Хирургия полостей рта: показания, заболевания, последствия

Современная эндодонтия требует от врача хирургического мастерства во всех областях полости рта. Хирургическое лечение верхушки зуба можно выполнять, если врач знает анатомию корней и основных окружающих анатомических образований, может работать в ограниченной зоне, справляться с такими осложнениями, как продолжающееся кровотечение и прекращение действия анестетика и уверен, что справится со стрессом при лечении, осложненном ограниченными доступом и видимостью.

Верхняя челюсть

Центральные резцы и клыки верхней челюсти обычно располагаются в альвеоле почти вертикально. Поэтому вестибулярная кортикальная пластинка обычно очень тон кая, и губчатая кость отсутствует. Так как небная стенка альвеолы может быть толще (до 5 мм), чем вестибулярная в области верхушки, то эти зубы более склонны к естественной вестибулярной фенестрации и их абсцессы, как правило, дренируются лабиально. Верхушки латеральных верхнечелюстных резцов обычно направлены в сторону неба. Как таковая, губчатая кость присутствует лабиально и в направлении неба, и патологическая деструкция вследствие хронического воспалительного процесса может вызвать ее обширное поражение раньше, чем оно будет выявлено. При аномалии развития и дистальном смещении латеральных резцов возможно распространение патологического процесса на медиальную поверхность корня клыка. Воспалительный процесс в области латеральных резцов может приводить к отеку или образованию свища на лабиальной или небной поверхности или на обеих одновременно в зависимости от выраженности и продолжительности действия причины.

Если при обширных периапикальных поражениях разрушаются обе кортикальные пластинки (лабиальная и небная), то вероятность полной реминерализации кости после лечения небольшая. После удаления патологического процесса обычно наступает излечение, но вместо кости образуется рубец. Этот бессимптомный рубец на снимке выглядит как просветление в области верхушки. Гистологически он состоит из плотной фиброзной соединительной ткани с грубыми коллагеновыми волокнами и фиброцитами. Точный диагноз апикального рубца без биопсии поставить невозможно, поэтому необходимость хирургического вмешательства определяют, анализируя анамнез, признаки, симптомы и оценивая рентгенограммы.

Методика лечения, которая способствует заполнению этих больших дефектов костью, предполагает использование в качестве матрицы имплантацию синтетических материалов. Исследования в университете штата Индиана с не рассасывающимся материалом Durapatite показывают, что применение такого материала замедляет заживление. Оказывается, что при использовании не  рассасывающегося материала Synthograph заживление наступает медленнее, чем обычно, но материал постепенно замещается регенерирующей костью. Synthograph имеет такую же рентгеноконтрастность как кость и является b-трикальция фосфатом (гидроксиапатит). Этот пористый керамический материал в консистенции жидкой глины плотно укладывают в костную полость. Он быстро пропитывается кровью и вскоре в него прорастают кровеносные сосуды и ткань, синтезирующая кость. Наблюдения показали, что при прямом контакте с очищенной поверхностью патологического очага он действительно выполняет роль матрицы с регенерирующей костью и со временем полностью рассасывается Это свойство является его преимуществом перед не рассасывающимися керамическими костными материалами.

Во фронтальной части верхней челюсти обычно имеется 8-10 мм прикрепленной десны, благодаря чему хирург имеет возможность выбора лоскута. При наличии коротких боковых тяжей, целесообразно использовать треугольный или трапециевидный разрез с последующим отслаиванием лоскута под тяжами. Уздечку верхней губы нужно обойти или произвести пластику. При наличии мелкого преддверия полости рта высота прикрепленной десны снижена или отсутствует и хирург вынужден выполнять разрез и поднимать толстый слой мягкой ткани подвижной альвеолярной слизистой. Будет иметь место обильное капиллярное кровотечение и пропорционально длине корней и выраженности поражения доступ и обзор будут ограничены. Снижение высоты преддверия сочетается со снижением вертикального размера фронтального участка верхней челюсти. Вследствие этого верхушки зубов намного ближе располагаются к основным анатомическим образованиям, включая дно полости носа, верхнечелюстную пазуху и носонебный канал. После операции у этих пациентов возможны отек, боль и носовое кровотечение. Такие осложнения могут привести к гематоме или кровоподтекам на лице. Поэтому пациент должен знать о потенциальных осложнениях и быть защищенным от инфекнии, получая антибиотики, анальгетики и выполняя рекомендации по уходу после операции.

Из-за длины корней верхних клыков требуется элевация свободной слизистой. Эта элевация и кюретаж выполняются вблизи от подглазничных сосудов. Если вестибулярная кортикальная пластинка в области верхушки корня отсутствует, то корень нужно резецировать ниже зоны фенестрации, чтобы создать возможность для вновь образующейся кости покрыть культю корня. Небный подход к верхушкам фронтальных зубов является трудным как с точки зрения доступа, так и с точки зрения обзора.

Однако если восстановление перфорации и резорбции требует небного подхода, то показана процедура образования лоскута, описанная ранее. Элевация переднего небного лоскута очень трудоемка, так как толстая жесткая ткань неба прочно фиксирована к кости. Если предполагается, что лоскут большой или свод неба неглубокий, то во время обследования нужно сделать слепок для небной защитной пластины. Она будет удерживать лоскут прижатым к небной кости после его обратной укладки, предотвратит образование гематомы и снизит риск отторжения.

Верхние премоляры имеют сложные варианты анатомии корней. Восемьдесят пять процентов первых верхних премоляров имеют два корня, 14%— один, а остальные три корня. Шестьдесят процентов вторых верхних премоляров имеют два корня, 40%— один и очень редко они имеют три корня. Поэтому оценку рентгенограмм нужно делать по нескольким снимкам под разными углами. Треугольный лоскут является лоскутом выбора и при возникновении непредвиденных осложнений обеспечивает достаточный доступ и удобство. Для доступа к первому премоляру вертикальный разрез делают в углублении между клыком и латеральным резцом, а для второго премоляра между клыком и латеральным резцом или клыком и первым премоляром, в зависимости от выступа кости и локализации поражения. Полезно выполнять послабляющий разрез дистально от первого моляра. Однокорневые зубы покрыты более толстой щечной и небной костью, но их корни легче выявлять и резецировать. Верхушки отсекают под углом 45°, обращая скос к врачу, чтобы облегчить обзор обнаженного корня. В этих зубах всегда возможны дополнительные каналы. Если предыдущее хирургическое лечение было неудачным, то нужно подумать о ретроградном пломбировании. При дивергенции корней двухкорневых премоляров могут возникнуть три проблемы.

Подобно клыкам в области верхушки щечного корня, верхнего премоляра может отсутствовать вестибулярная кортикальная пластинка, в этом случае необходима резекция верхушки корня ниже зоны фенестрации.

Щечные и небные корни могут расходиться настолько широко, что между ними вклинивается пазуха или губчатая кость Ширину их расхождения редко можно определить рентгенологически. Для доступа к небному корню может понадобиться радикальное укорочение щечного корня, поэтому наилучшим является щечный треугольный лоскут. Если укорочение щечного корня не позволяет выявить нужный корень или добраться до него, то можно прекратить щечный доступ, выполнить разрез и отслоить небный лоскут. Процедура двойного лоскута является более легкой, менее травматичной, так как к небному корню обычно можно подойти не задевая крупные сосуды неба или гайморову пазуху. Однако к верхушкам премоляров может близко подходить кортикальная кость дна пазухи, поэтому есть риск перфорации слизистой оболочки гайморовой пазухи.

При перфорации пазухи есть опасность попадания в нее верхушек корней, пломбировочных материалов или содержимого корневых каналов. Это особенно опасно при использовании ретроградных пломб. Предотвратить такие случаи можно, если врач и ассистент внимательно относятся к деталям хирургического лечения. Если такая проблема возникает, то образовавшееся соустье пазухи нужно расширить и тщательно промыть. Для исследования полости пазухи наиболее эффективна волоконная оптика — фиброволоконные диагностические приборы. Если анестезия неэффективна или инородное тело нельзя выявить и удалить, то нужно обратиться к оториноларингологу.

В литературе имеется очень мало сведений о возникновении сообщения с гайморовой пазухой при апикоэктомии. Однако правильный выбор и отведение лоскута позволят снизить число осложнений, так как перфорация пазухи после обратной укладки и фиксации лоскута будет закрыта. Поскольку сообщение полости рта с пазухой прекращается, то сразу после уменьшения первичного воспаления, вызванного хирургической травмой, начнется восстановление слизистой оболочки пазухи. В качестве профилактики пациент должен получать соответствующие антибиотики: амоксициллин (предпочтительней), цефалексин или эритромицин (для лиц с аллергией на пенициллин), по 500 мг через каждые 6 ч. Если развивается острый синусит, то пациента нужно срочно направить к оториноларингологу.

Для верхних моляров лучшим является треугольный лоскут с коротким задним послабляющим разрезом. Так как мягкая ткань в задней части верхней челюсти обычно тонкая и легко отделяется, то ее отслойка обычно происходит без осложнений. На щечной поверхности часто встречаются экзостозы альвеолярной кости, и поскольку покрывающая их ткань является очень тонкой и ранимой, то ее нужно отслаивать осторожно, чтобы избежать перфорации или разрыва. После обнажения эти выступы удаляют путем сошлифовывания поверхности кости, пока она не станет гладкой. Мезиальные щечные корни первых и вторых верхнечелюстных моляров представляют такие же трудности, как у верхнечелюстных премоляров:

• фенестрация корня;

• близкое расположение пазухи.

В мезиальном щечном корне первого верхнечелюстного моляра нужно всегда предполагать наличие дополнительных каналов. При хирургическом лечении этого корня нужно думать о его ретроградном пломбировании. Дистальный щечный корень обычно расположен глубже в кости и в норме имеет дистальное отклонение. Во время вмешательства нужно не повредить пазуху и мезиальный щечный корень. Достичь верхушки небного корня со стороны щеки без перфорирования дна верхнечелюстной пазухи очень трудно, поэтому к нему осуществляют небный доступ. Выполняя задний послабляющий разрез, нужно быть острожным, чтобы не повредить задний небный сосудисто-нервный пучок. Это может вызвать обильное кровотечение и онемение соответствующей половины неба.

Для резекции корней вторых верхних моляров требования к лоскуту и удобству доступа такие же, как в случае первого моляра. Корни у него короче, но гайморова пазуха часто расположена близко. К сожалению, щечные корни иногда срастаются, и щечная бороздка между корнями может проходить по всей щечной поверхности. Кюретаж часто вызывает сообщение полости рта с верхушкой (как при обнажении корня), и лечение в этом случае будет неудачным. Если во время хирургического лечения перфорация верхнечелюстной пазухи происходит при наличии большого дефекта пародонта, то их сообщение может привести к развитию гайморита. В качестве профилактики показаны тампонирование и назначение антибиотиков. Ретроградное пломбирование второго моляра осложняется невозможностью вертикального доступа к верхушкам. Угол отклонения корней и скулоальвеолярный гребень дают возможность только горизонтального доступа. Поэтому нужно использовать методику с формированием щели. Если лечение верхушки рискованно или успех лечения сомнителен, то, как альтернативу, нужно рассматривать преднамеренную реплантацию.

Нижняя челюсть

Центральные и латеральные резцы нижней челюсти покрыты очень тонкой вестибулярной кортикальной пластинкой и часто происходит обнажение пришеечных участков корней. Ближе к верхушке толщина кости значительно увеличивается и участок корня ниже средней трети покрыт толстой плотной кортикальной пластинкой с подлежащей губчатой костью. Так как обнажение пришеечного участка встречается часто, то показан субмаргинальный лоскут Oschenbein-Luebke В литературе указывается, что в 35-40% случаев имеется несколько каналов, поэтому для исследования верхушки острый скос корня нужно обращать к врачу. Если пломбирование верхушки сомнительно, а корень имеет форму овала или гантели или выявлен дополнительный канал, то показано ретроградное пломбирование. Подготовку верхушки к ретроградному пломбированию могут затруднять лингвальный наклон корней, выпуклость подбородка, толщина корня и напряжение m.m. mentalis и depressor. При повреждении подбородочных сосудов возможно профузное кровотечение. Сильное кровотечение может быть вызвано пенетрацией дна полости рта лингвально от верхушек во время их поиска или резекции.

Лингвальный доступ к верхушке выполняют редко, так как он является очень трудным. Для решения основных проблем на лингвальной поверхности корней центральных или латеральных резцов нижней челюсти возможной альтернативой является преднамеренная реплантация.

M.m. mentalis и depressor затрудняют хирургию в области верхушки нижнечелюстного клыка и делают ее утомительной. Место, где начинается m. depressor, увеличивает толщину ткани над верхушкой клыка, и ее элевация может затруднять остановку кровотечения, что осложняет доступ и обзор. В зависимости от количества прикрепленной десны применяют субмаргинальный или треугольный лоскут. Нужно тщательно определить угол отхождения корня, так как при нарушении ориентации доступ можно выполнить в области верхушки латерального резца или первого премоляра. В норме коронка наклонена лабиально, что делает верхушку наиболее труднодоступной. Ретроградное пломбирование требует горизонтального доступа и формирования щели.

Для хирургического лечения премоляров нижней челюсти достаточно эффективным является треугольный лоскут с вертикальным разрезом кпереди от клыка. Снизить натяжение лоскута поможет короткий вертикальный послабляющий разрез дистально от первого моляра. Слизисто-надкостничный лоскут в области премоляров легко отделяется от кости, и возможно лишь незначительное кровотечение.

Однако по мере вертикальной элевации лоскута доходят до сосудисто-нервного пучка в области подбородочного отверстия. Пучок достаточно эластичен и будет подниматься вместе с лоскутом. При его медленном щечном смещении пучок будет вытягиваться из отверстия и его видимость значительно улучшится. Дальнейшее поднятие лоскута продолжают, сохраняя пучок в поле зрения. Нужно все время наблюдать за положением ретрактора. Сжатие, раздавливание или избыточное растяжение могут вызвать временные или постоянные нарушения, от звона в ушах до парестезии.

Самый неблагоприятный прогноз для регенерации нижнечелюстного нерва возникает при его рассечении, поскольку фрагменты нервного ствола трудно сопоставить. Из-за движений челюсти обеспечить иммобилизацию тканей невозможно в течение длительного времени, чтобы произошла реиннервация. Во время хирургического вмешательства нужно обнаружить эти нервы, выделить, чтобы не повредить. Невнимательный поиск или кюретаж (как очага воспаления) непростительны. Чтобы выявить корень, костное окно должно быть достаточно широким. Кончик корня отсекают фиссурным бором минимум на 2 мм выше верхушки и удаляют через отверстие в кости. Очаг поражения часто фиксирован к корню, и тогда его удаляют вместе с верхушкой. Если он отделяется от корня, то в глубине альвеолы аккуратно выполняют кюретаж, сохраняя сосудисто-нервный пучок в поле зрения. Если кюрета повреждает сосудисто-нервный пучок, то возникает кровотечение. В этом случае наложение швов в глубине раны рискованно из-за развития еще больших повреждений.

Сложность хирургии корня нижних моляров обусловлена ограниченным доступом, уменьшением вертикального размера альвеолярного отростка, длинными корнями, наличием нижнечелюстного канала и толщиной щечной кортикальной кости. Чтобы видеть положение первого нижнечелюстного моляра, во время всего вмешательства показан треугольный лоскут с вертикальным разрезом кпереди от нижнечелюстного канала. Лоскут легко отводится, сосудисто-нервный пучок нижнечелюстного канала выявляют, и все время держат его в поле зрения.

Послабляющий разрез на альвеолярном отростке дистально от последнего моляра или заходящий в ретромолярное нижнечелюстное пространство снизит натяжение лоскута и облегчит его вертикальное отведение. В кости в области средней и нижней трети мезиального корня делают окно, помещают туда кусочек свинцовой фольги и выполняют рентгенографию. Это помогает врачу сориентироваться как в латеральном, так и вертикальном направлениях.

После этого окно расширяют до тех пор, пока не будет виден корень. Затем выполняют скос корня под углом 45-55°, чтобы можно было видеть и исследовать каналы. Кюретаж области поражения выполняют помня о том, что прямо под верхушкой находится нижнечелюстной канал. Доступ к дистальному корню такой же, но он обычно расположен более лингвально, чем мезиальный корень. Может потребоваться обширное удаление кости со щечной стороны. Доступ ко вторым нижнечелюстным молярам более сложен, так как наружный косой гребень идет вниз и действует как дополнительная кортикальная пластинка. Вход облегчает работа стерильными высокоскоростными борами, но это увеличивает и опасность. Сосудисто-нервный пучок проходит в нижнечелюстном канале, и хотя в норме он находится ниже и слегка лингвально от этих зубов, он может подходить к верхушкам или даже находиться выше них. Хирургическое вмешательство в области верхушки любого из нижнечелюстных моляров влечет за собой риск развития парестезии. Точно зная расположение анатомических структур, эту проблему всегда можно свести к минимуму. Пациента нужно проинформировать о такой возможности до начала хирургического лечения. В некоторых штатах требуется письменное согласие пациента на хирургическое лечение. Специалисты рекомендуют использовать его всем. Лингвальный доступ к молярам сдерживают длина их корней, толщина кортикальной пластинки, выпуклость лингвальной поверхности нижней челюсти, присутствие языка и тот факт, что положение нижнечелюстного канала между ветвью нижней челюсти и подбородочным отверстием меняется со щечного (в области второго премоляра) на язычное (в области моляров). Если планируется вмешательство на верхушках моляров, то нужно выполнить обзорный снимок и получить согласие пациента, знающего о риске, преимуществах и альтернативах, таких, как плановое повторное лечение, гемисекция и преднамеренная реплантация.