Лапароскопическая аппендэктомия: показания, этапы, последствия

По поводу острого аппендицита нами оперированы лапароскопическим способом 124 пациента в возрасте от 15 до 78 лет (средний возраст 31,3 года). Старше 50 лет были 12 пациентов, старше 60 лет – 4. Лиц мужского и женского пола было соответственно 50 и 50%. В сроки до 6 ч от начала заболевания госпитализированы 29 (23,3%) пациентов, от 7 до 12 ч – 33 (26,7%), от 13 до 24 ч – 31 (25%), от 25 до 48 ч – 24 (19,1%), более 48 ч – 7 (5,9%). У 76% пациентов диагноз при поступлении “острый аппендицит” вызывал определенные сомнения. Среднее время с момента поступления до операции составило 4 ч 53 мин.

У 42 (34%) пациентов имелось ожирение I-III степени, у 4 – сахарный диабет, у 8 сопутствующими диагнозами были ишемическая болезнь сердца, стенокардия, гипертоническая болезнь. Среди прооперированных были 2 женщины с беременностью 14 и 16 нед.

Температура тела при поступлении была ниже 37 °С у 36 (29%) пациентов, в интервале 37-38 °С – у 84 (68%), выше 38 °С – у 4 (3%).

Из методик лабораторной диагностики в большинстве случаев определяли лишь количество лейкоцитов крови. Оно было ниже 910/л у 12 (10%) пациентов, в интервале (9-15)10/л у 88 (71%), выше 1510/л у 24 (19%).

Длительность операции составила от 8 до 95 мин (в среднем 35,1 мин).

Все пациенты оперированы по поводу деструктивного аппендицита: 6 – гангренозно-перфоративного, 4 – гангренозного, 2 – эмпиемы аппендикса, остальные – по поводу флегмонозного аппендицита.

Специалисты подошли к выполнению первой лапароскопической аппендэктомии (в 1992 г.) через длительный период диагностического применения лапароскопии при “остром животе”. В 1988 г. была произведена 71 диагностическая лапароскопия, в 1989 г. – 265, в 1990 г. – 350. По мере того как расширялось применение лапароскопии, снижался удельный вес “катаральных” аппендэктомий. В 1988 г. аппендэктомии по поводу катарального аппендицита составили 24% от их общего количества, в 1989 г. – 19%, в 1990 г. – 14%. В последние годы данный показатель доведен до 3-4%. Мы считаем этот факт важным, учитывая, что именно напрасные аппендэктомии влекут за собой наибольшее число послеоперационных неприятностей.

В этот период мы стали применять также методику, которую с некоторой натяжкой можно назвать “лапароскопически ассистированной аппендэктомией”. Суть ее в следующем. При лапароскопии устанавливается диагноз острого деструктивного аппендицита, оцениваются предполагаемые операционные условия (выраженность спаечного перипроцесса, подвижность брыжейки червеобразного отростка, выраженность и распространенность деструкции), определяется проекция основания аппендикса на переднюю брюшную стенку, после чего делается минимальный для каждого конкретного случая разрез в поперечном направлении. У не тучных пациентов с заведомо “нетрудным” аппендицитом удавалось производить операцию при кожном разрезе 2,5 см. Поперечное направление разреза при столь малых его размерах позволяло получать очень хороший косметический результат.

В настоящее время у хирургов сложилось отношение к лапароскопической аппендэктомии как к равноценной альтернативе открытой операции при остром аппендиците. Лапароскопическим способом выполняется около 30% аппендэктомий.

Выбор лапароскопического варианта аппендэктомии определяется приверженностью хирурга этому доступу, а в некоторых случаях желанием пациента. Наиболее показанной считается лапароскопическую аппендэктомию пациентам с ожирением, сахарным диабетом, беременностью.

Все операции выполняются под общей анестезией с интубацией трахеи и введением миорелаксантов. Несколько операций, произведенных под внутривенной анестезией, показали, что отсутствие мышечной релаксации существенно затрудняет лапароскопические манипуляции.

Абсолютными противопоказаниями к лапароскопической аппендэктомии являются абсолютные противопоказания к общей анестезии. В то же время можно предположить, что в некоторых ситуациях будет эффективна перидуральная анестезия, однако это пока не подтверждено исследованиями.

Относительными противопоказаниями к лапароскопической аппендэктомии являются:

• деструкция основания аппендикса;

• разлитой перитонит.

Лапароскопическая аппендэктомия выполняется либо при установленном диагнозе острого аппендицита, либо после диагностической лапароскопии. В последнем случае диагностический этап проводится под местной анестезией. Сохраненный контакт и большая мобильность пациента на операционном столе под местной анестезией облегчают диагностику. Лапароскоп диаметром 5 мм вводим через разрез в пупке. При установлении показаний к операции и перехода на общую анестезию 5-миллиметровый троакар заменяем 10-миллиметровым. В остальном техника идентична.

Операционный стол переводится в положение Тренделенбурга с небольшим поворотом влево для лучшей визуализации правой подвздошной ямки и малого таза. Монитор располагается у ножного конца стола с правой стороны, оператор находится слева, ассистент – справа. В большинстве случаев функции ассистента выполняет операционная сестра.

Инструментальные троакары вводим над лобком (12 мм) и по среднеключичной линии справа на 4-5 см ниже реберной дуги (5 мм). Надлобковый используется для введения рабочих инструментов диаметром 5, 10 и 12 мм, а также для извлечения препарата. Подреберный троакар используется для введения ассистирующего инструмента – атравматичного зажима. Такое расположение троакаров имеет преимущества:

1. наибольшая по размерам рана оказывается в косметически более выгодном положении;

2. рабочий инструмент подходит к слепой кишке снизу, со стороны брыжейки аппендикса, что облегчает мобилизацию последнего.

Относительным недостатком является то, что хирург вынужден работать главным образом левой рукой. Если это вызывает у хирурга-правши серьезные затруднения, можно использовать следующий прием: при выполнении наиболее трудоемких этапов операции лапароскоп и рабочий инструмент поменять местами, т.е. лапароскоп расположить над лобком, а рабочий инструмент – в пупочном троакаре. Сохраняя перечисленные выше преимущества, этот простой прием позволяет большую часть времени операции работать правой рукой.

Для выведения аппендикса в поле зрения в качестве рабочего инструмента используется атравматичный зажим. Удобен 10-миллиметровый инструмент типа Babcock для оттеснения прилежащих петель кишечника и большого сальника. Выведенный аппендикс захватываем ассистирующим инструментом за брыжейку либо за ненапряженный участок. При необходимости разделяем сращения диссектором или ножницами. При этом коагуляцию используется минимально. При наличии “старых” васкуляризированных сращений предпочитаем наложение титановых клипс.

• Пересечение мезоаппендикса.

При 89 операциях для пересечения мезоаппендикса использовалась электрокоагуляцию (при 10 монополярную, при 79 биполярную), при 5 операциях – эндостеплер СТА-30, при 20 – аппликацию титановых клипс (в 14 случаях как дополнение к другим способам, в 6 как единственный способ), при 24 операциях – «ручное» прошивание.

Прекрасным способом мобилизации аппендикса является пересечение его брыжейки эндостеплером. Однако к этому способу следует прибегать редко в связи с главным и единственным недостатком – высокой стоимостью этого инструмента одноразового использования.

На отдельные сосуды, особенно вблизи кишечной стенки, предпочтительно накладывать титановые клипсы.

Аппендэктомия

В ходе исследования производили аппендэктомию тремя способами:

• лигатурным (96 операций);

• погружным (8);

• аппаратным (28).

Лигатурный способ применяем в большинстве случаев. На основание аппендикса накладываем две кетгутовые эндопетли с предварительно завязанным узлом по Лоебет. Смысл наложения второй лигатуры – повышение надежности. Третью лигатуру накладываем на аппендикс отступя 8-10 мм от двух первых. Аппендикс отсекаем посередине промежутка ножницами с последующей прицельной коагуляцией слизистой культи.

Погружной способ состоит в дополнительном наложении кисетного шва. Он трудоемкий и применяется специалистами редко ввиду отсутствия существенных преимуществ перед лигатурным.

Завершение операции. Малый таз промывают до “чистой воды”. Брюшную полость осушивают. Показания к дренированию брюшной полости не отличаются от таковых при открытой аппендэктомии. После большинства операций дренирования не требуется. Накладываются кожные швы. Только при использовании троакаров большого диаметра (15 и 20 мм) требуется наложение послойных швов на рану.

Результаты

Переход на лапаротомию. Дважды в ходе исследования хирурги переходили на лапаротомию в связи с возникновением интраоперационных осложнений. Оба эти случая, которые относятся к периоду освоения методики, при ретроспективном анализе были связаны с недостатками оснащения.

У одного из пациентов, 23 лет, оперированного по поводу острого флегмонозного аппендицита через 15 ч с момента заболевания, при затягивании лигатуры на инфильтрированном основании аппендикса произошла его ампутация. Была произведена лапаротомия по McBurney, наложены кисетный и Z-образный швы. Послеоперационное течение без осложнений. В настоящее время при наличии выраженных воспалительных изменений основания аппендикса, как уже говорилось выше, показано применение эндостеплера с резекцией купола слепой кишки в пределах здоровых тканей.

Другой пациент, 68 лет, страдающий ожирением, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, был оперирован по поводу гангренозного аппендицита через 16 ч с момента заболевания (спустя 2 ч после поступления в стационар). Применявшаяся монополярная коагуляция не обеспечила надежного гемостаза на отечной брыжейке аппендикса. Продолжавшееся кровотечение потребовало перехода на открытый метод. Произведена нижнесрединная лапаротомия. Кровотечение остановлено прошиванием брыжейки, брюшная полость дренирована через дополнительный разрез в правой подвздошной области. Послеоперационное течение осложнилось формированием абсцесса брюшной полости в правой подвздошной ямке, что потребовало релапаротомии на 5-е сутки после первой операции. Пациент выздоровел, выписан на 25-е сутки.

Случаев летального исхода не было. У 9 (7,3%) пациентов возникли послеоперационные осложнения. У 3 (2,4%) это были инфекционные осложнения со стороны раны, через которую извлекался препарат. Во всех 3 случаях аппендикс не удалось извлечь без контакта с тканями брюшной стенки, что следует считать грубой технической ошибкой. У 6 (4,8%) пациентов в послеоперационном периоде сформировался абсцесс брюшной полости. Во всех этих случаях для пересечения мезоаппендикса использовалась коагуляция. Абсцесс у всех 6 больных локализовался в зоне коагуляционного струпа брыжейки аппендикса. Несостоятельности культи аппендикса хирурги не отмечали. Анализ показал, что истинная частота формирования абсцесса после коагуляции брыжейки аппендикса составила 6,7%.

Убедившись, что полученные данные соответствуют литературным, можно придти к выводу о недопустимости применения коагуляции значительного массива ткани при наличии очага гнойного воспаления. Отказавшись от применения коагуляции, при последних 24 операциях с прошиванием мезоаппендикса специалисты не наблюдали осложнений.

Из 6 пациентов с послеоперационными абсцессами брюшной полости 2 были оперированы открытым способом, а 4 произведено лапароскопическое дренирование абсцесса.

Средняя длительность пребывания пациента в стационаре составила 4,37 дня (от 1 до 25 дней). Если исключить случаи осложнений, то этот показатель будет равен 3,55 дня. Длительность послеоперационного пребывания на койке составила соответственно 4,16 и 3,33 дня.

Пациентам не потребовалось назначения наркотических анальгетиков. Типичный болевой синдром после пневмоперитонеума легко купировался анальгином.

Обсуждение

К недостаткам лапароскопической аппендэктомии следует отнести высокую стоимость основного оборудования и расходных материалов, особые требования к операционной бригаде, необходимость применения общей анестезии с интубацией трахеи и, несомненно, большую трудоемкость.

Главными преимуществами этой операции являются меньшая травматизация брюшной стенки; исключение контакта инфицированного материала с тканями брюшной стенки и тем самым сведение к минимуму риска раневых осложнений; возможность полноценной ревизии брюшной полости; возможность ограничиться диагностической лапароскопией или выполнить другое лапароскопическое вмешательство по показаниям. Значение таких общеизвестных преимуществ лапароскопической хирургии, как лучшая переносимость операции пациентами, более быстрое возвращение к нормальной жизненной деятельности, высокий косметический результат, в случае лапароскопической аппендэктомии не столь существенно.