Бредовое состояние. Виды бредовых состояний.

Проблема бреда является одной из наиболее сложных в психопатологии. Достаточно сказать, что в течение двух веков – со средины XVIII до средины XX столетий – на ее решение была направлена большая часть клинических исследований представителей французской, немецкой и отечественной школ. Тем не менее, результатом явился не более чем ряд предпосылок для решения таких вопросов, как структура и динамика, типология и генезис бреда.

Существует целый ряд определений бреда:

• Бред – неистовство, связанное с потерей рассудка. Бредовые идеи – идеи, возникающие в отсутствие расстройства рассудка.

• Бред – сочетание бредовых идей.

• Бред – болезненно извращенные представления, не поддающиеся коррекции при помощи убеждений.

• Бред – неправильные представления, которые сложились не на почве недостаточной логики, а на почве «внутренней потребности».

• Бред – реакция «рассуждающего больного», сохранившего интеллект, объяснения патологических явлений, вызванных органически обусловленными психическими автоматизмами.

• Бред – это возникающие на болезненной почве неверные, ложные мысли, не поддающиеся коррекции.

• Бред – суждения, не соответствующие действительности, полностью овладевающие сознанием, недоступные исправлению, несмотря на явное противоречие действительности, приобретающие свойство «априорной данности» и не нуждающиеся в обосновании.

• Бред – совокупность болезненных представлений рассуждений и выводов, овладевающих сознанием больного, искаженно отражающих действительность и не поддающихся коррекции извне.

К. Ясперс   выделяет три основных признака бреда:

• Субъективная убежденность больного в правильности своих умозаключений.

• Невозможность коррекции бреда с помощью опыта и вытекающих из него выводов.

• Несоответствие субъективных убеждений объективной реальности.

К. Ясперс называл выделенные им критерии неточными, отражающими лишь внешнюю сторону бреда, доступную прямому описанию. По его мнению, для понимания механизмов и путей формирования бреда необходим более глубокий, клинико-феноменологический анализ – применение «феноменологической интуиции», позволяющей «вжиться в мир больного» и увидеть, что при бреде это сделать невозможно. Бред выступает как чуждый и непонятный феномен, исключающий возможность его понимания и соучастия в нем.

А. Кронфельд   называет два признака бреда.

• Неправильность бредового суждения.

• Невозможность логическим путем заставить больного осознать эту неправильность.

Эти признаки также внешние и неудовлетворительные. Действительно, во-первых, на бредовом переживании могут основываться и правильные высказывания. Во-вторых, невозможность разубеждения больного связана не с тем, что больной неправильно оценивает свои переживания по критерию правильного/ложного, а с тем, что бред лежит по ту сторону этих обычных логических критериев. Причинами достоверности бредовых переживаний могут быть нарушения логической структуры мышления, аффективные нарушения и само «содержание» бредовых суждений, либо все три причины вместе.

Одно из возможных объяснений сложности проблемы бреда может быть связано с наличием внутреннего противоречия в сложившемся представлении о бреде как психопатологическом понятии. На это, прежде всего, указывают определения бреда. Нетрудно заметить, что современные определения бреда, его признаки не отступают от сложившихся традиций и в этом отношении сопоставимы с исторически более ранними дефинициями.

Одно из основных свойств бреда – внутренняя убежденность, получило выражение через психологическую категорию «вера». Сущность бреда понимается в религиозном значении этой категории – как род непреложной истины, осуществления ожидаемого и «уверенность в невидимом».

Причина такого понимания бреда состоит в том, что религиозная категория «вера» достаточно полно соотносится с рациональным пониманием и в такой же мере с экзистенциональным подходом. Разум допускает доверие к «внутреннему убеждению». Для экзистенционализма вера – не знание, а уверенность, внутренняя мотивация, которая «ведет» субъекта.

Внутреннее противоречие в определении бреда осталось не снятым, так как категория «вера» только частично выражает психопатологическую сущность бредового феномена. Сказанное достаточно очевидно – на относительное значение понятия «вера» как критерия отграничения бреда от предвзятых мнений о реальности, экстрасенсорных, магических и других парапсихологических и эзотерических воздействиях указывалось часто. Отмечали, что последние основаны на предрассудках, ошибочных суждениях и, по большей части, также ничем не подтверждаются, кроме внутреннего убеждения.

Тем более сложно распознать бред при отсутствии других, более очевидных проявлений психического расстройства – грубых нарушений структуры мышления, обманов восприятия, психического автоматизма, нарушений сознания, а также явных нелепостей в высказываниях и поведении больного.

Иными словами, традиционный клинико-психопатологический подход не позволяет полностью разрешить вопросы, касающиеся его внутренней структуры, типологии и механизмов развития. К. Ясперс замечал, что бредовые переживания остаются во многом неуловимыми и недоступными для адекватной оценки и нашего понимания. Очевидно только одно – бред является болезненной формой заблуждения в отношении реальности. Это достаточное основание для продолжения исследований бреда и, прежде всего, тех процессов бредообразования, которые придают высказываниям пациентов значение «субъективной достоверности».

При таком подходе решение проблемы бредообразования становится в непосредственную связь с анализом мыслительных и речевых актов. Особенно последних, как основной формы объективации субъективных процессов.

Бред – сложный феномен, имеющих большое число клинических форм, вариантов течения и механизмов развития.

При психологическом понимании бред рассматривался как вторичное образование, своего рода реакция «рассуждающего интеллекта», «интеллектуальная надстройка» над патологическим процессом. Бред – конечный результат «творческого процесса», «тематическая организация хаоса» в результате изменения структуры мышления, перехода на прелогический уровень.

Основные психогенетические механизмы бредообразования были связаны с бредовой уверенностью и бредовой настроенностью (смесь веры и знания), которые создавали внутренние условия для преодоления витального страха и снятия напряженности. Тема бреда, но не его генезис, выводилась из конституциональной предрасположенности, конфликтных отношений, субъективно значимых переживаний и, следовательно, была психологически понятной.

Современным вариантом психологического редукционизма является персоналистская концепция. По мнению А. Эя между симптомом и его органической основой имеется «пустое место» или то, что определяется общим понятием «личность».

В отличие от психологического подхода, при биологическом редукционизме сущность бреда не связана с субъективными механизмами, а сводится к органическому церебральному процессу. Иначе говоря, психоз и его симптомы не формируются на основании понятных психических взаимосвязях. Основные направления тематического содержания бреда – идеи отношения, воздействия, преследования, не зависят от индивидуальных особенностей.

Симптоматика

Нозологическая концепция совмещает оба подхода в положении о так называемом основном расстройстве. Основное расстройство представляет непосредственное производное церебрального процесса и является общим основанием для первичных и вторичных симптомов.

Первичные симптомы – клиническое выражение основного расстройства, психологически не выводимые и противопоставленные личности явления, такие как чувство постороннего влияния или чувство чуждости собственному «Я».

Вторичные симптомы являются формой интрапсихической переработки первичных симптомов. Они формируются в результате активности не затронутых патологическим процессом структурных элементов «Я» (продуктивные симптомы по Джексону).

По механизму бредообразования бред традиционно разделяют на:

• первичный;

• вторичный.

Первичный бред описан, в основном, К. Ясперсом   и Г. Груле. Они определили его как невыводимый из других психопатологических расстройств, психологически необъяснимый.

Первичный бред также описывался под названиями примордиальный бред (от лат. primordialis – изначальный, первичный), бред интерпретации (интерпретативный), интеллектуальный бред, бред толкования (оценки).

И.Г. Оршанский   считал, что первичный бред в большинстве случаев имеет причиной расстройство ассоциаций представлений – атаксию мышления. Этим первичный бред (например, при паранойе) отличается от бреда при аффективных психозах и при слабоумии.

К. Шнайдер   полагал, что первичный шизофренический бред возникает на основе символического переживания. Этот механизм наиболее выражен при бреде особого значения – появление бредовой идеи символическим образом связано (ассоциировано) с восприятием реальной ситуации. Например, больной М.И. Вайсфельда   увидев пролетевшую птицу, сказал: «Птица пролетела. Что же, я могу умереть, раз это нужно». М.И. Вайсфельд называет такой бред ассоциированным.

М.И. Аккерман   связывал формирование шизофренического первичного бреда с механизмами отчуждения и присвоения. Отчуждается реальный смысл ситуации, в результате чего больной не понимает ее контекста, основных связей и отношений. Вслед за этим ситуации присваивается новое, эгоцентрическое смысловое значение, не соответствующее реальности. Процессы отчуждения и присвоения протекают под влиянием нарушений эффективности.

Е.Н. Каменева   также рассматривала в качестве ядра формирования бреда отношения и особого значения патологическое отнесение к себе – переживание себя в качестве центра внимания окружающих. При бреде преследования отнесение к себе дополняется убеждением, что окружающие хотят причинить больному вред.

М.И. Вайсфельд   считал, что первичный бред возникает не в результате психического процесса, а непосредственно в мозге. Главная особенность первичных идей заключается в их топической, субстративной изолированности от всей остальной психической деятельности больного. Из топической изолированности первичного бреда проистекает его логическая изолированность – отсутствие у него психологических оснований. Первичные идеи не вытекают ни из восприятий, ни из других идей, ни из представлений, ни из актов воображения, ни из эмоций, ни из внешних событий. Иными словами, первичный бред не возникает логическим путем. Он порождается изнутри, спонтанно.

Этим объясняется невозможность понять больного – здоровый субъект, пытаясь понять идею, ищет в ней именно психологические основания, которых при бреде нет.

В силу той же топической изоляции первичные идеи не поддаются разубеждению - наши логические аргументы точно так же отделены от бреда и не соприкасаются с ним, как и психическая деятельность самого больного. Идея лежит вне той системы, в которой находятся остальные мнения больного и способность к их критической оценке. Больной слышит аргументы, но последние топически отделены от его бредовых идей.

По той же причине сам больной не подвергает первичную идею логической оценке. Первичная идея не может быть логичной или нелогичной - она не обладает самим признаком логичности.

К. Ясперс, рассматривая первичный бред с позиции феноменологии, выделял в его структуре три первичных бредовых переживания:

1. Бредовое восприятие – прямое переживание (а не интерпретация) нового значения предметов и событий, очевидным образом связанного с самим больным. Бредовое восприятие выражает себя вначале в форме бреда значения (окружающее «что-то» означает, но это «что-то» - неопределенно), а затем в форме бреда отношения (значение окружающего определено).

2. Бредовое представление – у больных возникают внезапные мысли (например, «Я мог бы быть потомком короля»). Либо больные по-новому окрашивают воспоминания и придают им новый смысл.

3. Бредовые состояния сознания (бредовое осознание) – познание нового, особого значения, как мыслей, так и воспринимаемых объектов и событий; возникновение у больного знаний о событиях, имеющих важное мировое значение. Бредовые состояния сознания часто возникают при острых психозах и сопровождаются эмоциональным, чувственно насыщенным знанием о каких-либо событиях, чувством, что пережил или переживает их.

Первичные бредовые переживания, по мнению К. Ясперса, это переживания значений – непосредственное знание о значениях, непреодолимо навязывающее себя. Содержание бредовых идей всегда вторично.

Первичные бредовые переживания предопределяют изменение знаний о действительности и еще в большей мере то, что достаточно трудно понять – некорректируемость бредовых идей. Перед лицом рефлексии и критики отстаивается, по существу, новое значение и иной смысл действительности.

На основании концепции К. Ясперса первичный бред рассматривался в клинической практике как интерпретативный бред, имеющий субъективную патологическую логику и в силу этого искажающий факты и события внешнего мира и внутренних ощущений. Патологические интерпретации и «кривая» логика являются основными механизмами формирования первичного бреда.

На клиническом уровне первичный бред проявляется паралогической трактовкой происходящего вокруг – событий, высказываний и поведения окружающих, текстов книг, наличия или отсутствия каких-либо предметов и т.п. Интерпретации также подвергаются внутренние ощущения и переживания больного.

Первичный бред, как правило, протекает хронически и имеет персекуторное содержание (от англ, persecution – преследование; идеи преследования, отношения, ревности, ущерба, отравления и др.) В его развитии выделяют несколько стадий:

• Стадия бредового настроения и бредового восприятия (инкубация бреда). Больные ощущают нарастающее внутреннее беспокойство, предчувствие беды. Окружающее наполняется новым, но еще непонятным смыслом. Люди и предметы выглядят зловещими. Появляется недоверие и настороженность по отношению к окружающим. Характерно выраженное эмоциональное напряжение, больные утрачивают покой (бредовое напряжение).

• Кристаллизация бреда – переживания оформляются в идеи с определенной фабулой. Процесс кристаллизации может происходить внезапно, по типу бредового озарения, «инсайта»: «Все стало понятно, мальчика подменили в роддоме».

Либо идеи появляется постепенно, путем бредовой работы, через цепь бредовых догадок, бредовых предположений и ретроспективных переоценок. Момент появления идей сопровождается на аффективном уровне значительным облегчением, снятием бредового напряжения и неопределенности окружающего. Одна из идей занимает центральное положение, и вокруг нее начинает формироваться бредовая система.

• Систематизация бреда. Фабула бреда постепенно усложняется, возникает устойчивая и хорошо разработанная бредовая система. Ее центральная идея отражает основной характер преследования («слежка», «измена», «издевательство», стремление «завладеть» имуществом, «отнять квартиру», «свести с ума» и т.п.). Вокруг нее группируются дополнительные идеи, связанные с ней паралогическими интерпретациями и таким образом доказывающие ее. Характерно включение в систему все новых и новых фактов, подтверждающих центральную идею. Могут припоминаться факты из прошлого, также доказывающие основную идею (бредовая ретроспекция, бредовая переоценка прошлого).

• Распад бреда. Бредовая система постепенно становится фрагментарной, большинство идей исчезают. Однако полной редукции бреда, как правило, не происходит, остаются несколько инкапсулированных монотематических идей, аффективно не заряженных и не оказывающих влияния на мышление и поведение больного.

Хронический интерпретативный бред характерен преимущественно для непрерывно протекающей шизофрении, ее параноидной формы, но встречается и при хронических бредовых психозах экзогенно-органической этиологии.

Острый интерпретативный бред характеризуется мгновенным возникновением идей, отсутствием систематизации и сложности бредовых построений. Идеи сопровождаются более выраженным аффектом, преобладает тревога, могут возникать эпизоды растерянности и депрессивное состояние. Фабула идей возникает из непосредственно происходящих событий, без ретроспекции.

Острый интерпретативный бред чаще всего рассматривают как промежуточное состояние между острым чувственным и хроническим интерпретативным бредом. К идеям преследования, отравления, ущерба, осуждения присоединяются чувственно-образные компоненты - бред особого значения, инсценировки, ложные узнавания. Иногда на высоте приступа могут наблюдаться отдельные явления психического автоматизма.

Однако в отличие от острого чувственного бреда, острые интерпретативные идеи развиваются в определенной последовательности, их фабула более устойчива, хотя и не имеет тенденции к систематизации.

Острый интерпретативный бред встречается при острых психозах.

Вторичный бред (чувственный, образный) – возникает в связи с другими психическими нарушениями – аффективными, галлюцинаторными, двигательными нарушениями, патологией сознания, психическими автоматизмами. Иными словами, при вторичном бреде нарушается преимущественно чувственное познание. Бредовые представления получают форму чувственных образов, возникающих с относительной последовательностью, но полностью не завершенных и не имеющих между собой достаточно понятных внутренних связей.

Вторичный бред, как правило, развивается в составе большого сложного синдрома. Его интенсивность зависит от степени выраженности других психопатологических нарушений, на фоне которых он возникает. При нарастании тяжести нарушений содержание вторичного бреда утрачивает связь с реальными событиями и отмечается преобладание фантастических образов. Тем не менее, бред остается самостоятельным расстройством и существует не по причине, а наряду с другими нарушениями, не будучи обусловленным ими целиком.

Вторичный бред развивается как при шизофрении, так и в рамках экзогенно-органических расстройств и реактивных психозов.

По механизму развития различают следующие варианты вторичного бреда:

• Галлюцинаторный бред. Возникает на фоне галлюцинаций. Больной по бредовому истолковывает содержание «голосов» («слышал голос, говорящий о смерти – меня хотят убить»), либо содержание бреда отражается в содержании галлюцинаций.

• Катестезический бред (от греч. kataisthanomai – ощущать, чувствовать). Связан с нарушениями интероцептивной сферы. Как правило, это ипохондрический бред, развивающийся на фоне сенестопатий, при наличии структурных расстройств мышления.

• Кататимный бред (греч. kata – вдоль, вниз, thymos – настроение, чувство) – падать духом, унывать). Исходным пунктом служат аффективные переживания - тревога, страх, растерянность. Аффективные расстройства изменяют структуру мышления и определяют появление эмоционально окрашенных комплексов представлений.

• Голотимный бред (от греч. holos — весь, целый, thymos – настроение, чувство). Развивается при депрессивной (депрессивные идеи) или маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза (экспансивные идеи), связан с патологией настроения по содержанию и динамике.

• Кататимный и голотимный варианты бреда часто называют аффективным бредом.

• Психогенный бред. Возникает в связи с психической травмой, чаще всего на фоне повышенной внушаемости, переутомления, лишения сна, соматического заболевания, алкоголизации. К нему относится бред невиновности и помилования (развивающийся у больного в тюремной обстановке на фоне судебного обвинения), тюремные параноиды, бред в иноязычной обстановке, «железнодорожный параноид» (развивающийся в ситуации длительного переезда), бред тугоухих.

• Конфабуляторный бред. Формируется на основе обманов памяти - конфабуляций.

• Бред воображения (бред представления, имажинативный бред, бредовая мифомания, от греч. mythos – миф и mania – страсть, безумие). Был впервые описан Е. Дюпре (Е. Dupre) в 1905г. и Е. Дюпре совместно с Б. Логре (В. Logre) в 1911г. Представляет собой фантастический бред, основанный на вымысле, спонтанной продукции идей и образов. По мнению Е. Дюпре и Б. Логре, развитию бреда воображения способствует особая мифоманическая конституция, слабость интеллекта и гипоманиакальное настроение. Бред воображения встречается при психогенных психозах и психозах позднего возраста. Кроме того, он развивается и в детском возрасте.

При бреде воображения отсутствуют нарушения памяти, бред преследования, галлюцинации, психосенсорные расстройства. На фоне ясного сознания наблюдается повышенная активность, способность произвольно изменять содержание своих вымыслов. В настроении преобладает повышенный экспансивный аффект с оттенком благодушия.

Воображаемые образы, возникающие при фантазировании, имеют грезоподобный характер. Бредовые построения напоминают повествование с импровизацией, выдумкой «на ходу». Каждая новая идея высказывается как истина, с непосредственной убежденностью в ее реальности. Содержание бреда нелепое и противоречивое, нередко достигает мегаломаническо- го масштаба.

Характерны темы любви и приключений, истории, похожие на детективные, бред высокого происхождения, изобретательства.

Острый бред воображения чаще всего предшествует онейроидному помрачению сознания. Хронический бред развивается постепенно, нередко наблюдается бредовое поведение - ложные обвинения лиц, включенных в бред, бродяжничество. Возможно развитие индуцированного бреда.

Бред воображения описывался в форме фантастических конфабуляций, бредоподобных фантазий, отождествлялся с острой и хронической фантастической парафренией.

Хронический бред воображения имеет структуру, общую с острым чувственным бредом, но отличается стойкостью темы и наличием механизма воспоминания ранее пережитого.

Индуцированный (наведенный) бред возникает, как правило, у близких родственников и, реже, у лиц, находящихся в непосредственном и длительном отношении с психически больным человеком. В развитии бреда имеет значение повышенная внушаемость и склонность к доминированию аффективных переживаний, их кататимическая переработка. Бред воспринимается, главным образом, теми из окружения, которые являются ограниченными людьми, значительно уступающими больному в интеллектуальном отношении. Тематика внушенного бреда представляет трансформированный вариант или, реже, полностью соответствует содержанию психоза больного (индуктора).

Выделены следующие клинические варианты индуцированных психозов: Индуцированный (наведенный) психоз - описанный выше. Иногда его обозначают как внушенный психоз.

«Психоз двоих» (folie a deux, описанный Лассегом (Lasegue) и Фальре (Falret)). Бред развивается одновременно и в той же форме на основе взаимной индукции у двух глубоко привязанных и зависимых друг от друга близких людей.

Конформный бред (от лат. con – с , вместе, formatio – образование) – систематизированный бред, развивающийся в случаях заболевания шизофренией двух близких друг другу людей.

Ниже приводится описание индуцированного психоза:

• 34-летняя мать стала подозревать, что знаки внимания ее 8-летней дочери со стороны пожилого 60-летнего соседа по коммунальной квартире не случайные. Мелкие подарки, конфеты, мороженое, наконец, предложения иногда присмотреть за ней – не просто проявление внимания и заботы соседа, а обдуманное поведение, для соблазнения ее дочери. Вначале осторожно, а затем все более откровенно и настойчиво расспрашивала дочь. Требовала от нее подтверждения своих подозрений, которые раз за разом становились все более конкретными в своем сексуальном значении («снимал трусики, трогал пальцами, клал на спину»). Для подтверждения своих опасений обращалась к гинекологу (обнаружившему следы воздействия «твердым предметом»). Наконец, добилась «признания» дочери, которая буквально словами матери рассказала следователю о якобы совершенном не один раз «насилии». Отец постоянно возражал жене, но после ареста соседа молча согласился.

При отделении дочери от матери (госпитализация на детское отделение) дочь постепенно успокоилась, рассказала обо всех подробностях настойчивых расспросов и вынужденном признании. Призналась и в мастурбации с использованием пластикового попугая. Мать была стационирована с диагнозом шизофрения. Дочь выздоровела и была выписана.

Резидуальный бред – образный бред, остающийся в качестве моносимптома на непродолжительное время после редукции другой симптоматики и появления критического отношения к ней. Наблюдается после перенесенного острого психоза с помрачением сознания или галлюцинаторнопараноидного состояния.

Наиболее важным и часто встречающимся клиническим вариантом вторичного бреда является острый чувственный (образный) бред.

Чувственный бред развивается в рамках сложного синдрома наряду с другими психическими расстройствами, имеет наглядно-образный характер, лишен четкой системы доказательств и логического обоснования, отличается непоследовательностью, неясностью, нестойкостью.

Содержание чувственного бреда изменчиво и непоследовательно, идеи легко и бессистемно сменяют друг друга. Больной может высказывать одновременно или следом друг за другом противоположные по смыслу идеи (бред преследования, самообвинения, осуждения сменяется бредом величия, особого предназначения, бессмертия и т.п.).

Идеи возникают без видимой логической работы, как данность. Пациент не размышляет, а сразу постигает бредовой смысл происходящего, «чувствует» его или даже угадывает заранее. Обоснование идей отсутствует и не формируется система. Бред более нелепый, чем первичный.

Нередко чувственный бред сопровождается иллюзорным восприятием окружающего. Бред приобретает образный характер, напоминают грезы или сновидения.

Ряд авторов разделяют острый чувственный бред на чувственный и образный:

• Чувственный бред или бред восприятия. Характеризуется непосредственной связью с настоящими событиями. При этом нарушено не восприятие, а понимание их значения и смысла. Окружающему придается характер специально разыгранного, подстроенного, имеющего особое значение избирательно для больного. Активность больного снижена – ему «разыгрывают сцены», «складывают ситуации», «показывают» его жизнь, вокруг него появляются «двойники» и т.п., а сам он остается пассивным наблюдателем происходящего. Мысли о новом значении событий возникают как предположения.

• Образный бред или бред представления. Основой являются бредовой вымысел   и бредовые представления, преобладающие над бредовым восприятием. Идеи появляются в виде ярких образных представлений и воспоминаний, абсолютно достоверных и бесспорных для больного, возникающих без учета ситуации и всего того, что происходит в реальности. Характерны идеи величия, мессианства, богатства, могущества, инсценировки, особого значения, интерметаморфозы, одержимости, бред двойников. Точно так же, как и при бреде восприятия, нет идеаторной переработки представлений – идеи появляются как данность. Но, в отличие от бреда восприятия, больной активно фантазирует, импровизирует. Поэтому образный бред близок к острому варианту бреда воображения.

Острый чувственный бред развивается в виде сложного синдрома, включающего следующие структурные компоненты:

• Аффективные расстройства – растерянность, тревога, страх, депрессия, мания и их сочетания. Характерна изменчивость и пластичность аффективных нарушений.

• Бредовое восприятие – окружающее воспринимается как странное, необычное, загадочно-непонятное. Появляется убеждение не в ином, но неясном смутном значении событий, непонятен их смысл. Появляется ощущение подстроенности, скрывающей опасность, все внушает ужас и страх.

• Ложные узнавания людей и предметов окружающей обстановки. Являются основными проявлениями синдрома Капгра.

• Бред инсценировки – окружающая обстановка воспринимается как подстроенная, разыгранная. Все происходящее кажется игрой, розыгрышем, оценивается как киносъемка, спектакль, эксперимент. Окружающие представляются людьми, играющими различные роли и имеющими особый интерес к больному.

Бред инсценировки развивается на фоне тревожной растерянности, страха, тревожно-депрессивного, экстатически-повышенного аффекта.

Симптом инсценировки описывался в виде «бреда о всеобщем изменении» – разновидности бреда восприятия. П.Б. Ганнушкин, касаясь бредового толкования реальности, отмечал, что в этих случаях «больные думают, что вокруг не настоящая жизнь, а «поддельная», что они находятся как бы в театре, что все вокруг является лишь декорацией». Термин «бред инсценировки» впервые использовала З.И. Зыкова, описывая иллюзорный феномен при поздней кататонической и бредовой шизофрении.

• Острые интерпретации — в отношении окружающих событий и ситуаций. Чаще всего в виде бреда особого значения.

При бреде особого значения (бреде значения, символическом бреде) обычные явления, ситуации, действия и высказывания окружающих приобретают особый смысл: красный крест на машине означает предвещание страданий; яма говорит о том, что больной должен умереть; идет искусственный снег, чтобы напомнить больному один эпизод из детства.

Об этом один больной сказал: «Все до такой степени четко и ясно, что во мне, несмотря на это, не возникает никаких сомнений» (наблюдение К. Ясперса). По мнению последнего речь идет, по существу, не об интерпретации, а о прямом переживании смысла, внезапном изменении значения вещей.

В ранних источниках бред особого значения специально не выделялся, а его клинические проявления описывались в рамках бреда преследования и отношения. К бреду особого значения близки бред намека Берце, при котором окружающая обстановка намекает на неполноценность больного, бред толкования П. Серье (Р. Serieux) и Ж. Капгра (J. Capgras), бред оценки В.П. Сербского. С.С. Корсаков   выделил «идеи значения и оценки» в качестве самостоятельного феномена, при котором больной воспринимает намеки в свой адрес и специально устроенные изменения в окружающем.

Острый чувственный (образный) бред характерен для острых форм шизофрении, реже для острых экзогенно-органических психозов.

Вопрос о взаимоотношении первичных (интерпретативных) и вторичных (чувственных) механизмов бредообразования достаточно сложный. В клинической динамике наблюдаются их взаимные переходы, и, как правило, их сложно разделить. Кроме того, одни и те же механизмы бредообразования в разное время рассматривались в основе как первичного, так и вторичного бреда. Например, К. Ясперс выделил бредовые формы восприятия, представления и осознания как механизмы формирования первичного бреда. В настоящее время бредовое восприятие считается одним из центральных механизмов развития чувственного бреда, а бредовое представление и осознание - образного бреда. Наоборот, бред особого значения и ложные узнавания, признаки острого чувственного бреда, встречаются и в рамках хронического бреда. В формировании некоторых вариантов бреда (например, острого интерпретативного бреда) участвуют интерпретативные и чувственные механизмы.

Первичные и вторичные механизмы бредообразования являются, по-видимому, полярными проявлениями сложного патогенетического процесса, который обусловливает внутреннее соотношение идеаторных и аффективных компонентов и, следовательно, ведущую форму бредовых расстройств, клиническое многообразие бреда.

Одна из наиболее распространенных классификаций бреда – классификация по содержанию, предложенная В. Гризингер (W. Griesinger). Выделяют три группы бредовых идей:

1. Бред преследования (персекуторный бред):

• Бред преследования – убежденность в том, что больного преследуют известные или неизвестные лица или организации с враждебной целью. Больные замечают, что за ними следят агенты спецслужб, сыщики, бандиты и др., с целью «схватить», «убить», «отнять квартиру» и т.п. Замечают преследование на улице, в транспорте, у себя под окнами. Начинают скрываться от «преследователей», прятаться, либо проявляют агрессию.

• Бред отношения – все происходящее связано с больным и имеет к нему отношение (стоящие в стороне люди не просто разговаривают, а обсуждают больного, машина под окнами остановилась не просто так, а чтобы следить за ним, и т.п.). В основе бреда отношения предполагают наличие «патологического эгоцентризма, «патологического отнесения к себе» – больной переживает себя в центре внимания окружающих.

• Бред особого значения – предметы, явления и события имеют не только свой «обычный» смысл, но и особый, адресованный больному и понятный только ему. Так, по радио в обычной речи диктора больной слышит угрожающие намеки; «машина с надписью «Хлеб» означает, что больной не должен есть; если в телевизоре ведущий приложил руку ко рту – больной должен молчать; черный халат дан больному, чтобы указать на «черноту его души»; нарисованные на стене, на лестнице стрелки и крест говорят больному, что «сосед намекает на убийство и похороны» и т.п. Бред особого значения – дальнейшее развитие бреда отношения. Предметы и явления не только имеют отношение к больному, но и содержат особый смысл.

• Бред воздействия – убеждение, что преследователи оказывают воздействие на психическую (бред психического воздействия) или физическую (бред физического воздействия) сферу больного - влияют на его мысли, жгут электрическим током, нарушают деятельность внутренних органов, изменяют поведение. Больные говорят о телепатии, гипнозе, различных лучах, биополе, психотронном оружии, колдовстве и др. Переживания мучительные, носят характер насилия.

• Бред отравления – идеи, что больного отравили или пытаются отравить, например, подсыпая яд в пищу, подпуская газы в вентиляционное отверстие и т.п. Часто сочетается с обонятельными и вкусовыми галлюцинациями.

• Бред одержимости (внутренняя зоопатия) – убеждение, что в больного вселилось живое существо, бес, паразит.

• Дерматозойный бред (наружная зоопатия, бред кожных паразитов) – убежденность больного в том, что его кожа или подкожная клетчатка поражена живыми существами, паразитами, проникшими туда и живущими там (на коже, в коже или под кожей).

• Бред метаморфозы (греч. metamorphosis – превращение, полная, совершенная перемена) – вариант бреда воздействия, убеждение собственного превращения в какое-либо животное, другого человека или неодушевленный предмет, часто под влиянием внешнего воздействия.

• Бред ревности – убеждение, что супруг (супруга) изменяет больному.

• Бред ущерба – преследователи хотят завладеть имуществом, квартирой больного, «ходят под замок», воруют у него вещи.

• Бред инсценировки – окружающая обстановка специально подстроена, все ситуации вокруг разыграны (например, больница не настоящая, врачи и больные – переодетые артисты, вокруг разыгрывается «злая комедия»),

• Бред интерметаморфозы (метаболический бред, бред постоянного изменения, от лат. inter – между, греч. metamorphosis – превращение) - окружающая обстановка постоянно изменяется, люди превращаются друг в друга, перевоплощаются, в том числе под влиянием внешнего воздействия.

• Бред эротического презрения Керера (F. Kehrer) – идеи, что окружающие считают больную проституткой и негативно относятся к ней.

• Бред эротического преследования Крафт-Эбинга (R. Krafft-Ebing) – больные убеждены, что их преследуют с эротическими намерениями.

2. Бред величия (экспансивный бред, от лат. expansio – расширение, распространение):

• Бред величия – больной убежден в том, что он обладает огромной властью, распространяющейся на всю страну, планету, вселенную (например, является «главнокомандующим всех армий мира»).

• Бред могущества – природные и общественные процессы подвластны воле больного.

• Бред бессмертия – больной считает, что он будет жить вечно.

• Бред богатства – больной считает себя обладателем несметных богатств.

• Бред высокого происхождения – больной считает себя потомком знатных или высокопоставленных лиц («сын английской королевы»), В подростковом возрасте он часто сочетается с бредом чужих родителей (разновидность бреда преследования) – родители больного это злоумышленники, которые «украли» его у настоящих родителей.

• Бред реформаторства (от лат. reformatio – преобразование) – идеи социального и государственного переустройства.

• Бред изобретательства – больной считает себя автором гениальных открытий, изобретателем устройств, имеющих большую ценность для человечества (новых источников энергии, вечного двигателя и т.п.).

• Мессианский бред – больной призван осуществить идеи добра, является пророком, мессией.

• Манихейский бред – больной находится в центре борьбы добра и зла и является активным участником этой борьбы.

• Эротоманический бред (от греч. eras – любовь, mania – безумие, страсть, влечение) – убеждение, что известное лицо (артист, политик) влюблено в больного. Часто сочетается с бредом особого значения (певец «намекает» больной на их «скорую встречу» словами песни с экрана телевизора), бредом воздействия на больного со стороны мнимого возлюбленного и психическими автоматизмами («овладел на расстоянии»).

Экспансивный бред связан с глубокой трансформацией собственного «Я» в положительную сторону. Он характерен для маниакальных состояний в рамках маниакально-депрессивного психоза, органических аффективных психозов, а также для шизофрении.

3. Бред самоуничижения (депрессивный бред):

• Бред самоуничижения – убежденность больного в своей никчемности, негодности, глупости: «Я конченый, дрянной человек». «Ничего не понимаю, безмозглая».

• Бред самообвинения (виновности) – больной обвиняет себя в плохих поступках, просит наказания: «Я приношу только зло своим близким». «Если я уйду из семьи, всем станет легче. В старые времена преступников изгоняли из роду, а я сама себя изгоню».

• Ипохондрический бред – убеждение больного в наличии у себя тяжелой болезни: «Ваши анализы неправильные, я знаю, что у меня сифилис». «Смерть в моих сосудах, лейкоз уже не излечить».

• Бред греховности – больной является злостным грешником: «Мне нет прощения, никакая епитимья не спасет».

• Бред обнищания – больной уверен в своей бедности, обреченности нищенствовать остаток жизни.

• Дисморфоманический бред (бред физического уродства; от лат. dis – приставка, обозначающая отрицание, греч. morphis – форма, mania – безумие, страсть) – убежденность в уродливом строении своего тела (неправильной форме ушей, избыточном весе, некрасивой фигуре и т.п.).

• Бред Котара (J. Cotard) – идеи отрицания существования самого себя, частей собственного тела или объектов окружающего мира. Наблюдается в рамках синдрома Котара.

В клинической структуре психоза бред, как правило, существует не в виде моносимптома, а в рамках одного из бредовых синдромов.

Паранойяльный синдром (греч. paranoia – безумие). Характеризуется развитием первичных бредовых идей преследования, отношения, ревности, отравления, реформаторства, изобретательства. Отсутствуют обманы восприятия, психические автоматизмы. Идеи представляют собой неправильное, паралогическое толкование реальных фактов (интерпретативный, паралогический бред).

В начале развития паранойяльного синдрома наблюдается снижение настроения, внутренняя неудовлетворенность: «Все надоело», «все складывается неудачно».

Начальный этап рассматривается как этап сверхценного бреда, не влияющий в полной мере на поведение, работоспособность и социальные отношения. Нарастающие изменения личности выражаются в поглощенности идеями, получающей характер одержимости.

Одержимость обусловлена, прежде всего, преобладанием стеничного аффективного компонента. Содержание идей отчетливо коррелирует с оттенком настроения. Высокая активность избирательно направлена на достижение поставленной цели.

Так, больные без устали начинают работать над «изобретениями» и «проектами», производят бесконечные расчеты, чертят чертежи. При бреде любовного очарования замечают, что лица противоположного пола стали странно себя вести в присутствии больного: становятся возбужденными, тяжело дышат, краснеют. При дисморфоманическом бреде в случайных фразах и жестах окружающих видят намеки на наличие у них какого-либо физического недостатка. При бреде ревности начинают вести расспросы, сопоставлять «факты», подтверждающие мысль об измене. При ипохондрическом бреде ищут доказательства тяжелой неизлечимой болезни, несмотря на попытки врачей разуверить их.

Окружающие называют пациентов чудаками, деспотами, одержимыми, странными, но не считают их больными.

В зависимости от темы, на этом этапе выделяют две формы бреда:

• Экспансивную паранойю, с сутяжными идеями, идеями реформаторства, изобретательства, любовного очарования и гипоманией.

• Сензитивную паранойю (лат. sensitivis – чувствительный), с идеями отношения, основанными на переживаниях самоуничижения и виновности, идеями ревности, ипохондрическими идеями и субдепрессивным настроением с преобладанием астении.

По мере развития бредового процесса угрожающие намерения окружающих становятся для больных субъективной достоверностью. Сверхценные идеи трансформируются в паранойяльный бред.

Характерно расширение круга лиц и объектов бреда и его постепенная систематизация. Формируется определенный порядок в интерпретации реальных фактов, подтверждающий правильность овладевающей идеи и закономерность соответствующих ей действий.

Содержание бреда становится более сложным. Начинают преобладать идеи преследования и, реже, отравления.

Так, больные с идеями ревности замечают открытую враждебность со стороны «изменницы», опасается, что она не только изменяет больному, но и «сговорилась» с мнимым любовником «расправиться» с ним.

«Реформаторам», «изобретателям» и ипохондрикам «становится понятно», что непризнание их идей или болезни окружающими связано не просто с «завистью» или «недальновидностью», но с «конкуренцией», стремлением «избавиться». Начинают замечать «слежку», «сговор» окружающих. Часто возникает боязнь отравления, замечают подозрительный вкус пищи.

В. Маньян (V. Magnan) описывал три направления паранойяльного поведения:

• миграция;

• защита;

• атака.

На начальном этапе собираются все новые и новые факты, подтверждающие основную идею, по бредовому переоценивается прошлое. В прошедших событиях находят доказательства «преследования».

По мере систематизации и расширения бреда появляется симптом преследуемого преследователя: больные начинают защищаться – пишут письма в газеты, на телевидение, обращаются с жалобами в общественные организации, пишут заявления в милицию, прокуратуру, подают в суд на «преследователей». В отказах, отсутствии реакции на их жалобы также видят злой умысел. Идеи и бредовое поведение сопровождаются стеничным аффектом возмущения, негодования, раздражения, злобы. Нередко наблюдаются агрессивные акты по отношению к мнимым противникам.

Бредовая миграция выражается в перемене места жительства, бегстве от «преследования». На новом месте, однако, обнаруживается «то же самое».

• Больной 39 лет. Пять лет назад жена вернулась из санатория и, оговорившись, назвала его другим именем. Через год, в театре, жена познакомила мужа с сослуживцем. Обратил внимание, что жена в этот вечер была «нервной». Вспомнил прошлый эпизод, подумал, не изменяет ли ему жена. Начались ссоры, упреки. Стал обращать внимание, что жена не всегда вовремя приходила домой, по четвергам тщательно одевалась и возвращалась с работы поздно.

Отдыхая в санатории, вернулся на два дня раньше – жена вовремя не поздравила его с днем рождения. Сразу бросился проверять постель жены. Убедился, что она спала не одна – нашел чьи-то волосы. В квартире был беспорядок. Решил, что жена уходит от него. Проверил деньги на сберкнижке – деньги оказались не снятыми, но в сберкнижку были вложены облигации 3% займа. Бросился на работу: «Как она поведет себя?» Жена «вышла бледная «как полотно», ее «зашатало» - «Что-нибудь случилось с дочкой?»» Свои подозрения скрыл.

Продолжая искать подтверждения измены, беседовал с подругами жены, но прямых доказательств не нашел: «Они ее покрывали». Не обнаружил дома облигаций. Охватил страх – сразу понял, что облигации были переданы жене ее сослуживцем. Вспомнил, что последнего проверяли в ОБХСС (отдел по борьбе с хищениями социалистической собственности) - «Трясли его – на что купил машину?» Решил, что могли подумать, что это он взял облигации. Несмотря на поздний вечер, пошел в ОБХСС и написал заявление о расхитителях на заводе – жене и связанном с ней сослуживцем. При повторном обращении в ОБХСС обратил внимание, что следователь ему знаком. Вспомнил, что десять лет назад видел его вместе с женой, сослуживцем и «третьим». Понял, что они - «одна шайка». Тут же заметил, что за ним установлена «слежка». Догадывался об этом по «пристальным взглядам». «Следили» мужчины, женщины с детьми, старики. Считал, что ОБХСС «оберегает его как единственного свидетеля». Был напряжен, тревожен. Показалось, что жену «подменили»: нос был как «граненый, плоский». Решил, что его проверяют. Для этого подменили жену, дочь и завербовали сына. Проверяли – не мог ли он сам быть участником «шайки» - «муж и жена одна сатана». Однажды жена-двойник завела разговор о пробе на золотом кольце. Не подал вида, что понял, зачем это: «проверяют, имел ли он дело с золотом».

Вопрос о нозологической принадлежности паранойяльного бреда до конца не решен.

Существовало, как минимум, три основных взгляда на нозологическую принадлежность паранойи:

Паранойя как самостоятельный психоз. Э. Крепелин   рассматривал паранойю как самостоятельную нозологическую единицу, относящуюся к группе психозов с систематизированным бредом, сохраняющимся на всем протяжении заболевания. Наиболее частая тема бреда – преследование, но может возникать бред ущерба, ревности, любовного очарования, а также бред величия – особого предназначения («пророки», «святые»), высокого происхождения. Настроение соответствует содержанию бреда. Характерно медленное развитие бреда, отсутствие явлений слабоумия.

Леви-Валенси (J. Levy-Valensi)   рассматривал паранойю как самостоятельный негаллюцинаторный параноический бред в рамках выделенного П. Серье и Ж. Капгра хронического систематизированного бреда. А. Клод (Н. Claude)   выделил паранойю в качестве самостоятельного заболевания под названием резонирующего помешательства в группе конституциональных психозов. П.А. Останков   также считал паранойю самостоятельным эндогенным психозом, не относящимся к патологическому развитию личности. В.П. Осипов   отмечал, что паранойя – самостоятельное, хотя и очень редко встречающееся заболевание, развивающееся у личностей, конституционально предрасположенных к нему. Керер (F. Kehrer)   рассматривал паранойю как самостоятельное заболевание в группе «чистых» эндогенных психозов.

Паранойя как состояние в рамках шизофрении. Э. Блейлер   относил паранойю к шизофрении за счет идентичности механизмов бредообразования – слабости ассоциативных связей и патологического влияния повышенной эффективности на течение мышления. Паранойя развивается при хронически протекающей, но относительно мягкой шизофрении, не приводящей к развитию нелепых идей.

А.З. Розенберг   считал, что инволюционная паранойя, также как и инволюционная парафрения, относятся к поздней шизофрении.

А.И. Молочек   на основе катамнестического исследования отмечал, что к паранойе состояние больных можно было относить лишь до определенного этапа болезни. Затем в клинической картине появлялись симптомы шизофрении, и наблюдалось постепенное нарастание шизофренического слабоумия.

По мнению.К. Kolle, паранойя относится к шизофрении, так как паранойяльный бред психопатологически не отличается от шизофренического – первичный, не выводимый из других переживаний бред.

К шизофрении паранойю относили также В. Майер-Гросс (W. Mayer-Gross), R. Lemke, Е. Verbeck.

Паранойя как аномалия развития. С. Hosslum   связывал развитие паранойи с прирожденной дегенеративной конституцией и полагал, что при паранойе болезненной является не сама идея, а способ ее переработки, выводы из нее. Важным механизмом развития паранойи он рассматривал переоценку собственной личности, позволяющую игнорировать научный опыт, противоречащий реформаторским, изобретательским и др. концепциям.

А.С. Суханов, К. Бирнбаум, J. Lange   отмечали, что в генезе паранойи играют роль характер и внешние влияния, а бредообразование при паранойе связано с односторонними сверхсильными эмоциями.

Э. Кречмер   относил паранойю к реактивному бредообразованию, возникающему на основе психопатического предрасположения. Он выделял три варианта паранойи: экспансивная или паранойя борьбы (сутяжничество, бред преследования), сензитивная или паранойя совести (сензитивный бред отношения) и паранойя желаний (бред изобретательства, реформаторства).

По современным представлениям, хронически протекающий паранойяльный синдром характерен преимущественно для шизофрении. Острый паранойяльный синдром встречается реже и представляет собой приступ с острым интерпретативным бредом, занимающим промежуточное положение между хроническим интерпретативным и острым чувственным бредом.

Описан стереотип развития бредовых синдромов при прогредиентной бредовой шизофрении, соответствующий этапам развития хронического бреда V. Magnan. Первым этапом является паранойяльный (систематизированный бред без галлюцинаций и автоматизмов), затем он переходит в параноидный (чаще всего, синдром Кандинского-Клерамбо), который, в свою очередь, трансформируется в парафренный синдром (фантастический бред).

А.Б. Смулевич и М.Г. Щирина, А.Б. Смулевич   выделяют три клинических типа паранойяльного синдрома в рамках шизофрении:

1. Психопатоподобный – характерен  для малопрогредиентной шизофрении. Основным признаком является то, что бред длительное время (до 20 лет) остается на сверхценном уровне (сверхценный бред). Сохраняется относительно адекватная социальная активность, хотя больные и выглядят одержимыми, чудаками, странными. Бред представляет собой скорее бредовое мировоззрение и напоминает метафизическую интоксикацию, с постепенной выработкой собственной теории мироздания, религиозной концепции и т.п. Переход к собственно паранойяльному бреду происходит редко.

2. Хронический бредовой синдром с исходом в деменцию – встречается при непрерывно протекающей параноидной шизофрении. После непродолжительного этапа сверхценного бреда формируется бредовая система. Идеи становятся все более отвлеченными, неправдоподобными, даже нелепыми. Расширяется круг преследования – от близких и родственников до сотрудников государственных учреждений, групп злоумышленников. Нарастают негативные изменения личности.

3. Рецидивирующий психоз с систематизированным бредом – наблюдается в рамках шубообразной шизофрении. После первых приступов наблюдается длительные ремиссии (до 5-9 лет). Изменения личности относительно не глубокие и выражаются в психопатоподобных нарушениях (мрачность, чудачество, замкнутость, склонность к односторонним увлечениям, ипохондричность).

паранойяльный синдром встречается и при органических заболеваниях головного мозга – травматических энцефалопатиях, менингитах, ревматическом энцефалите, рассеянном склерозе, сосудистых поражениях головного мозга (гипертонических, атеросклеротических, сифилитических), атрофических заболеваниях (болезни Альцгеймера, Пика, хорея Гентингтона, сенильная деменция).

Параноидный синдром (от греч. para – рядом, вблизи, отклонение от чего-либо, noed – воспринимать, мыслить, -eides – подобный). Характеризуется наличием персекуторных бредовых идей, сочетающихся с нарушениями сенсорной сферы (иллюзиями, галлюцинациями), психическими автоматизмами, аффективными нарушениями.

Структура параноидного синдрома определяется следующими компонентами:

• Развитием первичного, интерпретативного бреда преследования с идеями отношения, особого значения, воздействия, отравления, ущерба. В острых случаях наблюдается интерпретативно-чувственная, интерпретативно-образная структура бреда.

• Присутствием иллюзорных, галлюцинаторных, псевдогаллюцинаторных обманов, психических автоматизмов, сенестопатий. Бредовые идеи тесно взаимодействуют с имеющимися сенсорными нарушениями, сюжетно связаны с ними, дополняют и обусловливают друг друга. Например, больной с идеями преследования начинает слышать «голоса» угрожающего содержания.

• Аффективным компонентом бреда. Аффективные нарушения представлены аффективной напряженностью, тревогой и страхом, а в острых случаях растерянностью, депрессивным либо экспансивным аффектом. Выраженность аффективного компонента определяет степень влияния бреда на поведение, вплоть до развития психомоторного возбуждения с агрессивными и аутоагрессивными поступками в одних случаях или полной отгороженности с недоступностью контакту в других случаях.

• Нарушением поведения. Внешне нелепое поведение соответствует содержанию бреда и обманам восприятия.

Больной с бредом воздействия выбрасывает из дома вещи, так как ощущает воздействие на себя через них; ставит ножки кровати на изоляторы, ощущая влияние электрических импульсов; носит на голове металлический шлем для «защиты» от «воздействия».

Пациент с бредом отравления и обонятельными галлюцинациями заклеивает у себя в квартире все вентиляционные отверстия, затыкает все щели.

Больной с угрожающими галлюцинациями и бредом преследования убегает из дома, прячется в лесу, затем обращается в милицию с просьбой защитить от «мафии».

Пациент с бредом ущерба ставит замки на мебель, холодильник, двери. Собирает документы и ценные вещи в сумку. Носит ее при себе, не выпуская из рук.

В других случаях больные, наоборот, становятся замкнутыми, напряженными, перестают есть, выходить на улицу, негативно реагируют на попытки вступить с ними в контакт. Целыми днями остаются в своей комнате, лежа на кровати или сидя на одном месте, нередко к чему-то прислушиваясь, разговаривая без собеседника и т.п.

Параноидный бред, в отличие от паранойяльного, может иметь разную степень систематизации. При наличии бредовой системы в нее включены не только реальные события и ситуации, но и имеющиеся у больного иллюзии, галлюцинации, психические автоматизмы. Бредовой компонент синдрома преобладает над чувственными нарушениями. Тем не менее, систематизация параноидного бреда практически никогда не достигает степени, характерной для паранойяльного бреда.

При отсутствии тенденции к генерализации наблюдается отрывочный бред. Этому способствуют острота состояния, выраженные структурные расстройства мышления, сенсорные и аффективные нарушения.

Выделяют следующие клинические варианты параноидного синдрома:

• Острый параноидный синдром (острый параноид) – транзиторный чувственный бред преследования конкретного содержания. Является результатом прямого постижения персекуторного смысла окружающих явлений. Образный бред рудиментарный с лабильным содержанием. Например, под окном остановилась машина – «следят спецслужбы». В следующий момент мимо прошла медсестра – «хотят сделать смертельный укол». Приглашают на обед – «хотят отравить через пищу». Наблюдаются отдельные вербальные иллюзии, галлюцинации, тревога, страх, растерянность.

Острый параноидный синдром характерен для шизофрении, интоксикационных и эпилептических психозов. Острые параноиды встречаются в структуре реактивных психозов (параноид внешней обстановки).

• Острый галлюцинаторно-параноидный синдром – в его структуре преобладает острый чувственный (образный) бред, галлюцинации, все формы психического автоматизма и аффективные нарушения (тревога, страх, растерянность, депрессия или повышенное настроение). Наблюдается при шизофрении, атипичных алкогольных психозах.

Больная 20 лет. Заболевание началось остро. Возникло внутреннее напряжение, тревога, снизилось настроение. Появились «голоса» различного содержания, принадлежавшие знакомым – «обсуждали, говорили: «предательница», заставляли делать плохие поступки». Боялась, что ее в чем-то обвинят. Происходящее вокруг воспринимала как «какую-то кутерьму». Знакомые «проверяли, свой человек или не свой?», «хотели поймать на нечестности». Видела «тени инопланетян». Находила у себя «блох». После госпитализации в психиатрическую больницу на отделении первое время была тревожна, напряжена, замкнута. Больных воспринимала как «артистов», ощущала, что они читают ее мысли, испытывала наплывы мыслей. Считала, что ее «хотят свести с ума».

• Хронический галлюцинаторно-параноидный синдром – чаще систематизированный бред преследования с отсутствием выраженных аффективных нарушений и растерянности. Встречается при шизофрении, инволюционных (инволюционный параноид), старческих, эпилептических и органических психозах.

Синдром психического автоматизма (синдром Кандинского-Клерамбо) – сочетание бреда преследования и воздействия, явлений психического автоматизма и псевдогаллюцинаций. Является выраженной формой хронического галлюцинаторно-параноидного синдрома.

Первые упоминания о явлениях психического автоматизма встречаются у Дж. Хеслема (J. Haslam), Нассе (Nasse), В. Гризингера, С.С. Корсакова.

Ж. Байарже (J. Baillarger)   выделил неполные или психические галлюцинации – беззвучные мысли невидимых собеседников, идеальные, таинственные, внутренние голоса.

Значительный вклад в изучение переживаний, сопровождающихся чувством сделанности, внес В.Х. Кандинский. Помимо псевдогаллюцинаций, он описал родственные им феномены внутреннего слушания и говорения, «похищения мысли», «деланные мысли», «внушенные мысли», чувство внутренней раскрытости, галлюцинаторное «эхо-мысли», псевдогаллюцинаторные воспоминания, «насильственные чувствования», сделанные сновидения, бредовые идеи воздействия.

Рево дАллон (Revauet dAllon)   называл психозы, характеризующимся обильными слуховыми истинными и псевдогаллюцинациями, полифренией. Селье (Ceillier), подчеркивая роль бредовой интерпретации в генезе синдрома психического автоматизма, назвал его синдромом влияния. Леви-Валенси (J. Levy-Valensi)   обозначил его как депосессионный синдром – состояние, в основе которого лежит отчуждение собственных психических процессов, невозможность владеть своим «Я». Клод (Н. Claude)   называл это расстройство синдромом внешнего воздействия, Нейрак (Neyrac) – патологическим автоматизмом, Mignard – церебральным автоматизмом, Дельма (Delma) – синдромом вторжения и раскола.

Клерамбо (G.G. de Clerambault) объединил в единый синдром феномены, сопровождавшиеся отчуждением собственных психических процессов и чувством постороннего влияния на них. В эту группу он также включил псевдогаллюцинации, описанные В.Х. Кандинским. На 31-м конгрессе психиатров в г. Блуа (Франция) в 1927г. он предложил называть данный симптомокомплекс синдромом психического автоматизма. Под психическим автоматизмом он понимал психическую деятельность, независимую от воли больного и недоступную его психическому влиянию. Кроме того, он называл данное расстройство синдромом паразитизма и «синдромом S». На этом же конгрессе было решено называть синдром психического автоматизма синдромом Клерамбо.