Дивертикулез мочевого пузыря: симптомы, диагностика, лечение

В механизме образования дивертикула играют роль два фактора: врожденный — слабость определенных участков мочевого пузыря и приобретенный — затруднение акта мочеиспускания. В тех случаях, когда видимых причин для задержки мочи нет, следует предположить, что слабость настолько выражена, что даже нормальною внутрипузырного давления достаточно для возникновения дивертикула. Тот анатомический базис, который ранее подводился под это деление, теперь признан большинством авторов несостоятельным, так как морфологически нельзя отличить врожденные и приобретенные дивертикулы мочевого пузыря друг от друга.

Дивертикулы могут появиться во внутри - и внеутробной жизни, однако механизм их возникновения одинаков:

• с одной стороны, наличие слабости определенных участков в мочевом пузыре;

• с другой — существование препятствия к опорожнению пузыря.

Доскональным изучением стенки мочевого пузыря было доказано, что мышечная стенка мочевого пузыря не во всех отделах одинаково развита. В мочевом пузыре имеются участки как раз там, где чаще встречаются дивертикулы с более слабым развитием мышц. Что касается сфинктера дивертикула, большинство авторов считают, что он образован сходящимися мышцами детрузора, и истинным сфинктером это образование называть нельзя. Недостаточное сокращение детрузора при мочеиспускании приводит к тому, что дивертикул полностью не опорожняется и это способствует появлению в нем остаточной мочи. Гистологически стенка дивертикулов может быть представлена всеми слоями пузырной стенки с мышечным слоем, в ряде, случаев истонченным, а ряд дивертикулов может состоять только из слизистой оболочки.

Клиника патологии

Клиника дивертикула мочевого пузыря в основном определяется осложнениями этого заболевания, такими как:

• присоединение инфекции и камнеобразование;

• давление на соседние органы;

• уретерогидронефроз;

• пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.

До развития осложнений дивертикул обычно ничем себя не проявляет. Такой симптом, как мочеиспускание в 2 приема, встречается нечасто. Из более редких осложнений дивертикула мочевого пузыря выделяют:

• острая задержка мочеиспускания;

• острая почечная недостаточность;

• мочевой стаз с последующей опухолевой дегенерацией.

Ряд урологов считают, что слизистая оболочка дивертикулов более подвержена метаплазии, которая возникает в результате застоя мочи и хронической инфекции.

Диагностика

В качестве методов, позволяющих визуализировать дивертикул и подтвердить диагноз, производят УЗИ, восходящую и нисходящую цистографию, КТ и МРТ, цистоскопию.

• УЗИ мочевого пузыря

УЗИ мочевого пузыря является одним из ведущих методов диагностики дивертикулов, демонстрируя эхонегативное выпячивание, выходящее за контуры мочевого пузыря. Метод позволяет определить размер и локализацию дивертикула и его шейки, а при выполнении исследования в момент мочеиспускания и после него позволяет оценить состояние стенки дивертикула. Одним из основных параметров при УЗИ является определение остаточной мочи в полости, как дивертикула, так и мочевого пузыря. В послеоперационный период метод позволят оценить эффективность лечения и состояние оперированных дивертикулов. С помощью УЗИ в большинстве случаев можно также выявить причину инфравезикальной обструкции — аденому и рак предстательной железы, склероз шейки и камни мочевого пузыря и др. Секреторная урография и цистография позволяют более наглядно визуализировать дивертикул. Учитывая тот факт, что при прямой рентгенографии тень дивертикула может накладываться на тень мочевого пузыря, необходимо проведение полипозиционной цистографии или использование рентгенотелевизионного контроля. Информативность восходящей и нисходящей цистографии практически одинакова. Последняя более предпочтительна ввиду меньшей инвазивности и возможности оценить состояние ИМИ. В ряде случаев проведение экскреторной урографии и нисходящей гистографии необходимо для того, чтобы определить состояние юкставезикального и интрамурального отделов мочеточника и их взаимоотношение с дивертикулом. Нередко восходящая цистоуретрография позволяет получить больше информации о состоянии шейки мочевого пузыря и задней уретры, что может быть необходимо для диагностики причин, инфравезикалыюй обструкции. Цветография также дает возможность определить степень наполнения и опорожнения дивертикула, что имеет значение для косвенной оценки степени гипотензии стенки дивертикула.

• КТ и МРТ

Компьютерная и магнитно-резонансная томографии позволяют наиболее детально визуализировать дивертикул, в особенности его шейку, хорошо демонстрируют соотношение дивертикула с окружающими органами и тканями. Можно выявить опухоли дивертикула. Данный метод предпочтителен при объемных дивертикулах мочевого пузыря, когда цистография малоинформативна из-за разведения рентгеноконтрастного вещества, а сонография — ввиду аффекта реверберации.

• Цистоскопия

Цистоскопия, по нашему мнению, является одним из основных методов диагностики дивертикулов мочевого пузыря, который должен применяться на заключительном этапе обследования и ответить на все вопросы, связанные с выбором метода лечения. Но время цистоскопии оценивают степень сужения шейки дивертикула, определяют его объем, состояние слизистой оболочки, взаимоотношение дивертикула с устьем ипсилатерального мочеточника, выявляют опухоли и камни дивертикула. Однако, но мнению ряда авторов, цистоскопия не всегда является достоверным методом диагностики в силу того, что вход в дивертикул может быть не виден на фоне сопутствующего цистита и отека слизистом оболочки мочевого пузыря.

При обследовании больных с дивертикулами мочевого пузыря применяют также урофлоуметрию, которая, хотя и не дает информации о наличии и состоянии дивертикула, целесообразна для выявления наличия и степени инфравезикальной обструкции и оценки ее коррекции. Цистоманометрия и электромиография, по нашим данным, не имеют существенного значения в диагностическом алгоритме у больных с дивертикулами мочевого пузыря.

Лечение

При бессимптомном течении заболевания и небольшом размере дивертикула обычно никакого лечения не требуется.

Консервативные мероприятия, такие как промывание полости мочевого пузыря антисептиками и его дренирование, приносят лишь временное улучшение и показаны в качестве либо предоперационной подготовки, либо паллиативного лечения v тяжелых и ослабленных больных, имеющих противопоказания к оперативному лечению.

Относительно показаний к хирургическому лечению единая концепция отсутствует. Некоторые урологи рекомендуют удалять всякий выявленный дивертикул. Б. Н. Хольцов считал показанием к операции присоединение инфекции. Р. М. Фронштейн и Н. С. Лежнев отмечали, что «одна инфекция — не повод к операции...», и рекомендовали хирургическое лечение при выраженной атонии дивертикула. А. А Койсман придерживается такого же мнения: «Показание к операции — состояние мышцы дивертикула. При дивертикуле с атоничными стенками, приводящими к застою мочи в нем, радикальное оперативное вмешательство строго показано. Присоединение инфекции — вопрос времени...». В. Е. Суббоцкий в своей работе «К вопросу о дивертикуле мочевого пузыря и радикальной его операции» пишет: «...признаемся, что обнаружение дивертикула пузыря, хотя бы случайное, когда еще нет симптомов анатомического и функционального страдания мочевого пузыря, требует серьезного внимания со стороны врача и по возможности раннего хирургического лечении».

Очевидными показаниями к оперативному лечению дивертикулов мочевого пузыря являются:

• сдавление дивертикулом шейки мочевого пузыря с нарушением акта мочеиспускания;

• суправезикальная обструкция, вызванная дивертикулом;

• тяжело протекающий цистит и дивертикулит;

• камни и новообразования в полости дивертикула.

Виды и методы хирургического лечения дивертикулов разнообразны. В настоящее время выполняются традиционные открытые, а также эндоскопические оперативные вмешательства. Сразу же необходимо отметить, что единственным радикальным лечением дивертикула мочевого пузыря является дивертикулэктомия в том или ином варианте.

Первая открытая операция была выполнена в 1897 г. Для открытых операций но поводу дивертикулов мочевого пузыря разработаны надлобковый, вагинальный, промежностный, паховый, сакральный, парасакральный и ишиоректальный доступы. Надлобковый доступ является предпочтительным.

Другие доступы предложены, в основном, при заднем расположении дивертикула. Я. Д. Михельсон считал, что «при заднем расположении дивертикула лучший метод — это метод, предложенный Фелькером — временная резекция.

Те же авторы рекомендуют внебрюшинный и по возможности, внепузырный доступы к дивертикулу. Вскрывать брюшную полость не следует в связи с тем, что дивертикулы мочевого пузыря в большинстве случаев инфицированы и поэтому есть риск развития перитонита. Другие авторы предлагают чрезбрюшинный доступ, который обеспечивает более свободное выделение дивертикула.

Что касается самой техники удаления дивертикула, то его резекция выполняется как вне- так и внутрипузырно. Благодаря сложным анатомическим отношениям не существует одного метода удаления, можно удалять дивертикул как снаружи мочевого пузыря, так и через пузырь. При выборе радикальной операции иссечения дивертикула мысль вращается вокруг нескольких способов. Весь вопрос заключается в подходе к нему. Некоторые авторы советуют удалять дивертикул, захватывая его верхушку корнцангом, инвагинируя в пузырную область и, удаляя по типу опухоли, накладывая ряд швов на ножку. Возможно удаление дивертикула снаружи мочевого пузыря. Чрезвычайно облегчает операцию способ Мариона – вскрытие пузыря, отсепаровывание соответствующей боковой стенки, вылущивание дивертикула, причем для облегчения последнего акта вводят со стороны пузыря палец в дивертикул. При резекции дивертикула имеется определенная опасность значительного сокращения емкости мочевого пузыря за счет захвата в шов стенки мочевого пузыря.

Несмотря на все изложенные выше варианты открытого оперативного лечения дивертикулов мочевого пузыря, в настоящее время чаще всего применяют технику, описанную Р. М. Фронштейном еще в 1931 г.

Обычным надлобковым разрезом обнажают мочевой пузырь, зкстраперитонизируют, а затем вскрывают его по передней стенке. Через разрез пузыря вводят палец в дивертикул, выводят его наружу и отсекают от пузыря у места впадения, рану послойно ушивают и дренируют.

В ряде случаев в силу развития дивертикулита, выделить дивертикул из окружающих тканей очень трудно из-за наличия спаек. В данной ситуации проводят операцию, направленную на улучшение оттока мочи из дивертикула, — рассечение фиброзно-мышечной шейки дивертикула, отделяющей его от полости всего пузыря. Рассеченная шейка сшивается параллельно линии разреза. Описаны операции, направленные на разобщение полости дивертикула от полости мочевого пузыря с последующим дренированием «отключенного» дивертикула и заживлением раны вторичным натяжением.

Учитывая малое количество наблюдений, данные о результатах, осложнениях и послеоперационной детальности открытого оперативного лечения дивертикулов мочевого пузыря неполные и разноречивые.

В то время, когда не выполнялось радикального лечения дивертикулов мочевого пузыря, смертность по причине дивертикула составляла 83-84%. В середине XX в. послеоперационная летальность снизилась до 3-10 %. Современные данные о летальности, связанной с дивертикулами мочевого пузыря и их хирургическим лечением, нам найти не удалось, однако, по данным НИИ урологии, за 25-летний период летальности, связанной с дивертикулами мочевого пузыря, не отмечено. Из послеоперационных осложнений авторы чаще всего отмечают нагноение раны, объясняя это тем, что дивертикул, как правило, инфицирован.

В большинстве случаев наблюдается сочетание дивертикула мочевого пузыря и интравезикальной обструкции, при этом встает вопрос о тактике оперативного лечения этой сочетанной патологии. При сочетании объемного дивертикула и аденомы предстательной железы большого размера открытая дивертикул- и аденомэктомия обычно выполняются одномоментно. В том случае, когда имеется большой дивертикул мочевого пузыря, а инфравезикальная обструкция обусловлена склерозом предстательной железы или доброкачественной гиперплазией небольших размеров, ряд авторов считают предпочтительным открытую дивертикулэктомию сочетать с трансуретралыюй резекцией предстательной железы.

Mitchell рекомендует проводить ТУР предстательной железы не ранее чем через 2 недели после дивертикулэктомии, объясняя эго стремлением предотвратить гнойно-воспалительные осложнения после операции. Считается, что выполнять ТУР предстательной железы до дивертикулэктомии нецелесообразно в связи с тем, что при этом затруднена эвакуация резецированных фрагментов ткани из полости дивертикула. Другие авторы считают, что при возможности ликвидировать иифравезикальную обструкцию эндоскопическим методом вполне оправдано одновременное эндоскопическое лечение дивертикула.

В 1940-1943 гг. ряд авторов независимо друг от друга описывают технику эндоскопического трансуретрального рассечения шейки дивертикула для осмотра его полости, а также исключения возможных патологических процессов в ней. В 1977 г. Было предложено трансуретральное вмешательство, названное резекцией сфинктера дивертикула. Автор считает, что разрушение сфинктера дивертикула способствует ликвидации остаточной мочи в его полости. Операция проведена 10 пациентам одномоментно с операцией на предстательной железе, в связи ее гиперплазией или склерозом. Получены хорошие результаты, однако данные о размерах дивертикулов и состоянии мочевого пузыря отсутствуют.

В 1977 г. появилось сообщение Orandi, в котором описана трансуретальная коагуляция слизистой оболочки дивертикула, необходимость которой автор объясняет тем, что слизистая дивертикула подвержена различным патологическим процессам, в том числе метаплазии. Эффективность данного вмешательства составила 55%. Подобное вмешательство впоследствии будет названо абляцией дивертикула.

В 1984 г. Dayman  сообщил результаты трансуретральной коагуляции слизистой оболочки и шейки дивертикула, выполненных у 11 пациентов. Отсутствие дивертикула авторы констатировали у 80% пациентов. В 2 случаях также выполнена электрогидравлическая литотрипсия камней дивертикула.

В руководстве по трансуретральной хирургии подробно описана техника трасуретрального рассечения шейки дивертикула. Операция в большинстве случаев проводилась одновременно с ТУР доброкачественной гиперплазии предстательной железы или шейки мочевого пузыря по поводу ее склероза. Одним из показаний к подобной операции автор считает примерно равное количество остаточной мочи в полости, как мочевого пузыря, так и дивертикула. Хорошие результаты при такой же операции получены Adachi и Nakada у 9 пациентов, в том числе и при дивертикулах больших размеров. Errando и Laguna считают, что при дивертикуле более 50 мм трансуретральная операция не показана, так как, по их данным, при подобных размерах дивертикулов уменьшение их емкости не происходит. Luciani и Giusti сообщают об эндоскопическом лечении дивертикулов мочевого пузыря

у 6 пациентов, среди которых была 1 женщина, имевшая инфравезикальную обструкцию, обусловленную заболеванием шейки мочевого пузыря. Авторы отмечают высокую эффективность эндоскопической инцизии шейки дивертикула в сочетании с коагуляцией слизистой оболочки мочевого пузыря.

Непосредственно для эндоскопического лечения дивертикулов мочевого пузыря применяли стандартный резектоскоп, крючковидный электрод, коагуляционные электроды.

Техника эндоскопического трансуретального лечения дивертикула мочевого пузыря заключалась в следующем. После  ретроцистоскопии и внимательного осмотра дивертикула проводили 3 разреза горячим ножом резектоскопа шейки дивертикула, включая слизистую оболочку, подслизистую основу и, частично, мышечную оболочку стенки мочевого пузыря до широкого раскрытия шейки дивертикула. Проводили тщательную эндоскопическую ревизию дивертикула и коагуляционный гемостаз. Затем выполняли цистолитотрипсию, операции на предстательной железе, шейке или стенке мочевого пузыря. Подобная этапность операции обусловлена тем, что при раскрытой шейке дивертикула в значительной степени облегчается эвакуация кусочков резецированной ткани и фрагментов камня из мочевого пузыря. У ряда пациентов проводили также вапоризацию слизистой оболочки дивертикула роликовым вапортродом.

При расположении дивертикула в области устья мочеточника возможна катетеризация последнего с целью предотвращения травмы.

Результаты лечения

В последнее время появляется все больше сообщении о лапароскопическом и способе удаления дивертикулеза мочевого пузыря. Техника операций заключается в выполнении дивертикулэктомии с ушиванием стенки мочевого пузыря по аналогии с открытой операцией с той лишь разницей, что вмешательство проводится под визуальным контролем через лапароскоп, введенный в брюшную полость, или ретроперитонеальное пространство с помощью специальных, дистанционных хирургических инструментов, которые подводятся к операционному полю через троакары. Основным преимуществом подобных операций является их малотравматичность, хорошая видимость увеличенного операционного поля наряду с радикальностью, сопоставимой с открытой операцией. К недостаткам можно отнести продолжительность вмешательства и наркоза. На сегодняшний день можно говорить лишь об эксклюзивности подобных оперативных пособий в урологической практике.