Камни мочеиспускательного канала у детей: лечение

Дети с камнями уретры поступают в стационар, как правило, по неотложным показаниям с сильными болями и затрудненным мочеиспусканием. Прохождение камня по мочеиспускательному каналу всегда сопровождается выраженным в различной степени спазмом и ущемлением в нем камня.

В нашей клинике наблюдалось 470 пациентов с конкрементами в уретре. В большинстве случаев это были дети первых двух лет жизни и в возрасте от 3 до 6 лет. Относительно реже поступали больные старше 7 лет. Такое соотношение частоты локализации камней в уретре в разных возрастных группах объясняется превалированием в раннем детском возрасте мелких конкрементов, которые с возрастом увеличиваются в размерах и реже спускаются из верхних мочевых путей.

У детей в уретре ущемляются чаще всего одиночные камни размером свыше 0,9X1 см с гладкой поверхностью. Одновременная локализация в уретре двух камней и более наблюдается относительно редко. При тщательном сборе анамнеза болезни у ряда детей можно выяснить самостоятельное отхождение камней при мочеиспускании через естественные пути.

В зависимости от локализации камней на протяжении уретры и развивающихся осложнений больные распределяются на 3 группы:

• пациенты с камнями задней части уретры;

• с камнями передней части уретры;

• с осложненными камнями уретры.

Задняя часть уретры является наиболее узкой и ригидной, поэтому здесь камни ущемляются значительно чаще и реже в передней части уретры. При длительном пребывании камня на одном месте может развиться пролежень тканей с последующей перфорацией стенки уретры, при этом образуются парауретральные затеки мочи, флегмона мошонки и промежности.

Несмотря на, казалось бы, яркую клиническую картину заболевания, только 28,3% детей госпитализируется в 1-е сутки от начала заболевания, больше половины таких больных - поступает спустя 3-4 суток.

Причины позднего поступления детей с ущемленными камнями уретры связаны с тем, что основную часть таких больных составляют дети раннего возраста, которые не могут четко сформулировать свои ощущения. Кроме того у них в 87% случаев ущемленные и осложненные камни уретры наблюдаются на фоне различных заболеваний соматического и урологического характера, которые могут изменять клиническую картину и мешать диагностике ущемления камня в уретре.

Тяжесть и неадекватность реакции детей раннего возраста, страдающих ущемленными и осложненными камнями уретры, связаны еще и с возрастной морфофункциональной незрелостью органов, которая выражается в несовершенстве компенсаторных механизмов и характеризуется склонностью к быстро развивающейся генерализованной реакции в ответ на различные повреждающие моменты. Так, у детей 1-го года жизни, поступающих даже в первые 12 ч с момента ущемления камней в уретре, отмечаются выраженные нарушения жизненно важных функций организма:

• интоксикация с высокой температурой тела;

• отклонения КОС и электролитного баланса с быстрым развитием эксикоза и т. д.

Клиническая картина

Основными проявлениями ущемления камня в уретре являются остро возникающая сильная боль по ходу уретры и нарушения мочеиспускания. Дети старше 3 лет обычно предъявляют жалобы на боль и затрудненное мочеиспускание, маленькие пациенты при этом хватаются руками за половые органы, иногда у детей до 1 года о болевом синдроме можно судить лишь по беспокойству, плачу, повышению температуры тела.

На такой важный симптом, как острая задержка мочи, у больных раннего возраста родители часто не обращают внимания. Однако при тщательном изучении анамнеза пациентов выясняется, что острая задержка мочи при камнях уретры отмечается у каждого 2-го ребенка, затрудненное мочеиспускание— у каждого 4-го, и отхождение мочи каплями— примерно у каждого 5—6-го ребенка.

Полная обтурация уретры конкрементом, воспалительная инфильтрация в сочетании со спазмом в области ущемления, как правило, наблюдается у детей первых лет жизни, поступающих спустя 3 суток от острого начала заболевания. Затрудненное мочеиспускание или отхождение мочи каплями характерно для детей более старшего возраста.

Больные в 17,2% случаев поступают с явлениями гипертермии— температура тела поднимается выше 38—39 °С. Макрогематурия выявляется в 7,3% случаев, что связано с травмой мочеиспускательного канала над ущемленным камнем. Массирование и разминание уретры и мягких тканей над камнем производят сами больные и родители в надежде заглушить острые болевые ощущения или при попытке вывести камень через естественные пути.

У большинства детей, поступающих в поздние сроки, мочевой пузырь переполнен и пальпируется в надлобковой области в виде плотного болезненного образования.

Сопутствующая соматическая патология, отягощающая течение заболевания, была установлена у 24,5% детей, чаще у пациентов раннего возраста. Гипотрофия, выраженная в различной степени, наблюдалась у 53,3%, гипохромная анемия — у 25,4%, острые инфекционные заболевания и рахит — у 13%, острая пневмония — у 7% детей.

Сопоставление частоты соматической патологии с урологической при камнях уретры показывает, что первая наиболее часто наблюдается в раннем возрасте и по мере роста детей имеет тенденцию к снижению. И, наоборот, заболевания мочевыводящих органов с развитием ребенка становятся тяжелее.

Дифференциация больных по тяжести состояния при поступлении в стационар очень важна для определения объема лечебных мероприятий и прогноза болезни. Поэтому с учетом вида патологии мочевых путей и сопутствующих заболеваний, выраженных отклонений параметров гомеостаза у детей раннего возраста с камнями уретры по тяжести общего состояния рационально выделить 3 группы:

• с удовлетворительным;

• средней тяжести;

• тяжелым.

Значительную часть составили больные, находившиеся в состоянии средней тяжести и тяжелом.

Удовлетворительное состояние отмечалось у 39 детей, в основном в возрасте старше 1 года, с дефицитом массы тела не более 5% от нормы, без повышения температуры тела, без изменений гемограммы, КОС и электролитного равновесия.

Состояние средней тяжести отмечалось у больных с неосложненными камнями уретры, сочетавшимися с сопутствующей соматической патологией, дефицитом массы тела на 10—15% от возрастной нормы, гипохромной анемией, увеличением СОЭ. У них отмечался компенсированный метаболический ацидоз. Содержание электролитов в плазме и эритроцитах в этой группе больных чаще было в пределах нормы, но индивидуальные колебания у некоторых детей свидетельствовали о выраженной плазменной гипокалиемии — 2,5 и З ммоль/л.

Тяжелое общее состояние наблюдалось чаще у детей грудного возраста и у годовалых с сопутствующими заболеваниями мочевой системы, многоместным и осложненным уролитиазом и значительными нарушениями параметров гомеостаза. Дефицит массы тела у них оказывался больше 20% от возрастной нормы. У таких больных наблюдались явления гипохромной анемии, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В этой группе на фоне тяжелого общего состояния больных имелись нарушения азотовыделительной функции почек, что находило отражение и в сдвигах параметров КОС в виде субкомпенсированного метаболического ацидоза.

При обследовании детей с камнями уретры следует придерживаться последовательности проведения клинико-лабораторных и рентгеноурологических методов исследования. Такая тактика позволяет более полно обследовать больного, выявить сопутствующую урологическую и соматическую патологию. Так, уже при поступлении ребенка с подозрением на камень уретры является обязательным проведение обзорной рентгенографии или ультразвуковой эхографии мочевых путей на всем протяжении. Далее, по мере проведения симптоматического или синдромного лечения больного с учетом тяжести его общего состояния применяются лабораторные методы исследования крови мочи. Результаты таких исследований у детей с камнями уретры позволяют определить и общую реакцию организма, и ведущие лабораторные показатели патологии мочевых путей. Окончательным методом диагностики может явиться внутривенная экскреторная урография.

Не поддающийся обычной терапии КЦ, выраженная пиурия и макрогематурия являются показаниями к цистоскопии, которую у детей производят под общим обезболиванием. Так, у 17 из 81 больного установлен язвенный КЦ и, следовательно, проведена соответствующая коррекция в лечении. Микционную цистографию целесообразно осуществлять всем больным с КЦ, чтобы установить наличие ПМР.

Приведенный выше объем исследований позволяет диагностировать поражение как верхних, так и нижних мочевых путей. Так, КП был выявлен у 39,6% больных, причем частота и тяжесть КП с возрастом у детей с камнями уретры имели тенденцию к нарастанию. На втором месте по частоте оказались пороки развития мочевых путей и множественная локализация конкрементов на протяжении верхних и нижних мочевых путей - Гидронефроз и гидрокаликоз диагностировали в 6%, ХПН — в 1,5% случаев.

Основные этапы в лечении детей с ущемленными камнями задней части уретры

При приблизительном соответствии размеров камня и просвета уретры и относительно удовлетворительном общем состоянии больных, наряду с обследованием и наблюдением, предпринимаются меры по консервативному низведению ущемленного камня задней части уретры. При этом принимается во внимание время, прошедшее с момента вклинивания камня. У детей, поступивших в поздние сроки от начала ущемления камня и при наличии выраженных проявлений эндотоксикоза, одновременно осуществляют коррекцию отклонений параметров гомеостаза.

Последовательное проведение лечебных процедур по низведению и выведению камней из задней части уретры проводится следующим образом.

• Первый этап

Учитывая выраженное беспокойное поведение ребенка, обусловленное болевыми ощущениями при спазме уретры, проводят премедикацию. Одновременно больному вводят спазмолитическое средство. Эти лечебные мероприятия способствуют отхождению камней через естественные пути, чаще выходят камни, имеющие гладкую поверхность, диаметром не более 0,3 см. Это наблюдается при условии обращения детей в первые часы с момента вклинивания камня, когда общее состояние больного расценивается как вполне удовлетворительное.

• Второй этап

Если лечебные мероприятия первого этапа оказываются неэффективными, спустя примерно 1 —1,5 ч с момента поступления ребенка в стационар, с целью снятия спазма уретры и обезболивания, в мочеиспускательный канал медленно вводят 3—5 мл теплого 1—2% раствора новокаина, а затем такое же количество смеси в равных пропорциях глицерина с новокаином или фурацилином. Если после этого камень остается неподвижным, ребенка сажают в ванну с теплой водой на 10— 15 мин. При общем удовлетворительном состоянии больных эти лечебные процедуры при необходимости повторяют еще через 1—1,5 ч.

Вышеуказанная терапия, применяемая на первом и втором этапе, способствовала отхождению камней у 25 из 114 детей, поступивших в ранние сроки, а у 33 больных камни переместились из задней части уретры до ладьевидной ямки и оттуда были удалены под общим обезболиванием. Последовательное проведение лечебных мер первого и второго этапов оказывается эффективным у детей, поступивших в сроки до 2 суток с момента ущемления камня. Размеры удаленных камней колебались от 0,2X0,2 до 0,5X0,5 см.

• Третий этап

Если процедуры первого и второго этапов не приводят к желаемому результату и камень остается неподвижным, то детям до 5 лет после необходимой подготовки под общим обезболиванием, на фоне миорелаксантов короткого действия, струей смеси глицерина с новокаином конкремент из уретры перемещают в мочевой пузырь. Больным, поступившим в тяжелом состоянии, а также, если камень по своему размеру явно превышает ширину просвета уретры и не имеет тенденции к продвижению, лечебные мероприятия третьего этапа осуществляют сразу при поступлении ребенка в стационар.

После перемещения камня из уретры в мочевой пузырь в зависимости от тяжести общего состояния и размера камня производят эпицистолитотомию в плановом, полуэкстренном или экстренном порядке. Плановую операцию обычно производят при наличии крупных камней после соответствующей подготовки на 7—10-й день.

Если относительно более мелкие камни имеют тенденцию к частому вклиниванию в заднюю часть уретры, оперативное вмешательство производят по полуэкстренным показаниям на 3—4-й день от момента поступления больного в стационар. В таких случаях, наряду с общей подготовкой ребенка к оперативному вмешательству, в предшествующие 3—4 дня производят ежедневные промывания мочевого пузыря и инстилляции с целью уменьшения воспалительной инфильтрации слизистой оболочки мочевого пузыря и уретры.

В результате такого лечения относительно мелкие камни и даже по размерам несколько превышающие диаметр уретры могут отойти со струей мочи уже на 3—4-й день.

В тех случаях, когда указанные выше мероприятия оказываются неэффективными, прибегают к более активному перемещению камня из задней части уретры в мочевой пузырь. Эту процедуру на фоне общего обезболивания и релаксации мышц производят очень осторожно с помощью мягкого эластичного катетера. При безуспешности такой манипуляции следует отказаться от попытки перемещения камня. Особенно большую опасность представляет форсированное перемещение камня с помощью металлического катетера, которое может привести к повреждению уретры вплоть до ее перфорации.

В тех случаях, когда ребенок с ущемленным камнем задней части уретры поступает в поздние сроки в тяжелом состоянии, у него в результате спазма уретры и переполнения мочевого пузыря внутрипузырное давление резко повышается, напряженный и болезненный мочевой пузырь прощупывается высоко над лонным сочленением. При длительном ущемлении камня в задней части уретры на фоне резкого спазма последней развивается отек слизистой оболочки вокруг камня, а переполненный мочевой пузырь усиливает давление на конкремент, что еще больше усугубляет ситуацию. В таких случаях с полным основанием можно говорить о вколоченных камнях уретры. У этих детей попытка перемещения камня в мочевой пузырь даже под общим обезболиванием и введении миорелаксантов оказывается безуспешной. В такой ситуации 28 больным была произведена экстренная эпицистолитотомия в день поступления. Нужно отметить, что экстренное вмешательство представляет несомненный риск для жизни ребенка, а течение послеоперационного периода может сопровождаться различными осложнениями. В последние годы мы таких больных не оперируем в экстренном порядке. Их лечение начинаем с надлобковой микропункции и декомпрессии мочевого пузыря.

Техника микропункции мочевого пузыря

Больному предварительно вводят обезболивающие и спазмолитические средства. Производят микропункцию мочевого пузыря над лобком, измеряют внутрипузырное давление, выпускают мочу. Полость мочевого пузыря промывают теплым раствором фурацилина 1:5000. Затем с помощью шприца через наружное отверстие в уретру медленно вводят 10—15 мл теплой смеси глицерина с 0,5% раствором новокаина. При этом в результате декомпрессии мочевого пузыря камень из задней части уретры может самостоятельно переместиться в полость мочевого пузыря или под воздействием струи теплой смеси глицерина с фурацилином или новокаином. Далее производят ежедневные промывания и инстилляции мочевого пузыря, а удаление камня, в зависимости от его размеров и тяжести общего состояния больного производят по приведенным выше показаниям. Метод декомпрессии мочевого пузыря при вколоченных камнях задней части уретры с успехом применен у 19 детей.

Результаты воздействий с целью перемещения ущемленных камней задней части уретры в мочевой пузырь оказались следующими: камни размером менее 1 см у 52 больных отошли со струей мочи, как правило, на 3—4-й день по мере снятия спазма и отека слизистой оболочки уретры. При условии частого вклинивания камня в заднюю часть уретры приходилось прибегать к эпицистолитотомии по полуэкстренным показаниям у 46 больных. У них размеры камней были более 0,8—1 см. При конкрементах, диаметр которых превышает размеры уретры, особенно при наличии ее сужения и при неэффективности поэтапного комплекса консервативных мер, эпицистолитотомию производили в плановом порядке.

Лечение детей с ущемленными камнями передней части уретры

Отдельные хирурги основным методом удаления камней из висячей части уретры считают уретролитотомию, тогда как другие предлагают низвести камень до ладьевидной ямки и удалить с помощью инструмента. При невозможности удаления камня через естественные пути его перемещают из уретры в мочевой пузырь струей глицерина с новокаином и затем удаляют высоким сечением мочевого пузыря.

В нашей клинике не применяют удаление камней из уретры путем уретролитотомии. Причиной отказа от этого метода явились наблюдения за детьми, которым в других лечебных учреждениях производили уретролитотомию. В послеоперационном периоде у большинства из них образовались мочевые свищи и стриктуры уретры. Уретра у детей, особенно раннего возраста, очень узкая, и разрез ее стенки на фоне уретрита приводит к стойкому зиянию раны, пролабированию слизистой уретры с образованием мочевого свища с дальнейшим рубцовым сужением.

Лечение детей с вколоченными камнями передней части уретры может быть консервативным, и от удаления камней путем уретротомии можно полностью отказаться. Весь комплекс лечебных мероприятий по низведению камней может быть разделен на следующие этапы.

• Первый этап

При поступлении в стационар больному производят премедикацию и вводят одновременно 2% раствор но-шпы внутримышечно. После этого у 14 из 136 больных отмечалось отхождение камней с мочой в течение 30—60 мин после поступления их в стационар, вслед за премедикацией и введением спазмолитических средств, а у 58 детей после первого этапа камни имели тенденцию к продвижению и оказались в ладьевидной ямке, откуда удаление их производили под общим обезболиванием. При этом у 5 больных произведена меатотомия.

• Второй этап

Если камень остается фиксированным, то спустя 30—40 мин после премедикации и введения противоспастических средств можно приступить к его низведению. С целью полного снятия спазма уретры и обезболивания в мочеиспускательный канал медленно вводят 5—8 мл теплого 1—2% раствора новокаина, а затем такое же количество теплого глицерина. Эту манипуляцию можно производить, посадив ребенка в ванну с теплой водой. Все приведенные выше лечебные мероприятия в комплексе способствуют снятию спазма, камень продвигается по уретре. Особенно эффективны эти методы лечения у детей, поступающих в 1-е сутки с момента обструкции, когда еще нет выраженного уретрита вокруг и ниже конкремента.

Если в течение 2—3 ч нет желаемого результата, и камень остается неподвижным, что чаще всего бывает при больших или шероховатых камнях, применяют низведение вколоченного камня передней части уретры путем гидравлического расширения ее просвета теплым 0,25% раствором новокаина.

Метод низведения вколоченного камня уретры

Больному дают наркоз, вводят миорелаксанты. Ассистент I и II пальцами правой кисти осторожно сжимает половой член в вентродорсальном направлении выше уровня камня так, чтобы последний не мог переместиться в сторону задней части уретры. Хирург при этом левой рукой держит головку полового члена, а правой рукой шприцем через наружное отверстие медленно вводит в мочеиспускательный канал 5—10 мл 0,25% теплого раствора новокаина, чтобы уретра в области локализации камня и ниже несколько расширилась. Затем жидкость внезапно выпускают, в это время ассистент осторожными движениями пальцев другой руки по току жидкости перемещает камень к ладьевидной ямке уретры. Далее конкремент удаляют с помощью зонда или уретрального зажима.

Применение этого метода оказалось эффективным у 47 из 136 больных с ущемленными большими и шероховатыми камнями передней части уретры, поступивших в 1-е сутки с момента ущемления.

Для удаления камня из передней части уретры можно использовать экстрактор Дормиа. Для этого после премедикации и введения спазмолитических средств под общим обезболиванием в уретру вводят 2—3 мл теплого раствора глицерина с 1—2% раствором новокаина. Затем экстрактор проводят осторожно по уретре выше камня. Конкремент захватывают петлей и извлекают.

При длительном вклинивании камня на протяжении передней части уретры и, особенно, в луковичной части задней уретры у детей наблюдается выраженный отек слизистой оболочки вокруг и ниже камня. На таком фоне описанные выше проводимые поэтапно методы удаления камней могут быть и неэффективными, поэтому целесообразно камень переместить в полость мочевого пузыря. Далее консервативная терапия способствует снятию воспалительного отека уретры, и относительно мелкие камни размерами до 0,4X0,5 см могут с током мочи выйти на 3—4-е сутки. Вопрос об эпицистолитотомии может быть поставлен лишь при частых вклиниваниях камня значительных размеров в уретру или при наличии сужения по ее ходу. Из 154 больных с вколоченными камнями передней части уретры после перемещения камней в мочевой пузырь эпи- цистолитотомия применялась лишь у 18. У этих детей камни уретры имели относительно большие размеры и сочетались с камнями мочевого пузыря.

Осложнения при камнях мочеиспускательного канала

Длительная локализация камня в уретре может вызвать различные осложнения вплоть до развития пролежня с образованием дефекта стенки. Нередко стенка уретры может быть повреждена при неумелой катетеризации металлическим катетером, особенно при попытке насильственного перемещения фиксированного камня в мочевой пузырь на фоне выраженного отека и спазма уретры, без должной подготовки ребенка к такой манипуляции.

Повреждения уретры чаще наблюдаются при локализации камней в задней части уретры.

Повреждение уретры может закончиться рядом тяжелых осложнений — перфорацией, образованием ложного хода, мочевыми затеками, флегмоной, стриктурой, ложным дивертикулом уретры, недержанием мочи.

Общее состояние больных при поступлении бывает чаще тяжелым и реже — средней тяжести. Тяжесть общего состояния больных определяется осложнениями со стороны уретры, а также поздним обращением за медицинской помощью. У больных отмечаются общее недомогание, беспокойство, гипертермия и воспалительные изменения наружных половых органов, промежности и паховых областей.

Тактика лечения больных с осложненными камнями уретры направлена на удаление конкремента, нормализацию мочеиспускания и дренирование мочевых или гнойных затеков. Оперативное вмешательство при камнях уретры, осложнившихся пролежнями или ложными ходами, наличием мочевых затеков с обширной инфильтрацией мягких тканей, производят по принципам неотложной хирургической помощи.

Больного доставляют в палату интенсивной терапии, помещают в кислородную палатку, производят кавакатетеризацию по Сельдингеру, осуществляют коррекцию нарушений гомеостаза, вводят препараты десенсибилизирующего действия, антипиретики, возмещают дефицит объема жидкости.

При камнях передней части уретры производят удаление конкремента консервативным путем. При наличии относительно крупных камней задней части уретры осуществляют оперативное вмешательство — эпицистолитотомию со сквозным дренированием мочевого пузыря и уретры полиэтиленовым катетером по И. И. Сабельникову. Образовавшиеся мочевые затеки и флегмоны дренируют через отдельные разрезы.

Техника операции при камнях ложных ходов в парауретральной клетчатке. Мочевой пузырь вскрывают. Палец левой руки вводят в прямую кишку, а палец правой руки — в полость мочевого пузыря и таким образом определяют локализацию камня, который вначале перемещают через дефект в уретру, а затем струей раствора новокаина с глицерином — в мочевой пузырь.

После извлечения камня на операционном столе производят контрастную уретрографию, которая позволяет уточнить локализацию повреждения и распространение мочевых затеков. После выяснения места повреждения осуществляют сквозное дренирование мочевого пузыря и уретры: металлический катетер проводят по уретре, конец его выводят в надлобковую рану, и на него насаживают полиэтиленовую трубку соответственно диаметру уретры. Катетер осторожно извлекают наружу вместе с трубкой, на которой делают 2—3 боковых отверстия для свободного выхода мочи через оба конца дренажа. Надлобковую рану послойно зашивают до трубки и выпускника, оставленного в паравезикальном пространстве.

Одновременно с этим производят разрезы кожи и подкожной клетчатки с целью дренирования затеков в паравезикальной и парауретральной областях с обнажением поврежденной уретры.

В послеоперационном периоде — лечение, направленное на повышение иммунобиологической реакции организма, дезинтоксикацию, десенсибилизацию, проведение противовоспалительной терапии. Осуществляется обязательное систематическое промывание мочевого пузыря теплым раствором фурацилина через оба конца сквозного дренажа.