Рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство: современные взгляды на патологию

Современные клинико-эпидемиологические и генетические исследования подтверждают тезис о значительном полиморфизме аффективных расстройств. МКБ-10 и DSM-IV в недостаточной мере способны отразить все имеющееся многообразие клинических фенотипов депрессии. В целом наибольшее внимание исследователей уделяется так называемой большой депрессии или депрессивным эпизодам различной степени тяжести, для которых одним из базисных диагностических критериев является продолжительность депрессивной симптоматики 2 недели и более. В то же время короткие ДЭ с продолжительностью менее 2 недель незаслуженно остались в стороне от активного клинического внимания. Согласно МКБ-10 рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство относится к рубрике «Другие рекуррентные расстройства настроения». В англоязычной литературе это расстройство имеет принятую аббревиатуру RBD, а в немецкоязычных руководствах по психиатрии обозначается как RKD.

Ряд авторов подчеркивают, что РКДР может возникать неожиданно, спонтанно или вследствие легких психосоциальных стрессоров, характеризуется полной ремиссией и может считаться самым распространенным психическим расстройством с отчетливым нарушением социального функционирования и повышенным суицидальным риском.

Исторические предпосылки

Описания психических расстройств, сопоставимых с РКДР, приводятся еще с конца XIX столетия. Так, например, E. Pohl давал описание пациентов с многочисленными короткими депрессиями, длящимися часами или днями, и обозначал это явление «периодической меланхолией». Позднее высказывалось мнение, что до 14% всех маниакально-депрессивных больных страдают короткими рецидивирующими ДЭ. Однако в целом особого интереса со стороны психиатров к подобного рода кратковременным аффективным нарушениям проявлено не было и данные расстройства со времен Э. Крепелина рассматривались в спектре маниакально-депрессивной болезни.

Впервые проблема РКДР начала активно обсуждаться с момента проведения, так называемого Цюрихского исследования, в результате которого были выявлены сопоставимые показатели распространенности среди общего населения и степени суицидального риска «классической», т.е. длящейся в течение нескольких месяцев, депрессии и так называемой короткой депрессии, продолжающейся в среднем около 3 дней. Именно с этого момента проблема РКДР стала предметом различных эпидемиологических и клинических исследований. В последние годы появилось все больше доказательств того, что РКДР не следует рассматривать как продромальное или резидуальное проявление большой депрессии и данное расстройство является важным клиническим феноменом, достойным отдельного рассмотрения. Подтверждением этому были факты, обнаруженные в ходе эпидемиологических исследований, согласно которым короткая депрессия может сочетаться с ДЭ. Такое сочетание получило название «комбинированной депрессии», которая, как обнаружилось, имеет более высокий потенциальный суицидальный риск. Кроме того, оказалось, что помимо «двойной депрессии», т.е. когда обнаруживалось сочетание дистимии и ДЭ, в некоторых случаях выявлялась и так называемая тройная депрессия – сочетание РКДР, ДЭ и дистимии.

На сегодняшний день концепция рекуррентной короткой депрессии претерпела серьезные изменения и расширилась до концепции «короткой депрессии», базисные положения которой изложены далее.

Эпидемиологические исследования

Основные эпидемиологические данные в отношении РКДР были получены в ходе двух крупномасштабных исследований. Первое из них, получившее название «Цюрихское исследование», было лонгитудинальным и охватывало репрезентативную когорту 20-30-летних людей из общей популяции Цюрихского кантона с населением около 1,1 млн. человек. Цюрихское исследование обнаружило многочисленные случаи ДЭ краткой длительности, по своим симптомам соответствовавшие большой депрессии, но продолжавшиеся в течение менее чем 2 нед. Этот сугубо временной параметр не совпадал с диагностическими критериями большого ДЭ, продолжительность которого согласно требованиям МКБ-10 и DSM-IV должна составлять не менее 2 нед. Учитывая высокую представленность в изучаемой когорте людей случаев короткой депрессии, для такого рода ситуаций были разработаны операциональные диагностические критерии РКДР, которое диагностировали при наличии пяти из девяти депрессивных симптомов, субъективной оценки ухудшения работоспособности и ежегодной частоты коротких ДЭ приблизительно 12 раз. Полученные эпидемиологические данные в отношении РКДР выглядели следующим образом: в 13,2% случаев у обследуемых встречались 12 коротких ДЭ и более в год. Частота встречаемости КД в течение жизни в обследуемой когорте составила 3,3%, причем данная ситуация встречалась у женщин примерно в 3,5 раза чаще, чем у мужчин. В целом соотношение женщины/мужчины для случаев РКДР составляло 1,1, для ДЭ – 1,5, а для КД – 3,5. Оказалось, что после 25-летнего возраста вероятность заболеть ДЭ у женщин повышается, а вероятность заболеть РКДР понижается. В целом средний возраст к началу РКДР в общей популяции 20-40-летних составлял 17 лет, а в возрастной группе 18-65 лет – около 28 лет.

Второе масштабное изучение эпидемиологии РКДР было проведено в рамках международного эпидемиологического поперечного исследования в общемедицинской практике и охватывало 14 стран. Результаты этого исследования показали, что частота РКДР может быть оценена в среднем на уровне 7,2%. При этом среди мужчин РКДР встречаются у 2-3%, а среди женщин – у 2-10%, что совпадает с соответствующими данными в отношении ДЭ. Другими словами, данное исследование обнаружило больший аффинитет женского пола к РКДР. Хотя в других работах указывается, что при РКДР соотношение полов является более сбалансированным, чем в случае большой депрессии. В указанных европейских исследованиях, проводимых в рамках PPGHC, обнаружено, что частота встречаемости формального диагноза РКДР в первичной практике составляла 3,7%, хотя в 2,7% случаев имелись короткие ДЭ, но не ежемесячные, как того требовали операциональные критерии РКДР. Тем не менее эти 2 подгруппы были очень схожи по своим клиническим характеристикам. У пациентов с формальным диагнозом РКДР отмечена высокая встречаемость попыток самоубийства, что было схоже с цифрами, регистрируемыми у пациентов с большой депрессией.

Одно из последних эпидемиологических исследований в отношении РКДР проведено в Сардинии и охватывало случайным образом отобранных людей, проживающих в городе и сельской местности. Результаты данного исследования показали, что распространенность РКДР в течение жизни в исследуемой выборке составляла 5,8-7,6% у мужчин и 9% у женщин.

В группе обследуемых в возрасте 18-24 лет распространенность РКДР была больше, чем в возрастной когорте старше 25 лет. Особенно часто регистрировали коморбидность РКДР с большой депрессией. Кроме того, согласно результатам данного исследования РКДР характеризовалось повышенной частотой попыток самоубийства и сочетанием с токсикоманией, таким образом, в целом представляя собой весьма серьезную медицинскую проблему.

В отношении возможности РКДР и оценки его распространенности у детей и подростков клинические исследования весьма немногочисленны. L. Pezawas и соавт. на основании исследования общей выборки из 3021 подростка обнаружили, что наряду с дистимией РКДР – достаточно распространенное клиническое расстройство в этом возрастном диапазоне.

Обобщенно распространенность РКДР оценивается в среднем на уровне 10%. Особое внимание исследователей привлек факт повышенной встречаемости у пациентов с РКДР случаев суицида, зарегистрированный в основных эпидемиологических исследованиях. Оказалось, что присоединение РКДР к большой депрессии увеличивало риск суицида до 23%. Средняя длительность короткой депрессии по оценкам большинства эпидемиологических исследований составляет примерно 3 дня. В течение года средняя кумулятивная продолжительность депрессии в результате повторяющихся коротких депрессий составляет около 5-6 нед.

Примечательно, что при РКДР практически не регистрируются маниакальные эпизоды, но у многих пациентов при данном расстройстве могут отмечаться 1-2-дневные гипоманиакальные колебания настроения – так называемые рекуррентные короткие гипоманиакальные эпизоды. Эти факты позволяют говорить о проблеме соотношения РКДР со спектром биполярных аффективных расстройств.

Примерно у 40% пациентов с РКДР в течение жизни появляется ДЭ длительностью 2 нед и более. Только у минимального количества пациентов с РКДР ДЭ может появляться уже в том же году, когда возникли короткие эпизоды депрессии. Согласно обобщенным данным, РКДР несколько чаще переходит в ДЭ, чем наоборот, хотя М. Атоге и соавт. утверждают, что текущая короткая депрессия со временем может трансформироваться в большую депрессию и наоборот приблизительно в одинаковом проценте случаев.

В целом клинические особенности короткой депрессии и большой депрессии вряд ли могут быть обозначены как различные. Имеющиеся на этот счет данные клинических исследований в большей мере отмечают различия между РКДР и большой депрессией в первую очередь хронологического порядка. Указывается, что средняя продолжительность короткой депрессии составляет чаще всего 3 дня, причем преобладают пациенты с длительностью короткой депрессии в рамках 2-4 дней. Короткие ДЭ в среднем появляются 1 раз в месяц. Согласно данным М. Атоге и соавт., короткая депрессия в типичных случаях встречается ежемесячно и продолжается в среднем 3-5 дней. Начало короткой депрессии внезапно и степень ее тяжести очень быстро усугубляется. Исчезновение депрессивных симптомов, так же как и их появление, как правило, бывает весьма быстрым. Заслуживают внимания данные Ю.Л. Нуллера, согласно которым депрессивная фаза может состоять «из пачек коротких депрессий».

Что касается возрастных аспектов клинических проявлений РКДР, то репрезентативных и доказательных исследований в этом плане крайне мало. K. Abe и M. Ohata описали несколько случаев ежемесячного появления рекуррентных коротких тяжелых ДЭ с психотическими симптомами у детей. Насколько эти наблюдения родственны РКДР у взрослых, сказать пока трудно.

РКДР тесно связано с мыслями о смерти, суицидальными планами и попытками. Доля суицидальных попыток на 100 лет жизни в клинических исследованиях для РКДР составляет 1,4, для КД – 5,2, для ДЭ – 2,0. Более высокие показатели в случае КД могут объясняться или непосредственно высокой импульсивностью данных пациентов или за счет коморбидных алкоголизма/импульсивного расстройства личности.

Согласно данным клинических исследований, РКДР имеет достаточно серьезные социальные последствия в виде потери работы, расставания с супругом или партнером. Нередко пациенты, страдающие РКДР, сообщают о том, что во время короткого эпизода депрессии они прибегают к различным способам самолечения. Обычно пациенты ошибочно трактуют короткие эпизоды депрессии как проявления своих личностных особенностей или пытаются объяснить ухудшение своего самочувствия теми или иными социальными проблемами. По мнению M. Amore и соавт., РКДР может считаться болезнью, серьезным образом «выводящей из строя» вследствие именно повышенной частоты и непредсказуемости повторения коротких ДЭ, и может быть образно обозначено как «беспорядочная регулярность».

Коморбидные взаимоотношения РКДР

РКДР, согласно имеющимся данным, также нередко коморбидно другим психическим расстройствам. По мнению J. Angst, если принимать во внимание психиатрическую коморбидность, то можно утверждать, что «чистый» ДЭ является более легким психическим расстройством, чем «чистое» РКДР. Другими словами, можно выстроить гипотетический вектор, отражающий степень нарастания тяжести депрессивных расстройств, который будет выглядеть следующим образом: ДЭ – РКДР – КД. Наиболее активно в литературе обсуждается коморбидность РКДР и сезонного аффективного расстройства или так называемой осенне-зимней депрессии. Около 30-31% амбулаторных пациентов с САР или субсиндромальным САР страдают от коротких ДЭ. Достаточно часто в случае РКДР коморбидно регистрируются другие психические расстройства, протекающие в виде непродолжительной рекуррентной психопатологической симптоматики:

• паническое расстройство;

• социальная фобия;

• «рекуррентная короткая гипомания»;

• рекуррентное короткое тревожное расстройство, являющееся вариантом генерализованного тревожного расстройства.

Отдельные авторы указывают на высокую коморбидность РКДР и пограничного расстройства личности. Однако другие исследования показывают, что такого рода коморбидность в случае РКДР бывает даже реже, чем при ДЭ. Отдельные работы указывают на высокую встречаемость истерического расстройства личности при РКДР. В целом дискуссия в отношении того, считать ли РКДР отдельным расстройством или интерпретировать его как проявление личностной патологии, до сих пор остается открытой. Во всяком случае, при наличии отчетливой личностной патологии и присутствии в клинической картине аффективных колебаний, феноменологически совпадающих с проявлениями РКДР, или наоборот, этот клинический факт необходимо учитывать при планировании и проведении психофармакологического лечения. Это связано в первую очередь с тем, что текущая короткая депрессия - серьезное психопатологическое явление с вполне осязаемой угрозой для жизни соответствующего пациента.

Расширение концепции РКДР

J. Angst и соавт., опираясь на критерий «клинической уместности» и данные Цюрихского исследования, предложили расширить клиническое понятие РКДР до так называемой короткой депрессии, т.е. включать в это более широкое понятие как случаи «чистого» РКДР, когда в течение года отмечается не менее 12 коротких ДЭ, так и случаи «нечастой короткой депрессии», когда речь идет о ДЭ продолжительностью менее 2 нед, но с частотой 1-11 эпизодов в год.

Согласно данным Цюрихского исследования, кумулятивная частота IBD составила 10,5%, а «pure RBD» – 13,2% случаев. Статистическая обработка показала, что эти две подгруппы по важнейшим клиническим параметрам практически не отличаются друг от друга и могут быть объединены в единую группу, получившую название «brief depression», частота которой может быть оценена на уровне 23,7%. Оказалось, что в целом более половины субъектов с большой депрессией дополнительно пострадали от BD. Тщательный статистический анализ показал, что КД в сравнении с «чистой» большой депрессией представляет собой клинически более серьезную группу, что доказывается более частым в случае КД нарушением работоспособности, большим числом симптомов депрессии, большей долей годов, проведенных в депрессии за период 22 лет наблюдения, и процента лет, когда требовалось лечение; в межприступный период в случае КД были реже периоды, свободные от симптомов депрессии. По мнению J. Angst и соавт., возможно, что случаи КД представляют собой более тяжелый клинический фенотип депрессии, при котором у соответствующих пациентов наблюдается более «высокий груз генов риска в отношении психических расстройств и/или, вероятно, более высокая подверженность стрессовым воздействиям».

Анализ временной последовательности появления BD и большой депрессии, по данным Цюрихского исследования, показал, что на протяжении 20 лет BD предшествует появлению эпизодов большой депрессии или возникает позже ДЭ примерно с одинаковой частотой. Данный факт, по мнению авторов исследования, может свидетельствовать в пользу того, что короткая депрессия не является резидуальным проявлением большой депрессии. В большей степени короткая депрессия указывает на континуальную нестабильность регулирования настроения и уязвимость к возможному повторению большой депрессии.

Нейробиология РКДР

Исследований РКДР с точки зрения нейробиологического субстрата данного расстройства крайне мало. В целом имеющиеся данные говорят в пользу единых биологических основ РКДР и других АР. Одна из базисных теорий, касающихся возможных нейробиологических основ патогенеза РКДР, пытается объяснить необычный хронологический паттерн и прогредиентный характер течения данного расстройства с помощью киндлинг-гипотезы. В пользу этого говорят факты достаточно высокой эффективности антиконвульсантов в случае РКДР.

Терапевтические подходы к РКДР

Проблема терапии РКДР связана в первую очередь с непродолжительностью короткой депрессии, затруднениями в оценке получаемого терапевтического результата, недооценкой со стороны врачей степени тяжести и клинической значимости наблюдаемых психопатологических феноменов с соответствующей гиподиагностикой короткой депрессии. Примечательно, что почти все пациенты, страдающие РКДР, лечатся исключительно с помощью психотерапии. При этом стратегия психотерапевтического лечения РКДР практически остается неразработанной, несмотря на признание, что наиболее перспективным направлением в этом плане может быть когнитивно-поведенческая психотерапия.

Имеющиеся данные в отношении фармакологической терапии РКДР являются весьма немногочисленными и противоречивыми. Следует отметить, что все исследования, в которых использовался классический дизайн, не подтвердили эффективность проводимой терапии при РКДР. Данные литературы свидетельствуют, что применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, например флуоксетина или пароксетина, антидепрессантов двойного действия, например венлафаксина, в случае РКДР не дает какого-то заметного терапевтического эффекта. Подобного рода отрицательные результаты, вероятно, связаны с неправильными методологическими подходами к оценке эффективности проводимой терапии при РКДР. Одной из базисных характеристик РКДР является быстро ундулирующая симптоматика, а время, необходимое для респондирования, может составлять несколько месяцев, вследствие чего для изучения эффективности терапии данного расстройства необходим другой подход в организации исследований и оценке их результатов, который бы обеспечивал большую чувствительность. Для этих целей могут быть использованы, например, анализ отдельных случаев, другие статистические подходы и более длительный срок наблюдения. Отдельные исследования, выполненные с учетом особенностей РКДР в указанном контексте, показывают, что терапия данного расстройства может быть достаточно успешной. Так, отмечено позитивное терапевтическое воздействие на больных РКДР:

• миртазапина;

• ребоксетина;

• флуоксетина;

• лития;

• карбамазепина;

• верапамила;

• нимодипина;

• ламотриджина.

Общее число пациентов, вошедших в указанные исследования, составляет около 70 человек. В силу высокой встречаемости РКДР при САР, вероятно, эффективным методом терапии в этих случаях может быть светотерапия. Но обобщенных рекомендаций пока нет.

В целом к настоящему времени отсутствует общепринятая стратегия терапии РКДР, основанная на доказательных данных. Однако, опираясь на имеющиеся данные, достаточно уверенно можно говорить о том, что в основе разрабатываемых фармакологических стратегий при РКДР должен лежать принцип применения современных антидепрессантов с минимальными побочными эффектами. Учитывая данные о высокой вероятности появления в течение РКДР так называемых рекуррентных коротких гипоманиакальных эпизодов, акцент в терапии РКДР может быть смещен в пользу нормотимиков.

В качестве возможно оптимального препарата для терапии РКДР в последние годы все чаще упоминается ламотриджин, что также имеет свое патогенетическое обоснование в свете обсуждаемого киндлинг-механизма в случае рекуррентных АР.

В связи с тем, что проблема депрессивных расстройств в настоящее время является одной из наиболее актуальных, это, по мнению отдельных исследователей, может таить в себе опасность необоснованного прогрессирующего увеличения количества новых психиатрических диагнозов, касающихся АР. Тем не менее, имеющиеся в настоящее время данные позволяют рассматривать РКДР как клиническое явление, достойное самого пристального внимания со стороны исследователей и практических врачей. Работа в этом направлении может позволить лучше понять этиологию, патогенез и принципы терапии аффективных расстройств.