Фониатрия. Становления отечественной фониатрии

Фониатрия начала развиваться в нашей стране по существу только после Великой Октябрьской социалистической революции. Число лиц, заинтересованных в получении фониатрической помощи, с каждым годом возрастает не только за счет большого увеличения числа работников советского искусства, но и за счет заметного расширения тех профессий, работники которых считают обязательным использование фониатрии.

Возрастающий спрос на фониатрическую помощь может быть удовлетворен только при условий, что она будет оказываться не только специалистами по фониатрии, но и отоларингологами.

И действительно за последнее время к фониатрии заметно повысился интерес со стороны очень многих ларингологов.

Расширение обычной отоларингологической деятельности в направлении включения в нее оказания фониатрической помощи требует:

• некоторой детализации сведений по анатомии и физиологии голосового аппарата;

• овладения некоторыми специальными методами исследования функции голосового аппарата, в частности ларингостробоскопией;

• знакомства с элементами вокальной педагогики и терминологии;

• углубления знания по вопросам певческого дыхания, дикции и возможностей врачебной диагностики певческого голоса;

• знания особенностей профессиональных болезней голосового аппарата, основных гигиенических требований, направленных на предупреждение возникновения и развития этих заболеваний.

Изложение анатомии и физиологии бронхов, трахеи, гортани, глотки и носа с его придаточными пазухами, представленное в соответствующих разделах настоящего руководства, освобождает нас от повторения этих данных. Подчеркнем лишь некоторые детали из этой области.

Угол между соединяющимися впереди пластинками щитовидного хряща заметно разнится у мужчин и у женщин. У мужчин он, колеблясь от 51 до 90°, значительно острее, чем у женщин, у которых он колеблется от 80 до 114°. Значение этой особенности заключается в том, что у мужчин точка прикрепления переднего конца истинных голосовых связок удалена от точки прикрепления задних концов этих связок на большее расстояние, чем у женщин. Вследствие этого средняя длина истинных голосовых связок у мужчин больше, чем у женщин. Это обстоятельство является одной из причин того, что мужчины по сравнению с женщинами обладают более низким голосом.

Щитовидный хрящ гортани рано начинает окостеневать. Окостенение начинается в 18-20 лет в задней части пластинки у нижнего рога. До 30 лет окостенение пластинок щитовидного хряща у мужчин и женщин идет однотипно, а после 30 лет характер развивающегося окостенения у мужчин и женщин отличается друг от друга, в силу чего можно различать мужской и женский тип окостенения щитовидного хряща. Однако рентгенологические наблюдения показывают, что, кроме упомянутых основных типов окостенения щитовидного хряща, в некоторых случаях встречается и третий — промежуточный тип окостенения.

Интенсивность окостенения скелета гортани зависит также от функциональной нагрузки гортанных мышц: чем сильнее и дольше функционируют гортанные мышцы, тем сильнее развивается окостенение. В силу более выраженного окостенения щитовидного хряща у певцов всегда удается выявить на рентгенограммах морганьевы желудочки, тогда как среди не поющих они определяются лишь у 41% исследованных.

Остановимся также на некоторых деталях строения одной из фонационных мышц — черпало-щитовидной, или голосовой.

Эта мышца, кроме продольных волокон, обладает еще косыми, которые с точки зрения их функции Н. В. Белоголовое сравнивает с пальцами скрипача. Благодаря этому голосовые связки обладают способностью сближаться и раздвигаться, укорачиваться и удлиняться, натягиваться и расслабляться, натягиваться вдоль и поперек, истончаться и утолщаться. Более того, истинные голосовые связки обладают способностью совершать колебательные движения не только целиком, всей своей массой, но и отдельными частями. Это является одной из причин многообразия издаваемых человеком звуков.

Гертлер (Goertler) доказал, что голосовые мышцы человека не только построены особенным образом, но и происходят из особого зачатка первичной мышечной ткани. По утверждению Г. Зейтера (Seiter), такого особого зачатка в процессе развития зародыша не найдено ни у одного животного. По данным Гертлера, особенность строения голосовых мышц человека заключается в том, что они состоят из двух основных систем мышечных волокон, располагающихся не параллельно, а под углом к краю голосовой связки. Одна система этих волокон от края голосовых связок направляется под острым углом вперед и прикрепляется к внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща, а другая система от края голосовых связок направляется также под углом, но назад и прикрепляется к черпаловидному хрящу.

Обе системы волкон голосовой мышцы функционируют одновременно и при своем сокращении отводят голосовую связку кнаружи. Следовательно, активной фазой является фаза открытия голосовой щели, а не закрытия ее, как это утверждается миоэластической теорией голосообразования.

Очень важной особенностью голосовых мышц, по исследованиям Коробо (Corobeaux), является их устойчивость к кислородному голоданию. В этом отношении с голосовыми мышцами могут сравниваться лишь мышца сердца и грудные мышцы птиц. Слизистая оболочка, покрывающая истинные голосовые связки, очень непрочно связана с подлежащими тканями. Это обстоятельство имеет очень большое значение. В противном случае слизистая оболочка истинных голосовых связок при внезапных, быстрых напряжениях и натяжениях часто подвергалась бы разрывам и в ней возникали бы кровоизлияния.

За последние годы М. С. Грачевой и другими специалистами получены интересные данные, относящиеся к иннервации.

Расположение рецепторов в слизистой оболочке гортани неравномерно: на всей ее поверхности выделяются три рецепторных поля. Последние могут быть квалифицированы как три рефлексогенные зоны гортани.

• Первые две зоны располагаются выше голосовых связок и приспособлены для восприятия тактильных, химических, термических и других раздражений, проникающих через вышерасположенные отделы дыхательных путей. Основным назначением рецепторных приборов первых двух рефлексогенных зон является регулирование дыхательной и замыкательной функций гортани. Рецепторы этих зон очень разнообразны по своей структуре и расположены в слизистой оболочке поверхностно. Эти рефлексогенные зоны начинают оформляться очень рано.

• Третья рефлексогенная зона гортани локализуется в подсвязочном пространстве. Адекватным раздражителем этой зоны является воздушное давление, которое постоянно меняется при дыхании и голосообразовании.

По-видимому, рецепторы этой зоны вместе с рецепторами мышечно-суставного аппарата гортани приобретают особо важное значение в процессе голосообразования. Конечно, определенное значение для голосообразования имеют рецепторы и других рефлексогенных зон гортани.

Третья рецепторная зона оформляется значительно позднее, чем первые две. Даже у 5-летнего ребенка оформленной третьей зоны еще нет. Возможно с этим обстоятельством и связано то, что голос детей до 5-летнего возраста обладает очень узким диапазоном, состоящим лишь из 4 тонов (от ре до си-бемоль первой малой октавы). Это очень сильно суживает их вокальные возможности. После 6 лет начинается заметное расширение диапазона, в соответствии с чем возрастают вокальные возможности.

Процесс пения, мелодекламации, декламации и даже обычного разговора обеспечивается тонкой координированной работой внутренних и наружных мышц гортани.

Внутренние мышцы гортани с точки зрения их иннервации могут быть разделены на две группы. К первой группе относятся мышцы, которые иннервируются одним нервом:

• щито-перстневидная мышца, иннервируемая верхним гортанным нервом;

• задняя перстне-черпаловидная мышца и черпало-щитовидная голосовая мышца, иннервируемые нижним гортанным нервом.

Остальные внутренние мышцы гортани (межчерпаловидная поперечная, межчерпаловидная косая, боковая перстне-черпаловидная и др.) относятся ко второй группе и иннервируются двумя нервами: верхним и нижним гортанными.

Переходя к физиологии гортани, остановимся лишь на описании ее голосообразовательной и дыхательной функций. Дыхательная функция гортани описывается лишь постольку, поскольку она связана с функцией голосообразования. До сего времени общепринятой теорией голосообразования является так называемая миоэластическая. Сущность ее сводится к представлению, что под влиянием выдыхаемого воздуха сомкнутые и в разной степени натянутые истинные голосовые связки (целиком или отдельные их части) совершают колебательные движения. Эти колебания голосовых связок в силу своеобразного строения заложенных в них щиточерпаловидных мышц могут осуществляться как в поперечном, так и в продольном к току вдыхаемого воздуха направлениях. Колебания голосовых связок вызывают колебания воздуха, находящегося выше голосовых связок. При этом возникает воздушная волна, воспринимаемая человеческим ухом как звук.

Издаваемые человеком звуки различаются по высоте, силе и тембру.

Высота издаваемых человеком звуков обусловлена числом колебаний истинных голосовых связок в секунду. Чем чаще колеблются истинные голосовые связки, тем выше издаваемый ими звук, и наоборот.

Сила издаваемых звуков зависит от амплитуды колебаний голосовых связок. Чем эта амплитуда больше, тем звук сильнее, чем амплитуда меньше, тем звук слабее. Исследования показывают, что разница в силе между громким и тихим пением одних и тех же звуков — так называемый динамический диапазон — равняется приблизительно 20 дб. Однако меццо-сопрано имеет несколько меньший динамический диапазон, исчисляемый в 10-15 дб. Тембр издаваемых звуков зависит от того, что каждый издаваемый человеком звук представляет собой не чистый тон, а совокупность основного тона с так называемыми добавочными тонами — обертонами. Последние образуются в результате способности истинных голосовых связок колебаться не только всей своей длиной, что обусловливает возникновение основного тона издаваемого звука, но и своими отдельными частями. Колебания отдельных частей голосовых связок и обусловливают возникновение обертонов. Следует подчеркнуть, что амплитуда этих колебаний частей истинных голосовых связок по мере повышения возникающих обертонов все более и более уменьшается, т. е. их сила падает.

Возникающие при основном тоне обертоны характеризуются тем, что количество их колебаний в секунду в целое число раз больше количества колебаний за это же время их основного тона. Поэтому звук с основным тоном 100 колебаний в секунду будет иметь обертоны в 200, 300, 400, 500 и т. д. колебаний в секунду. В состав каждого звука может входить разное количество обертонов. Их взаимное отношение с точки зрения расположения, интенсивности очень разнообразно, что и обусловливает все многообразия издаваемых человеком звуков.

Хюссон (Hiisson) выдвинул новую теорию голосообразования — нейромышечную, противопоставляя ее описанной выше миоэластической. Согласно нейромышечной теории, колебания истинных голосовых связок обусловливаются не чередующимися повышением и понижением воздушного давления в подсвязочном отделе, как это трактуется миоэластической теорией голосообразования, а сокращениями голосовых мышц, происходящими соответственно частоте нервных импульсов.

Частота импульсов, передающихся на голосовые мышцы, различна, так как возвратный нерв может передавать импульсы с очень большой частотой в секунду (более 500) и функционирует многофазно. Импульсы при многофазном функционировании возвратных нервов передаются не всеми нервными волокнами одновременно, а только половиной или даже третьей частью волокон, в то время как другая часть нервных волокон находится в состоянии рефрактерной паузы.

Чем большее число импульсов в секунду поступает в голосовые мышцы по возвратным нервам, тем чаще сокращаются голосовые мышцы, а, следовательно, чаще колеблются истинные голосовые связки и тем выше издаваемый ими звук.

Таким образом, по нейромышечной теории голосообразования высота издаваемого звука определяется числом импульсов, поступающих в голосовые мышцы из головного мозга по возвратным нервам. Меняющееся подсвязочное давление влияния на высоту издаваемого звука не оказывает. Оно влияет лишь на силу издаваемого звука.

Хюссон подчеркивает, что работа гортани, в частности голосовых мышц, особо чувствительна к различным раздражениям, передающимся ей от разных органов и мышечных групп. Это сказывается в том, что под влиянием этих раздражений изменяется сила и тембр издаваемых звуков. Вибрационная функция голосовых связок — высота издаваемого звука — воздействию указанных раздражений не поддается.

Особенно заметно влияют на функцию голосовых мышц раздражения, поступающие в гортань от областей, иннервируемых тройничным нервом (лицевая часть головы, носовая, ротовая полость, придаточные пазухи носа). Эти раздражения, если они не чрезмерно сильны, обусловливают повышение тонуса гортанных, в том числе и голосовых, мышц, благодаря чему повышается яркость, «полетность» и пронзительность голоса. Среди области, иннервируемой тройничным нервом, раздражение которой благотворно действует на фонаторную функцию гортани, Хюссон особо выделяет небольшой участок на своде твердого неба, расположенный кзади от корней верхних резцов. Этому участку Хюссон дал особое название: «активизирующее небное поле». Отрицательное влияние на голосообразующую функцию гортани оказывают раздражения, поступающие из областей, иннервируемых блуждающим нервом. Эти раздражения заметно понижают тонус гортанных мышц, что влечет за собой ослабление силы издаваемых звуков, их яркости. Такого рода явления могут лежать в основе очень частого заболевания певцов — фонастении, а также всевозможных нарушений голосовой функции, отмечаемых у лиц, страдающих заболеваниями органов, иннервируемых блуждающим нервом.

На фонаторной функции гортани сказывается влияние гормонов многих эндокринных желез и прежде всего щитовидной, надпочечных, половых и некоторых мозговых.

Теснейшая зависимость между эндокринной системой и гортанью подчеркивается указанием на такие факты, как зависимость появления узелков певцов от функции щитовидной железы, а также повышенное содержание соматотропного гормона в голосовых мышцах лиц, имеющих на голосовых связках узелки певцов.

Отличия певческого голоса

Каждый здоровый человек способен издавать большое количество звуков разной высоты и разной силы. Но лишь определенная часть шкалы издаваемых звуков может считаться практически используемой и художественно полноценной. Вся совокупность последовательно повышающихся и художественно приемлемых звуков, издаваемых данным субъектом, начиная с самого низкого и кончая самым высоким, представляет собой диапазон голоса данного человека. Диапазон голоса каждого человека бывает разным по своему протяжению. У одних он короткий, простирающийся лишь в пределах части октавы или одной октавы с несколькими тонами. У других он широкий, охватывающий почти или полностью две октавы.

Основными отличиями профессионального певческого голоса от бытового являются:

• наличие диапазона не менее чем в две полные октавы;

• достаточная сила издаваемых звуков, сочетающаяся с возможностью использовать эту силу с самыми разными степенями ее выражения, начиная от самого тихого пения и заканчивая самым громким;

• красивый тембр;

• хорошая дикция;

• умение незаметного перехода в процессе пения от одного регистра к другому.

В зависимости от целого ряда свойств и черт, присущих тому или иному певческому голосу, голоса делятся на: мужские и женские. Как те, так и другие в свою очередь делятся на:

• высокие (соответственно тенор и сопрано);

• средние (соответственно баритон и меццо-сопрано);

• низкие (соответственно бас и контральто).

Исследования гортани, направленные на выяснение механизма голосообразования при воспроизведении разных звуков, выявили следующее.

Воспроизведение низких звуков обеспечивается функцией в основном голосовых мышц. Они при этом максимально напрягаются. Голосовые связки сильно утолщаются. Натянутость голосовых связок при этом сравнительно невелика. Расстояние между щитовидным и перстневидным хрящами большое. В силу этого голосовые связки могут давать сравнительно небольшое число колебаний в секунду, т. е. издавать низкие звуки.

Схематически можно считать, что такой механизм голосообразования используется для получения нижней части диапазона, присущего данному человеку.

Для получения более высоких звуков требуется утончение голосовых связок, усиление их натянутости. При таких условиях связки получают возможность чаще колебаться и, следовательно, издавать более высокие звуки.

Это достигается включением в работу передней щито-перстневидной мышцы. При ее сокращении расстояние между щитовидным и черпаловидным хрящами увеличивается, в результате чего усиливается натяжение истинных голосовых связок, что является одним из факторов, способствующих образованию более высоких звуков.

Такой механизм голосообразования используется для образования звуков, входящих в состав второй четверти диапазона данного лица.

Воспроизведение еще более высоких звуков обеспечивается укорочением колеблющейся части голосовых связок и усилением их натянутости. Это достигается за счет включения в работу межчерпаловидных мышц, которые, сокращаясь, плотно прижимают черпаловидные хрящи друг к другу и тем самым укорачивают колеблющуюся часть истинных голосовых связок.

Функционально укороченные голосовые связки получают возможность колебаться чаще, отсюда возникновение более высоких звуков. При так называемом фальцете истинные голосовые связки колеблются не всей своей массой, а только краями; голосовая мышца при этом производит очень незначительную работу; наоборот, передняя щито-перстневидная мышца функционирует усиленно.

Специальные исследования, направленные на изучение состояния голосовых связок и голосовой щели во время образования звуков разной высоты, в частности кинофотография гортани, выявили важные подробности, обеспечивающие более глубокое понимание сложного механизма голосообразования.

При образовании низких и средних звуков истинные голосовые связки имеют вид двух толстых напряженных мышечных валиков, плотно прижатых один к другому. Раскрытие голосовой щели во время голосообразования происходит лишь на очень короткий момент, в течение лишь небольшой части периода звукового колебания голосовых связок. За это короткое время через голосовую щель происходит сильный прорыв воздуха. В остальное время периода колебаний голосовые связки плотно прижаты друг к другу. Колебания голосовых связок происходят в направлении, перпендикулярном к направлению тока воздуха. Такой способ голосообразования обеспечивает появление звука, богатого обертонами и отличающегося полнотой и металлическим оттенком звучания.

При образовании высоких звуков — при фальцете — истинные голосовые связки имеют вид плоских сильно растянутых широких утонченных полос, а между ними отмечается просвет, аналогичный наблюдающемуся между растянутыми резиновыми полосками. Полного закрытия голосовой щели при этом не происходит даже во время наибольшего сближения голосовых связок друг с другом. Колебания истинных голосовых связок при фальцетном механизме голосообразования совершаются в направлении, совпадающем с направлением тока воздуха. Звук, образующийся при, таком механизме звукоизвлечения, беден обертонами, лишен металлического оттенка и менее звучен.

Переход к фальцетному звуку наталкивается на большие трудности. Чтобы их преодолеть, певцы вынуждены использовать специальные приемы. Такое голосообразование называется «смешанным» или «микст».

Умение подавать звуки разных регистров одинаково художественно полноценными считается одним из основных признаков квалификации певца.

Приведенное объяснение механизма получения разных регистров певческого голоса базируется на признании миоэластической теории голосообразования.

Принципиально иное объяснение этого механизма дает Хюссон. По его мнению, пение в разных регистрах означает пение с использованием одно-, двух- или трехфазной работы возвратных нервов. Пение с использованием однофазной работы возвратных нервов означает пение в грудном регистре. Пение с использованием двухфазной работы возвратных нервов, как правило, означает пение в смешанном регистре, а при трехфазной работе возвратных нервов – в головном регистре.

Изучение морфологического состояния голосового аппарата производится при помощи обычных способов исследования верхних дыхательных путей. При этих исследованиях нужно учитывать малейшие отклонения от нормы со стороны всех отделов этих путей, так как наличие даже незначительных отклонений может оказаться причиной профессиональной непригодности вокалиста. Такое строгое отношение к выявлению отклонений от нормы в отношении гортани и полостей рта и глотки у работников этой области искусства является вполне понятным. Однако и полость носа, и его придаточные пазухи как резонатор звуков, рождающихся в гортани, имеют очень большое значение для окончательного их оформления.

Кроме обычных методов исследования верхних дыхательных путей, в фониатрии приходится использовать и некоторые дополнительные. К ним относятся:

• ларингостробоскопия;

• ларингография;

• рентгенография и рентгенотомография гортани;

• методы спектрального анализа звуков с использованием новейших электронноизмерительных установок;

• эндофотокинематография гортани.

Так как из перечисленных способов фониатрического исследования наибольшее практическое значение имеет ларингостробоскопия, то ее описанию и уделяется здесь основное внимание.

Сущность ларингостробоскопического исследования сводится к визуальному определению поведения истинных голосовых связок во время их колебаний при образовании звуков. Известно, что при обычном ларингоскопическом исследовании истинные голосовые связки во время фонации кажутся неподвижными, хотя они производят периодические колебания. Это объясняется тем, что если движения какого-либо физического тела происходят чаще, чем 16 раз в секунду, то отдельные движения сливаются друг с другом и создается впечатление неподвижности. Так как голосовые связки даже при издавании самых низких звуков колеблются с частотой 60-80 раз в секунду, что в 4-5 раз превышает предел возможностей зрительной фиксации колебаний каких-либо предметов, то колебания голосовых связок при фонации обычной ларингоскопией не могут быть выявлены. Между тем при фониатрических исследованиях очень важно определить:

• колеблются ли голосовые связки с частотой, точно совпадающей с заданной;

• симметричность их колебаний с точки зрения, как частоты, так и амплитуды;

• являются эти колебания периодическими или же они беспорядочные, бессистемные, судорожные и т.д.

Все это удается легко обнаружить, если колебания голосовых связок искусственно «замедлить». Для достижения этой цели используется стробоскоп (от греческих слов «strobeo» — кружу, «scopeo» — смотрю). В нашей стране наиболее употребительными являются стробоскопы, построенные по типу стробоскопа И. И. Левидова. Стробоскоп представляет собой деревянный или пластмассовый ящик размером 60 х60 х(35-40) см, одна из сторон которого почти целиком занята металлическим диском с 16-24 радиально расположенными прорезями. Внутри ящика к этому неподвижному диску подходит второй, свободно вращающийся на валу мотора легкий алюминиевый диск с таким же количеством радиальных прорезей.

Внутри ящика находится электромотор, питающийся от осветительной сети, и электрическая лампа в 150-220 вт. Мотор вращает диск, который в свою очередь приводит в движение воздух, находящийся между неподвижным и вращающимся дисками. Приведенный в движение воздух начинает испытывать волнообразные колебания, так как по пути наталкивается на прорези в неподвижном диске, чередующиеся с треугольными секторами, отделяющими прорези одну от другой. В результате этого рождается периодическая воздушная волна — звук. Высота или частота колебания этого звука соответствует частоте, равной произведению числа прорезей в диске на число вращений вала мотора в секунду. Если, например, вал мотора вращается со скоростью 30 раз в секунду, а число прорезей в дисках равно 24, то получаемый при таких условиях звук сирены будет частотой 720 колебаний в секунду. С такой же частотой, с какой прерывается звуковая волна при работе мотора и соответствующем вращении диска, прерывается и пучок света, исходящий из лампы, находящейся в ящике стробоскопа. Этот пучок света через специальное отверстие в передней стенке стробоскопа попадает на лобный рефлектор, которым пользуются так же, как при обычной ларингоскопии. Если при звуке сирены частотой 720 колебаний в секунду и пучке света, исходящего из стробоскопа, прерывающемся также 720 раз в секунду, предложить обследуемому издавать звук в унисон звуку сирены, то мы получим точное совпадение всех трех показателей:

• высоты звука сирены;

• числа перерывов светового пучка;

• высоты звука, издаваемого обследуемым.

Если теперь произвести обычную ларингоскопию с использованием в качестве источника света лампы, находящейся в стробоскопе, создается впечатление, что истинные голосовые связки при фонации совершенно неподвижны, так как все колеблющиеся ингредиенты в каждый данный момент находятся в одной и той же фазе движения. Если голосовые связки обследуемого колеблются не в унисон со звуком сирены, фазы их колебаний оказываются не совпадающими с фазами колебаний звуковой волны сирены и светового пучка. Такое несовпадение будет проявляться в том, что истинные голосовые связки при ларингостробоскопии будут казаться не неподвижными, а колеблющимися с той или иной скоростью в зависимости от величины расхождения между частотой колебаний истинных голосовых связок и частотой колебаний звуковой волны сирены и светового пучка.

За последние годы разработаны и получили широкое распространение электронно-оптические стробоскопы.

В электронно-оптическом стробоскопе голосовые связки во время фонации освещаются яркими вспышками импульсной лампы. При частоте вспышек, равной частоте колебаний истинных голосовых связок, последние представляются неподвижными. Стробоскоп автоматически настраивается на частоту колебании голосовых связок исследуемого и посылает импульсы соответствующей частоты на лобный осветитель врача.

Электронный стробоскоп — стробофон, разработанный Всесоюзным научно-исследовательским институтом медицинских инструментов и оборудования (1962), состоит из следующих агрегатов:

• осветитель;

• блок управления;

• включатель ножной;

• ларингофон.

Микрофон, фиксируемый на шее обследуемого, воспроизводит не только основную частоту вибраций голосовых связок, но и гармонические ее составляющие. В блоке управления из всей сложной кривой, снимаемой с микрофона, выделяется основная, соответствующая по частоте и форме колебания голосовых связок. Момент вспышки импульсной лампы меняется вручную или автоматически. При изменении момента вспышки удается рассмотреть любую фазу движения голосовых связок. При автоматическом регулировании моменты вспышки лампы все время сдвигаются по времени и быстрые колебания голосовых связок воспринимаются как медленные.

Аппарат позволяет проводить наблюдение за движениями голосовых связок при основной частоте звука от 50 до 1000 гц. Прибор позволяет измерить частоту основного звука в этих же пределах.

Стробоскопическое исследование в некоторых случаях полезно производить после легкой поверхностной анестезии глотки.

На основании наблюдений все разнообразие ларингостробоскопических картин может быть уложено в 10 степеней.

Длительный опыт пользования настоящей схемой показывает, что последовательность степеней ларингостробоскопических изменений практически соответствует последовательности утяжеления ларингостробоскопической картины, развивающейся при тех или иных функциональных или органических поражениях голосового аппарата. Это обстоятельство приобретает особенное значение при сравнении разных ларингостробоскопических картин у одного и того же человека в динамике или при сравнении ларингостробоскопических картин у разных лиц.

Ларингостробоскопия является повседневным способом исследования в фониатрии, так как с ее помощью, по авторитетному утверждению Н. П. Симановского:

• «можно с большой точностью наблюдать и определять степень и величину этих расстройств (речь идет о расстройствах функций гортани, В. Г. Ермолаев) даже в том случае, если они будут проявляться в такой слабой степени, которая недоступна никакому другому из известных нам методов исследования и при которой они не могут быть обнаружены при простом ларингоскопическом исследовании».

Для лучшего понимания некоторых вопросов фониатрии может иметь значение изучение движений гортани во время фонации. Для регистрации движений гортани служит ларингография, производимая при помощи специальных аппаратов, конструируемых по образцу ларингографа Цваардемакера.

При помощи этого аппарата удается зарегистрировать на кинографической ленте движения гортани.

Учитывая положение, что высокий класс вокального искусства предполагает если не полную, то относительную неподвижность гортани во время пения, можно из расшифровки ларингограмм делать соответствующие выводы.

Получению некоторых данных, могущих интересовать фониатров, способствуют рентгенография и рентгенотомография гортани и всего голосового аппарата в целом.

В частности, с помощью рентгенологических исследований удается разрешать такие вопросы, как толщина хрящей гортани, степень и тип окостенения их, глубина морганьевых желудочков, форма подсвязочного пространства, движение хрящей гортани при фонации.

С помощью томографии удается более детально разрешать вопросы состояния гортани и других отделов голосового аппарата, как в покое, так и во время фонации.

Обогащению фониатрических знаний и лучшему пониманию многих фониатрических вопросов заметно содействуют применение для соответствующих исследований методов спектрального анализа звуков и использование новейших электронноизмерительных приборов.

Благодаря использованию этих методов установлено, что яркость, звонкость, «металличность», а также «полетность» певческого голоса зависят от присутствия в голосе группы высоких обертонов в диапазоне 2300—2800 Гц. Такая группа обертонов получила название «высокая певческая форманта». Использование усовершенствованных аппаратов дает возможность записать – «высокую певческую форманту» на магнитофонной ленте отдельно от того голоса, естественным компонентом которого она является. Обедненный за счет удаления «высокой певческой форманты» голос, также записанный на магнитофонной ленте, можно прослушать отдельно. Оказывается, что голос, лишенный «высокой певческой форманты», звучит тускло, без звона и яркости; теряется его «полетность», он слабее по силе, тембр его заметно изменился. Голос становится напоминающим старческий, хотя он и принадлежит молодому певцу. Отдельно записанная «высокая певческая форманта» по своему звучанию напоминает соловьиную трель.

Благодаря использованию усовершенствованного спектрального анализа певческих звуков установлено, что появление носового оттенка звука обусловливается не только добавлением особых обертонов, которыми звук может обогащаться, проходя через носовую полость, но и исчезновением аз спектра звука некоторых обертонов. Работы Хюссона показывают, что ослабление или полное отфильтровывание обертонов в полосе частот 1200-1800 Гц, находящихся в звуке гласных, придает этим гласным гнусавый оттенок.

Для успешного разрешения ряда вопросов голосообразования большое значение имеет использование новейших электронноизмерительных установок, например вибродатчиков. Последние представляют собой специальные виброчувствительные элементы, которые регистрируют вибрации резонаторов, но не воспринимают внешние звуки. То, что воспринимается таким вибродатчиком, можно не только прослушать, но и записать на магнитофонную ленту.

Если запись на магнитофонную ленту произведена с вибродатчика, установленного на переносице, то выслушивается легкий, звенящий, богатый высокими обертонами звук. Все гласные и согласные слышны отчетливо, слова хорошо разбираются. Если же запись произведена с вибродатчика, установленного нагрудной клетке, то воспроизводится глухой звук, похожий на гудение. Гласные звуки при этом почти неразличимы, вследствие чего слова разбираются с трудом.

Наиболее художественно ценным является такое пение, когда певец одинаково полно использует как нижний, так и верхний резонаторы. Исследования показывают, что если певец поет с исключительным или преимущественным использованием верхнего резонатора без участия нижнего — грудного, то звук получается бесцветным, скрипучим. И, наоборот, если певец поет без участия верхнего (головного) резонатора, то звук получается глухим, далеким, «утробным», неспособным нестись вдаль.

Эндофотокиноматография служит для объективной регистрации движении голосовых связок и поведения других морфологических образований гортани как в покое, так и во время фонации. Пенным свойством кинематографии является возможность воспроизводить изучаемые движения в ускоренной или замедленной форме.

Цветная фотокинематография позволяет регистрировать различные состояния элементов голосового аппарата в цветах, приближающихся к естественным.

Известно, что успех лечения любого больного зависит от контакта, который устанавливается между больным и врачом. Опыт показывает, что контакт между врачом и лечащимся у него певцом может быть достигнут только при условии, если врач ориентируется в той специфической вокальной терминологии, которой обычно пользуются певцы для словесного отображения состояния своего голосового аппарата и используемых ими способов звукоизвлечения и звукоподачи.

Основными жалобами фониатрических больных являются следующие:

1. Невозможность петь тихо, что певец выразит словами: «у меня исчезло или отсутствует «пиано» или «пианиссимо» (возможность петь очень тихо)». Наоборот, скажет он, мне легко удается «форте» (возможность петь громко), «меццо-форте» (возможность петь со средней громкостью) и «фортиссимо» (возможность петь очень громко).

2. Невозможность постепенно увеличивать силу издаваемого звука одной и той же высоты от самой незначительной (пианиссимо) до самой значительной (фортиссимо) и, наоборот, постепенно ослаблять силу издаваемого звука, начиная от самого громкого (фортиссимо) и до самого тихого (пианиссимо). Такой дефект в звукоподаче певец определяет фразой: «я лишился филировки звука».

3. Постепенное усиление пения певец определит словом «крещендо», а постепенное уменьшение силы звучания — словом «диминуендо».

4. Появление в голосе тремолирования — качания. Чтобы понять сущность этой частой жалобы больных певцов, следует учесть, что сила и высота звука периодически колеблются. Графически это может быть изображено в виде правильной волнообразной линии. Такое свойство певческого звучания рассматривается как органический элемент певческого звука, придающий голосу «особую красоту, выразительность и способность большого эмоционального воздействия» (И. И. Левидов). Это свойство певческого звука может рассматриваться как элемент тембра голоса каждого отдельного певца и определяется словом «вибрация» голоса. Но такие периодические колебания высоты и силы звука украшают издаваемый звук лишь до тех пор, пока они очень невелики. Как только они становятся значительными, то превращаются в элемент, который делает издаваемый звук художественно неприемлемым. Такая интенсифицированная вибрация звука получает уже другое название — «тремолирование» голоса. Графически оно может быть изображено волнообразной линией, волны которой переходят одна в другую не плавно, а отрывочно.

Вибрация является нормальным свойством голоса каждого певца, а тремолирование — свойством патологическим, возникающим в результате того или иного нарушения фонационной функции.

5. Лишение способности точно давать высоту тона, когда заданный тон получается ниже или выше, чем следует, певец определит как появление в его голосе неточности в интонации (детонация).

Начало подачи звука может осуществляться при разных положениях истинных голосовых связок. В одних случаях, прежде чем появился звук, истинные голосовые связки сомкнуты и лишь сильным напором выдыхаемого воздуха достигается колебание истинных голосовых связок и возникновение звука. Такой способ звукоподачи называется «твердой атакой».

Если подача звука осуществляется так, что момент закрытия голосовой щели и момент начала выдоха совпадают, то звукопадача происходит на основе «мягкой атаки». И, наконец, если моменту закрытия голосовой щели предшествует начало выдоха, говорят о «придыхательной атаке».

Из перечисленных видов атак звука наибольшим распространением пользуется мягкая атака, кстати говоря наиболее безвредная для голосового аппарата. Впрочем, ограничиваться применением только одного вида атаки звука не всегда возможно. В некоторых случаях использование других форм атаки является обязательным для достижения правильной характеристики и соответствующей художественной окраски исполняемого.

6. В рассказах певцов довольно часто встречается слово «маска», например в таких контекстах: «Я стал плохо ощущать звук в маске», «мне не удается направить звук в маску» и т. д. Слово «маска» отображает среднюю треть лицевого черепа, включающую носовую полость и ее придаточные пазухи, где во время пения действительно испытываются своеобразные ощущения звучания. Если такие ощущения во время пения имеются, то, по утверждению певцов, голос их отличается большой силой, необходимой яркостью, красотой и способностью «нестись вдаль». И, наоборот, когда во время пения таких ощущений в «маске» не возникает, то голос оказывается тусклым, недостаточно звучным. Такое состояние обычно возникает при самых разнообразных заболеваниях носа и его придаточных пазух.

Основными методами обучения пению являются:

• метод подражания, когда учащийся при овладевании разнообразными подробностями техники пения во всем подражает своему педагогу или же большим вокальным мастерам;

• метод мысленного представления тех движений органов голосового аппарата, которые должен проделать певец, овладевая техникой пения, согласно объяснениям педагога или прочитанному в тех или иных руководствах.

Рассказывая врачу о своих жалобах, певец или артист разговорного жанра едва ли удержится от того, чтобы так или иначе не затронуть вопроса о дыхании. При разговоре и пении условия дыхания резко меняются и оно приобретает иные черты.

Основные особенности речевого и певческого дыхания

Основные особенности речевого и певческого дыхания по сравнению с дыханием в покое заключаются в следующем.

1. Речевое и певческое дыхание совершается произвольно, а не автоматически.

2. Вдох делается быстро, но бесшумно, а выдох — очень замедленно; продолжительность выдоха может превосходить продолжительность вдоха в 8-12 раз.

3. Объем вдыхаемого воздуха при речи и пении в 3-4 раза превышает объем такового при покойном дыхании, достигая 2000-2500 мл.

4. При речи и пении преимущественно используется ротовое дыхание, а не носовое.

5. При речевом и певческом дыхании в момент вдоха голосовые связки расходятся максимально широко, а голосовая щель приобретает форму пятиугольника.

Если речевое дыхание, как правило, усваивается самостоятельно, в порядке постепенного обогащения жизненным опытом, то освоение певческого дыхания требует обычно специальной тренировки. Функцией речевого и певческого дыхания является не только приведение в колебание истинных голосовых связок, но и поддержание внутритрахеального и внутрибронхиального давления на определенном уровне, вызываемом потребностями данного типа голосообразования. Давление увеличивается по мере повышения и усиления издаваемого тона. Оно изменяется при произношении или пении отдельных гласных, при использовании различных оттенков голоса и т. д. Пределы изменения этого давления очень значительны, что видно из следующих показателей, приведенных Гутцманом (Hutzman) для дыхания в покое и Каньяр-Латуром (Cagniard Latour).

Внутрибронхиальное давление достигает: 0,73-2,19 мм ртутного столба при покойном дыхании, 2,2 мм при монотонной речи, 14,7 мм при пении высоких тонов, 69,48 мм при крике и т. д.

По Гутцману, произношение каждой гласной требует определенного уровня внутрибронхиального давления. Так, при произношении гласного звука «а» внутрибронхиальное давление равно 9,19 мм ртутного столба, «о» — 14,55 мм, «у» — 14,7 мм, «е» — 15,58 мм, «и» — 16,17 мм.

Необходимое для голосообразования внутрибронхиальное давление обеспечивается и поддерживается деятельностью следующих мышечных образований:

• гладких мышц, заложенных в слизистой оболочке трахеи, бронхов и бронхиол вплоть до самых альвеол;

• диафрагмы;

• мышц грудной клетки;

• мышц стенок живота.

Координированная деятельность перечисленных образований и обеспечивает возможность длительно (до 25-30-40 секунд и более) поддерживать внутрибронхиальное давление и, используя его, говорить и петь, не прибегая к новому вдоху.

Механизм голосообразования можно представлять себе следующим образом: началу любого звукоизвлечения предшествует приведение истинных голосовых связок в состояние готовности к голосообразованию. Они становятся в соответствующей степени напряженными и занимают нужное положение. Давление воздуха в трахее и бронхах начинает повышаться, и как только оно достигнет нужного уровня, начинается периодический прорыв внутрибронхиального воздуха через голосовую щель. Соответственно этим прорывам воздуха через голосовую щель голосовые связки то расходятся, то снова сходятся, приходя при этом в колебательные движения. Быстро следующие друг за другом прорывы через голосовую щель воздуха, а также пришедшие в колебание истинные голосовые связки и обусловливают возникновение звуковых волн, которые подвергаются соответствующим изменениям и превращениям в надставной трубке.

Необходимые для хорошей речевой дикции навыки, как правило, приобретаются самостоятельно и незаметно в процессе обычного обучения речи. Для обеспечения же хорошей дикции при пении необходимы специальные артикуляционные установки, которые постигаются при помощи специальных вокально-педагогических приемов. Как известно, каждая гласная отличается тем, что при произношении или пении ее ротовая полость усиливает один или несколько характерных для данной гласной тонов, высота которых не зависит от высоты издаваемого голосовыми связками при пении данной гласной звука. Такие тоны носят название характеристических. По Гельмгольцу, характеристическим тоном ротовой полости для гласной «а» является си второй октавы, для «о» — си третьей октавы, для «у» — фа второй октавы, для «и» — фа первой и ре первой октавы и для «е» — фа третьей октавы и «си» пятой октавы.

Оказывается, что звучание любой гласной тем ярче и внятнее, чем ее характеристический тон ближе совпадает с основным тоном, на котором поется данная гласная. Значит, любая гласная при пении может звучать нечетко, если ее характеристический тон по высоте сильно отличается от основного тона, на котором выпевается данная гласная. Поэтому, чтобы выработать хорошую дикцию при пении, нужно овладеть такими певческими установками органов ротовой полости, чтобы несоответствие между высотой характеристических тонов гласных и высотой основного тона, издаваемого голосовыми связками, или было снято совершенно, или же достигало минимальной степени.

При плохой певческой дикции нарушается основное требование, предъявляемое к искусству вообще и пению в частности, которое Мусоргский выразил знаменитым афоризмом: «Искусство есть средство беседы с людьми, а не цель».

Ларинголог иногда оказывается вынужденным принять участие в раз решении очень сложного вопроса: какой голос у будущего (или начинающего) певца.

По вопросу о праве и возможностях фониатра принимать участие в определении типа голоса у певцов существуют три точки зрения. Одни говорят, что фониатр на основании данных ларинго-, трахео-фаринго- и стоматоскопии и впечатления от выступления певца может почти безапелляционно определять тип голоса.

Другие утверждают, что фониатры не имеют никаких оснований для того, чтобы принимать участие в разрешении данного вопроса даже тогда, когда к ним обращаются за советом сами певцы или вокальные педагоги.

Существует и третья точка зрения, которая заключается в том, что фониатрия обладает некоторыми данными, чтобы помочь певцу и вокальному педагогу в определении типа голоса у учащегося, особенно тогда, когда в этом отношении есть те или иные сомнения.

Фониатрическая диагностика голоса певца обычно основывается на учете следующих данных. У обладателей высоких голосов истинные голосовые связки представляются короткими и узкими, а у обладателей низких голосов они длинные и широкие. Так, по данным М. И. Фомичева, длина истинных голосовых связок у теноров варьирует в пределах 15-17 мм, у баритонов — от 17 до 20 мм и у басов — в пределах 19-22 мм. Ширина истинных голосовых связок у теноров колеблется от 2,5 до 3 мм, у баритонов — от 3 до 3,5 мм и у басов — от 3,5 до 4,5 мм.

У обладателей высоких голосов, как правило, кольца трахеи при непрямой ларинготрахеоскопии не видны; у обладателей же низких голосов кольца трахеи при ларинготрахеоскопии очень хорошо заметны.

По мнению некоторых фониатров, существует известная зависимость между строением твердого неба, ростом певца, объемом груди и характером, голоса и т. д.

Опыт показывает, что в ряде случаев удается правильно определить характер голоса певца. В качестве показателя, помогающего врачебной диагностике голоса, Хюссон выдвигает хронаксию голосовых мышц. По его же исследованиям, количественные выражения хронаксии голосовых мышц совпадают с количественными выражениями хронаксии грудиноключично-сосковых мышц. Следовательно, можно пользоваться определением хронаксии грудино-ключично-сосковых мышц как более простым методом.

По данным Хюссона, хронаксия голосовых мышц у сопрано равна 0,055-0,080 мсек, а у теноров 0,065-0,080 мсек. Соответствующие цифры для меццо-сопрано равны 0,090-0,100 мсек, а для баритонов — 0,095-0,105 мсек. У контральто хронаксия равна 0,110-0,120 мсек, а у басов — 0,120-0,170 мсек. По мнению Хюссона, эти показатели являются признаком, по которому можно ставить врачебный «диагноз» голоса.

Разумеется, ларинголог, привлеченный к разрешению вопроса о характере голоса данного певца, должен играть в данной дискуссии роль советника, но отнюдь не превращаться в вершителя судеб голоса.

Как фониатру, так и ларингологу иногда приходится иметь дело с заболеваниями голосового аппарата поющих дошкольников и школьников.

Певческий голос дошкольников и школьников до наступления мутации отличается следующими особенностями:

• Узость доступного им диапазона, что видно из приведенных ниже данных: диапазон детей от 4 до 5 лет равен 4 тонам (от ре до си бемоль первой октавы); дети от 6 до 8 лет имеют диапазон, равный 5-51/2-6/2 тонам (от си малой октавы, ре первой октавы внизу до до второй октавы—ре второй октавы вверху); дети 9-11 лет имеют диапазон, равный 6-81/2 тонам (от ля-си бемоль малой октавы внизу до ре-ми бемоль второй октавы вверху); дети 12-15 лет имеют диапазон, равный 8-9 тонам (от ля-си малой октавы до ми-фа второй октавы).

• Девочки в возрасте 9 лет, а также в возрасте 12-15 лет имеют диапазон более широкий, чем мальчики соответствующего возраста.

• Использование для образования голоса только фальцетного регистра, из-за чего этот голос звучит высоко, пронзительно и сравнительно беден обертонами.

• Дети младшего возраста (до 10-12 лет), как правило, пользуются тем типом дыхания, который свойствен им в покое. Лишь дети более старшего возраста (12-15 лет) довольно легко усваивают некоторые особенности певческого дыхания и успешно используют его при пении.

Дикция детей при пении чаще всего далека от совершенства.

Певческий голос мутационного периода характеризуется постепенным или внезапным появлением при голосообразовании целого ряда новых признаков.

В одних случаях мутация протекает медленно и малозаметно как для самих подростков, так и для окружающих. Лишь иногда они отмечают повышенную утомляемость при голосовой нагрузке, а также часто наступающую беспричинную охриплость. При таком течении мутации элементы звучания голоса взрослых незаметно вплетаются в детский голос и через какой-то промежуток времени детский голос превращается в голос взрослого.

Течение мутации по такому типу происходит у всех девочек и у некоторых мальчиков. Примером совершенно незаметно протекающей мутации, что дало возможность не прекращать певческой работы во время ее, может служить знаменитая певица Малибран, которая уже в 16 лет являлась выдающейся оперной актрисой.

В других случаях мутация протекает более остро: неожиданно во время пения или даже разговора голос начинает срываться, появляются совершенно непредусматриваемые поющим или разговаривающим «низкие ноты басового тембра, нередко грубого, лающего характера, внезапно перескакивающие на фистулу» (И. И. Девидов). Такое непредвиденное антихудожественное «соскакивание» звуков при пении и при разговоре в начале мутационного периода встречается довольно редко. С развитием мутации эти «соскакивания» звуков учащаются, а по мере завершения мутации отмечаются все реже и реже и, когда детский голос полностью заменяется взрослым, наконец исчезают. Довольно редко наблюдается острейшая форма мутации, выражающаяся в том, что типичный детский голос неожиданно становится отталкивающе грубым и неприятно хриплым. В некоторых случаях такой тип развития мутации сопровождается полной потерей голоса. Через относительно короткое время гнетущая подростка охриплость быстро исчезает и у него появляется сформировавшийся мужской голос. В некоторых случаях охриплость может оставаться на некоторое время и после окончания мутации.

Отмечается, что во время мутации детский дискант чаще заменяется мужским басом, а детский альт превращается в тенор или баритон. Однако такая закономерность наблюдается далеко не всегда.

Время наступления мутационного периода колеблется в очень широких пределах (от 11-12 до 18-19 лет). В южных странах он начинается раньше, а в северных — позже. У девочек мутация наступает на ½-1 год раньше, чем у мальчиков. Длительность мутационного периода колеблется в пределах от одного или нескольких месяцев до 2-3 и даже 5 лет. Обычная его продолжительность ½-2 года.

Течение мутационного периода сопровождается значительными изменениями гортани. У мальчиков она за сравнительно короткий срок (1/2-2 года) увеличивается более чем в 0,5 раза, а у девочек — на 1/3. Голосовые связки в этом периоде чаще всего представляются в той или иной степени гиперемированными.

Мальчикам петь в мутационном периоде, если он протекает остро, категорически запрещается. Девочкам и мальчикам, у которых мутационный период протекает спокойно, петь разрешается, но с обязательным соблюдением всех правил щажения голосового аппарата.