Кохеру, наложен гепатикоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле кишки. При завязывании швов анастомоза один из них прорезался, что потребовало наложения дополнительного шва. Операция завершена дренированием подпеченочного пространства. К исходу первых суток после операции по дренажу выделилось 150 мл геморрагического отделяемого, в последних порциях которого была отмечена примесь желчи. При этом боли локализовались лишь в области вмешательства, перитонеальных симптомов не было. На протяжении последующих 12 ч по дренажу выделилось 100 мл прозрачной желчи, после чего ее поступление практически прекратилось, но появились нечеткие перитонеальные симптомы в эпигастральной области и проекции правого латерального канала. При УЗИ обнаружено незначительное количество жидкости в поддиафрагмальном пространстве и правом латеральном канале. Наличие несостоятельности анастомоза и неадекватного дренирования брюшной полости не вызывало сомнений. Проведена экстренная лапароскопия. Под наркозом по дренажу брюшной полости наложен пневмоперитонеум. Через прежнюю рану в пупочной области введен лапароскоп. В поддиафрагмальном и подпеченочном пространствах, латеральном канале обнаружены незначительное количество желчи и нежные фибринозные наложения. Дренажная трубка находилась латеральнее анастомоза. Введены два дополнительных 5-миллиметровых троакара. Желчь аспирирована. При осмотре ложа желчного пузыря источник желчеистечения не обнаружен. После того как кишку, несущую билиодигестивный анастомоз, сместили из ворот печени, удалось осмотреть линию швов. С медиальной стороны анастомоза – там, где произошло прорезывание шва, отмечено незначительное выделение желчи при надавливании на анастомоз. Все швы, наложенные на переднюю и боковые стенки, были хорошо видны, адаптация стенок кишки и желчного протока была адекватной, видимого дефекта анастомоза не обнаружено. Подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, латеральный канал промыли физиологическим раствором с диоксидином. Подвели дополнительный дренаж с медиальной стороны анастомоза. В ближайшие 2 суток по нему выделялось 100 и 70 мл желчи, по латеральному – незначительное количество геморрагического отделяемого. На 3-и сутки выделение желчи прекратилось. Дренажи удалены. Послеоперационное течение гладкое. Больная выписана домой на 13-е сутки после первой операции. Осмотрена через 6 месяцев: жалоб не предъявляет, диету не соблюдает, прибавила в весе 3 кг.

При ранней спаечной кишечной непроходимости лапароскопия в отличие от других методов диагностики позволяет провести дифференциальную диагностику с послеоперационным перитонитом и паралитической кишечной непроходимостью. Устранение непроходимости кишечника в раннем послеоперационном периоде лапароскопическим способом осуществляется достаточно просто, поскольку кишечные петли фиксируются рыхлыми сращениями, легко разделяемыми тупым путем. Во всех 7 случаях обнаружения при лапароскопии ранней спаечной непроходимости операции были успешно выполнены лапароскопическим методом.

Диагностика послеоперационных абсцессов брюшной полости в настоящее время с успехом обеспечивается УЗИ или компьютерной томографией с последующим пункционным дренированием. В представленных наблюдениях необходимость в уточнении диагноза лапароскопическим методом возникла у 7 больных. Наиболее демонстративные примеры.

• Больная М., 31 года, была оперирована дежурным гинекологом по поводу нарушенной трубной беременности справа. Отклонений от нормального течения послеоперационного периода не было. На 7-е сутки после операции при решении вопроса о выписке из стационара во время влагалищного осмотра обнаружен безболезненный плотный инфильтрат, прилежавший к правому ребру матки. При УЗИ подтверждено наличие инфильтрата без признаков абсцедирования. Начата противовоспалительная терапия. Больная жалоб не предъявляла, температура тела была нормальной, озноба не было. Через 7 суток при контрольном УЗИ инфильтрат был прежних размеров, но выявлена неоднородность его структуры; высказано предположение об абсцедировании. При влагалищном осмотре динамики не выявлено. Учитывая отсутствие эффекта от проводимого лечения, для уточнения диагноза (исключения инородного тела) решено провести лапароскопию. В малом тазу выявлена опухоль воспалительного характера, образованная большим сальником, терминальным отделом подвздошной кишки и маткой. При разделении органов выделилось небольшое количество гноя и обнаружено инородное тело. Гной аспирирован. Осторожной тракцией инородное тело (марлевая салфетка) выделено из инфильтрата и извлечено из брюшной полости через порт 20-миллиметрового троакара. Ложе инородного тела промыто физиологическим раствором с диоксидином. Промывная жидкость и кровь, выделившаяся при разделении инфильтрата, аспирированы. Раны ушиты. Послеоперационный период протекал без осложнений.

• Больная К., 36 лет, оперирована в плановом порядке по поводу быстро растущей миомы матки – произведена экстирпация матки без придатков доступом по Пфанненштилю. В послеоперационном периоде длительное время сохранялась слабость, гипертермия. Через 18 суток после операции при рентгенологическом исследовании обнаружен гидроторакс справа. При УЗИ обнаружено осумкованное скопление жидкости в правой подвздошно-паховой области, при прицельном исследовании правого поддиафрагмального пространства абсцесса не выявлено. При осмотре терапевта пневмония исключена. Иными словами, причина гидроторакса осталась неясна, хотя наличие абсцесса в нижнем этаже брюшной полости не вызывало сомнений. Для уточнения диагноза и определения тактики лечения проведена лапароскопия. В правой половине брюшной полости констатирован выраженный спаечный процесс. Диафрагма фиксирована спайками к правой доле печени по всей ее площади, большой сальник плотно сращен с париетальной брюшиной переднебоковой стенки живота от подпеченочного пространства до малого таза. Введены дополнительные троакары для инструментов. Разделены сращения между печенью и диафрагмой, при этом вскрыт абсцесс, который находился на уровне V ребра по передне-подмышечной линии и содержал около 20-30 мл гноя. Гной аспирирован, фибрин, выстилавший полость гнойника, удален. Тупым путем большой сальник отделен от париетальной брюшины справа, при этом у входа в малый таз вскрыт второй абсцесс, содержавший около 100 мл гноя. Гной аспирирован, удален некротический детрит и фибрин со стенок абсцесса. Лапароскопическое вмешательство завершено дренированием полостей абсцессов. На протяжении первых суток после операции по дренажам выделилось не более 10-20 мл геморрагического отделяемого, и они были удалены. Постепенное выздоровление.

Лапароскопия является инвазивным методом, причем в послеоперационном периоде вероятность возникновения осложнений при ее проведении особенно велика. Поэтому она должна проводиться по строгим показаниям. Последние определяются не только диагностическим потенциалом метода, но и его лечебными возможностями, благодаря которым круг показаний к лапароскопии в последние годы расширился.

Диагностическая лапароскопия позволяет верифицировать послеоперационный перитонит, избежать напрасных релапаротомий. В то же время ее лечебные возможности ограничены сложностью адекватной санации брюшной полости при высокой бактериальной обсемененности. При ранней спаечной кишечной непроходимости, внутрибрюшном желчеистечении (за исключением ятрогенных травм гепатикохоледоха) лапароскопия позволяет не только установить диагноз, но и устранить выявленную патологию, поэтому лапароскопические операции с учетом их малой травматичности должны быть методом выбора. Абсцессы брюшной полости, обнаруженные во время лапароскопии, могут быть успешно дренированы лапароскопическим методом. Возможность радикальной санации полости и стенок абсцесса (удаление некротического детрита и фибринозных наложений со стенок пиогенной оболочки) является существенным преимуществом этого метода перед пункционным дренированием под ультразвуковым наведением. При внутрибрюшном кровотечении возможна адекватная лапароскопическая санация брюшной полости, однако при этом необходимо убедиться в отсутствии другой послеоперационной патологии органов брюшной полости.