Интоксикация ртутьорганическими соединениями

Этиология

Ртутьорганические соединения (РОС) применяются в сельском хозяйстве для защиты семян разных культур (зерна, хлопка, гороха, льна) от возбудителей болезней, в частности от грибов и вредных насекомых. В течение длительного времени из группы РОС широко применялись производные этилмеркурфосфата (НИУИФ-1) и этилмеркурхлорида (НИУИФ-2, гранозан), препараты, содержащие фенилмеркурацетат (руберон, риоген и др.), фенилмеркурбромид (агропал) и метоксиэтилмеркурацетат (радосан). В качестве препаратов комплексного действия с максимальной фунгицидной активностью используют меркуран (смесь гранозана и гексахлорана) и меркургексан.

Гранозан (НИУИФ-2) — кристаллическое вещество оранжевого цвета со слабым неприятным специфическим запахом. Применяется в виде дуста, в состав которого входят 2,5 % этилмеркурхлорида, тальк и минеральное масло. Содержание ртути в препарате составляет 1,51 %. Гранозан предназначен для протравливания семян зерновых культур (пшеницы, овса, проса и др.).

Меркургексан — смесь этилмеркурхлорида, уизомера гексахлорциклогексана и гексахлорбензола. Выпускается препарат в форме 33 % смачиваемого порошка. Применяется для протравливания семян (комплексного действия) зерновых, льна, проса и др.

Меркуран — кристаллическое вещество светло-серого цвета с неприятным запахом, в состав которого входят у-изомер гексахлорциклогексана и гексахлорбензол. Препарат используют преимущественно для протравливания семян зерновых и овощных культур.

Эти препараты применяются также в промышленности (в бумажной — для уничтожения вредителей древесины) и входят в состав красок для покрытия днища кораблей, гидросамолетов, внутренней поверхности водопроводных труб, гидроакустических приборов.

Большинство ртутьорганических соединений относятся к сильнодействующим или высокотоксическим соединениям. Они характеризуются высокой устойчивостью к внешним факторам, выраженной кожно-резорбтивной токсичностью. Большинство РОС — летучие вещества, плохо растворимые в воде, хорошо растворимые в органических растворителях. Во многих странах, использование РОС в промышленности запрещено.

Основные пути поступления РОС в организм человека — дыхательная система, пищеварительный тракт, кожа, слизистые оболочки. Выводятся эти вещества с мочой и калом, молоком (при лактации), а также слюной. Ртутьорганические соединения хорошо растворяются в липидах, обладают выраженной материальной кумуляцией, накапливаются в разных органах (печень, почки, надпочечники) и в головном мозге.

ПДК РОС составляет 0,005 мг/м3 (по содержанию ртути).

Патогенез

В механизме токсического действия РОС большое значение имеет блокада тиоловых (сульфгидрильных) групп ферментов, катализирующих разные виды обмена. В результате этого возникают глубокие нарушения в организме с преимущественным поражением центральной нервной системы. Органический компонент РОС является своеобразным транспортным средством, обусловливающим быстрое проникновение яда в клетки организма. РОС обладают также капилляро-токсическим действием. Об этом свидетельствуют выраженные сосудистые нарушения (расширение капилляров, стаз, повышение проницаемости сосудов и гематоэнцефалического барьера). Преимущественное поражение центральной нервной системы может быть обусловлено и липотропностью РОС, что способствует значительной кумуляции их в головном мозге. РОС оказывают также выраженный кардиотоксический эффект вследствие непосредственного токсического воздействия на миокард и способствуют расстройству экстракардиальной регуляции сердечной деятельности. Кроме того, их относят к гепато- и нефротоксическим соединениям, а также к средствам, имеющим токсическое влияние на репродуктивную функцию женского организма (гонадотоксический, эмбриотоксический и мутагенный эффект). В патогенезе интоксикации РОС следует учитывать их аллергенное (сенсибилизирующее) действие (образование антител к аль- буминату ртути). Интоксикация вследствие действия РОС характеризуется продолжительным скрытым периодом (с момента контакта до появления клинических симптомов).

Патологоанатомическая картина интоксикации РОС

Свидетельствует о значительном истощении, симметричной атрофии коры лобных частей головного мозга, полушарий мозжечка. Патогномоничными признаками являются полнокровие брыжейки тонкой кишки, мелкие кровоизлияния в перикард и эндокард левого желудочка сердца, под капсулу печени, под слизистую оболочку желудка. Гистологически обнаруживают сморщивание нервных клеток зернистого слоя коры мозжечка, разрастание глии в слое грушевидных нейронов (клеток Пуркинье). В боковых столбах спинного мозга, миелиновых оболочках корешков конского хвоста, реже — в периферических нервах наблюдается деградация миелина. К характерным проявлениям интоксикации РОС относится глубокая дистрофия клеток печени, почек, миокарда (мутное набухание с очаговой фрагментацией мышечных волокон, отек стромы).

Клиническая картина

Острое отравление РОС возникает в результате действия на организм работника яда в концентрациях, превышающих ПДК в несколько раз, на протяжении одной рабочей смены. Ведущими являются признаки поражения нервной системы: последовательное сочетание астенического, полиневритического синдрома и токсической энцефалопатии. Независимо от путей попадания яда в организм отравление легкой степени проявляется общей слабостью, интенсивной головной болью, апатией, бессонницей, отсутствием аппетита, металлическим привкусом во рту и изжогой, гиперсаливацией, тошнотой, рвотой, болью в животе, поносом, жаждой, отёком и кровоточивостью десен (гингивит, стоматит). После прекращения контакта с ртутьорганическими соединениями указанные признаки астеновегетативного синдрома, гингивита, стоматита, гастрита и энтерита претерпевают обратное развитие.

При отравлении средней степени тяжести возникает токсическая энцефалопатия с преобладающим поражением мозжечка и ствола мозга, а также энцефалополиневропатия с сенсорными расстройствами. На фоне более выраженных вышеупомянутых симптомов больных беспокоят ноющая боль в нижних конечностях, ощущение ползания мурашек, онемение конечностей и туловища, невралгии различной локализации, гиперестезии кожи. При обследовании обнаруживают симптомы пояснично-крестцового радикулита, полирадикулоневрита, токсического энцефаломиелоневрита с преобладающим поражением дистальных отделов, а также нарушение поверхностных видов чувствительности в виде перчаток, носков или чулок. Характерными признаками отравления РОС являются стойкий красный дермографизм, гипергидроз (потливость ладоней и стоп), мраморность кожи с цианотичным оттенком. К симптомам поражения мозжечка относятся шаткая походка, нистагм, дрожание пальцев рук. В ряде случаев развивается клиническая картина гипоталамического (диэнцефального) синдрома (повышение температуры тела, артериального давления, дрожание всего тела, дезориентация, жажда и др.). Основные признаки поражения пищеварительной системы — анорексия, тошнота, рвота, боль в околопупочной области, понос с примесью слизи и крови, гепатомегалия, изменение функциональных проб печени (токсический гепатит).

Дисфункция сердечно-сосудистой системы проявляется развитием токсического миокардита с нарушением проводимости и снижением сократительной способности миокарда, в результате капилляро-токсического эффекта РОС повышается проницаемость капилляров. Больных беспокоят интенсивная, ноющая, колющая боль в области сердца, приступы сердцебиения, аритмии, одышка при незначительной физической нагрузке и в состоянии покоя, отеки на нижних конечностях. При аускультации — тоны сердца глухие, систолический шум над верхушкой. Характерна лабильность пульса и артериального давления с тенденцией к артериальной гипотензии и брадикардии. При капилляроскопии определяется дистонический тип с преобладанием атонии капилляров. На ЭКГ обнаруживают снижение вольтажа зубцов QRS, Т, удлинение интервала P—Q и замедление внутрижелудочковой проводимости. Для острою травления РОС средней степени тяжести характерно развитие токсической нефропатии, проявляющейся полиурией с изо- и гипостенурией, а в дальнейшем — олиго-, анурией. При исследовании мочевого осадка обнаруживают микроальбуминурию, микрогематурию, микролейкоцитурию. В суточной моче определяется до 100-150 мг ртути. Указанные проявления сопровождаются прогрессирующим снижением массы тела, температуры тела, симптомами аллергического дерматита. Развиваются анемия, лейкоцитоз, моноцитоз, увеличение СОЭ.

Тяжелая степень острого отравления РОС характеризуется бульбарными расстройствами, параличами, психозами. Наблюдаются спутанность сознания, бред, зрительные и слуховые галлюцинации, дизартрия, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Характерны нарушения функции органов чувств, связанные с поражением черепных нервов (зрительного, слухового, тройничного и др.), слепота, глухота. Двигательные расстройства обусловлены поражением мозжечка, пирамидных путей и периферических нервов:

• интенционное дрожание;

• атаксия;

• дизартрия;

• тетрапарез;

• атрофия мышц конечностей.

Патологические изменения нервной системы и внутренних органов могут сохраняться на протяжении длительного периода после тяжелого острого отравления ртутьорганическими соединениями.

Хроническая интоксикация РОС может возникнуть сравнительно быстро при условии постоянного продолжительного (более 3 мес.) контакта с этими веществами в повышенных концентрациях. В ее течении выделяют три стадии.

• Первая стадия.

Стадия начальных проявлений предусматривает развитие астеновегетативного синдрома. Больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, головную боль, нарушение сна и памяти, головокружение, повышенную раздражительность. Характерны следующие вегетативные расстройства: стойкий яркий красный дермографизм, общий и локальный (на ладонях) гипергидроз, акроцианоз; повышение сухожильных рефлексов и механической возбудимости мышц, дрожание пальцев вытянутых рук. Возможно развитие симптомов ртутного эретизма (ртутной неврастении — плаксивость, стыдливость, неуверенность в себе, желание уединиться) с интенционным дрожанием конечностей.

• Вторая стадия.

Во II стадии хронического отравления РОС наблюдается более интенсивная астенизация больных, усиливаются вегетативные расстройства, что свидетельствует о преимущественном поражении гипоталамуса (нарушение терморегуляции, вегетососудистые, вегетативно-висцеральные кризы, полидипсия, полиурия, кахексия). Для II стадии также характерно развитие токсического гепатита, токсической кардиомиопатии (боль в области сердца, сердцебиение, ослабление тонов сердца, нарушение проводимости, автоматизма миокарда), токсической нефропатии и раздражение мочевых путей (микроальбуминурия, микрогематурия, лейкоцитурия). Нередко возникают гипохромная анемия, лейкопения, токсическая зернистость лейкоцитов, увеличение СОЭ. Характерный признак этой стадии отравления РОС — прогрессирующее снижение массы тела больных. Возможно развитие аллергических реакций, аллергического дерматита, блефароконъюнкти- вита. Важным диагностическим показателем хронического отравления РОС является повышение содержания ртути в биологических средах, в частности в моче — свыше 0,01 мг/л.

• Третья стадия.

При выраженной форме (III стадия) хронического отравления РОС возникает диффузное поражение центральной нервной системы в виде токсической энцефалопатии, реже — энцефалополиневропатии. Иногда наблюдаются пирамидные и бульбарные расстройства, эпилептиформные приступы. Указанная симптоматика отличается значительной устойчивостью и приводит к инвалидизации больных.

Таким образом, в клинической картине хронической интоксикации РОС наблюдается следующий синдромокомплекс:

• астеновегетативный;

• полиневритический;

• диэнцефальный;

• кардиальный;

• печеночный.

Диагностика

Согласно отраслевым стандартам, в комплексном обследовании больных с отравлением РОС, кроме общеклинических исследований, применяются оценка уровня ртути в биологических средах (кровь, моча. Важное диагностическое значение имеет повышение концентрации ртути в моче от 0,01 до 0,5 мг/л), биохимические исследования крови (активность SH-групп, уровень билирубина, АлАТ, АсАТ, мочевины, креатинина, показателей липидного обмена, белковых фракций, глюкозы крови), ЭЭГ, нейромиография, реовазография, УЗИ органов брюшной полости. В зависимости от клинической ситуации рекомендуют консультации терапевта, невропатолога, окулиста, дерматолога, аллерголога, профпатолога.

Лечение

Лечение острого отравления РОС предусматривает выведение пострадавшего из помещения с загрязненной атмосферой, обеспечение полного покоя, согревание больного, срочное промывание кожи теплой водой или спиртово-щелочным раствором. Если яд попал в организм больного пероральным путем, рекомендуется провести промывание желудка через зонд большим количеством воды (до 10-12 л) с добавлением активированного угля (2 столовые ложки на 1 л воды) или 100-150 мл 5 % раствора унитиола или антидота Стржижевского (100 мл на 2-4 л воды). После промывания нужно ввести солевое слабительное (30 г магния сульфата).

Из неотложных мероприятий при остром отравлении РОС рекомендуют раннее применение антидотной терапии: унитиол по 5-10 мл 5 % раствора внутримышечно или внутривенно повторно по схеме:

• 1-е сутки — 3-4 раза в сутки (каждые 6 ч);

• 2-е сутки — 2-3 раза;

• 3-и—7-е сутки — 1-2 раза в сутки;

на курс лечения — около 50 мл 5 % раствора, с переходом на прием унитиола внутрь по 0,5 г 2 раза в сутки. В случае ингаляционного отравления унитиол рекомендуется применять в виде аэрозоля. При этом курс лечения составляет 10 дней (по 2 ингаляции в сутки 5 мл 5% раствора с добавлением 1-2 капель ментолового масла для устранения запаха сероводорода). Механизм действия унитиола заключается в конкуренции с сульфгидрильными группами ферментов, благодаря чему ртуть вступает с ним в соединения, что усиливает выделение яда из тканевых депо и выведение из организма. Кроме того, вводят 10-20 мл 30 % раствора натрия тиосульфата внутривенно.

В качестве антидотов при отравлении РОС назначают также комплексоны: тетацин-кальций (по 15-20 мл 10 % раствора в 300-500 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно), пентацин, сукцимер (0,3 г растворить в 6 мл 5 % раствора натрия гидрокарбоната, вводить внутримышечно в 1-й, 2-й день — через 6 ч, в 3-5-й день — через 8 ч, на 6-й, 7-й — через 12 ч), купренил (D-пеницилламин) по 0,25 г 4 раза в сутки.

Дезинтоксикационные мероприятия включают активную инфузионную терапию (глюкоза, изотонический раствор натрия хлорида, неогемодез), форсированный диурез (80-120 мг фуросемида, 80-100 г маннита), эфферентные методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, плазмосорбция, гемодиализ).

Наряду с антидотной и дезинтоксикационной терапией проводится комплексное симптоматическое лечение, направленное на нормализацию функционального состояния центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, печени, почек.

При наличии стоматита, гингивита рекомендуется полоскание рта раствором калия перманганата, перекиси водорода или хлорофилл и ПТА.

Лечение больных с хронической интоксикацией РОС включает антидотную терапию: унитиол (5 мл 5 % раствора внутримышечно 1 раз в сутки или в виде ингаляций в течение 10 дней, продолжительность ингаляции — 15—20 мин), натрия тиосульфат, сукцимер, D-пеницилламин; витаминотерапию (группы В, витамины С, Е), антиоксиданты, гепатопротекторы, адаптогены, биостимуляторы; диетическое лечение (калорийное, обогащенное витаминами, солями калия); физиотерапию, ЛФК; санаторно-курортную реабилитацию.

Экспертиза трудоспособности

При подозрении на наличие интоксикации (выявление ртути в моче) работника необходимо временно отстранить от дальнейшего контакта с этим веществом. В случае подтверждения хронической интоксикации РОС, а также после перенесенных острых отравлений средней и тяжелой степени не рекомендуется дальнейшая работа, связанная с влиянием ртути. При наличии выраженной функциональной недостаточности органов-мишеней в результате влияния РОС возможно установление инвалидности по профессиональному заболеванию.

Профилактика отравлений РОС заключается в герметизации аппаратуры, применении индивидуальных средств зашиты (респираторы, комбинезоны, защитные очки, резиновые перчатки), исключении ручных операций, проведении демеркуризации помещения, аэрозольных ингаляций 5 % раствором унитиола по 5 мл 3 раза в неделю на протяжении 1 мес., а также предварительных и периодических медицинских осмотров лиц, работающих в условиях влияния ртути.