Russian English French German Italian Spanish
Двусторонний нефролитиаз у детей
Прочие
Двусторонний нефролитиаз у детей

Двусторонний нефролитиаз у детей

 

 

Из общего числа детей, страдающих почечнокаменной болезнью, двусторонний нефролитиаз составляет 30%. Тяжесть течения двустороннего нефролитиаза связана с тем, что в 70% случаев констатируется наличие ХПН, причем декомпенсированные стадии ее наблюдаются в 30%. Это свидетельствует о запоздалой диагностике и позднем поступлении больных в лечебные учреждения.

 

У больных с ДН превалируют коралловидные камни в сочетании с множественными мелкими конкрементами в обеих почках— 57,4% случаев. Другие сочетания конкрементов наблюдаются примерно с одинаковой частотой. У детей в возрасте до 7 лет двусторонние солитарные камни наблюдаются почти в 5 раз чаще, чем у детей старшего возраста. Кроме того, у них чаще выявляются солитарные камни с одной стороны и коралловидные камни в сочетании с множественными мелкими — с другой. У детей старше 7 лет чаще, чем в остальных возрастных периодах, встречаются двусторонние коралловидные камни в сочетании с множественными мелкими.

Двусторонний нефролитиаз у детей1

 

Наибольшую группу составляют дети со II и III стадиями ХПН, причем с возрастом увеличивается число больных с ХПН, особенно с декомпенсированными формами. Нужно отметить, что чаще всего ХПН-III выявляют у детей старше 4—7 лет, а ХПН- II — в возрасте до 3 лет.

При сопоставлении клинико-лабораторных рентгеноморфологических, особенно в сочетании с рентгенометрическими, показателей удается определить ориентировочное выключение части паренхимы из функции при ДН и ХПН.

У больных с ХПН-I средняя потеря паренхимы для каждой почки составиляет от 46 до 60%, при ХПН- II этот показатель колеблется от 61 до 90 %. Если показатель потери паренхимы превышает 90%, то во всех случаях имеет место ХПН-Ш—IV. Данный показатель в различных возрастных периодах заметно варьирует. Так, в возрасте до 3 лет отмечается длительная компенсация клинико-лабораторных данных по сравнению с детьми старшего возраста. У детей до 3 лет ХПН- II характеризуется потерей паренхимы почки в среднем до 75—90%, тогда как у пациентов старшего возраста она составляет 70—75%. Та же закономерность наблюдается при ХПН- III. Эти данные имеют важное практическое значение при подготовке больных к операции и ведении их в послеоперационном периоде. В процессе предоперационной подготовки, для определения объема и характера лечебных мероприятий нужно, наряду с клинико-лабораторными показателями, учитывать данные рентгенометрических исследований.

Двусторонний нефролитиаз у детей2

 

При сопоставлении рентгеноморфометрических показателей у больных с различными конкрементами выявляется определенная зависимость. Более чем у половины больных с солитарными камнями в почках средний показатель потери паренхимы составил 25—45%. В этих случаях признаки ХПН отсутствовали. Только в 20% наблюдений выявлялись тяжелые изменения в почках, когда показатель средней потери паренхимы составил 85—95%, что соответствовало ХПН-Ш и ХПН-IV.

Наиболее тяжелые изменения в паренхиме почки выявлялись у больных при наличии в обеих почках коралловидных камней в сочетании с множественными мелкими. При этом в подавляющем числе случаев средний показатель потери паренхимы составлял 65—95% и это соответствовало ХПН-Ш и ХПН-IV.

ДН сопровождается сочетанным поражением почек КП и КГ. При этом частота их оказывается довольно вариабельной. Если КП в обеих почках выявляется почти в 100% наблюдений, то КГ отмечается у 57% больных. Сочетание тяжелых гидронефротических изменений обеих почек встречается только у 25% больных, а сочетание тяжелых пиелонефритических изменений наблюдается почти у половины больных, причем у детей старше 7 лет превалирование гидронефротических изменений в почках встречается в 2 раза чаще, чем у пациентов младшего возраста. В то же время преобладание пиелонефритических изменений в почках над гидронефротическими у детей младше 3 лет встречается чаще, чем у больных старше 3 лет.

Двусторонний нефролитиаз у детей3

 

Сочетание ДН с пороками развития мочевых путей выявляется в 10—15% случаев. При этом чаще бывают пороки развития нижних мочевых путей: пороки развития шейки мочевого пузыря и уретры и пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Лишь в единичных случаях встречаются удвоение почек и дисплазия надпузырных отделов обоих мочеточников. Сочетание ДН с пороками развития мочевых путей, вызывающими нарушение уродинамики, характеризуется превалированием частоты КГ над КП. При этом, как правило, в почках были солитарные камни или имелась многоместная локализация их по ходу мочевых путей.

Таким образом, ДН у детей характеризуется тяжелыми структурными изменениями в почках в виде КП и КГ. При этом КП выражен больше, чем КГ. Это особенно заметно у детей дошкольного возраста. Кроме того, при одинаковом состоянии почек у детей младшего возраста клинико-лабораторные показатели претерпевают менее заметные изменения, чем у детей старше 3 лет. Это требует более внимательного отношения к ведению таких больных в пред- и послеоперационном периодах.

Двусторонний нефролитиаз у детей4

 

Выбор первоочередной стороны для операции

Одним из важных вопросов в хирургии ДН остается сложность выбора стороны первоочередной операции. Решение этого вопроса зависит от характера камней, локализации их и функционально-морфологического состояния почки.

При наличии солитарных камней в обеих почках или мочеточниках первоочередность оперативного вмешательства определяется степенью выраженности обструктивных процессов, т. е. клинико-лабораторными и рентгенологическими показателями. В первую очередь операция осуществляется на той стороне, где имеются более выраженные обструктивные явления и, особенно, сильные болевые ощущения у больного. При отсутствии выраженной болевой симптоматики оперативное вмешательство вначале производят на лучше функционирующей почке. При одинаковых функционально-морфологических показателях оперативное вмешательство вначале выполняется все же на стороне, где больше возможностей для возникновения обструктивных процессов, что можно предположить по наличию болевых приступов в анамнезе.

При сочетании солитарных и коралловидных камней с множественными конкрементами оперативное вмешательство, в первую очередь, производят на той стороне, где локализуется солитарный камень, так как он в послеоперационном периоде нередко создает опасность острой обструкции мочевых путей.

Двусторонний нефролитиаз у детей5

 

В тех случаях, когда ДН сопровождается острогнойным течением КП в одной из почек, оперативное вмешательство начинают с санации гнойного очага, которая выполняется в 2 этапа.

  • На первом этапе накладывается разгрузочная нефростомия.

  • Второй этап операции производится обычно через 4—6 недели и, в зависимости от морфологического состояния почки, заключается в радикальной операции — удалении камней и восстановлении уродинамики.

У детей при сочетании коралловидных камней почек с гнойным КП или при гидрокаликозе, осложненном гнойным пиелонефритом, образуются пионефротические полости, заполненные фиброзными пленками. В этих условиях наложение нефростомического дренажа не эффективно в связи с тем, что дренируется только одна из чашечек, остальные гнойные очаги сохраняются. Таким больным рациональнее производить одноэтапное оперативное вмешательство. При этом удаляют гнойные массы, камни и ЧЛС дренируют нефростомической трубкой. При такой тактике риск оперативного вмешательства несомненно повышается, но ликвидация гнойного очага, восстановление проходимости мочевых путей на фоне активной терапии КП, включающей многосуточное длительное промывание ЧЛС уросептиками, как правило, дают положительный эффект.

Двусторонний нефролитиаз у детей6

 

При многоместной локализации камней, а также при сочетании их с пороками развития мочевых путей, требующими проведения реконструктивно-восстановительных операций, лечебная тактика определяется по показателям суммарных функций почек, определяющим стадии ХПН.

У детей без ХПН или при ее компенсированном течении проводится полная санация мочевых путей поэтапно, вначале с одной, а затем с другой стороны. При необходимости одновременно осуществляют и восстановительные операции на мочевых путях. Одномоментное удаление камней при двусторонней их локализации допустимо в тех случаях, когда камень с одной стороны локализуется в почке, а с другой — в мочеточнике. Отдельным больным можно одномоментно удалить камни из обоих мочеточников, если нет необходимости в проведении реконструктивных операций на мочевых путях, т. е. когда объем оперативного вмешательства оказывается небольшим.

У детей с декомпенсированным течением ХПН оперативные вмешательства нужно обязательно подразделять на этапы. В первую очередь ликвидируют обструкцию нижних мочевых путей или дренируют гнойный очаг, локализующийся в почке.

Двусторонний нефролитиаз у детей7

 

При многоместной локализации камней удаление их производят строго поэтапно или одномоментно убирают камни, располагающиеся по ходу мочевых путей из одного операционного доступа. Так, например, в первую очередь удаляют камни из мочевого пузыря и мочеточника, а затем, во вторую очередь, камни из почки.

Важным остается вопрос определения интервала между операциями. Н. А. Лопаткин рекомендует проводить оперативные вмешательства у взрослых с промежутком между операциями в 1-2 мес. Результаты оперативных вмешательств у детей с двусторонними камнями в мочевых путях свидетельствуют, что сроки между операциями определяются в зависимости от стадии ХПН. Наши наблюдения показывают, что больные с ДН без ХПН или с компенсированным течением ХПН готовы к повторной операции в среднем через 4-6 недель, а больные с декомпенсированными стадиями ХПН – через 2-3 месяца, а при наличии признаков гнойного КП операцию производят по срочным показаниям.

 

Послеоперационный период

Течение послеоперационного периода связано с тяжестью патологии, стадией ХПН. У детей с ДН послеоперационные осложнения наблюдаются довольно часто — в 55% случаев. В основном, это обострение КП в оперированной или контралатеральной почке, реже отмечается длительное подтекание мочи из ложа нефростомического дренажа.

Двусторонний нефролитиаз у детей8

 

Особую заботу вызывают больные с обострением КП в контралатеральной почке. Нередко оперативная травма одной почки провоцирует обострение КП в контралатеральной почке. Летальность в послеоперационном периоде составила 0,5% и отмечалась у больных с ХПН- III и ХПН-IV.

В заключение следует отметить, что оперативное вмешательство и ведение больных после операции представляет сложную и трудную задачу урологии детского возраста, так как оперативная травма в условиях ХПН часто осложняется обструктивными процессами как в оперированной почке, так и в контралатеральной, особенно у больных с декомпенсированными стадиями ХПН, когда осложнения приводят к тяжелым гнойно-септическим процессам и прогрессированию ХПН.

Исходы оперативного лечения ДН в отдаленном периоде находятся в прямой зависимости от активности КП и стадии ХПН до операции и течения послеоперационного периода, радикальности проведенного вмешательства.

У детей при отсутствии признаков ХПН результаты лечения в 90% случаев оказываются хорошими. При наличии ХПН- I и ХПН- II такие результаты превалируют и составляют 80%.

Двусторонний нефролитиаз у детей9

 

Удовлетворительные результаты отмечаются у детей с выраженными пиелонефритическими изменениями в сочетании с КГ- II, когда при сохраняющейся функции одной почки наступает ухудшение функции другой.

При ХПН- III прогноз заболевания остается серьезным, преобладают удовлетворительные исходы в 65% случаев. Плохие результаты обычно характерны для больных с наличием двусторонних коралловидных и множественных камней в почках и гнойного пиелонефрита.



Комментарии

CAPTCHA
Этот вопрос задается для того, чтобы выяснить, являетесь ли Вы человеком или представляете из себя автоматическую спам-рассылку.
наверх