Интоксикация свинцом: клиническая картина, лечение

Интоксикация свинцом — заболевание, которое развивается в результате контакта со свинцом и характеризуется преобладающим нарушением порфиринового обмена и поражением нервной системы.

Этиология

Свинец — мягкий металл серого цвета; в природе обнаруживают преимущественно в виде серного свинца.

Отравление неорганическими соединениями свинца чаще всего возникают в добывающей и металлургической промышленности, производстве свинцовых красок и пигментов, аккумуляторов, при закалке металлических изделий в свинцовых ваннах, в производстве хрусталя, при пайке (применение свинцовых припоев), при резке окрашенных (суриком) металлических изделий, на полиграфических предприятиях (в частности у наборщиков текста с использованием линотипа — сборочной строкоотливной машины для составления текста и его отливки из кипящего свинца и олова в виде металлических строк с рельефной печатной поверхностью), которая применялась на производстве в 90-х годах XX в.

Патогенез

Свинец взаимодействует в организме с активными группами белков: сульфгидрильными, аминными, карбоксильными. Вследствие этого нарушается активность многих ферментов, прежде всего принимающих участие в порфириновом обмене, в частности дегидратазы 5-аминолевулиновой кислоты и феррохелатазы.

Происходит также нарушение процесса преобразования триптофана. Эти изменения тормозят процесс образования гема и, соответственно, цитохромов, а также затрудняют синтез пиридиновых нуклеотидов. В результате происходит нарушение энергетических процессов в клетках. Кроме того, под влиянием низких концентраций свинца изменяется синтез РНК и ДНК, следовательно, нарушаются пластические процессы в клетках, вследствие чего снижаются адаптационные возможности организма и происходит повышение общей заболеваемости работников. Из-за недостаточного использования 5-аминолевулиновой кислоты для синтеза порфиринов она начинает выделяться с мочой, а в связи с угнетением гемсинтетазы нарушается процесс взаимодействия протопорфирина с гемом и увеличивается содержание свободного протопорфирина в эритроцитах.

Кроме того, свинец служит причиной интоксикации и поражения других органов и систем. Он прикрепляется к мембране эритроцитов, нарушая активность Na+, К+-зависимой АТФазы, что приводит к снижению концентрации калия в эритроцитах, сокращению периода их существования и гемолизу.

Вышеперечисленные механизмы являются основой синдромов, характерных для интоксикации свинцом. В клинической картине интоксикации в результате действия свинца наблюдается сочетание нескольких синдромов.

Патологоанатомическая картина

При отравлении свинцом происходят изменения нервных клеток передних рогов спинного мозга, в которых обнаруживают вакуолизацию, пигментацию, пикноз ядер, растворение хроматофильной субстанции. Могут возникать дистрофические изменения в периферических узлах симпатической части вегетативной нервной системы и вообще в периферических нервах. При тяжелом поражении в головном и спинном мозге обнаруживают участки кровоизлияний, стаза.

Клиническая картина

Характерные в прошлом для хронической интоксикации свинцом так называемые кардинальные признаки — свинцовая кайма (узкая полоса по краю десен возле шейки зубов темно-серого, иногда лиловато-аспидного цвета) и свинцовый колорит (землисто-серый цвет лица) — в настоящее время благодаря улучшению состояния производственной среды, связанной с влиянием свинца, потеряли свое диагностическое значение. Хроническая интоксикация свинцом большей частью проявляется нарушениями системы крови, поражением нервной системы и пищеварительного канала.

Изменения биохимических показателей крови, вызванные интоксикацией свинцом, состоят в нарушении порфиринового обмена и изменении красной крови. В системе порфиринового обмена под воздействием свинца активность аминолевулинатдегидратазы в эритроцитах снижается. Кроме того, увеличивается содержание 5-аминолевулиновой кислоты, протопорфирина и копропорфирина в моче, а также 5-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина в эритроцитах. Эти изменения считаются наиболее специфическими признаками отравления свинцом. Установлена зависимость выраженности изменений порфиринового обмена от его содержания в крови и тяжести отравления. Сдвиг в морфологической картине крови — ретикулоцитоз, увеличение количества базофильно-зернистых эритроцитов — относят к неспецифическим признакам сатурнизма, их диагностическая ценность незначительна. Анемия при сатурнизме относится к группе гипохромных гиперсидеремических анемий, поскольку ее характерным признаком является гипохромия эритроцитов на фоне повышения содержания железа в сыворотке крови (так называемая сидероахрестическая анемия). В развитии такой анемии важную роль играет непосредственное действие свинца на эритроциты, что приводит к сокращению продолжительности периода их существования.

В клинической картине хронической интоксикации свинцом различают три формы.

При начальной форме клинические признаки отсутствуют. Она определяется по лабораторным симптомам интоксикации: содержание 5-аминолевулиновой кислоты в моче составляет 15 мг на 1 г креатинина, копропорфирина — 300 мкг на 1 г креатинина; уровень свинца в крови обычно не превышает 500 мкг/л, а в моче — 100 мкг/л; ретикулоцитоз — до 20-25 %, увеличение количества базофильно-зернистых эритроцитов до 35 %.

Легкая форма хронической интоксикации свинцом характеризуется появлением клинических симптомов. При такой форме интоксикации устанавливают начальную форму полиневропатии (так называемую вегетативно-сенситивную форму). При этом преобладают вегетативно-трофические нарушения: боль, парестезия, ощущение онемения конечностей, особенно ночью в состоянии покоя. Объективно при неврологическом обследовании отмечают изменение цвета кожи пальцев рук (легкий цианоз или бледность кожи), гипергидроз, гипотермию, симметричные дистальные нарушения чувствительности сначала в виде гиперестезий, а со временем — гипестезий, мышечную гипотензию, замедление дермографизма, лабильность артериального давления, тенденцию к брадикардии. Наблюдается снижение возбудимости обонятельного, вкусового и зрительного анализаторов.

Изменения функции пищеварительного канала при легкой форме хронической интоксикации свинцом состоят в нарушении желудочной секреции (повышение или снижение), процессов всасывания в кишечнике, его моторики с развитием дискинстического синдрома, возможны нарушения функции печени.

Изменения биохимических показателей при этой форме интоксикации свинцом более выражены: содержание 5-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина в моче может повышаться до 25 мг и до 500 мкг на 1 г креатинина соответственно, концентрация свинца в крови обычно не превышает 800 мкг/л, а в моче достигает 150 мкг/л, ретикулоцитоз составляет около 40 %, количество эритроцитов с базофильной зернистостью — около 60 %. Возможно некоторое снижение содержания гемоглобина.

Выраженная форма хронической интоксикации свинцом характеризуется развитием полиневропатии, при этом наряду с расстройствами чувствительности могут возникать двигательные и нарастать астеновегетативные нарушения. Классической формой полиневрита, развившегося в результате действия свинца на организм, является так называемый антебрахиальный тип паралича. Синдром характеризуется преобладающим поражением разгибателей кисти и пальцев рук. Процесс начинается с повреждения общего разгибателя пальцев, со временем присоединяется парез остальных разгибателей кисти и пальцев. Поражение преимущественно лучевого нерва служит причиной вынужденного положения кисти, свисающей под прямым углом в положении полупронации. Пальцы согнуты, большой палец приведен к ладони (так называемая висячая кисть). При наиболее тяжёлом течении полиневрита в результате отравления свинцом развивается тетрапарез. В некоторых случаях такой вид полиневрита сопровождается интенсивной болью вдоль нервных стволов, особенно нижних конечностей.

При выраженной форме хронической интоксикации в результате действия свинца часто наблюдается так называемая свинцовая колика, которая проявляется схваткообразной болью в животе, стойким запором (его продолжительность может составлять 10-14 дней), который не удается устранить с помощью слабительных препаратов; повышением артериального давления, нередко с брадикардией, увеличением температуры тела, а также умеренным лейкоцитозом, темно-красным цветом мочи (в результате выделения большого количества порфирина). Иногда свинцовая колика сопровождается поражением мочевых путей, и течение ее напоминает почечную колику. Нужно учитывать возможность развития атипичных, стертых форм свинцовой колики, протекающих волнообразно в течение продолжительного времени (до 3-4 мес.) и характеризующихся менее выраженной клинической и лабораторной симптоматикой. При ирригоскопии обнаруживают спастические изменения толстой кишки, чередующиеся с участками атонии.

В последние годы получены новые сведения о механизме развития и течения свинцовой колики. Полагают, что в случае действия свинца на организм человека происходит выработка аутоантител, которые еще до появления клинических признаков свинцовой интоксикации способствуют образованию иммунных комплексов. Аутоантитела появляются благодаря изменению антигенных свойств эритроцитов в результате метаболических нарушений при образовании гема или металлопротеида. Эти иммунные комплексы, а также эритроциты с антигенными свойствами, циркулируют в периферической крови и, во-первых, обусловливают напряженную работу иммунной системы, а во-вторых, вызывают нарушение нормального кровотока в органах (из-за закупорки капилляров), что в свою очередь приводит к нарушению микроциркуляции органов и последующему болевому синдрому.

Поражение сердечно-сосудистой системы характеризуется появлением симптоматики токсического миокардита: одышка, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердце, а также расширение границ, глухость тонов, нередко определяются аритмии, диффузные изменения на ЭКГ, нарушение ритма и проводимости. Важным признаком является развитие артериальной гипертензии. В случае продолжительного влияния свинца достаточно рано развивается атеросклероз.

В настоящее время в производственных условиях свинцовая колика начинается постепенно, с периода предвестников: повышенной утомляемости в конце рабочего дня, общей слабости, боли в трубчатых костях, мышцах и пояснично-крестцовом отделе позвоночника, нарушения аппетита, склонности к запорам, раздражительности и нарушений сна. Иногда к этим симптомам присоединяется боль в животе, которая стремительно усиливается и приобретает режущий характер.

Выраженной форме хронической интоксикации свинцом присущ анемический синдром со снижением уровня гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин.

При продолжительном контакте со свинцом наблюдается поражение определенных участков костей и суставов: появление в метафизах длинных трубчатых костей гомогенных, равномерно интенсивных затемнений, резко отграниченных от диафиза костей. Изменения в костной ткани не сопровождаются деструктивными процессами, повреждение надкостницы не наблюдается. Наиболее частому поражению подвергаются большеберцовая и малоберцовая кость, бедренная, плечевая, локтевая, лучевая кость, ребра.

Биохимические нарушения при выраженной интоксикации в результате действия свинца наиболее значительны. Так, содержание 5-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина в моче составляет свыше 25 мг и свыше 500 мкг на 1 г креатинина соответственно, концентрация свинца в крови достигает 800 мкг/л и выше, а в моче — свыше 150 мкг/л, ретикулоцитоз — свыше 40 %, количество базофильно-зернистых эритроцитов превышает 60 %.

Пример формулировки диагноза: хроническая интоксикация свинцом, легкая форма (астеновегетативный синдром, анемия, спастический колит, гепатит). Заболевание профессиональное.

Лечение

Наиболее эффективными терапевтическими средствами при хронической интоксикации свинцом являются комплексоны, образующие со свинцом прочные недиссоциирующие малотоксичные комплексы, которые быстро выводятся из организма почками. Чаще всего применяется 10 % раствор тетацин-кальция, который вводят внутривенно 1-2 раза в сутки на протяжении 2-3 дней (20 мл в 500 мл 5 % раствора глюкозы). Применяется также пентацин (особенно при свинцовых коликах). Оба препарата имеют высокую выделительную активность относительно свинца и способны быстро купировать одно из тягчайших проявлений сатурнизма — свинцовую колику. Препараты применяются внутривенно. Пентацин вводят в изотоническом растворе натрия хлорида или в 5 % растворе глюкозы по 200 мл 1-2 раза в сутки, суточная доза — 2-4 г. На курс лечения назначают 3 цикла с 3-5-дневными перерывами.

Для лечения интоксикаций свинцом назначают D-пеницилламин (купренил) в суточной дозе 600-900 мг, препарат следует принимать через 30 мин после еды.

Для лечения больных с хронической интоксикацией в результате действия свинца, которая сопровождается неврологическими расстройствами, применяются витамины группы В, аскорбиновая кислота, препараты спазмолитического действия, ганглиоблокаторы, физиотерапевтические методы.

Если диагностирован анемический синдром, рекомендуются препараты железа, гемостимулин (3 раза в сутки на протяжении I недели), витаминотерапия — витамин В12 (100 мкг) через день внутривенно (15 инъекций), витамин В6 внутримышечно (10 инъекций).

При печеночном синдроме назначают диатермию области проекции печени, внутривенные инъекции 20 мл 40 % раствора глюкозы, 5 Ед. инсулина подкожно, 300 мг витамина В12 (10-12 инъекций), витамин К по 1 таблетке на протяжении 5 дней.

Экспертиза трудоспособности

Вопрос экспертизы трудоспособности при сатурнизме решается в зависимости от тяжести отравления. При начальной форме интоксикации работника необходимо временно перевести на другую работу, не связанную с влиянием свинца, сроком на 1-2 мес. В дальнейшем такие больные могут вернуться на прежнее место работы при условии полной нормализации показателей порфиринового обмена. В случае развития рецидивов интоксикации работник должен сменить работу во избежание контакта со свинцом.

При выраженной форме интоксикации больных нужно полностью устранить от работы со свинцом, даже если наблюдается исчезновение всех признаков сатурнизма в результате лечения.

Профилактика

Наиболее эффективным профилактическим мероприятием при отравлении свинцом является замена свинца и его соединений на соответствующих производствах другими нетоксическими веществами.

Необходимы максимальная механизация операций по обработке материалов, содержащих свинец, герметизация источников выделения пыли свинца, увлажнение материалов, выделяющих пыль, оборудование производственных зон рациональной вентиляцией, проведение механической очистки рабочих помещений от пыли. В помещениях, где много пыли, следует работать в респираторах, промышленных фильтрационных противогазах.

При работе со свинцом и его соединениями необходимо строго придерживаться правил личной гигиены. Употреблять пищу и курить нужно в специально отведенных для этого местах.

Большое значение в профилактике интоксикации свинцом имеет профилактическое употребление продуктов, содержащих пектины (неосветленные фруктовые соки, яблоки), а также проведение предварительных и периодических медицинских осмотров.