Анестезия в стоматологии. Лечение боли и страха

Методики местной анестезии

На выбор метода местной анестезии для предотвращения дискомфорта во время лечения влияет характер патологических изменений в ткани и их возможное воздействие на эффективность местных анестетиков. Существуют различные методы обезболивания: местная инфильтрационная анестезия, проводниковая анестезия, мандибулярная анестезия и дополнительные методики.

• Местная инфильтрационная анестезия.

Местную инфильтрационную анестезию можно охарактеризовать как метод, при котором раствор местного анестетика вводят в область того зуба, который будет подвергаться лечению. Таким образом, в этом участке мелкие нервные окончания блокируются и теряют способность проводить импульсы. Местная инфильтрационная анестезия обычно применяется для обезболивания пульпы зубов верхней челюсти. Благодаря способности местных анестетиков диффундировать через надкостницу и относительно пористую губчатую структуру кости верхней челюсти этот метод обезболивания является эффективным при эндодонтических манипуляциях при отсутствии инфекции (сопровождаемой местным воспалением). Однако очень часто в начале эндодонтического лечения имеется инфекция и показано применение других надежных методов обезболивания. Инфильтрационная анестезия может быть эффективной при последующих визитах, когда очистка и формирование корневых каналов уже выполнены.

У взрослых инфильтрационная анестезия на нижней челюсти в области премоляров и моляров редко бывает эффективной из-за неспособности раствора анестетика проникать через более плотную кортикальную кость. Но она может быть эффективна у значительного числа взрослых в области центрального и латерального резцов и в меньшей степени в области клыков.

У детей инфильтрационная анестезия в области нижней челюсти выполняется более успешно. Как правило, инфильтрационная анестезия на нижней челюсти эффективна до тех пор, пока имеются временные зубы. Когда временный зуб замещается постоянным, нужно применять проводниковую анестезию.

При инфильтрационной анестезии раствор анестетика вводят в область верхушки зуба, который будут лечить. Для адекватного обезболивания достаточно ввести 0,5-1,0 мл раствора. До начала лечения должно пройти примерно 3-4 мин. В редких случаях адекватное обезболивание пульпы, даже если она не поражена, после инфильтрации не наступает. Из клинического опыта известно, что наиболее частой причиной этого является введение недостаточного количества раствора анестетика в область верхушки зуба. Наиболее часто это происходит с резцами и клыками верхней челюсти, имеющими относительно длинные корни. Для инфильтрационной анестезии рекомендуется использовать 1-дюймовую иглу 27 размера.

• Проводниковая анестезия.

При эндодонтической патологии зубов велика вероятность того, что инфильтрационная анестезия может быть неэффективной. В таких случаях рекомендуется проводниковая анестезия. Ее определяют как метод регионарной анестезии путем введения раствора соответствующего анестетика близко к основному стволу нерва, прекращая, таким образом, прохождение афферентных импульсов выше места блокады. Проводниковая анестезия, вероятно, будет успешной тогда, когда инфильтрационная анестезия неэффективна. Это обусловлено тем, что раствор анестетика вводят на некотором расстоянии от воспаленной или инфицированной ткани, где pH тканей и другие факторы близки к нормальным.

В стоматологии применяют несколько видов проводниковой анестезии. Ниже представлен только их обзор.

• Анестезия в области верхней челюсти.

На верхней челюсти можно обезболивать следующие нервы: задний верхний альвеолярный, передний верхний альвеолярный, большой небный, носо-небный и вторую или верхнечелюстную ветвь тройничного нерва.

Проводниковая блокада заднего верхнего альвеолярного нерва, называемая также скуловой или туберальной анестезией, показана при необходимости обезболивания моляров верхней челюсти, кроме мезиально-щечного корня первого моляра. Кроме того, анестезируются подлежащий альвеолярный отросток, надкостница, соединительная ткань и слизистая оболочка со стороны щеки. При эндодонтическом лечении для анестезии мягких тканей неба обычно требуется вводить препарат со стороны неба. При лечении первого моляра нужно вводить 0,5 мл анестетика в переходную складку над мезиально-щечным корнем первого моляра.

Инфраорбитальная блокада выполняется легко и вызывает анестезию трех нервов: подглазничного, переднего верхнего альвеолярного и среднего верхнего альвеолярного. Эта блокада обеспечивает анестезию пульпы центральных и латеральных резцов, клыков, премоляров и мезиально-щечного корня первого верхнечелюстного моляра, включая кость и мягкие ткани на щечной поверхности. Для анестезии мягких тканей неба обычно необходима небная инфильтрация.

При проводниковой анестезии заднего верхнего альвеолярного и подглазничного нервов в область инъекции вводят 0,9 мл раствора анестетика. Для нижнеглазничной блокады нерва используют 15/8-дюймовую иглу 25-го размера (0,5 мм-41 мм), тогда как для проводниковой блокады заднего верхнего альвеолярного нерва рекомендуется использовать 1-дюймовую иглу 25-го или 27-го размера.

При эндодонтическом лечении часто необходима анестезия неба и десневого края зуба, на котором будет фиксирован кламп коффердама. Адекватного обезболивания можно достичь путем введения 0,3 мл раствора анестетика в слизистую оболочку неба на 3-5 мм от десневого края.

Большие участки неба редко хорошо обезболиваются, но при необходимости можно легко выполнить две проводниковые блокады: большого небного и носо-небного нервов.

Блокада большого (или переднего) небного нерва обеспечивает анестезию твердых и мягких тканей от третьего моляра до первого премоляра. В области первого премоляра может быть частичная анестезия, так как этот участок иннервируется также волокнами носо-небного нерва.

Носо-небный нерв выходит на небо через резцовое отверстие, расположенное на средней линии сразу за центральными резцами и прямо под резцовым сосочком. Он обеспечивает чувствительную иннервацию твердых и мягких тканей передней части верхней челюсти и дистально до первого премоляра, где уже появляются волокна большого небного нерва. Для выполнения этого вида обезболивания рекомендуется применять 1-дюймовую иглу 27-го размера.

Из-за высокой плотности мягких тканей неба и их прочной фиксации к кости небные инъекции считаются потенциально травматичными. Анатомически адекватная анестезия, достаточное давление, медленное продвижение иглы в ткани и плавное введение не более 0,5 мл раствора помогут выполнить анестезию неба с минимальной болезненностью.

Проводниковая блокада верхнечелюстного нерва или второй ветви тройничного нерва должна применяться тогда, когда другие методы обезболивания оказываются неэффективными из-за инфекции, сопровождающей воспаление. Эта блокада обеспечивает анестезию всего верхнечелюстного нерва к периферии от места инъекции:

• пульпы всех верхних зубов на стороне инъекции;

• мягких тканей и кости со стороны щеки;

• твердого неба на стороне инъекции и верхней губы;

• верхнего отдела шеи;

• половину поверхности носа и нижнего века.

Для блокады верхнечелюстного нерва имеются две внутриротовые методики. Первая, высокая туберальная инъекция, как при блокаде заднего верхнего альвеолярного нерва, за исключением того, что в этом случае иглу вводят на большую глубину. Применяют иглу  25-го размера и вводят 1,8 мл раствора. При второй внутриротовой методике входят в большое небное отверстие, которое обычно располагается на небе между вторым и третьим верхними молярами в месте соединения альвеолярного отростка и небной кости. Иглу 25-го размера осторожно вводят в отверстие на глубину 1/4 дюйма (38 мм). После аспирации медленно вводят 1,8 мл раствора анестетика. Данные виды анестезии сопровождаются высоким риском развития гематомы.

• Мандибулярная анестезия.

Обезболивание пульпы зубов нижней челюсти обычно выполняют путем проводниковой блокады нижнего альвеолярного нерва. Кроме того, при этом развивается анестезия мягких тканей щеки и кости кпереди от нижних моляров. Вместе с нижним альвеолярным нервом, как правило, необходимо блокировать язычный нерв. Наступает анестезия передних двух третей языка, дна полости рта, слизистой оболочки и надкостницы на язычной стороне нижней челюсти. Используют иглу 25-го размера и после тщательной аспирации вводят 1,5 мл раствора анестетика.

Успешная блокада нижнего альвеолярного и язычного нервов обеспечивает анестезию всех тканей нижней челюсти, кроме слизистой щеки и надкостницы в области моляров. Для обезболивания этой области нужно выполнить блокаду щечного нерва. При блокаде нижнего альвеолярного нерва он не выключается, так как является передним ответвлением нижнечелюстного нерва, а нижний альвеолярный и язычный нервы являются задними ответвлениями нижнечелюстного нерва. Для блокады щечного нерва используют иглу 25-го размера и вводят 0,3 мл раствора анестетика в слизистую дистально-щечно от последнего моляра.

При отсутствии патологии пульпы и периапикальных тканей проводниковая блокада нижнего альвеолярного нерва эффективна (адекватное обезболивание) в 80-85% случаев. При наличии патологических изменений в пульпе ее эффективность будет значительно меньше. Из-за высокой плотности кости нижней челюсти у взрослых инфильтрационная анестезия в боковых участках в области премоляров и моляров малоэффективна, поэтому основным способом обезболивания становится проводниковая анестезия. Если и она оказывается неэффективной, то альтернативных методов остается немного. Однако в области нижней челюсти можно выполнять блокады других нервов.

Резцовый и подбородочный нервы являются конечными ветвями нижнего альвеолярного нерва в области подбородочного отверстия. Подбородочный нерв, который выходит из подбородочного отверстия, обеспечивает чувствительную иннервацию кожи и слизистой оболочки нижней губы, а также области подбородка. Резцовый нерв, оставаясь в нижнечелюстном канале, обеспечивает чувствительную иннервацию пульпы премоляров, клыков, резцов и кости кпереди от подбородочного отверстия. Для эндодонтического лечения зуба кпереди от подбородочного отверстия нужно выполнять анестезию резцового нерва. С помощью 1-дюймовой иглы 25-го или 27-го размера в область подбородочного отверстия вводят 0,5-1 мл раствора анестетика. Попадание раствора в подбородочное отверстие обеспечивается надавливанием пальца на область инъекции в течение 1-2 мин после введения раствора.

Как упоминалось выше, для обезболивания пульпы зубов нижней челюсти инфильтрационная анестезия обычно неэффективна. Единственным исключением является латеральный и центральный резцы, где в переходную складку на уровне верхушки зуба можно вводить до 1 мл раствора. Для этого рекомендуется использовать 1-дюймовую иглу 27-го размера.

Иногда на нижней челюсти развивается адекватное обезболивание за исключением отдельных участков. Обычно это область мезиального корня первого моляра. Успешной анестезии пульпы третьих моляров часто трудно добиться, по-видимому, из-за множества имеющихся дополнительных нервных волокон. Действительно, иногда легче добиться надежной анестезии для удаления третьего моляра, чем для терапевтических или эндодонтических манипуляций в этом зубе.

Мезиальная часть первого моляра нижней челюсти иногда является чувствительной к болевым стимулам тогда, когда дистальные отделы этого же зуба и прилежащие ткани обезболены. Для объяснения этой ситуации выдвинуто много теорий (включая наличие шеечных дополнительных и поперечных нервов), но причиной этого, оказывается, является челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus — ветвь заднего отдела нижнечелюстного нерва). Ветви челюстно-подъязычного нерва отделяются от нижнего альвеолярного нерва до его входа в отверстие нижнечелюстного канала. Он проходит вдоль язычного края нижней челюсти в челюстно-подъязычной бороздке (sulcus mylohyoideus), отдавая двигательные волокна к переднему брюшку двубрюшной мышцы. Он может иметь чувствительные волокна, которые отделяются и входят в тело нижней челюсти через маленькие отверстия на язычной поверхности в области второго моляра. Эти волокна, по-видимому, проходят кпереди через тело нижней челюсти к мезиальному корню первого моляра.

Независимо от иннервации челюстно-подъязычным нервом чувствительность воспаленной пульпы первого моляра можно устранить путем введения 0,5 мл раствора анестетика с язычной стороны нижней челюсти на уровне верхушки второго моляра нижней челюсти с помощью 1-дюймовой иглы 27-го размера. Адекватное обезболивание должно наступить через 2-3 мин. Проблема частичной анестезии наиболее часто встречается в области первого моляра, но она также может иметь место и в других зубах. Ее устраняют путем введения 0,5 мл раствора в область верхушки корня зуба, расположенного дистально от пораженного зуба.

Мандибулярная блокада

Настоящую нижнечелюстною блокаду, которая обеспечивает адекватную анестезию основных чувствительных волокон нижнечелюстного нерва (щечного, нижнего альвеолярного, язычного, челюстно- подъязычного), можно легко выполнить по методике, называемой мандибулярной блокадой по Gow-Gates. Анестетик вводят выше, чем при традиционной блокаде нижнего альвеолярного нерва, в область латеральной поверхности шейки мыщелка нижней челюсти ниже места прикрепления m. pterygoideus lateralis.

Только по этой причине частота успешной мандибулярной блокады по Gow-Gates должна быть выше, чем при традиционной методике. Действительно, 97,25% пациентов, которым выполнена блокада по Gow-Gates, не нуждаются в дополнительной анестезии. Другими преимуществами методики Gow-Gates являются низкая частота позитивной аспирации (1,8% по сравнению с примерно 10% при традиционной методике) и отсутствие необходимости дополнительной анестезии (например, челюстно-подъязычного нерва).

Описаны также две другие эффективные методики анестезии на нижней челюсти. Это анестезия периодонтальной связки и методика Akinosi. Методика Akinosi (при закрытом рте) позволяет надежно выполнить анестезию нижней челюсти у пациентов с крайне ограниченным открыванием рта. Она эффективна у пациентов с тризмом и/или выраженным воспалением.

• Методика Akinosi.

В 1977 году Akinosi описал еще один новый подход к анестезии в области зубов нижней челюсти. Эта методика (анестезия при сомкнутых зубах) имеет особое значение в случаях ограниченного открывания рта вследствие инфекции, травмы, тризма или других причин. Она очень важна для эндодонтического лечения из-за возможного наличия отека и/или инфекции. При этом используют длинную стоматологическую иглу 25-го размера, которую продвигают вдоль переходной складки верхней челюсти на стороне инъекции. В мягкую ткань ее вводят на язычной поверхности ветви нижней челюсти рядом с бугром верхней челюсти. Иглу проводят почти параллельно ветви нижней челюсти на глубину 25 мм, затем делают аспирацию, и если она отрицательна, то вводят 1,8 мл раствора анестетика. Основным недостатком методики Akinosi является отсутствие контакта с костью для ориентира перед началом введения раствора. Когда при ограниченном открывании или невозможности открывания рта неудача была почти гарантирована, нижнечелюстная блокада по Akinosi обеспечивает успех в 80-85% случаев.