История ринопластики. Методы проведения. Последствия проведения. 

Устранение дефектов хрящевой части носа

С повреждениями отдельных участков хрящевой части носа приходится встречаться довольно часто. Они могут явиться следствием травм военного и мирного времени или врожденной аномалии развития. Сифилис, туберкулез, волчанка и некоторые другие заболевания вызывают большие разрушения носа, трудно поддающиеся коррекции.

Дефекты носа отличаются большим разнообразием; некоторые из них встречаются часто, другие же представляют собой единичные явления.

Для широкого круга врачей больший интерес представляют те дефекты, по поводу устранения которых чаще обращаются больные. Поэтому изложение ринопластики целесообразно начать с описания способов восстановления кончика, крыльев и исправления спинки носа.

Способы, предложенные для восстановления кончика носа, разнообразны (К. П. Суслов, А. А. Лимберг, А. А. Вечтомов, Н. Н. Петров, М. С. Рабинович, С. А. Проскуряков, Йозеф, И. Ф. Буш и др.). К ним относятся и применявшиеся ранее способы — индийский, при котором лоскут брали со лба, французский, когда лоскут выкраивали со щеки, и итальянский, при котором лоскут заготавливали на руке.

Одним из старых способов устранения частичных дефектов носа является метод Суслова. Соответственно форме и величине дефекта иссекают кусок хряща ушной раковины. Его пересаживают и подшивают на месте утраченных тканей кончика или крыла носа. Несмотря на всю простоту этой операции, результат ее не всегда бывает удачным, так как приживление трансплантата зависит от того, насколько удовлетворительным будет его питание. Почва же, куда пересаживается хрящ, не всегда обеспечивает благоприятные условия питания трансплантата, так как основная масса тканей здесь состоит из хряща и рубцов, оставшихся после травмы (или перенесенного заболевания). Для того чтобы трансплантат мог нормально питаться, края его следует срезать косо и подшивать так, чтобы плоскости соприкосновения его и раневой поверхности дефекта были как можно шире. Обычно в первые дни после операции поверхностный слой эпидермиса трансплантата резко темнеет и впоследствии отторгается. Это отнюдь не значит, что трансплантат погиб. Торопиться с его отсечением не следует, так как поспешность может привести к тому, что будет удален приживающий трансплантат.

Способ восстановления кончика носа из верхней губы более надежен в том отношении, что трансплантат здесь имеет хорошие условия питания: у его основания проходит питающая губу артерия. Верхняя губа, если она большая и не тонкая, может быть удобной для формирования лоскута. К положительным сторонам метода относятся: его простота и краткие сроки лечения; обычно на 8—10-й день приживший лоскут отсекают и из него формируют кончик, а если необходимо, то и перегородку носа. Небольшой рубец на губе косметически малозаметен даже у женщин, не говоря о мужчинах, у которых его скрывают усы.

Иногда больные категорически отказываются от таких способов устранения дефекта, которые связаны с нанесением рубцов, обезображивающих лицо, и соглашаются на длительное лечение, лишь бы избежать этого. При таких обстоятельствах отпадают индийский и французский способы, при которых лоскут заимствуется с лица. Приходится восстанавливать кончик носа с помощью стебельчатого лоскута, лоскута Филатова или спирального, заготовленного в таком месте, которое можно прикрыть одеждой.

В некоторых клиниках формируется спиральный стебель с груди, так как здесь кожа по цвету более всего подходит для замещения дефекта. Заготовленный стебель вначале подшивается в подбородочной области или к носогубной складке; после того как он окрепнет и несколько уплотнится, на некоторое время его можно оставить в висячем положении, а затем подшить к месту дефекта. Конец стебля должен подшиваться к носу в пределах неизмененной кожи, а не к рубцам, где питание крайне бедно и стебель может не прижить. После того как трансплантат перемещен на место, он может быть использован для восстановления только кончика носа, если сохранились крылья и перегородка, в случае же их отсутствия им восстанавливается вся хрящевая часть носа. Тогда конец стебля подшивается по средней линии, несколько выше, чтобы из него можно было одновременно сформировать крылья и перегородку носа.

Ф. М. Хитров предложил формировать хрящевую часть носа из дублированного кожного лоскута, лишенного подкожножировой клетчатки. Ранее считалось, что истончение кожи (за счет лишения его подкожножировой клетчатки) может нарушить питание стебля. Но это опасение оказалось несостоятельным, так как кожа способна питаться за счет глубоких слоев дермы, и даже при истончении и сгибании она своей жизнеспособности не теряет.

Чтобы наглядно представить этот метод, можно взять лист бумаги (или кусок ткани) шириной 10 см и длиной 20—25 см, сложить его вдвое и у места перегиба сдавить нижний листок большим и указательным пальцами. Получится форма кончика носа; верхняя часть листа образует спинку носа, а сдвоенная нижняя — перегородку, от которой вправо и влево отходят крылья носа. То же проделывается и с кожей стебля. Края сдвоенного трансплантата подшивают к освеженным краям дефекта носа по грани грушевидного отверстия; для создания просвета носа вкладывают резиновые трубки.

Если восстановленная часть носа не обладает должной упругостью, для ее подкрепления мы вводим фрезерную стружку реберного хряща револьверным шприцем, как было описано выше. Это дополнительное вмешательство обеспечивает в дальнейшем сохранение формы, приданной носу.

Единственным неудобством операции по Хитрову является заготовка стебля длиной не менее 25—30 см. Поэтому в тех случаях, когда при операции нужно получить стебель меньших размеров, приходится несколько видоизменять эту операцию. Иногда можно ограничиться кожным лоскутом длиной 6—10 см, оставляя его не распластанным к основанию.

Восстановление крыла носа с помощью спирального стебля. На щеке из области носогубной складки выкраивается кожная лента шириной 1,5— 2 см и длиной 5—6 см; она сворачивается в спираль по ходу часовой стрелки на 1—1,5 оборота. Свободный конец стебля подшивается к кончику носа, где заранее образуется «посадочная площадка» за счет формирования небольшого откидывающегося лоскута. Рана на щеке зашивается волосом, так что рубец почти не виден. Через 8—10 дней верхний край стебля подшивается к краю остатков крыла. Крыло носа, образованное из спирального стебля, имеет более отчетливые и выпуклые очертания, чем при подшивании лоскута на ножке.

Способы восстановления крыла носа Диффенбаха, Денонвилье настолько несложны, что вполне можно ограничиться приведением схем хода операции.

Устранение атрезий носа

Сифилис, оспа, волчанка не столько разрушают ткани пораженного участка, сколько искажают форму органа и нарушают его функции. Болезненные процессы у входа в нос изменяют просвет его и приводят к атрезии, в результате чего не только нарушается, но порой полностью выключается носовое дыхание.

Атрезии носа могут быть поверхностными и глубокими, полными и неполными, соединительнотканными и костными. Это заболевание с давних времен привлекало внимание хирургов; уже в 1807 г. в литературе мы встречаем подробное описание атрезий носа и их лечения. Так, например, И. Ф. Буш рекомендовал вырезать части ноздрей и переносить кожные лоскуты на обнаженные поверхности.

Так как способов операций при атрезиях носа довольно много, целесообразно объединить их в группы, так как принципы, заложенные в основу каждой из этих групп, более или менее одинаковы.

К первой группе можно отнести давно предложенные способы операций Шмидта, Кайзера (Kayser), Киссельбаха (Kiesselbach) и др. В настоящее время все они утратили свое значение, поскольку требуется последующее бужирование и нередко происходит повторное заращение носовых ходов.

В третью группу входят операции, предложенные для устранения глубоких костных атрезий носа:

• операция Навратиля (Navrathil), при которой раневая поверхность закрывается лоскутами по Тиршу;

• способ Бокштейна, основанный на расширении грушевидного отверстия носа за счет сбивания его краев.

Дефект на дне носа закрывается лоскутом слизитой оболочки верхней губы, который проводится через сквозной разрез ПО переходной складке (слизистой оболочки с десны на губу) у дна полости носа. Операция эта двухэтапная. Вторым этапом закрывают отверстие, сообщающее полости носа и рта. Нами предложена операция с расширением грушевидного отверстия носа при глубоких костных атрезиях носа. Сбивают участок кости по краю грушевидной ямки на месте костного заращения. Полученный после удаления костной атрезии дефект выстилают кожно-толстым погружным лоскутом, выкроенным из носогубной складки. Своей кожной поверхностью он опрокидывается в просвет носа; такая кожная прокладка препятствует образованию в этом участке повторных атрезий.

При обычных соединительнотканных атрезиях в передних отделах носа в нашей клинике чаще применяется операция с перемещением клиновидных лоскутов. Операция заключается в том, что после иссечения рубцовой мембраны, закрывающей просвет носа, мобилизуется крыло носа и у его основания образуется клиновидный лоскут шириной 1-1,5 см и длиной 1,5-2 см в зависимости от высоты губы. Затем из наружного угла раны проводится второй разрез, равный по величине первому; так образуется наружный клин. Получаются два встречно расположенных клиновидных лоскута. Форма разреза для правой половины похожа на латинскую букву «ТМ», левая, сторона—на русское «И».

Следующий этап операции состоит в том, что на месте иссеченного рубца производится окантовывание внутренней поверхности ноздри. Для этого отсепарованный тонкий слой кожи ноздри сшивают со слизистой оболочкой полости носа, также отсепарованной по окружности. Затем клиновидный лоскут с крылом носа отводят кнаружи, и на его место ставят наружный клиновидный лоскут. Таким образом, линии разреза, своими очертаниями напоминающие буквы «Ы» и «И», меняются местами. Накладываются швы, и операция на этом заканчивается.

Преимущества данного способа заключаются в том, что значительно расширяется просвет носа, свободно мобилизованное крыло носа всегда можно точно фиксировать в желаемом положении. Линия шва после разреза незаметна.

Исправление спинки носа

Причины, приводящие к западениям или выстояниям спинки носа, различны: они могут явиться следствием врожденных аномалий, а также травм бытового, профессионального и военного характера.

Наибольшую сложность представляет исправление западения спинки носа люэтической природы, когда вследствие гуммозного процесса разрушается перегородка носа, причем подобные больные бывают особенно упорны в своем желании исправить форму носа.

Самым простым и общедоступным способом восстановления запавшей спинки носа является широко применявшаяся в свое время парафинопластика. Однако вредное действие парафина на организм заставило отказаться от этого метода.

Так же прост и сходен по технике с парафинопластикой предложенный нами способ введения фрезерной хрящевой стружки с помощью револьверного шприца. Можно использовать как хрящ самого больного, так и обработанный по Михельсону и превращенный в крошку трупный хрящ. В последнем случае операция может производиться в условиях амбулатории, так как она мало травматична.

Введение фрезерной стружки хряща также широко может быть использовано для исправления крыльев, кончика и перегородки носа.

Н. Н. Петров предложил свой способ поднятия спинки носа при хорошо сохранившихся тканях. Он производит на кончике носа разрез в сагиттальном направлении, через который заводится сомкнутый зажим Кохера; снизу вверх им образуется доходящий до уровня бровей тоннель (который затем можно расширить ножницами) для помещения трансплантата. Хрящ вводится с таким расчетом, чтобы он на 1 см не доходил до кончика носа.

Данный метод получил широкое распространение, особенно после того, как он был несколько усовершенствован: произведенный на кончике носа разрез в виде «птички» дает хирургу большой простор и в то же время не оставляет заметного рубца. Йозеф предложил разрез производить эндоназально, через слизистую оболочку у перегородки носа.

Эту же операцию производят с использованием самых различных трансплантатов: трупного хряща, мамонтовой или слоновой кости; в последнее время применяют препарат АКР-7, из которого заранее изготовляется требуемой формы протез, вводимый для поднятия спинки носа.

В тех случаях, когда кожные покровы изменены или плотно спаяны с подлежащими тканями, для исправления спинки носа приходится прибегать к другим методам.

Впрочем, иногда и при целости кожных покровов возникает необходимость в использовании круглого стебельчатого лоскута или спирального стебля.

После переноса к месту дефекта стебель вшивается в участок резкого западания спинки. Перед этим необходимо предварительно полностью опустить хрящевую часть носа и, в частности, его кончик, что дает возможность в целом удлинить нос.

В случае необходимости срочного восстановления спинки носа, используя комбинированные методы пластики (погружные кожно-толстые лоскуты и лоскуты со лба), можно устранить этот дефект одномоментно.

Уменьшение хрящевой части носа

Для того чтобы дать более полное представление о разнообразных дефектах мелких частей носа, с которыми ларинголог может встретиться, мы считаем необходимым сказать и о тех операциях, которые в большей мере преследуют косметические цели.

Иногда к ларингологу обращаются за помощью вследствие чрезмерно большого костного скелета спинки носа (так называемые горбатые носы) или слишком расширенных ноздрей. В подобных случаях приходится хирургическим путем уменьшать хрящевую часть носа.

Операцию начинают с разреза в виде «птички» на кончике носа по краям ноздрей. Через этот разрез осторожно распатором или узкими ножницами от кости отсепаровывают мягкие ткани, прикрывающие спинку носа. После полного отделения кожи некоторые авторы спиливают носовой пилкой избыток выстоящих костей носа. В целях сокращения времени операции и меньшего травмирования кожи предпочитают пользоваться острым желобоватым долотом, сдалбливая кости снизу вверх и тщательно оберегая от травмирования кожный покров носа. Острые выступы кости снимают узким конхотомом или щипцами. Затем кожу мягкой повязкой прижимают к скелету носа.

Иногда при низкой спинке хрящевая часть носа выглядит как бы расплющенной, чрезмерно широкой. Для того чтобы исправить такой дефект, приходится прибегать к иссечению клиновидных сегментов во всю толщу крыла носа и сшивать края раны. Когда одновременно приходится уменьшать и кончик носа, крылья лучше иссекать по направлению к нему; если же кончик носа уменьшать не требуется, то иссечение лучше производить ближе к щеке, латеральнее.

А. Э. Рауэр предлагает эту операцию производить подкожно, предварительно приподнимая лоскут кожи с кончика носа и иссекая под ним хрящ.

Тотальная ринопластика является одним из сложнейших разделов восстановительной ЛОР-хирургии. К счастью, эту операцию приходится производить не так часто, потому что полное отсутствие носа встречается редко.

Так как ринопластика имеет давнюю историю, то и методов полного восстановления носа имеется довольно много как в ранний период (Бранка, Тальякоцци, Диффенбах, Лангенбек), так и в более позднее время (3. И. Карташов, М. С. Рабинович, В. И. Воячек, А. А. Лимберг, Ф. М. Хитров, Л. Л. Фрумин и др.).

Для полного восстановления носа требуется такое количество пластического материала, какого было бы достаточно, чтобы сформировать нос. Поэтому заготавливается большой стебельчатый лоскут, чаще всего лоскут Филатова или спиральный. Если необходимо создать скелет носа, в этих целях используют хрящ или какой-либо аллопластический материал.

Самым сложным при тотальной ринопластике является восстановление хрящевой части носа — формирование крыльев и перегородки. В большинстве случаев для этой цели используется уже описанный способ Хитрова.

Чтобы не прибегать к формированию чрезмерно длинного стебля, мы несколько видоизменили метод Хитрова и заготавливаем такой стебель, после рассечения которого размеры ленты не превышают 14x8 см. С этой целью мы развертываем спиральный стебель не на всем протяжении, а только на 7-8 см. Этого бывает вполне достаточно для формирования крыльев и кончика носа с перегородкой.

Л. Л. Фрумин подшитый стебель Филатова не превращает в ленту, а поступает следующим образом: «... на 3,5 см вверх от основания нижней ножки стебля производится поперек стебля сквозной разрез в форме римской цифры пять (V), после чего образуются два стебля — верхний и нижний, каждый на одной ножке». Затем нижний стебель сагиттальным разрезом рассекают по средней линии через всю толщу вниз приблизительно на 2 см. Образованные половинки рассеченного конца стебля используют для формирования крыльев носа. В дальнейшем стебель подшивают по сторонам к дефекту носа, и операция заканчивается в один этап, что является положительной стороной настоящего предложения.

Однако вызывает сомнение хорошая проходимость образованных ноздрей, тогда как при способе Хитрова их хрящевая часть оформлена более деликатно и четко.

При тотальной ринопластике часто приходится отступать от «стандартных» форм пластики, в каждом конкретном случае изменяя и модернизируя их в зависимости от характера и степени повреждения, состояния окружающих тканей, самочувствия больного и индивидуальности хирурга.

Помимо способов Иванова и Бокштейна, описанных в т. III настоящего руководства, предложен ряд методов, при которых для закрытия стомы используются ткани на месте или в непосредственной близости от дефекта. В другой группе способов используются ткани в виде лоскутов на ножках; к ним относятся стебель Филатова, спиральный или погружной кожно-толстый. В третью группу входят способы пластики с применением кожно-дублированного, кожно-надкостничного, кожно-костного, кожно-хрящевого лоскутов и операции с применением гетеропластического или аллопластического материала. Сторонниками остео- и хондропластики являются М. Ф. Цытович, А. Т. Бондаренко, Кениг, Мангольдт и др.

Значительное количество предложенных способов обусловливается не только разнообразием форм дефектов в гортани и трахее, которые необходимо закрыть; не в меньшей степени это объясняется и тем, что такие операции нередко дают неудовлетворительные результаты и осложнения. Повышенная защитная функция гортани (кашлевые толчки) мешает заживлению, так как при кашле рвутся швы, инфекция проникает в толщу трансплантата и вновь созданной стенки, рана инфицируется, а это ведет к нагноению и последующим расхождениям.

Операция Феррери (1911) состоит в том, что с боков от стомы выкраивают два четырехугольных лоскута кожи; у одного питающая ножка располагается на 1-2 мм, а свободный край его на 2-3 см латеральнее края стомы; П-образным разрезом образуется опрокидывающийся лоскут, которым закрывается стома. С противоположной стороны стомы выкраивается П-образным разрезом второй кожный лоскут, имеющий свою питающую ножку, расположенную значительно латеральнее. Его свободный конец отделяется у края стомы. После образования двух четырехугольных лоскутов их укладывают над стомой следующим образом: медиально расположенный лоскут завертывают кожей внутрь гортани и подшивают. Второй латеральный лоскут натягивают над первым и, прикрывая его, тщательно подшивают к краям раны.

В. П. Богданов (1956) предлагает соединять эти два четырехугольных лоскута одним швом посредине. Однако при этом нарушается герметизация шва, поскольку наружный лоскут прошивается в центре и завязывается над марлевым тампоном, где может образоваться пролежень от давления.

Вряд ли имеет смысл описывать технику методов остео- и хондропластики, сторонниками которых являлись Н. М. Волкович, М. Ф. Цытович и А. Т. Бондаренко. Большинство ларингологов (А. Ф. Иванов, М. Я. Хоршак, Я- С. Бокштейн, И. М. Розенфельд, Н. Н. Усольцев и др.) на большом количестве наблюдений убедилось, что эти операции для данных целей излишни.