Гестоз при беременности: симптомы, лечение

Начало беременности в организме женщины ознаменовывается перестройкой функций систем и органов. Согласно статистике российских клиницистов, у 70-80%  беременных женщин при беременности происходят патологические нарушения, которые известны как токсикоз, но среди врачей это состояние называется гестоз. 

Гестоз у беременных может возникнуть на любом сроке беременности и проявляться в тяжелой или легкой форме. На учет в женскую консультацию с такой проблемой ставят около 18% будущих матерей. От токсикоза во второй половине беременности страдает около 8-16% женщин, а среди пациенток специализированных стационаров это число возрастает до 30%.

Процент смертности при тяжелой форме гестоза (эклампсии) составляет 20-25%, гибель плода, которая связана с гестозом, при сроках от 22 недель беременности до 7 суток после рождения ребенка, в 3-4 раза превышает средний показатель смертности.

Что такое гестоз?

Статистические данные различных источников существенно отличаются. Такая тенденция может быть обоснована тремя причинами:

• изменение классификации и общего названия патологических нарушений;

• позднее обращение беременных в медицинское учреждение, когда легкая форма гестоза переходит в преэклампсию и эклампсию (тяжелые формы течения гестоза);

• неполный охват диспансерного наблюдения за всеми беременными женщинами.

Учитывая первый пункт списка, нужно привнести определенную ясность, дабы избежать путаницы в представлениях и подмены понятий.

Раньше любые отклонения от нормы в инструментальных и лабораторных исследованиях, а также все патологические симптомы в ходе всей беременности было принято называть токсикозом беременных. На основании формы и срока токсикоз подразделяли на первой и второй половины беременности.

Сегодня, согласно действующей классификации, термин «токсикоз» изменен на «гестоз». Одни специалисты считают, что гестоз может быть ранним (первый триместр беременности) и поздним (вторая половина беременности). Для второй категории специалистов гестоз во второй половине беременности, а также нарушения первой половины являются либо физиологическими, либо не связаны с патогенезом (механизмом развития) и этиологией (причиной) гестозов. Более удобным является первый вариант, который позволяет получить представление об отклонениях патологического характера в ходе беременности.

Такие отклонения связаны с беременностью и разрешаются после родов. Это заключение позволяет ученым сойтись во мнении, что причина гестоза скрывается в:

• расстройстве адаптационных механизмов организма женщины, которые отвечают за обеспечение нормального развития плода;

• негативной роли плода и плодного яйца.

Факторов, которые способствуют появлению гестоза во время беременности, много, однако наибольшее внимание среди них уделяется сопутствующим скрыто или явно протекающим эндокринным патологиям, пузырному заносу, многоплодной беременности, повышенному артериальному давлению, нарушениям функциональности печени и почек. Версий и теорий относительно начальных и дальнейших механизмов развития патологии очень много, и все они, за исключением аутоиммунной, являются весьма сомнительными. Они скорее отражают определенные составляющие каскадного развития одного механизма.

Гестоз на ранних сроках беременности

Такой гестоз возникает в течение первых трех месяцев беременности и заканчивается к началу второго триместра. В его патогенезе ведущая роль отводится:

• нейроэндокринным расстройствам и нарушениям в обменных процессах. Они способствуют возникновению патологических, извращенных импульсов и развитию раннего гестоза. К примеру, было установлено, что начало рвоты совпадает по времени с пиком содержания в крови хрионического гонадотропина и снижением секреции кортикостероидов корой надпочечников.

• Дезадаптация вегетативных центров. Состояние беременности требует перестройки функций системы пищеварения, которая посредством нервных стволов и рецепторов связана с вегетативными центрами гипоталамуса головного мозга. Импульсы, которые поступают от измененной матки в эти центры на фоне расстройств нервной системы, могут иметь извращенный характер. Таким образом, вызывается ответный сигнал из центров, который идет к пищеварительному тракту и приводит к рвоте или тошноте.

• Функциональные нарушения регуляции ЦНС, проходящие по типу неврозов.   

Симптоматика и лечение

Легкая степень гестоза чаще всего проявляется слюноотделением, тошнотой, рвотой (50-60% случаев), реже встречаются дерматозы по типу экземы, кожной сыпи и зуда, очень редко – тоническими судорогами мышц лица и шеи, конечностей, острой дистрофией печени, остеомаляцией, бронхиальной астмой.  

Чем раньше появляется рвота, тем тяжелее ее течение и тем значительней потеря жидкости и нарушения водно-электролитического баланса. Выделяют три степени тяжести рвоты:

• I степень – легкая форма. Рвота может возникать после приема пищи, натощак или в связи с неприятным запахом. Частота позывов – не более 5 в сутки, потеря массы тела в течение недели составляет не больше 2-3 килограмм.

• II степень – рвота средней тяжести. Повторяется 6-10 раз, потеря веса составляет 3 кг на протяжении 7-10 дней. Появляется положительная реакция мочи на содержание ацетона, незначительное падение артериального давления, увеличение частоты пульса в состоянии покоя до 90-100 ударов в минуту, слабость.

• III степень – неукротимая рвота. Возникает при любых активных движениях, после приема воды или пищи, до 20-25 раз в сутки. Снижение веса в течение недели составляет до 8-10 кг, а в некоторых случаях и более. Появляются явные признаки обезвоживания, сухость слизистых оболочек и кожи, повышение температуры, слабость. Уменьшается объем суточной мочи, а в ее анализах присутствует положительный ответ на ацетон, снижается артериальное давление, пульс увеличивается до 120 ударов в минуту. Анализ крови говорит о нарушении углеводного, солевого и белкового обменов.

При наличии симптомов гестоза у беременных в виде рвоты в коррекции состояния нуждаются только 8-12% пациенток. Лечение рвоты первой степени заключается в рекомендациях относительно режима и питания, а также назначении седативных препаратов, преимущественно на основе лекарственных трав. Требуется частый контроль артериального давления, анализов мочи и крови, динамики веса.

При второй и третьей степени рвоты назначают покой и седативные препараты, также требуется корригирующая терапия с использованием внутривенных вливаний водно-солевых растворов, возмещении потери белков, витаминах. В случае назначения адекватного лечения состояние пациентки быстро стабилизируется. 

В тяжелых случаях рвоты лечение должно осуществляться исключительно в условиях стационара. При прогрессировании симптомов на фоне терапии следует искусственно прервать беременность.

Поздний гестоз

Гестоз на позднем сроке беременности сопровождается тотальным поражением систем организма и нарушением всех видов обмена веществ. Также происходит изменение сосудистых стенок, свойств крови, наблюдается дистрофия тканей и органов. Существует почечная, гормональная, нейрогенная теории относительно механизмов развития патологии. Сегодня предпочтение отдают иммунологической теории. Существует несколько ее разновидностей, которые отличаются определенными элементами. Ее смысл заключается в несовместимости тканей на клеточном уровне. Такая несовместимость приводит к тому, что не происходят сосудистые изменения в матке, которые необходимы для оформления плацентарного кровотока.

Это обстоятельство подтверждает предположение о том, что гестоз возникает на начальных этапах беременности. Поэтому использование вместе с ним термина «поздний» не уместно.

Нарушения вызывают снижение кровотока в ворсинках хориона и ухудшение транспорта кислорода к тканям. Как результат, появляется местное повреждение оболочки (внутренней) сосудов, которое распространяется на фоне выделения токсичных для него веществ (биологически активных).

В конечном итоге, это приводит к возникновению отеков и повышению проницаемости сосудов, чувствительности к сосудосуживающим гормонам. Возникает обширный спазм сосудов с последующим повышением артериального давления. Способность эндотелиальных клеток стенки сосудов к образованию тромбов падает, появляется нарушение физико-химических свойств крови (текучесть, сгущение).

Результатом этих процессов является образование микротромбов, нарушение питания и микроциркуляции тканей, повреждение почек, легких, печени, что приводит к соответствующим изменениям в результатах инструментальных и лабораторно-диагностических исследований и сказывается на общем состоянии организма.

Симптоматика

В ходе классификации гестозов принято различать «чистые» и гестозы, которые возникают на фоне вторичных заболеваний. Главные симптомы позднего гестоза:

• повышенный уровень белка в анализе мочи;

• наличие отеков;

• повышенное артериальное давление. Удобно ориентироваться по средним показателям артериального давления. Его можно определить специальным аппаратом или по формуле – необходимо сумму удвоенного диастолического и систолического давления разделить на три. В норме результат не должен превышать 100 мм.рт.ст, если цифра повышается на 15 мм, можно говорить о начале заболевания.

Некоторые женщины могут иметь только два из описанных выше симптомов. На основании их выраженности и субъективной симптоматики различают такие формы гестоза на поздних сроках:

• эклампсия;

• преэклампсия;

• нефропатия;

• водянка беременных.

Водянка беременных

Это самая легкая форма гестоза на поздних сроках беременности. Главным ее симптомом являются отеки разной степени:

• 1-я – отеки голеней;

• 2-я – отеки ног и передней брюшной стенки;

• 3-я – отечность лица (присоединяется к предыдущим);

• 4-я – тотальная отечность (анасарка).

Отеки сопровождаются ростом веса – более 350 грамм за неделю и снижением суточного объема мочи (30-60% и более).

Нефропатия

Может развиваться как отдельный симптом, или на фоне неэффективного лечения водянки. Это подтверждается наличием белка в моче и повышением артериального давления. На основании симптомов принято различать 4 степени патологии, которые удобней всего определять по 8-бальной шкале, разработанной Виттлингером. На основании общей суммы баллов тяжесть нефропатии может быть:

• легкая – от 2 до 10 баллов;

• средняя – от 11 до 20 баллов;

• тяжелая – свыше 21 балла.

Преэклампсия

Помимо симптомов нефропатии, характерны также признаки повышения внутричерепного давления, отека оболочек головного мозга, нарушения кровообращения в сосудах мозга:

• ухудшение зрения, мелькание мушек, разноцветных и темных кругов и пятен перед глазами;

• сниженная или повышенная реакция на внешние раздражители (движение воздуха, громкие звуки, яркий свет);

• боль в подложечной области, рвота, тошнота;

• сонливость, вялость, немотивированное возбуждение и хорошее настроение;

• головные боли.

Продолжительность преэклампсии может составлять от нескольких минут до нескольких часов.

Эклампсия

Состояние является результатом выраженного поражения систем организма и появляется в  виде симптомов синдрома полиорганной недостаточности. Чаще всего она развивается после предшествующей формы, однако может возникнуть внезапно, независимо от степени тяжести состояния нефропатии.

Эклампсия протекает с наличием судорог, предшественниками которых являются беспокойство (вплоть до психических нарушений), подергивание мимических мышц лица и век, ухудшение зрения, усиление головных болей. Судороги могут возникать вследствие воздействия резкого звука, незначительной боли или яркого света, однако нередко возникают самостоятельно  в виде серии припадков или единичных явлений.

Длительность таких припадков составляет около 1-2 минут, после чего наступает потеря сознания. Сознание возвращается медленно и сопровождается амнезией. Иногда женщина может потерять сознание без предварительных судорог.

Последствия эклампсии могут носить очень серьезный характер, вплоть до:

• субарахноидальных кровоизлияний и нарушений мозгового кровообращения;

• сердечной недостаточности и остановки дыхания;

• печеночно-почечной недостаточности;

• развития внутрисосудистых свертываний, которые грозят жизни тромбозами или кровотечениями, а также легочным дистресс-синдромом.

Лечение гестоза при беременности, если он находится в легкой степени водянки или нефропатии, может проводиться в условиях амбулатории, при тяжелых и средних степенях – только стационарное лечение.  

При преэклампсии и эклампсии помощь должна осуществляться только в отделениях интенсивной терапии или реанимации с использованием искусственной вентиляции легких, наркоза, эпидуральной аналгезии, длительной внутривенной терапии под чутким контролем всех органов и систем при помощи лабораторных методов. На поздних сроках беременности в случае тяжелого состояния необходимо кесарево сечение, ведь только таким образом можно сохранить жизнь женщине и ребенку.