История челюстно-лицевой хирургии. Принципы восстановительной хирургии челюстно лицевой области

Краткое и исчерпывающее определение пластической хирургии дал Лексер (Lexer). Он говорил, что это «профессия, наука и искусство». Врач, занимающийся пластическими операциями, должен не только хорошо владеть хирургической техникой, но и постоянно и специально изучать биологические и физиологические особенности как организма в целом, так и тех тканей, которые используются в качестве трансплантатов. Восстановительные и пластические операции включают в себя элементы творчества, художественной работы. Ведь кроме того, что восстанавливаемый или исправляемый орган по функциональным возможностям должен приближаться к нормальному органу, он своим внешним видом и формой должен удовлетворять эстетическим запросам.

Еще в те времена, когда медицина не определилась как самостоятельная наука, операции по восстановлению носа производились жрецами в древней Индии, Персии, Аравии и Египте, где таким операциям придавался характер таинственной религиозной церемонии. Искусство это передавалось из рода в род, из страны в страну; позднее оно было заимствовано итальянцами и перенесено в Европу.

В первой половине XV столетия сицилийский хирург Бранка (Branca) производил операцию восстановления носа, используя кожный лоскут со лба (индийский способ); затем его сын, Антонио Бранка, стал брать кожу с руки.

В конце XVI века появляется книга профессора медицины и анатомии Тальякоццо (Taliacozzo), в которой автор дает подробное описание своего метода ринопластики, вошедшего в литературу под названием итальянского способа. Операция состояла из шести моментов. В области двуглавой мышцы делали два параллельных разреза. Под образованный кожный мостик подводили кусок холста; в процессе заживления раневой поверхности кожа этого мостовидного лоскута сморщивалась, вследствие чего он уменьшался в размерах, превращаясь в стебель. Затем один конец лоскута отсекали и переносили на место дефекта носа, где и подшивали; руку фиксировали к голове на 14 дней. После этого стебель от руки отсекали и из него формировали перегородку и крылья носа. Однако кожный лоскут, из которого формировали нос, впоследствии сморщивался, и нос утрачивал первоначально приданную ему форму. Для придания большей плотности трансплантату Диффенбах (Dieffenbach) предложил сдваивать кожный лоскут, из которого формировался нос. Хотя применением такого трансплантата достигались несколько лучшие результаты операции, он также впоследствии уменьшался в размерах.

Тогда мысль хирургов обращается к возможности использования в ринопластике кожно-надкостничного и кожно-костного лоскута со лба. Идею эту осуществил Кениг (Konig, 1886), который восстанавливал запавшую спинку носа с помощью двух взятых со лба кожно-костных лоскутов.

К недостаткам этой операции относятся обезображивание лба после взятия с него кожно-костного лоскута. Сам восстановленный нос имел некрасивую форму, так как кожу у переносицы приходилось накладывать в три слоя. В ней образовывались карманы, что способствало появлению осложнений.

Однако принцип использования кости в качестве опоры для кожного трансплантата был совершенно правилен и лег в основу костнопластической хирургии.

Операция Кенига была модифицирована и усовершенствована П. И. Дьяконовым (1891). Важно отметить, что в разработанной им методике были заложены основные принципы ринопластики:

• щадящее отношение к тканям;

• создание костного скелета носа;

• стремление не оставлять не покрытых кожей поверхностей.

В руководстве Ю. К. Шимановского «Операции на поверхности человеческого тела» (1865) с исчерпывающей полнотой были описаны все варианты местной кожной пластики на лице. Этот капитальный труд не утратил своего значения и по настоящее время.

Реверден (Reverdin) в 1869 г. сообщил о произведенной им свободной пересадке кожи больному на левом предплечье после травмы. В разработанной им методике основная роль отводилась эпидермису, поэтому он и пересаживал его с незначительным количеством дермы.

Сообщение о применении этого метода мы встречаем в статье М. В. Скорова (1870) «Прививка кожи на язвенные поверхности как средство для заживления ран». Разработке методов свободной пересадки кожи посвящены труды А. С. Яценко, С. Шкляровского, С. М. Янович-Чайнского и др.

С. М. Янович-Чайнский (1871), описывая пересадку кожи маленькими кусочками во всю толщу, говорит: «... Мы убедились в том, что чем кусочек больше и толще, тем развитие от него рубцовой ткани деятельнее, и мы старались, чтобы при срезывании в состав лоскуточка если не весь входил слой собственно кожи, то по крайней мере вся толща сосочкового ее слоя».

Несмотря на то, что метод Янович-Чайнского получил в свое время известность и признание, в литературу он вошел под названием способа Девиса (Davis), хотя последний описал его значительно позднее.

Большую популярность получил способ свободной кожной пластики по Тиршу (Thiersch, 1886), который для пересадок брал тончайшие кусочки эпидермиса.

Особенно большого развития свободная кожная пластика достигла в конце XIX столетия, когда хирурги, занимающиеся восстановительными и пластическими операциями, перешли к использованию больших участков кожи для закрытия обширных раневых поверхностей.

Основным недостатком методов свободной пересадки кожи по Ревердену, Девису, Тиршу и др. является ненадежность фиксации трансплантата на раневой поверхности. Поэтому П. Я. Пясецкий (1870) предлагает погружать трансплантат вглубь грануляций, где «кусочек сидит плотнее и ему труднее сдвинуться». Однако в то время данный способ признания не получил, и только позднее встречается в литературе его описание уже в связи с именами Алглава (Alglave, 1901) и Брауна (Braun, 1920).

Исключительно важное значение имеет свободная пересадка тканей для создания скелета восстанавливаемого органа. Выше уже говорилось о предложении П. И. Дьяконова использовать в ринопластике кожно-костный лоскут, взятый со лба. Израиль (Israel, 1896) предлагает для восстановления запавшей спинки носа пользоваться костным трансплантатом, взятым вместе с надкостницей с голени. Но заготовить пластинку размером 3-3,5 см стоило больших усилий и труда.

Более удобным трансплантатом для ЛОР-хирургии оказался хрящ. Мангольдт (Mangoldt) в 1890 г. пересадил реберный хрящ, взятый у больного, для замещения изъяна его трахеи. Этот метод завоевал общее признание и широкое применение.

В 1898 г. К. П. Суслов предложил использовать ушной хрящ для исправления мелких дефектов крыла и кончика носа.

Особенно удобным оказалось предложение Н. М. Михельсона (1935), использовавшего хрящ трупа.

С клинической точки зрения приживление хряща, взятого от трупа, не отличается от приживления хряща, взятого у больного.

Следует упомянуть, что, решая проблему создания твердой опоры при восстановлении органа или исправлении его дефекта, некоторые хирурги пошли по пути применения различных неокисляющихся металлов и парафина. Предлагалось использовать пластинки из золота, свинца, платины, янтаря. Однако широкого применения эти аллопластические материалы не нашли. Парафин применялся для устранения западения спинки носа, выравнивания костных послеоперационных дефектов на лбу или неровностей лица и т. д.

Парафинопластика, одновременно предложенная в 1900 г. венским хирургом Герзуни (Gersuny) и в Америке Корнингом (Korning), за короткое время приобрела необычайную популярность. Объясняется это простотой и общедоступностью метода: запавшую спинку носа мог исправить с помощью парафина даже врач-неспециалист. Но период увлечения парафинопластикой длился недолго, так как этот метод оказался не безопасным для здоровья и вызывал часто такие тяжелые осложнения, как эмболии сосудов и слепоту.

Как видно из сказанного, восстановительная ЛОР-хирургия, в частности ринопластика, в конце прошлого столетия достигла известных успехов. Но хирургов-отоларингологов в тот период было мало, восстановительными и пластическими операциями занимались хирурги общего профиля, поэтому и основные руководства по восстановительной хирургии были написаны главным образом хирургами. Помимо упомянутой книги Ю. К. Шимановского, можно указать на работы Л. В. Покотило («Общие методы пластической хирургии», 1908), В. Н. Павлова-Сильванского («Ринопластика», 1912) и др.

Начавшаяся первая мировая война знаменует собой новый этап в развитии восстановительной хирургии вообще и, в частности, восстановительной ЛОР-хирургии.

Если в условиях мирного времени пластическими операциями на ЛОР органах занимались хирурги общего профиля и чаще всего стоматологи, то во время войны жизнь потребовала от ларингологов самого активного участия в быстрейшем освоении и совершенствовании методов восстановительной ЛОР-хирургии. Это и понятно, так как статистические данные свидетельствуют о том, что в первую мировую войну процент ранений ЛОР-органов составлял к общему числу ранений 8,2. По данным Л. И. Свержевского (1934), среди 415 человек с огнестрельными ранениями лица 60% составляют лица с ранениями решетчатого лабиринта, гайморовых пазух, носового скелета, лобных и основных пазух.

В дальнейшем в связи с применением новых видов оружия процент ранений ЛОР-органов сильно возрос: так, в боях у озера Хасан (1938) таких раненых было 14% к общему числу всех раненых, а в войне с Финляндией, по данным Ф. А. Эль, этот процент достиг 17 (в 1938—1940 гг.).

Раненые с повреждениями ЛОРорганов концентрировались в ушных отделениях военных госпиталей, клинике Военно-медицинской академии и т. д. Огромная заслуга в обобщении материала по травматологии уха, горла и носа принадлежит Л. И. Свержевскому, В. И. Воячеку, С. М. Компанейцу и др.

Военные травмы причиняли громадные дефекты тканям различных органов; для замещения их требовалось большое количество кожи. Общепринятые методы кожной пластики при этих травмах не всегда могли быть использованы с достаточной эффективностью. Стремление получить в нужном количестве кожу заставляет хирургов вспомнить об итальянском методе пластики.

Важным этапом на пути решения этой проблемы был предложенный В. П. Филатовым (1916) круглый стебель, с помощью которого кожа могла «транспортироваться» с любого участка тела на место дефекта. В 1917 г. следуют предложения Гиллиса (Gillies), описавшего свой способ пластики с помощью трубчатого стебля, Ганцера (Ganzer), сделавшего сообщение о применении круглого стебля, и Киллиана (КППап), который применил круглый стебель для пластики трахеи.

Круглый стебель нашел широкое применение, как в общей, так и особенно в челюстно-лицевой хирургии и явился, по выражению Н. Н. Петрова, «эпохой в пластической хирургии».

Следующий и наиболее интенсивный период развития восстановительной ЛОР-хирургии совпадает с началом Великой Отечественной войны.

Изучая технику различных операций, оториноларингологи должны были дифференцировать те методы, которые являлись более подходящими, использовать их и на этой основе разработать новые, сокращающие сроки пребывания раненых в госпиталях.

Естественно, что расширение масштабов ларингологической помощи за годы войны потребовало пересмотра и изменения ее организационных форм. Разработкой этих вопросов руководили такие крупные специалисты, как Б. С. Преображенский, В. К. Трутнев, Г. Г. Куликовский.

Итоговая республиканская конференция отоларингологов, состоявшаяся в 1945 г. в Москве, ставила своей задачей не только подвести итоги лечения огнестрельных ранений ЛОР-органов, но и наметить пути для дальнейшего использования приобретенного богатого опыта за годы Великой Отечественной войны. В повестку дня входили вопросы огнестрельных повреждений носа и придаточных полостей, клиники контузий уха, внутричерепных осложнений при огнестрельных повреждениях ЛОР-органов и лечения посттравматических хондритов гортани.

Основные принципы и методы восстановительной ЛОР-хирургии

Восстановительная ЛОР-хирургия требует выработки некоторых особых навыков и техники производства операций. Чаще всего хирургу приходится сталкиваться не с типичными операциями, а с весьма разнообразными вариантами, иногда заставляющими в ходе вмешательства менять тактику.

Бережное отношение к тканям должно составлять предмет постоянной заботы хирурга. Всегда следует отдавать предпочтение щадящим, менее травматичным методам пластики, стремиться максимально сохранить ткани, особенно хрящевых отделов носа и уха, восстановление которых является весьма сложным.

Чем сложнее операция, тем чаще можно ожидать каких-либо осложнений в послеоперационном периоде.

Следует помнить, что даже незначительные ссадины, царапины, например, от небрежного захватывания краев раны пинцетом, дают лишние рубцы и следы. Особенно это заметно при наклонности больного к келоидным образованиям, которые в дальнейшем могут нанести косметический ущерб лицу больного. Хирург должен выработать такие приемы в работе, которые позволяли бы избежать излишних травм.

Так как операции на ЛОР-органах часто затрагивают соседние области, одним из важных требований является обязательное знакомство хирурга со смежными специальностями (стоматология, офтальмология).

Прежде чем перейти к описанию отдельных методов и различных видов трансплантатов, которые используются в ЛОР-хирургии для восстановления органов или устранения частичных дефектов их, следует остановиться на ряде практических вопросов.

Всякий раз, когда больной обращается с просьбой исправить или заново восстановить утраченный орган, хирург должен поставить перед собой два вопроса:

• возможно ли это сделать;

• какие средства должны быть использованы, чтобы с минимальной травмой для организма и в наиболее короткий срок провести операцию.

Если первый вопрос, имея представление о характере и тяжести повреждения или уродства, можно решить быстро, то на второй ответить не всегда просто. Приходится думать о выборе такого варианта операции, который больше всего подходит для данного больного. Поскольку стандартизировать встречающиеся дефекты при различного рода повреждениях невозможно, никаких шаблонов или готовых рецептов при ответе на этот вопрос не может быть.

Наиболее простыми являются операции по устранению дефектов с использованием кожи на месте. Но использовать этот прием по ряду причин не всегда возможно (наличие рубцов вокруг раны, истончение кожи, недостаточное количество тканей и др.). Поэтому возникает необходимость прибегнуть к более сложным видам пластики с формированием стебельчатых лоскутов. При тяжелых и обширных травмах или при полном восстановлении органа часто приходится применять смешанные и комбинированные способы пластики.

Правильно составленный план вмешательства во многом способствует благоприятному исходу операции.

Если восстановительная операция проводится в несколько этапов, то план ее должен быть составлен таким образом, чтобы каждый последующий этап вытекал из предыдущего. Пренебрежение этим требованием может привести к тому, что последующая операция сведет к нулю все то, что сделано в предыдущей.

При составлении плана операции необходимо учитывать особенности каждого вида пластики и предусматривать наилучшие условия питания трансплантата. Должны приниматься во внимание состояние организма и возраст больного. Известно, что у пожилых субъектов процессы регенерации и заживления ран протекают значительно медленнее.

Большое значение в пластической ЛОР-хирургии имеют наложение шва и тот материал, которым выполняется шов, так как от этого зависят заживление раны и вид рубца.

Как правило, при восстановительных и пластических операциях применяется местная анестезия 0,5-1% раствором новокаина.

Следует избегать добавления большого количества адреналина, так как это может привести к резкой анемии и, следовательно, нарушить питание трансплантата. Если же вмешательство небольшое и нет угрозы кровотечения, адреналин можно не добавлять. За 10 минут до проведения местной, анестезии подкожно вводится 1 мл раствора пантопона или морфия.

Мелкие дефекты лица встречаются значительно чаще, чем отсутствие целого органа; для устранения или исправления их наиболее часто пользуются местной кожной пластикой.

Ю. К. Шимановский достаточно подробно и полно описал все виды местной пластики для закрытия различных форм дефектов в своем капитальном труде «Операции на поверхности человеческого тела».

Местная кожная пластика является удобным и эффективным методом, дающим возможность в ряде случаев устранить дефект одноэтапно. Если кожа по соседству с дефектом не изменена, за судьбу трансплантата опасаться не приходится. При гладком заживлении раны обеспечивается вполне удовлетворительный косметический эффект, так как трансплантат, взятый поблизости от дефекта, своим цветом не отличается от соседних участков кожи.

Следующим этапом в развитии местной кожной пластики можно считать более сложные вариации образования кожных лоскутов поблизости от раны. Они могут быть различной формы, но чаще всего выкраиваются в виде клиновидных, треугольных лоскутов и перемещаются в наиболее выгодное положение для закрытия дефекта.

Из этой разновидности местной кожной пластики впоследствии родилась так называемая лоскутная пластика.

Кожные лоскуты можно подразделить на три группы:

• лоскуты, состоящие только из кожи, с одной питающей ножкой;

• кожно-толстые лоскуты, включающие в себя и глубжележащие ткани, сосуды и нервы. К ним относятся: кожно-надкостничный, кожно-костный лоскуты Лангенбека, Дьяконова, Шиммельбуша (Schimmelbusch), артериальный лоскут Лексера и Эссера (Esser), погружной кожно-мышечный или кожно-слизистый лоскут Проскурякова;

• к третьей группе можно отнести стебельчатые лоскуты — лоскут Тальякодди, круглый стебель Филатова, его же острый лоскут и спиральный стебель Проскурякова.

Показания для применения этих разновидностей лоскутов различны. Тонкие кожные лоскуты используются для покрытия рубцовых или язвенных поверхностей и для замещения неполноценных участков кожи лица. Кожно-толстые погружные лоскуты незаменимы для закрытия сквозных дефектов боковой стенки носа, заушных свищей, дефектов щек и т. д. Стебельчатые лоскуты чаще применяются при полном восстановлении органов или при замещении большого дефекта тканей.

Более прост по технике изготовления тонкий лоскут на ножке. Длина лоскута не должна превышать его ширину более чем в 2-2 ½  раза; по ширине лоскут и ножка должны быть одинаковы. Чтобы не нарушалось питание трансплантата, ножка не должна истончаться и сдавливаться. Такой лоскут можно поворачивать на 90° и даже на 180°, как, например, при индийском способе.

Опрокидывающиеся лоскуты Диффенбаха и Шимановского применяются в тех случаях, когда требуется выстлать или восстановить стенку какого-либо полого органа (носа, рта). Обычно такой тонкий кожный лоскут выкраивается над дефектом с таким расчетом, чтобы его питающая ножка была обращена к краю полости; она отсепаровывается до края настолько, чтобы не было нарушено кровоснабжение лоскута. Затем он поворачивается на 180°, кожной поверхностью в просвет той полости, стенку которой он должен образовать.

Артериальный лоскут Лексера сравнительно редко применяется в отоларингологической практике. Выкраивается он таким образом, чтобы в его основании был сосудистый пучок, состоящий из артерии, вены и нерва, что обеспечивает хорошее питание, а, следовательно, и жизнеспособность лоскута. Формируется он из волосистой части кожи головы и пересаживается обычно для закрытия больших дефектов подбородочной области или верхней губы у мужчин. Питающая ножка такого лоскута имеет ширину 6-8 см и располагается в области верхнего края ушной раковины. Выкроенный лоскут своим видом напоминает ручку пистолета. Участок головы, откуда был взят трансплантат, стягивается швами и закрывается свободно пересаженной кожей по Тиршу или Краузе.

Кожно-толстый погружной лоскут Проскурякова по своей форме и биологическим свойствам характерен тем, что его питание происходит за счет глубжележащих слоев тканей (вплоть до надкостницы). Он выкраивается таким образом, что у самого основания питающей ножки снимается эпидермососочковый слой кожи и образуется как бы шейка лоскута шириной 5-7 мм; она придает лоскуту большую мобильность и позволяет погружать его в глубь раны (отсюда и его название — погружной) или полости органа – носа , рта, гортани, уха и даже пищевода при восстановлении его утраченной стенки.

Стебельчатые лоскуты применяются в тех случаях, когда для закрытия дефекта требуется большое количество пластического материала, который приходится заимствовать с других участков тела.

Наиболее распространенным при восстановительных операциях является круглый стебель Филатова. Формируется он следующим образом: двумя параллельно проведенными разрезами образуется лента, включающая кожу и слой жировой клетчатки. Края ее сшивают кожной поверхностью наружу, и она приобретает вид «чемоданной ручки», оба конца которой являются питающими ножками. Рану на месте взятия лоскута зашивают узловатым швом, который находится под линией швов образованного стебля.

Лоскут Филатова может быть сформирован в разных участках тела:

• на груди;

• животе;

• на спине;

• шее и т. д.

Размеры лоскутов могут быть от 2-10 см в ширину и до 5-40 см в длину.

По прошествии 18-25 дней после первого этапа операции одну из питающих ножек отсекают, переносят на новое место и подшивают; так повторяют до тех пор, пока стебель не переместится до места дефекта. Этот тип стебля назван шагающим в отличие от мигрирующего (Б. Е. Франкенберг), выкраивающегося вдали от раны и переносимого с помощью временной пересадки на руку.

Второй разновидностью стебля Филатова в отличие от первого, питающегося за счет двух ножек, является так называемый острый стебель с одной питающей ножкой. Его дистальный конец подшивают на новое место сразу после формирования стебля, чем укорачивается срок послеоперационного лечения, поскольку выключается первый этап операции — выращивание стебля на двух питающих ножках. Но В. П. Филатов говорит, что он «... не имеет того преимущества, которое представляют стебли, выдержанные 2-3 недели до момента пластики».

К недостаткам стебля Филатова относятся: удлинение сроков лечения за счет многоэтапности и трудоемкости операции и неудобство обработки стебля на первом этапе операции (наличие взаимно противостоящих швов способствует мацерации и инфицированию, что иногда приводит к гибели трансплантата).

М. Л. Элькин, А. А. Лимберг, Б. В. Парин, С. П. Вилесов, Н. М. Михельсон, А. Г. Лапчинский, М. П. Шефтель, Ю. Ю. Джанелидзе, Б. Е. Франкенберг и др. предложили свои модификации, целью которых является устранение указанных недостатков пластики круглым стеблем Филатова.

А. И. Евдокимов и А. А. Кьяндский при ринопластике пользуются не типичным стеблем Филатова, а острым, применение которого сокращает послеоперационный период.

Для сокращения сроков лечения и обеспечения большей асептичности был разработан и предложен метод пластики спиральным стеблем. Отличается он от метода Филатова тем, что здесь кожная лента заготавливается на одной ножке и сразу же сворачивается в спираль. Дистальный конец стебля сразу подшивается к раневой поверхности дефекта (или «посадочной площадке»), чем исключается первый этап операции и экономится время (на 20-30 дней по сравнению со стеблем Филатова). При этом способе формирования стебля не образуется двух линий швов, прилежащих одна к другой. Вследствие этого уменьшается возможность попадания инфекции

Имеется ряд разновидностей спирального стебля.

Для устранения мелких дефектов, требующих небольшого количества ткани (завиток ушной раковины, крыло носа), заготавливается малый спиральный стебель. В тех случаях, когда требуется восстановить полностью орган или закрыть большую раневую поверхность, формируется большой спиральный стебель с шириной ленты от 6 до 8 см и длиной до 12-20 см. В ряде случаев спиральный стебель приходится использовать в качестве переносчика большого кожного лоскута, необходимого для покрытия широкой раневой поверхности. В этом случае образуется спирально-лопастной стебель, для которого выкраивается кожный лоскут в виде теннисной ракетки: узкая часть лоскута является как бы ее ручкой, а расширенная часть укладывается непосредственно на тот участок, который требуется закрыть.

Последней разновидностью спирального стебля является так называемый висячий стебель, который может, образоваться сам по себе в результате неприживления дистального конца, т. е. стебель остается на одной питающей ножке и имеет свободный дистальный конец. Иногда по ряду причин специально формируют висячий спиральный стебель; конец его остается некоторое время не подшитым, а затем, когда трансплантат будет готов, его используют по назначению.

Особое место среди разновидностей данного трансплантата занимает спирально-погружной лоскут. Он оказывает свое действие как разновидность тканевой терапии, способствуя рассасыванию рубцовой ткани, келоидных образований, стимулирует вяло протекающие процессы.

Техника изготовления спирально-погружного лоскута сводится к следующему. Из кожи больного на боку выкраивается кожный лоскут длиной 3-5 см и шириной 1-1,5 см, имеющий тонкую ножку из подкожно-жировой клетчатки. Лоскут сворачивают в спираль кожей внутрь и погружают в образованный тоннель с таким расчетом, чтобы он рассосался, а не прижил. В результате автолиза трансплантата в организме образуются стимуляторы, благотворно действующие на рассасывание рубцов, келоидов и т. д. Этот вид тканевой терапии прост и эффективен.

Методы стебельчатой пластики отличаются многоэтапностью и требуют большой выдержки от врача и больного. Хорошее кровоснабжение стебля, умелое выращивание и перенесение его к месту дефекта — необходимые условия, соблюдение которых во многом предрешает успешный исход операции.

Большое развитие получила свободная пересадка тканей. Особенно разнообразны и многочисленны методы свободной кожной пластики. Первоначально кожа пересаживалась в виде самых маленьких, тончайших кусочков (Реверден, Тирш), затем уже стали применять свободную пластику кожных лоскутов весьма значительных размеров — до 200—300 см² (Краузе, Н. Д. Кузнецов, Б. А. Петров и др.).

Свободная пересадка тонких пластинок кожи по Тиршу рекомендуется для покрытия гранулирующих поверхностей. Лоскут кожи, обработанный по Краузе, рекомендуется при пересадке подшивать непосредственно к краям раны. Если в послеоперационном периоде эпидермис лоскута чернеет и отторгается, это еще не говорит о том, что лоскут не прижил — такое явление наблюдается и при гладком заживлении раны. В том случае, когда трансплантат сильно высыхает, его рекомендуется смягчать вазелиновой повязкой и следить за тем, чтобы под ним не было скопления гнойного отделяемого.

Пересадка кожи по Тиршу, Ревердену, Девису, учитывая особенности анатомического строения ЛОР-органов и их рефлекторную защитную функцию (чиханье, кашель, рвотный рефлекс), не всегда является надежным способом. В послеоперационном периоде пересаженные на гранулирующую поверхность кусочки эпидермиса часто удаляются вместе с повязкой, иногда смываются гнойным отделяемым.

Предложенный субгрануляционный способ пересадки кожи позволяет избежать перечисленных выше недостатков, так как при этом методе измельченная кожа подводится под грануляционный слой раны.

Субгрануляционную пересадку кожи производят с помощью специально сконструированного револьверного шприца системы Проскурякова. Цилиндр шприца наполняют кашицеобразной массой из эпидермиса, пенициллина и 1% раствора новокаина. Затем иглу шприца вкалывают в здоровую кожу на краю раны, вводят на необходимую глубину и нажатием поршня помещают трансплантат под грануляционный слой. Эту манипуляцию повторяют несколько раз. В результате вся рана как бы «нашпиговывается» измельченной кожей. Пересаженный трансплантат попадает в благоприятные условия: при перевязках его защищает грануляционный барьер, а достаточное питание и хорошие температурные условия обеспечивают быстрое приживление.

При применении указанного метода отмечается благотворное влияние трансплантата на процесс заживления раны, вид которой после субгрануляционной пересадки кожи меняется к лучшему. За последнее время техника субгрануляционной пересадки кожи значительно упрощена. Глазным ножом Грефе с лезвием в 2-3 мм делается несколько тоннелей через кожу вокруг гранулирующей поверхности. Через образованные тоннели вводятся маленькие кусочки эпидермо-сосочкового слоя кожи. На второй-третий день рана начинает быстро эпителизироваться, эпидермис надвигается с краев раны и от приживших пересаженных кусочков.

Для создания опорного скелета органа пользуются свободными пересадками кости и хряща. Применявшаяся вначале для этих целей кость впоследствии полностью была заменена хрящом, так как он оказался более удобным трансплантатом. Хрящ обладает рядом весьма ценных качеств, которых лишена кость: его значительно легче брать и обрабатывать. Во время операции, пользуясь одним лишь скальпелем, хрящу можно придать нужную форму. Хрящ неприхотлив в отношении питания и лучше приживается на новом месте, чем костный трансплантат.

Чаще всего для образования скелета носа или какого-либо другого органа используется хрящ VII—VIII ребра этого же больного.

В дальнейшем К. П. Суслов для восстановления мелких дефектов носа предложил использовать хрящ ушной раковины. По его методике хрящ ушной раковины берется вместе с кожными поверхностями и пересаживается на место утраченного хрящевого участка носа.

Многие специалисты для устранения небольших дефектов носа также пользовались хрящом ушной раковины, но без кожи. С 1938 г. хрящ уха применялся как прокладка после иссечения мощных рубцов на спинке носа после сифилитического процесса, для восстановления крыльев и перегородки носа. Производят подковообразный разрез за ухом, кожу с надхрящницей отворачивают и из этого разреза берут любой участок хряща ушной раковины. Форма ушной раковины после этого не меняется.

Хрящ ушной раковины и реберный хрящ оказались весьма удобными трансплантатами для восстановительной ЛОР-хирургии. Но процесс взятия хряща от больного всегда сопряжен с дополнительной операцией.

После того как В. П. Филатов успешно приживил роговицу от трупа, идея использования трупного материала стала широко разрабатываться и в пластической хирургии.

Способы применения трупного хряща в качестве опорного материала разработаны Н. М. Михельсоном (1935). По его методике хрящ берут от свежего трупа при соблюдении всех условий асептики и хранят в растворе Рингера в течение 20-30 дней; раствор меняют через каждые 4-5 дней.

Н. Н. Петров предложил удобный метод хранения трупного хряща в спирте. Непосредственно перед операцией хрящ помещают в физиологический раствор. 3. Е. Матусис, В. И. Кукоша и Б. Е. Петерсон для большей стерильности хряща предлагают хранить его в растворе Рингера-Локка с пенициллином.

Применение трупного хряща значительно упростило восстановление скелета носа и исправление других дефектов.

Некоторые хирурги пользуются разнообразными аллопластическими материалами, большинство из которых применяется в стоматологической практике. А. М. Шуляк для исправления дефектов носа рекомендует применять протез, изготовленный из порошка АКР-7. Порошок смешивают с жидкостью (мономером метилметакрилата) из расчета 1 г порошка на 0,5 мл жидкости. Из этой тестообразной массы изготовляют протез, который опускают в сосуд с водой и кипятят в течение 30 минут.

Не будем перечислять все аллопластические материалы, которые применяются при ринопластике. Как бы ни доказывалось их удобство и пригодность для целей пластики, всем им присущ громадный недостаток: они являются для организма инородным телом, которое только до известного времени не причиняет вреда.

Выше уже говорилось, что реберный хрящ, как больного, так и трупа используют:

• для создания скелета носа при тотальной ринопластике;

• для восстановления спинки, крыльев и кончика носа;

• уменьшения просвета носовых ходов при озене;

• для восстановления хрящевой части скелета гортани и т. д.

Поскольку малейший изъян носа сразу же бросается в глаза, большей частью этот орган и является объектом вмешательства в отоларингологии. Поэтому особое внимание уделяется тем методам ринопластики, которые не оставляют следов после произведенной операции.

Для этой цели было предложено введение хрящевой фрезерной стружки. Техника операции состоит в следующем. Фрезой от электрической бормашины (или обычным ручным сверлом) из ребра больного или из куска трупного хряща высверливают луночку; образующуюся при сверлении хрящевую стружку собирают и смешивают с пенициллином или стрептоцидом. Полученную массу закладывают в ствол револьверного шприца, о котором говорилось выше, и затем через иглу вводят под кожу на месте дефекта. После извлечения иглы на поверхности кожи следов не остается.

Некоторые моменты, влияющие на исход операции

В пластической ЛОР-хирургии использовать трансплантаты приходится чаще, чем обходиться тканями на месте. Поэтому нужно знать, какой вид трансплантата более подходит в каждом конкретном случае; не будет ли он своим цветом отличаться от окружающих тканей; как будет обеспечено его кровоснабжение и какое количество пластического материала может быть при этом получено.

При выборе и пересадке трансплантата на новое место в первую очередь надо обеспечить наилучшие условия кровоснабжения и питания. Следовательно, нужно избегать пересаживать его на участки, покрытые сплошными рубцами, или на обнаженную кость, так как в том и другом случае не обеспечивается гладкое приживление трансплантата.

Важное значение имеет выбор способа операции.

Нередко приходится встречаться с такими формами повреждений, при которых невозможно ограничиться только одним методом пластики, и хирург вынужден прибегать к комбинированным способам. Чаще всего это происходит в тех случаях, когда операция производится по поводу ранений, причинивших большой ущерб тканям. Здесь особое внимание следует уделить вопросу выбора комбинированных методов пластики, сочетая мобилизацию тканей на месте с заимствованием их с других участков тела. Иногда хирург бывает поставлен в такие условия, когда он по требованию больного вынужден производить операцию одномоментно, чтобы ликвидировать последствия ранения.

Самое горькое разочарование приносит гибель заготовленного трансплантата на последнем этапе операции вследствие неумело сделанной пересадки. Помимо того что это ставит в затруднительное положение хирурга, особенно угнетающе это действует на больного, который, потеряв надежду на благополучный исход, порой отказывается от дальнейших операций. В таких ответственных моментах нужно соблюдать максимальную осторожность и принимать все возможные меры, чтобы предупредить подобные неожиданности.

Избежать этих неприятных осложнений помогает предварительная тренировка стебля. Она имеет целью подготовить дистальный конец стебля к самостоятельному существованию за счет улучшения условий его питания, кровоснабжения и иннервации, чтобы он мог в дальнейшем взять на себя функцию материнской ножки стебля. Это обычно достигается подсечением кожи у основания стебля с последующим его подшиванием. Через 7-10 дней ножка полностью отделяется, и стебель переносится на новое место.