Естественный абатмент: подготовка, показания, этапы установки

При рассмотрении абатмента (естественный зуб или имплантат) для реконструкции адентичной области стоматолог должен оценить несколько очень важных параметров, если потенциальный абатмент находится рядом с адентичным сегментом, полежащим восстановлению:

1. размер абатмента;

2. соотношение коронка/корень (имплантат);

3. положение зуба;

4. параллелизм;

5. кариес;

6. конфигурация корня;

7. площадь поверхности корня;

8. эндодонтический статус;

9. пародонтальный статус.

Размер абатмента

Расцементирование реставрации – второе по степени распространенности осложнение, связанное с несъемными протезами. Если коронка на естественном зубе-абатменте расцементируется, то существенно возрастает вероятность кариеса. Кариес может развиваться быстро и привести к потере зуба-абатмента, что вызовет необходимость эндодонтического лечения, установки металлического или покрытого гуттаперчей пластикового штифта, изготовления нового протеза или абатмента с еще меньшей ретенцией. Та же ситуация возникает, если естественный ретейнер расцементируется в реставрации, включающей имплантаты и естественные зубы. Кроме того, имплантат подвергается большему риску. Несъемный протез в этом случае действует как консоль, что приводит к драматическому увеличению моментной силы, действующей на имплантат. Возможными последствиями этого являются потеря крестальной кости, разлом винта абатмента или коронки, разлом имплантата, подвижность или несостоятельность имплантата.

Когда зуб и имплантат являются абатментами в пределах одного протеза, то расцементирование происходит чаще на имплантатах. Подвижность зуба контролирует силы, действующие на цементную герметизацию, и повышает силы, действующие на имплантат. Параметры ретенции сходны для зуба и имплантата, и на них в основном влияют диаметр и высота абатмента. Моляры обладают большей ретенцией, чем премоляры, поскольку площадь их поверхности больше при прочих равных условиях. Более широкие абатменты имплантатов обладают большей ретенцией, чем узкие. Если междутовое пространство ограничено, то это может повлиять на высоту коронки и также уменьшить ретенцию. Шинирование зубов с ограниченной высотой коронки для увеличения ретенции часто ухудшает доступ к межпроксимальным областям для гигиенических процедур. Вместо этого часто бывает показано удлинение коронки при уменьшении междугового пространства, чтобы улучшить ретенцию протеза и эстетический результат и облегчить гигиенический уход в домашних условиях. Изготовленный на заказ абатмент большего диаметра можно использовать, если необходимо уменьшить его высоту. Коронки меньшего размера требуют минимальной конусности стенок и дополнительных ретенционных элементов – борозд или боксов для ограничения путей введения и направлений смещения.

Соотношение коронка/корень

Соотношение коронка/корень представляет соотношение высоты коронки от наиболее режущего или окклюзионного положения до кромки альвеолярного гребня вокруг зуба к высоте корня внутри кости. Этот критерий наиболее важен, если ожидается воздействие на коронку латеральных сил, как это происходит при экскурсиях нижней челюсти. Латеральные силы действуют на зуб как рычаг I класса с точкой опоры у гребня кости. По мере увеличения высоты коронки и уменьшения длины корня происходит усиление действующей силы.

Соотношение коронка/корень определяет риск подвижности и величину дополнительного стресса, который зуб может выдержать, если он используется в качестве абатмента несъемного частичного протеза. Пациент, имеющий в анамнезе заболевание пародонта, может иметь увеличенное соотношение коронка/корень, но без подвижности абатмента. Однако эти зубы в большей степени подвержены риску развития подвижности в долговременной перспективе, если используются в качестве абатментов в протезе. Латеральные силы наиболее разрушительны в этой ситуации, поскольку возрастает моментная сила. Для распределения стресса и создания модифицированных окклюзионных схем, которые могли бы защитить эти зубы-абатменты от латерального стресса, может быть показано шинирование. Кроме того, и врач, и пациент должны понять, что зубы с увеличенным соотношением коронка/корень чаще всего реставрируются протезами НП-2 или НП-3. Если у пациента высокая линия верхней губы при улыбке и низкая линия нижней губы при разговоре, то следует произвести тщательный осмотр и оценку, чтобы определить, протез какой категории показан в данной ситуации.

Наиболее идеальное соотношение коронка/корень для абатмента несъемного протеза составляет 1:2, но такое встречается редко. Чаще встречается соотношение 1:5, а соотношение 1:1 – минимально возможное в ситуации, когда антагонистами зуба являются естественные зубы или имплантаты и когда зуб используется в качестве абатмента для протеза с опорой и на зубы, и на имплантаты.

Соотношение коронка/имплантат не рассматривается аналогично. Имплантат не вращается вокруг центра, расположенного на 2/3 ниже эндостальной/корневой части, как это делает зуб. Вместо этого имплантат принимает нагрузку у кромки гребня. Высота имплантата не влияет на его подвижность и на резистентность к латеральной силе. Хотя действительно существует минимальное требование к высоте (около 9 мм), имплантаты высотой более 12 мм не дают клинического преимущества после заживления. Однако, не стоит считать, что высота коронки не важна. Высота коронки – это вертикальная консоль на зубе или имплантате, которая увеличивает ангуляционные, латеральные и консольные силы. Однако эффект высоты коронки не может быть уменьшен путем увеличения длины имплантата. Вместо этого стоматологу следует подумать об уменьшении длины консоли или ослаблении ангулированных сил на протезе.

Положение зуба

Стоматолог рассматривает положение зуба рядом с областью без зубов, независимо от того, находится зуб в передней или задней части полости рта или в промежуточной зоне. Когда естественный зуб вблизи места имплантации находится в передней области ротовой полости, то для него характерна большая подвижность, а также зачастую на протез действуют латерально направленные силы. Поэтому в таких условиях имплантат редко соединяют с естественным зубом в качестве терминального абатмента. Наиболее часто имплантат соединяют жестко с естественным зубом в качестве терминального абатмента в задней области полости рта, где отсутствуют зубы, а второй и первый премоляры находятся рядом с потенциальным местом имплантации.

Кость рядом с естественным зубом часто ослаблена, особенно у пациентов, у которых нет зубов в течение длительного периода времени, т.е. пациентов с нижнечелюстной дугой I или II классов по Кеннеди-Эплгейту. При таких условиях в этой области кость часто характеризуется недостаточной шириной и высотой. Как ранее упоминалось, пластика кости для увеличения ее ширины намного более предсказуема, чем для увеличения высоты, особенно в задних отделах нижней челюсти. Трансплантат пазухи может обеспечить адекватную высоту кости для эндостальных имплантатов в задних отделах верхней челюсти, но свободные трансплантаты в задних отделах нижней челюсти гораздо менее предсказуемы, а репозиционирование нерва до установки имплантата чревато потенциальными осложнениями. Следовательно, аугментация кости по ширине является обычным методом, входящим в лечебный план. Пластика кости по высоте обычно делается в задних отделах верхней челюсти, а в задних отделах нижней челюсти результаты аугментации по высоте часто бывают неудовлетворительными, если только не используются блоковые трансплантаты или усовершенствованная методика пластики.

Если соседние зубы отсутствуют в течение длительного времени, то сохранившийся естественный опорный зуб часто дрейфует из своего положения и демонстрирует ангуляцию, перекос, ротацию или экструзию. Стоматолог должен скорректировать положение естественного абатмента, независимо от того, будет ли соединяться естественный абатмент с имплантатом. Хорошей привычкой для врача является оценка и коррекция любого дентального элемента, который будет контактировать с новой реставрацией. Проведение эмалепластики для улучшения окклюзии или изменения формы контакта и положения зуба рядом с протезом с опорой на имплантаты является необычным. Путь введения протеза с опорой на имплантаты и размер и форма межпроксимального пространства также могут потребовать модификации. Лечение также может предусматривать установку коронки, когда стоматолог просто не может создать новую форму для зуба.

Может быть показано ортодонтическое перемещение для междуговой или выраженной межокклюзионной коррекции, особенно когда улучшения требует скелет челюсти. Можно запланировать ортодонтическое лечение во время фазы заживления жестких фиксированных имплантатов. Можно использовать ортодонтическое лечение, чтобы создать кость приемлемого качества для установки имплантата рядом с естественным зубом. Медленное перемещение зуба через кость в более отдаленное положение стимулирует рост костной ткани в области имплантации.

Как обсуждалось выше, одним из методов устранения клинической подвижности является соединение естественных зубов-абатментов. Соединение резцов более распространено в имплантологии, чем в традиционном протезировании. Эти зубы часто подвержены скученности или ротации. Путь введения протеза, в котором есть передние и задние звенья, часто требует расширенного препарирования зуба. Некоторые показания по созданию прикрепления в несъемном частичном протезе включают соединение непараллельных зубов или передних и задних зубов в одном протезе. Прикрепление должно быть жестким по дизайну, размеру и способу изготовления. Все эти факторы ограничивают путь введения окончательного протеза. Для достижения этой цели может возникнуть необходимость проведения на нескольких абатментах эндодонтической терапии. Если эти аспекты не обсудить с пациентом до начала лечения и проведения эндодонтической терапии, то у него может возникнуть (и часто возникает) ощущение, что проводимое лечение неадекватно.

Эндодонтическая терапия или штифты и коронки на передних зубах с вертикальным перекрытием все еще могут создавать неадекватные условия для гигиены. Эта ситуация может не только оказать негативное влияние на эстетику, но и привести к потере одного или даже нескольких зубов, если разовьется заболевание пародонта. Может даже возникнуть необходимость в выборочном удалении резца (резцов), если ротация или перекрытие зубов создадут условия, при которых гигиена после реставрации станет невозможной.

Все кариозные очаги следует устранить до установки имплантата, даже если после заживления имплантата зуб будет реставрирован при помощи коронки для установки окончательного протеза. Имплантатам с жесткой фиксацией после первоначальной установки чаще всего требуется несколько месяцев для заживления. Развитие кариеса может вызвать необходимость изменений в конечном плане лечения, привести к снижению ретенции коронки и увеличить вероятность применения эндодонтической терапии, установки металлических или покрытых гуттаперчей пластиковых штифтов, или даже привести к потере зуба, запланированного в качестве абатмента. Если после устранения кариеса необходима эндодонтическая терапия, то в идеале обтурацию каналов следует завершить до начала имплантационной операции, поскольку осложнения могут вызвать путаницу при дифференциальной диагностике, если оба вида лечения проводятся одновременно в одной и той же области. Если лечение кариеса производится одновременно с имплантационной операцией, то это следует делать до отслоения каких-либо тканей.

Величина дополнительного стресса, которую может выдержать зуб без развития осложнений, нередко зависит от конфигурации корня естественного зуба-абатмента. Конусовидные или сросшиеся корни и затупленные верхушки – наглядные примеры снижения способности к сопротивлению дополнительным окклюзионным нагрузкам, а эта способность необходима для несъемного протеза. Корни такой усложненной конфигурации часто бывают у вторых моляров верхней челюсти. В подобных ситуациях показана установка дополнительных имплантатов и/или независимые реставрации с опорой на имплантаты. С другой стороны, искривление или изгибы корней улучшают качество протезной поддержки зуба-абатмента. Однако эти анатомические состояния могут осложнить эндодонтическую терапию. Верхний клык часто имеет ангуляцию в 11⁰, а его корень – дистальный изгиб. Имплантат, установленный в области первого премоляра, выходит за пределы верхушки корня ранее находившегося здесь премоляра. В результате, если не учитывать топографию этого региона, то имплантат может вторгнуться в область верхушки корня клыка. Поэтому перед установкой имплантата следует произвести тщательный осмотр, чтобы выявить все соседние зубы с корнями, изогнутыми вблизи верхушки.

Корни, имеющие круглое сечение, не столь хороши в качестве абатментов для протеза, как корни с овальным сечением. Следовательно, верхний премоляр больше подходит на роль зуба-абатмента, чем центральный верхний резец, хотя площадь поверхности корней этих двух зубов почти одинакова. Боковой верхний резец может обладать меньшей боковой подвижностью, чем центральный резец, что обусловлено анатомией его поперечного сечения. Все эти факторы учитываются при традиционном протезировании и столь же важны при обследовании пациента, являющегося кандидатом на имплантационное лечение.

Площадь поверхности корня

В целом, чем больше площадь поверхности корня зуба, планируемого в качестве абатмента, тем лучше поддержка. У задних зубов пародонтальная площадь поверхности больше, и вследствие этого они дают большую поддержку, чем передние зубы. У зубов, пораженных заболеваниями пародонта, площадь поверхности меньше, что снижает их способность служить в качестве абатмента для протеза. Например, если у первого моляра верхней челюсти потеря кости распространилась до области, где начинается фуркация корня, то это уменьшение на 30% площади поверхности корня.

Согласно правилу Анте, площадь поверхности корня зуба-абатмента должна быть равна или превышать площадь поверхности зуба, который замещается промежуточной частью несъемной реставрации. Хотя это соображение первоначально не было подкреплено клинической документацией или данными исследований, оно выдержало испытание временем и сейчас является одним из фундаментальных клинических правил. Кроме того, шинирование естественных абатментов для беззубых промежутков более чем двумя промежуточными частями в задней области полости рта не компенсируют большую гибкость металлических конструкций, расположенных в адентичной области. В тех случаях, когда промежуток без зубов протяженный, гораздо чаще случаются разломы фарфора и расцементирование реставрации, несмотря на установку шинированных дополнительных абатментов. Использование имплантатов может серьезно снизить риск осложнений в тех случаях, когда протез устанавливается для замещения двух и более отсутствующих соседних зубов.

Три расположенных рядом друг с другом мостовидных промежуточных части в несъемном протезе в задней области полости рта противопоказаны для нижней челюсти. Подобная ситуация противопоказана и для верхней челюсти, кроме тех случаев, когда антагонистом этих мостов является съемный протез (в этом случае уменьшается противоположно направленная сила) и используются естественные абатменты с отличной ретенцией. Но такие ситуации встречаются редко. Поскольку реставрация с опорой на имплантаты гораздо более проста в изготовлении и долговечна, несъемный протез в задней области полости рта, имеющий даже 2 моста, становится нежелательной и устаревшей конструкцией, кроме тех случаев, когда его антагонистом является съемная реставрация.

Естественный зуб-абатмент, расположенный рядом или входящий в состав комбинированного протеза с опорой и на зубы, и на имплантаты, должен либо иметь здоровую пульпу, либо необходимо выполнить процедуру обтурации его корневых каналов. Проблемы эндодонтического характера лучше всего выявить до начала имплантационной операции, поскольку если они усилятся на стадии заживления, то это может привести к потере соседнего имплантата. Если состояние пульпы или эндодонта естественного зуба-абатмента вызывает сомнение, то рекомендуется эндодонтическая терапия. В этом случае появляется возможность произвести оценку коронки зуба-абатмента на предмет ретенции, необходимости использования металлических или покрытых гуттаперчей пластиковых штифтов и соответствия другим критериям до начала конечного протезирования.

Успех эндодонтического лечения наблюдается в более чем 90% случаев в течение 8 или более лет. По сути, когда эндодонтическое лечение имеет хороший прогноз и зуб можно адекватно восстановить, уместно лечение корневого канала. Однако большое количество случаев несостоятельности имплантата каждый год может быть объяснено несостоятельностью эндодонтического лечения соседнего зуба. Вначале это утверждение может выглядеть противоречивым. Несостоятельность заживающих имплантатов редко встречается и составляет менее 2% от общего количества установленных имплантатов при использовании классического двухэтапного подхода. Когда оценивают эти 2%, то большинство случаев несостоятельности наблюдается при установке имплантатов рядом с естественными зубами, которые имели эндодонтические осложнения во время раннего заживления имплантата. Оценка успеха эндодонтического лечения до имплантационной операции затруднена. У пациента может не быть симптомов, но присутствовать невыраженная инфекция в области верхушки корня. Зона контакта заживающего имплантата более предрасположена к осложнениям, когда соседние зубы находятся в таком состоянии, поскольку кость в зоне заживления более слабая, чем до начала имплантационного лечения.

Некоторые передние зубы имеют широкие режущие края и узкую пришеечную часть, особенно если имела место рецессия десневой ткани. При препарировании таких зубов под полную коронку обнажение боковых рогов пульпы – обычное явление. Кроме того, зубы, ранее перенесшие заболевание пародонта, в большей степени подвержены риску заболеваний пульпы после препарирования зуба. Если показана апикэктомия, то ее лучше всего проводить без использования амальгамовой ретроградной пломбы, чтобы избежать появления в области операции побочных продуктов коррозии, которые могут отрицательно повлиять на металлические имплантаты.

Пародонтальное обследование естественных зубов-абатментов, которые собираются соединять с имплантатами, идентично обследованию других абатментов несъемного частичного протеза. Особое внимание можно обратить на область соседнего имплантата, которая может оказаться контаминированной бактериями в процессе пародонтальной операции. Линия разреза и дизайн лоскута для установки имплантата часто включают и зубы-абатменты. Хирург-имплантолог должен принять решение, проводить ли пародонтальное лечение зубов-абатментов одновременно с установкой имплантата. Заметным преимуществом для пациента является в этом случае сокращение количества хирургических процедур. Однако активную инфекцию во время установки имплантата следует минимизировать. Следовательно, лечением патологического состояния зубов-абатментов в большинстве случаев следует заниматься до отслаивания мягких тканей в области остеотомического канала. График профилактических и гигиенических процедур следует также составить до начала имплантационной операции. При наличии экссудата следует произвести начальное препарирование естественного зуба до установки имплантата. Кроме того, если имеют место какие-либо обстоятельства, увеличивающие риск, перед имплантационной операцией рекомендуется ввести тетрациклин для борьбы с флорой зубодесневой борозды, которая может вызвать контаминацию области имплантации.

Аксиомой традиционного протезирования является установка несъемного протеза везде, где это возможно. Съемная реставрация показана, если отсутствуют задние абатменты, адентичный промежуток слишком протяженный или естественные абатменты неадекватны. Имплантология значительно расширила область несъемного протезирования у пациентов с отсутствием части зубов посредством добавления необходимых поддерживающих элементов.

Желательна реставрация с опорой только на имплантаты. Пластика адентичной области и/или использование дополнительных имплантатов является лучшим вариантом лечения. Однако если недоступна только имплантационная поддержка, естественные зубы могут рассматриваться как потенциальные абатменты. Наиболее важным критерием естественного зуба для реставраций с опорой на имплантаты является его подвижность. Клиническая нулевая подвижность делает возможным жестко соединять зуб и имплантат. Однако если подвижность присутствует, врач должен спроектировать протез, который включал бы больше естественных абатментов и возвращал дентальный элемент к нулевой подвижности, или рассмотреть независимую реставрацию с опорой на имплантаты. Соединение естественных зубов является обычным методом уменьшения подвижности.

Несколько дополнительных факторов очень важны для двойной (имплантат + зуб) поддержки несъемного протеза:

• размер коронки;

• соотношение коронка/корень;

• положение зуба;

• параллелизм;

• кариес;

• конфигурация корня;

• площадь поверхности корня;

• эндодонтия;

• состояние пародонта.

Хотя эти критерии важны для любой несъемной реставрации, каждый из них особо важен при протезировании с опорой и на имплантаты, и на зубы.