Гиалуроновая кислота. Выбор филера из гиалуроновой кислоты

За последние несколько лет применение филлеров из гиалуроновой кислоты стало новым «золотым стандартом» лечения дефектов в косметической дерматологии. Препараты из гиалуроновой кислоты стали использоваться намного чаще, чем другие виды веществ для аугментации мягких тканей. Гиалуроновая кислота, или гиалуронат, является не сульфатированным гликозаминогликаном, который в норме находится в коже и других тканях (особенно соединительной, эпителиальной и нервной), заполняя пространство внеклеточного матрикса. Гиалуроновая кислота имеется у всех животных, поэтому она не является иммуногенной. Этот полисахарид способен связывать объем воды, в 1000 раз превышающий объем полисахарида. Механизм возникновения биологического эффекта гиалуроновой кислоты является предсказуемым. Вещество увеличивает объем и степень увлажнения с помощью водосодержащей гибкой структуры, которая склеивается с коллагеном, эластином и клетками. С возрастом концентрация гиалуроновой кислоты в коже снижается, что приводит к снижению тонуса, увеличению блеклости и желтизны кожи. Вязкоэластические свойства гиалуроновой кислоты придают коже расправленный вид, за счет чего она выглядит молодой.

Время полужизни естественной, немодифицированной или несвязанной кислоты составляет около 24 ч. Именно по этой причине при создании кожного филлера используется связанная гиалуроновая кислота. Длительность эффекта от использования препарата можно увеличить путем повышения концентрации кислоты и связывания ее с каким-либо веществом. Следует помнить, что существует определенное пороговое значение образования связи кислоты с веществами. При использовании чрезмерно связанной гиалуроновой кислоты изменяется ее биологическая совместимость. Гиалуроновая кислота должна быть связана настолько, чтобы при этом сохранялась ее биосовместимость и необходимая продолжительность эффекта от применения. Гиалуроновая кислота быстро метаболизируется в печени, в результате чего образуется вода и диоксид углерода. Гиалуроновая кислота кожи расщепляется гиалуронидазой, подвергается механической деградации за счет движения мышц лица и разрушается свободными радикалами. Пероральное применение антиоксидантов теоретически должно увеличивать время действия филлеров из гиалуроновой кислоты, однако доказательства данной гипотезы отсутствуют. Существует 2 основных типа филлеров из гиалуроновой кислоты:

• гиалуроновая кислота животного происхождения (например, Hylaform);

• гиалуроновая кислота, полученная при бактериальной ферментации (например, Restylane, Belotero, Glytone, Juvederm и т.д.).

Препараты животного происхождения являются дорогостоящими, поэтому гиалуроновую кислоту, входящую в состав большинства средств, получают синтетическим путем с помощью бактерий. Также существуют филлеры из гиалуроновой кислоты, содержащие лидокаин. Благодаря отсутствию аллергогенного потенциала и особенностям производства препараты из гиалуроновой кислоты можно хранить при комнатной температуре и перед их применением отсутствует необходимость в проведении аллергологического исследования. Преимуществами филлеров из гиалуроновой кислоты над филлерами из коллагена являются большая длительность действия (6-12 мес.), большая пластичность и меньшая частота возникновения иммунных и аллергических реакций. В целом при использовании любых филлеров из гиалуроновой кислоты побочные эффекты возникают редко, они являются типичными и слабовыраженными. К побочным эффектам относятся кровоподтеки, отек тканей, припухлость, угревидная сыпь и (в очень редких случаях) выраженная реакция гиперчувствительности, кроме того, изредка из-за разбухания имплантата из гиалуроновой кислоты может возникать окклюзия артерии, приводящая к разрушению кровотока.

Основным преимуществом филлеров из гиалуроновой кислоты является то, что после их применения появляются кожные узелки, их легко можно будет устранить путем введения в них гиалуронидазы. Недостатками существующих филлеров из гиалуроновой кислоты являются повышенная болезненность инъекции и более выраженные отек, эритема и экхимоз, чем при введении других филлеров.

Выбор филлера из гиалуроновой кислоты

Перед использованием филлеров из гиалуроновой кислоты не требуется проводить кожных аллергических тестов, и риск возникновения аллергических реакций при применении препаратов, утвержденных FDA, минимален. Основными факторами, влияющими на выбор препарата, являются цена, его наличие, длительность коррекции и размер иглы, необходимой для выполнения инъекции, и все производители стремятся разработать недорогое длительно действующее средство, которое можно было бы вводить с помощью иглы 30-го калибра и менее. Тем не менее, существуют менее очевидные научные факторы, которые следует учитывать при выборе филлера. Одним из важнейших факторов, на который следует обращать внимание, при выборе филлера, является его эластичность или G' (G-штрих). G' является величиной, которая указывает на эластичность геля. Значение измеряется в тот момент, когда гель помещается на пластинку. Вторая пластинка располагается над гелем, после чего на систему действует поперечная сила. Измеренный показатель невосприимчивости к деформации является модулем упругости или G'. Значение G' может служить не только для определения когезивности филлера из гиалуроновой кислоты, но и для выбора оптимальной зоны для его введения. Например, производители рекомендуют использовать более плотные филлеры (большое значение G’ и высокая когезивность), такие как Voluma и Perlane, Glyton 4, Belotero Intence, для устранения глубоких морщин, таких как морщины в области носогубных складок или морщины, идущие от углов губ к подбородку.

Также рекомендуется применять данные филлеры для поднятия латерального участка бровей, коррекции дефектов в области переносицы, омоложения области мочки уха, устранения впалости сосков и поднятия кончика носа. Менее плотные филлеры, такие как Restylane, Belotero Basic, лучше использовать для коррекции дефектов, локализованных в обширных участках (например, в области скул и щек). Наполнители с низким показателем G’, такие как Belotero Soft, Glyton 2 и Juvederm Ultra 2, следует использовать для увеличения губ. Считают, что чем выше содержание гиалуроновой кислоты в препарате, тем он плотнее и тем длительнее действует. В целом при сравнении филлеров, изготавливаемых одной компанией (например, Belotero Soft и Belotero Basic), это действительно так. Однако данное мнение неверно при сравнении филлеров, выпускаемых различными компаниями. Это объясняется тем, что не во всех препаратах гиалуроновая кислота является связанной. Во многих филлерах содержится несвязанная гиалуроновая кислота и слабо связанные цепи и фрагменты. При измерении концентрации гиалуроновой кислоты учитываются несвязанные молекулы гиалуроновой кислоты, ее фрагменты и слабо связанные молекулы гиалуроновой кислоты. Они задерживаются в коже только в течение короткого времени и практически не влияют на длительность эффекта после инъекции филлера. Несвязанные молекулы гиалуроновой кислоты облегчают введение между цепями молекул гиалуроновой кислоты. В этом случае одна из сторон ступенек остается не присоединенной, в результате чего происходит неполная модификация. Эффект после введения не полностью модифицированного вещества менее длителен, чем после инъекции полностью модифицированного препарата. Более того, цепи молекул гиалуроновой кислоты могут связывать два типа ступенек. Один тип включает простые эфирные связи, а другой - сложные эфирные связи. Простые эфирные связи образованы за счет диглицидилового эфира 1,4-бутандиола (BDDE, связывающее вещество, используемое при изготовлении Restylane, Juvederm и Belotero) и дивинилсульфона (DVS, вещество, входящее в состав Prevelle Silk, Captique и Hylaform). Связывающее вещество, применяемое при синтезе Prevelle Dura, 1,2,7,8-диэпоксиоктан (diepoxyoctane - DEO), образует как простые эфирные связи, так и сложноэфирные связи (известен, как «двойное связывающее» вещество). На сегодняшний момент неизвестно, появляются ли какие-либо положительные свойства у кожного филлера при образовании простых эфирных связей.

Свойства филлера также зависят от гидратации. Установлено, что гиалуроновая кислота способна связывать воду в 1000 раз больше собственного веса. Количество воды, которое было связано гиалуроновой кислотой до помещения в шприц, влияет на то, какой объем воды филлер сможет впитать после инъекции в кожу. Иначе говоря, филлеры, гидратация которых в шприце была практически максимальной, будут притягивать меньшие объемы воды, чем филлеры с меньшими показателями гидратации в шприце. Филлеры, гидратация которых перед наполнением шприца была неполной, в течение 24 ч после инъекции увеличатся в объеме. Таким образом, при применении таких наполнителей необходимо выполнять незначительную гипокоррекцию. Кроме того, необходимо говорить пациентам, что через 24 ч после инъекции они будут выглядеть еще лучше. Restylane и Juvederm — препараты, гидратация которых перед наполнением шприца является неполной. Captique и Hylaform практически полностью гидратированы.

На свойства филлера может влиять технологический процесс «проклейки» или «сшивки». Данный термин используется компаниями-производителями в целях обозначения различий между технологиями изготовления различных наполнителей из гиалуроновой кислоты. Во время образования связей между молекулами гиалуроновой кислоты цепи модифицированных сахаров образуют гель. Во время синтеза производится экструзия этого геля через специальный фильтр. В результате данного процесса образуются массы геля различного размера. Считается, что массы геля разделяются по размеру. Более крупные кусочки входят в состав препаратов Perlane или Restylane Sub-Q, а более мелкие - в состав Restylane Fine Line или Restylane Lip. Частицы среднего размера используются при изготовлении филлера Restylane. Препараты, содержащие крупные частицы, лучше всего вводить в средние и глубокие слои дермы, в то время как филлеры, которые были изготовлены из мелких частиц (например, Restylane Fine Line), можно вводить более поверхностно. Препараты, выпускаемые под маркой Juvederm, не имеют маркировки размера частиц. Иначе говоря, при изготовлении данных препаратов масса действующего вещества не пропускается через фильтр и не сортируется с учетом размера получаемых частиц. Таким образом, препарат состоит из частиц со случайным размером и формой.

Для того чтобы выбрать наиболее подходящий препарат из гиалуроновой кислоты, необходимо учитывать множество факторов. Экспертная оценка существующих публикаций, касающихся вышеуказанных свойств препаратов, не проводилась, поэтому сложно сказать, какую роль играют данные характеристики веществ при выборе филлера. Для оценки различий в свойствах киллеров, изготовленных с учетом технологии «сортировки по величине», и филлеров, выпущенных без применения данной технологии, и в длительности действия препаратов, цепи гиалуроновой кислоты, в которых связаны за счет сложноэфирных связей и простых эфирных связей, необходимо больше данных. Вышеуказанные различия станут более очевидными, и их роль будет возрастать по мере создания, введения з продажу новых филлеров из гиалуроновой кислоты и накопления данных. Обсуждение свойств различных филлеров гиалуроновой кислоты, выпускаемых различными компаниями, представлено ниже.

Hylaform (больше не выпускается для продажи)

Хотя Hylaform больше не выпускается для продажи, было решено предоставить некоторую информацию о нем, так как он являлся первым препаратом, при синтезе которого использовались дисульфидные связи. Информация, полученная при применении этого в свое время принципиально нового препарата, была использована для создания множества аналогичных средств, таких как Captique и Prevelle. При изготовлении аналогичных препаратов применялись сходные методики. Hylaform является препаратом, изготовленным из гиалуроновой кислоты животного происхождения, выделенной из петушиного гребня. Он получен за счет образования связей между гидроксильными группами гиалуроновой кислоты с помощью дивинилсульфона. Эти связи поддерживают гелеобразную консистенцию вещества. В процессе изготовления препарата гель пропускается через сетчатый фильтр (описано выше). Самые мелкие частицы геля используются для создания препарата Hylaform Fine Line, показанием к применению которого является наличие поверхностных морщин. Однако этот препарат с самого начала его производства был запрещен в США. Hylaform, состоящий из частиц среднего размера (средний размер 400 мкм), предназначен для выполнения инъекций в средние слои кожи при лечении морщин лица средней глубины и тонких, мелких морщин. Hylaform Plus состоит из более крупных частиц (средний размер 700 мкм) и применяется для устранения более глубоких морщин. В 2004 г. FDA разрешило использовать 2 препарата из данной серии. Ими оказались Hylaform и Hylaform Plus (Allergan, Ирвайн, шт. Калифорния). Hylaform Plus на сегодняшний день в США также имеется в продаже. Вещество, входящее в состав филлеров Hylaform, содержит среднее число связей, поэтому препарат является биологически совместимым, мягким и пластичным. Показатель G' у филлера Hylaform низкий по сравнению с аналогичным показателем других филлеров из гиалуроновой кислоты, поэтому он является самым мягким из имеющихся в продаже филлеров, изготовленных из гиалуроновой кислоты. Благодаря мягкости препарат является наиболее подходящим для устранения дефектов губ. Средства Hylaform содержат 5,5 мг/мл связанных молекул гиалуроновой кислоты.

• Преимущества.

Показатель G' у Hylaform низкий, благодаря чему вещество не очень плотное и после введения под кожу естественно на ощупь. Наполнитель является пластичным и мягким, поэтому он идеально подходит для коррекции дефектов губ, периорбитальной части носо-скуловой области, устранения морщин курильщика и выполнения косметических манипуляций в обширных зонах, таких как область скуловой кости и челюстей. Hylaform очень легко вводится через иглу 30-го калибра при легком надавливании на поршень шприца. Побочные эффекты после использования филлера возникают редко, они являются слабовыраженными и временными.

• Недостатки.

К побочным эффектам, которые возникают редко и являются относительно слабо выраженными, относятся:

• кровоподтеки;

• эритема;

• индурация;

• зуд.

Противопоказания к применению Hylaform аналогичны таковым к использованию большинства филлеров (например, аутоиммунные и воспалительные заболевания, положительный аллергологический анамнез, перенесенные анафилактические реакции, иммуносупрессивная терапия, а также беременность или кормление грудью). Более того, не следует использовать данные средства при лечении пациентов с аллергическими реакциями на птичий белок (например, на яйца). Hylaform относится к веществам, выпускаемым практически полностью гидратированными. Таким образом, после инъекции наполнитель дополнительно не увеличивается в объеме. Кроме того, инъекции Hylaform, так же как и других филлеров, не содержащих анестетик, могут быть болезненными. Однако Hylaform является мягким веществом, поэтому его введение менее болезненно для пациента, чем введение других филлеров из гиалуроновой кислоты. Применение местных анестетиков снижает болезненность при инъекции. Считается, что косметический эффект препаратов Hylaform и Hylaform Plus длится около 3-4 мес. Это объясняется типом связей между цепями молекул и сниженной концентрацией гиалуроновой кислоты по сравнению с таковой в новых филлерах (например, в Restylane и Juvederm).

Captique (больше не выпускается для продажи)

Captique (Allergan, Ирвайн, шт. Калифорния) отличается от Hylaform только тем, что Captique получают в процессе бактериального брожения, а не из петушиного гребня. Он, как и Hylaform, содержит 5,5 мг гиалуроновой кислоты на 1 мл. В 2004 г. наполнитель был одобрен FDA для коррекции умеренно выраженных и очень выраженных морщин. Так как препарат получают путем бактериальной ферментации, он является немного менее эластичным, чем Hylaform, однако при этом он не такой плотный, как Restylane. Captique выпускался в виде стерильного геля, размещенного в шприце объемом 0,75 мл. Инъекция выполняется внутрикожно с помощью иглы 30-го калибра, при этом необходимо несколько уколов. Captique, так же как и Hylaform, больше не выпускается.

• Преимущества.

Данный препарат, так же как и Hylaform, предназначен для лечения периорбитальных и периоральных морщин. Также его можно использовать для увеличения объема губ и коррекции впадин в области неглубоких рубцов. Перед использованием филлера не требуется выполнения каких-либо исследований или охлаждения, и инъекции можно выполнять уже на первом приеме пациента. Так как Captique изготовлен из гиалуроновой кислоты, то ввиду отсутствия иммуногенного потенциала и наличия сниженного аллергогенного потенциала частота возникновения побочных эффектов после его применения низка. Степень гидратации Captique также сходна со степенью гидратации Hylaform. Это означает, что препарат выпускается в шприце практически полностью гидратированным. По данным разработчиков, после введения Captique пациенты ощущают менее выраженное жжение, чем после инъекции Juvederm.

• Недостатки.

Длительность действия филлера Captique точно не установлена, однако считается, что она составляет 4-6 мес. На сегодняшний день было проведено лишь несколько исследований, в ходе которых оценивалась длительность действия препарата. При выполнении инъекции филлера с помощью игл 30-го калибра необходимо достаточно сильно надавливать на поршень шприца, поэтому манипуляция является более сложной по сравнению с введением таких препаратов, как Hylaform или Restylane. Captique не содержит лидокаин, поэтому после введения препарата риск возникновения боли средней степени выраженности, кровоподтеков, отека и покраснения кожи такой же, как после инъекции других филлеров из гиалуроновой кислоты. Препарат был снят с производства, так как компания-учредитель Allergan решила продвигать препарат Juvederm.

Restylane

Restylane (Medicis, Скоттсдейл, шт. Аризона) являлся первым филлером из гиалуроновой кислоты неживотного происхождения в США, который был разрешен к использованию. Он представляет собой гель из синтетической гиалуроновой кислоты неживотного происхождения (NASH А), получаемый при ферментации, которая осуществляется культурой бактерий лошадиного стрептококка, размещенных в сахаросодержащей питательной среде. Концентрация гиалуроновой кислоты в Restylane выше, чем в Hylaform и Captique. Кроме того, препарат обладает достаточно высоким показателем G', благодаря чему он является достаточно плотным и низкоэластичным. Restylane является наиболее часто используемым филлером в США, что объясняется его безопасностью, известностью торговой марки и легкостью выполнения инъекции. Филлер состоит приблизительно из 100000 частиц в 1 мл (размер каждой из них около 250 мкм)28 и содержит 20 мг гиалуроновой кислоты в 1 мл. Показанием использованию Restylane является наличие морщин средней глубины. Restylane является первым препаратом из гиалуроновой кислоты, который был одобрен в США з 2003 г.29. Perlane, еще один филлер из той же серии препаратов, что и Restylane, был добрей FDA для лечения выраженных глубоких морщин и складок кожи. Restylane состоит из гелеобразных частиц гиалуроновой кислоты среднего размера, a Perlane - из более крупных частиц. Однако концентрация гиалуроновой кислоты в обоих филлерах одинаковая. Серия препаратов Restylane включает филлеры Restylane Fine Line, Restylane Touch, Restylane Lip и Restylane Sub-Q. Однако разрешение на их применение в США все еще не получено. Состав всех этих препаратов аналогичен составу Restylane, различается только размер частиц. Restylane и Perlane выпускаются в виде прозрачного геля, срок годности которого составляет 18 мес. Они хранятся при комнатной температуре. Restylane помещается в шприцы объемом 0,4 и 1,0 мл, a Perlane - в шприцы объемом 0,7 мл. Инъекции обоих препаратов осуществляются с помощью шприцев 27-го калибра. Имплантация Restylane выполняется линейным нанизывающим антероградным или ретроградным методом. Не следует вводить вещество при вынимании иглы, так как в результате этого можно выполнить поверхностную инъекцию, из-за которой на коже появятся синеватые узел. Расходящаяся нанизывающая техника введения может быть также применена при пользовании Restylane для коррекции носогубной складки или комиссур губ.

• Преимущества.

Благодаря плотности низкой эластичности Restylane хорошо подходит для коррекции глубоких морщин и морщин средней глубины. Кроме того, из-за высокой плотности и других свойств препарат после введения в ткани человека действует длительнее, чем Hylaform и Captique. Считается, что косметический эффект после введения Restylane сохраняется более 6 мес., а после инъекции Perlane — от 6 до 9 мес. Так как Restylane и Perlane обладают низкой эластичностью, то их лучше применять для коррекции морщин средней глубины и глубоких дефектов кожи, чем для коррекции губ или нососкуловой впадины. Restylane идеально подходит для устранения морщин носогубной области и «марионеточных линий», складок и подбородка, дефектов носа, постугревых рубцов и других дефектов, а также для лифтинга кончика носа.

• Недостатки.

После введения любых филлеров из гиалуроновой кислоты образуются кровоподтеки. Если инъекцию выполняет неопытный врач, то плотность и низкая эластичность филлера являются факторами, усложняющими ее проведение, при этом из-за неправильной техники введения препарата могут появляться выпячивания и синие пузырьки на коже. Инъекции в область нососкуловой впадины могут сопровождаться появлением пузырьков. Риск возникновения воспалительных изменений можно снизить путем уменьшения скорости введения любого филлера из гиалуроновой кислоты. Для коррекции формы губ Restylane можно вводить в область красной каймы губ. По мнению разработчиков, Restylane и Perlane не следует использовать для коррекции дефектов в области губ. Тем не менее, за пределами США в продаже имеется Restylane Lip, который лучше подходит для устранения дефектов в данной области. Инъекции Restylane, как все инъекции филлеров, не содержащих анестетик, могут быть болезненными. Перед введением препарата для снижения болевой чувствительности рекомендуется пользоваться местными анестетиками и/или выполнять блокаду альвеолярных нервов. После введения Restylane обычно отмечается менее выраженное жжение, чем после инъекции Juvcderm. Препараты обладают одинаковым показателем pH, приблизительно равным 7,0, и причина различия в выраженности ощущений после инъекции не установлена.

Juvederm

Juvederm (Allergan, Ирвайн, шт. Калифорния) синтезируется с помощью технологии бактериальной ферментации, сходной с той, которая используется при производстве стабилизированных филлеров из гиалуроновой кислоты, получаемых путем бактериальной ферментации. Препарат одобрен к использованию FDA в конце 2006 г. Существует множество филлеров серии Juvederm (Juvederm 18, Juvederm 24, Juvederm 24 HV, Juvederm 30 и Juvederm 30 HV), но только препараты Juvederm 24 HV (другое название — Juvederm Ultra) и Juvederm 30 HV (другое название — Juvederm Ultra Plus) были одобрены FDA и находятся в продаже на территории США. Все препараты данной серии различаются концентрацией гиалуроновой кислоты, числом и регулярностью перекрестных связей между цепями молекул. Филлеры Juvederm Ultra и Juvederm Ultra Plus содержат 24 мг гиалуроновой кислоты в 1 см3, однако число связей между цепями молекул гиалуроновой кислоты в Juvederm Ultra Plus больше, поэтому данный препарат больше подходит для коррекции самых глубоких морщин лица. В отличие от Restylane, состоящего из плотных частиц геля примерно одинакового размера, Juvederm является мягким гелеобразным веществом, состоящим из частиц различного размера и различной формы30 (используется технология «Hyalacross technology»).

Препараты серии Juvederm выпускаются в виде прозрачного геля в шприцах объемом 0,8 мл. Они хранятся при комнатной температуре. Инъекцию филлера Juvederm Ultra осуществляют в средние слои кожи с помощью иглы 30-го калибра, а препарат Juvederm Ultra Plus вводится глубже с помощью иглы 27-го калибра27. Иглы должны быть плотно и тщательно прикреплены к шприцам с люэровским наконечником, так как в противном случае возможно отсоединение иглы при выполнении инъекции. При введении филлеров Juvederm можно пользоваться различными методиками введения, включая последовательные серийные инъекции и туннелизацию.

• Преимущества.

Juvederm Ultra и Ultra Plus являются препаратами средней плотности, поэтому их можно использовать для коррекции морщин различной глубины (средней глубины или глубоких) и для устранения рубцов. Препарат Juvederm Ultra легко имплантируется в область красной каймы губ. Благодаря высоким концентрациям гиалуроновой кислоты и большому количеству перекрестных связей эффект после введения Juvederm Ultra и Juvederm Ultra Plus сохраняется дольше, чем после инъекции таких филлеров, как Hylaform. Как и другие препараты из гиалуроновой кислоты, препараты Juvederm редко вызывают побочные реакции, которые при появлении бывают слабовыраженными и временными. Juvederm не является полностью гидратированным в шприце препаратом, поэтому после инъекции он немного увеличиваете в размере за счет поглощения жидкости. Это необходимо помнить при введении филлера в губы, при этом следует проводить незначительную гипокоррекцию. Длительность эффекта после введения Juvederm Ultra аналогична таковой после инъекции Restylane и составляет 6-9 мес., а эффект после имплантирования Juvederm Ultra Plus сохраняется до 12 мес.

• Недостатки.

Все препараты, содержащие гиалуроновую кислоту, после имплантации могут вызывать эритему, отек и появление кровоподтеков. Выраженность боли, появляющейся во время инъекции из-за отсутствия анестетика в составе препарата, можно снизить путем выполнения местной или регионарной анестезии. При тщательном наблюдении и соблюдении мер предосторожности Juvederm можно имплантировать в область нососкуловой впадины, однако следует помнить о пограничном расположении глазного яблока. Из-за риска попадания иглы в глазное яблоко инъекций необходимо выполнять очень медленно, надавливая на поршень шприца со средней силой. Риск отсоединения иглы и попадания ее в глаз наибольший в тот момент, когда шприц становится практически пустым. В данный момент в нососкуловую впадину целесообразно дополнительно ввести необходимый объем препарата из нового шприца, а оставшуюся часть вещества из первого шприца использовать для коррекции дефекта в другой области, где инъекция будет сопряжена с меньшим риском (например, в области носогубных складок). Как и во всех случаях применения дермальных филлеров, эффективность процедуры и результат в большой степени зависят от мастерства и опыта врача. При поверхностном введении Juvederm кожа в области инъекции может окрашиваться в синий цвет. При проведении инъекции в области красной каймы губ врач должен внимательно следить за объемом используемого препарата, так как из-за чрезмерного введения вещества з можно изменение внешности - выпячивание губ (внешность «утконоса»). Кроме того, при поверхностном введении препарата Juvederm в область нососкуловой впадины возможно появление синих узелков, синие узелки и нежелательные выбухания ни можно устранить с помощью гиалутонидазы.

Glytone

Glytone (изначально производитель - Pierre Fabre (Франция), в настоящий момент владелец бренда - немецкая фармацевтическая компания Merz) - филлер, который позволяет одновременно решать несколько совершенно разных задач. Он прекрасно заполняет морщины и восполняет объем, как у молодого лица. Glytone обладает выражением антиоксидантным эффектом благодаря наличию маннитола, который защищает гиалуроновую кислоту от распада и подавляет действие свободных радикалов. Это обеспечивает недостижимую ранее длительность эффекта филлера на основе гиалуроновой кислоты до 12 мес. и более. Для предотвращения процесса старения и для восстановления плотности и эластичности кожи выпускаются 4 формы препарата:

• Glytone 1 содержит 14 мг/мл нативной гиалуроновой кислоты, 34 мг/мл маннитола и 3 мг/мл глицерола, предназначен для проведения мезотерапи и биоревитализации;

• Glytone 2 содержит 20 мг/мл (20%) нативной гиалуроновой кислоты и 41 мг/мл маннитола, используется для коррекции поверхностных морщин, «гусиных лапок» вокруг глаз, мелких морщин вокруг губ;

• Glytone 3 содержит 23 мг/мл (15%) нативной гиалуроновой кислоты и 41 мг/мл маннитола, предназначен для устранения глубоких заломов и складок, например, носогубных, «линий марионетки» в уголках губ, горизонтальных заломов на лбу и слезных борозд. Позволяет избавиться от синяков под глазами, применяется также для увеличения объема и формы губ, коррекции контура губ;

• Glytone 4 содержит 24 мг/мл (15%) нативной гиалуроновой кислоты и 41 мг/мл маннитола, используется для восполнения утраченных объемов скул и средней трети лица, коррекции объема и формы подбородка, спинки носа, создания идеальной линии нижней челюсти, устранения «брыжей».

BELOTERO

Препарат создан компанией Anteis S. А. (Швейцария), в настоящий момент владелец бренда — немецкая фармацевтическая компания Merz. Belotero - линейка «умных» филлеров на основе гиалуроновой кислоты для безопасных и естественных результатов. Препарат представляет собой монофазный полиуплотненный гель стабилизированной гиалуроновой кислоты с высокой степенью однородности и уникальной способностью равномерного распределения в тканях. Данные свойства гиалуроновая кислота приобрела благодаря особой технологии производства. Синтез Belotero происходит путем формирования когезивной полиуплотненной матрицы и включает 5 стадий производства. Линейка Belotero представлена 3 препаратами:

• Belotero Soft содержит 20 мг/мл гиалуроновой кислоты, предназначен для коррекции мелких поверхностных морщин и деликатных областей лица, шеи, декольте с тонкой кожей;

• Belotero Basic содержит 22,5 мг/мл гиалуроновой кислоты, создан для коррекции среднеглубоких складок и морщин, а также коррекции формы и объема губ;

• Belotero Intense содержит 25,5 мг/мл гиалуроновой кислоты, используется для коррекции глубоких морщин и складок, а также для объемного моделирования лица.

Филлеры Belotero, по данным клинических исследований, считаются одними из самых безопасных филлеров на основе гиалуроновой кислоты и помогают врачам соответствовать потребностям каждого пациента: для аллергиков и тех, кто боится боли, для желающих иметь свежий и моложавый вид в любом возрасте без риска выглядеть неестественно.

• Преимущества.

Длительный эффект – гель Belotero обеспечивает предсказуемый стабильный и длительный косметический результат до 6-9 мес.

Естественный результат коррекции – Belotero идеально распределяется в тканях кожи и становится частью Вас, так что Вы не ощущаете его. Belotero обеспечивает плавный переход между зонами коррекции и неинъецированными участками кожи, поэтому результат коррекции выглядит очень естественно.

Безопасность – Belotero содержит гиалуроновую кислоту не животного происхождения. Гиалуроновая кислота является составной частью нашей кожи, поэтому она естественно воспринимается кожей человека, а также не требует проведения теста на аллергию. По данным клинических исследований, Belotero является одним из самых безопасных филлеров на основе гиалуроновой кислоты. Это безопасная, надежная и простая процедура.

Возможность индивидуального подбора препарата для получения оптимальных результатов Belotero выпускается в 3 концентрациях: Belotero Soft (для мелких поверхностных морщин), Belotero Basic (для средних и глубоких морщин) и Belotero Intense (для глубоких и выраженных морщин, а также коррекции формы и объема губ).

Prevelle silk

Prevelle Silk продается компанией Mentor Согр. (Санта-Барбара, шт. Калифорния). Состав этого вещества, синтезированного бактериями, сходен с составом Captique. Препарат Prevelle Silk обладает средним показателем G’, что свидетельствует о средней жесткости вещества. По своей жесткости вещество не уступает Juvederm, но оно мягче, чем Restylane. Частота перекрестных связей в Prevelle Silk выше, чем в Hylaform, поэтому жесткость препарата Prevelle Silk немного больше, чем у вещества Hylaform. В 1 мл геля содержится 5,5 мг перекрестно связанных молекул гиалуроновой кислоты, при этом средний размер частиц составляет 300 мкм. Prevelle можно использовать для устранения рубцов, неглубоких морщин и морщин средней глубины, коррекции дефектов губ. Длительность действия вещества не установлена, однако считается, что она составляет около 4 мес. Prevelle Silk содержит 0,3% лидокаин. В США препарат был разрешен к применению в 2008 г. Его можно использовать для коррекции дефектов губ, так как инъекции являются малоболезненными. Побочными эффектами, которые возникают редко и бывают относительно слабо выраженными, являются покраснение, отек и зуд.

• Преимущества.

С того момента, как Hylaform и Captique перестали производиться. Prevelle Silk стал самым мягким веществом, имеющимся в продаже. Его можно использовать для коррекции любых глубоких морщин и морщин средней глубины, устранения дефектов губ и окологлазничной области. В США Prevelle Silk является первым препаратом из гиалуроновой кислоты, который содержит лидокаин.

• Недостатки.

Длительность косметического эффекта после выполнения коррекции не установлена. Предполагается, что она составляет от 4 до 6 мес.

Prevelle dura

Prevelle Dura (Mentor Согр.) является еще одним дермальным филлером, синтезированным с помощью бактерий. В США препарат был одобрен к применению и поступил в продажу в 2008 г. Он состоит из частиц гиалуроновой кислоты размером 220 мкм, перекрестно связанных с диэпоксиоктаном (DEO). Как было сказано ранее, образование перекрестных связей с DEO приводит к появлению как простых эфирных связей, так и сложноэфирных связей (двойное перекрестное связывание). Сложноэфирные связи могут увеличивать стабильность вещества и длительность действия, однако, данная гипотеза все еще не доказана. Prevelle Dura можно использовать для коррекции морщив средней глубины и глубоких морщин, выполняя инъекцию препарата в любой слой кожи. Показатель G' (жесткость) данного вещества равняется 900, т.е. оно немного мягче, чем Restylane.

• Преимущества.

Существует несколько докладов, в которых сообщается, что гиалуронидаза может быть использована для растворения филлера из гиалуроновой кислоты после гиперкоррекции и для предотвращения невроза тканей, который может возникнуть после инъекций гиалуроновой кислоты. В частности, R. J.Hirsch и соавт. представили данные о двух случаях, при которых отмечались начальные признаки развития некроза тканей после внутриартериального введения гиалуроновой кислоты и компрессии главных сосудов окружающими тканями. Некротические изменения были предотвращены путем введения гиалуронидазы. Вначале для предупреждения некроза были выполнены такие мероприятия, как назначение больному аспирина, введение препарата Nitro BID дистальнее места окклюзии, а также был проведен массаж. Однако существенного ответа на лечение выявлено не было. После этого в глубокие слои кожи и подкожно было введено 30 ед. гиалуронидазы, при этом было сделано несколько инъекций по ходу пораженных артерий. Регрессия симптоматики была отмечена в течение суток, хотя в ходе ранее подготовленных отчетов сообщалось о том, что гиалуронидаза может быть полезной только в течение 16 мин  от момента возникновения осложнения, однако R.J.Hirsch и соавт. сообщили о том, что положительный ответ может наблюдаться через несколько дней после появления осложнения. Более того, при появлении синего окрашивания кожи (тиндализация) и несимметричных выпячиваний, развившихся после гиперкоррекции дефекта с помощью гиалуроновой кислоты, эффективным методом лечения может оказаться инъекция гиалуронидазы в любой концентрации.

Так как гиалуронидаза обладает всеми вышеописанными свойствами, необходимыми для лечения осложнений, возникающих после имплантации филлеров из гиалуроновой кислоты, то косметологам было рекомендовано иметь данный препарат на рабочем месте.

Гиалуронидаза - прозрачная жидкость, которую следует хранить в холодильнике. Она разбавляется до необходимой концентрации 1 мл изотонического раствора, при этом получается 150 ед. вещества. Очень редко при введении гиалуронидазы возможно появление выраженных реакций гиперчувствительности немедленного и замедленного типа, поэтому перед ее назначением необходимо проводить кожные тесты. Инъекция гиалуронидазы противопоказана пациентам с аллергическими реакциями на мертиолят и укусы перепончатокрылых насекомых.

Полуперманентные филлеры

Это полностью биодеградируемые филлеры, но в более длительный срок. Жировая ткань, препараты Radiesse и Sculptra считаются полуперманентными материалами, так как они с одной стороны являются биологически стимуляторами, а с другой биоразрушаемыми веществами. Благодаря наличию данных свойств эффект после введения этих филлеров сохраняется приблизительно от 1 года до 2 лет. Эстетический эффект после имплантации данных филлеров лучше всего сохраняется при проведении ежегодных косметических корректирующих манипуляций.