Дивертикулез кишечника: симптомы, осложнения, лечение

Ярко выраженная симптоматика у большинства пациентов, страдающих дивертикулезом толстой кишки, обычно отсутствует или совпадает с симптомами других заболеваний кишечника. Однако было установлено, что частота развития девертикулеза возрастает по мере увеличения возраста пациента. Частота патологии среди лиц до 40 лет составляет 10%, а у лиц старше 80 лет – 50-60%. На территории Европы дивертикулярная болезнь обнаруживается у каждого 10-го жителя, возраст которых не превышает 40 лет, после 60 – у каждого третьего, и у каждого второго после 75 лет.

Симптомы заболевания связаны с местом расположения дивертикул.  В западных странах во время диагностики  наиболее часто обнаруживаются дивертикулы в дистальных отделах толстого кишечника – 90%, среди которых на сигмовидную кишку припадает 50-60% и только 10% на первые отделы толстой кишки. В прямой кишке дивертикулы не обнаружены.

Механизм возникновения симптоматики  

Большая часть симптомов, которые соответствуют присутствию дивертикул в сигмовидной кишке, связана с анатомическими и физиологическими особенностями больного. Сигмовидная кишка имеет больше изгибов и меньший диаметр, в сравнении с другими отделами толстой кишки. Этот участок кишки выполняет функцию резервуара, в котором накапливаются, уплотняются и формируются каловые массы. Регулируя продвижение в прямую кишку каловых масс, чаще других сегментируется. В совокупности эти причины приводят к повышению давления и растяжению стенок кишки.

Возникновение дивертикул также усугубляется возрастными изменениями в мышечных волокнах и соединительной ткани поперечно-ободочной кишки. На фоне этих процессов мышечное напряжение и сопротивление движению каловых масс возрастает, усугубляется выпячивание слизистой через нарушения мышечного слоя и внутрикишечное давление.  

Также происходят изменения в подслизистых нервных сплетениях, нарушается работа барорецепторов, утолщается продольный и циркулярный слой мышечной оболочки, снижается тонус и растяжимость стенок, сближаются циркулярные складки (кишечник становится похожим на меха аккордеона). Такие изменения ведут к:

• нарушению моторики кишечника;

• атрофии мышечного слоя;

• ухудшению микроциркуляции крови и появлению ишемии;

• сдавливанию сосудов, которые расположены в стенке кишечника;

• образованию дистрофичных участков, которые и служат местом формирования дивертикулы.

Клинические проявления дивертикулярной болезни сигмовидной кишки, толстого кишечника

Все перечисленные причины являются причиной возникновения нарушений функций кишечника и ведет к постепенному развитию симптоматики дивертикулеза и его осложнений:

• хроническая и острая кишечная непроходимость;

• внутренние и наружные (редко) свищи;

• формирование инфильтрата;

• перфорация стенок кишечника;

• кровотечения;

• дивертикулит (воспаление дивертикул).

Болезни присущ прогрессирующий характер с клиническими симптомами, выраженность которых зависит от соблюдения больным рекомендаций относительно режима питания и диеты, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, локализации дивертикул, осложнений дивертикулярной болезни, длительности заболевания.

Чаще всего встречается неосложненный дивертикулез толстого кишечника. Он присутствует практически у 80% больных этой патологией. Длительное время было принято считать, что такая форма заболевания протекает без симптоматики, однако последние исследования показали, что у 85% пациентов даже единичные дивертикулы  в толстой кишке вызывают клинические проявления, степень выраженности которых изменяется в сугубо индивидуальном порядке.

При этом клинические признаки заболевания носят неспецифический характер. Чаще всего больной не обращается за помощью вовсе, а если и обращается, то получает диагноз дискинезия толстого кишечника, хронический колит, дисбактериоз и прочее, поскольку врачи часто неправильно трактуют симптомы.

Основными и наиболее часто встречающимися симптомами дивертикулеза толстого кишечника является:

• непостоянные, периодически повторяющиеся боли спазматического, приступообразного или ноющего тупого характера, которые локализируются в левом, среднем или нижнем отделе живота. Принято считать, что появлению болей способствует нарушение моторики кишки и повышение внутреннего давления;

• боль может стихать самостоятельно, по прошествии нескольких часов или усиливаться после еды;

• может появляться боль, которая напоминает приступ аппендицита (в правом нижнем отделе), даже в том случае, если локализация дивертикул находится с левой стороны, в сигмовидной кишке;

• иногда боль иррадирует в область поясницы, заднего прохода, крестца, ягодичную или паховую зону;

• полное исчезновение боли или частичное снижение может наблюдаться после дефекации или отхождения газов.

Помимо основных проявлений дивертикулярной болезни толстого кишечника, могут развиваться и общие симптомы, которые также характерны при нарушении функций кишечника:

• ощущение неполного опорожнения после совершения дефекации (очень часто является сопутствующим признаком дивертикула в сигмовидной кишке);

• многократные акты дефекации или ложные позывы;

• значительное отхождение газов, вздутие живота;

• обильные слизистые выделения;

• запоры, которые сменяются поносом;

• запоры упорного характера.

В ходе осмотра наблюдается болезненность по всей протяженности кишечника во время пальпации, вздутие живота. Наиболее характерны эти проявления для левого отдела живота, однако напряжение брюшной стенки отсутствует.

Пальпируется и спазмированный отдел толстого кишечника, который является местом локализации дивертикул.

Некоторые отличительные признаки заболевания в различных отделах поперечно-ободочной кишки:

Если к заболеванию присоединяется осложнение в виде перфорации, кровотечения и дивертикулита, появляется такая симптоматика:

• изменение характера болевого синдрома;

• кровь в кале;

• повышение температуры;

• изменения в клиническом анализе мочи, крови.

При помощи инструментальных методов диагностики: компьютерной томографии, колоноскопии, эндоскопии, иррирографии (рентгенологическое исследование, которое проводится после заполнения кишечника контрастным веществом), можно более точно установить состояние, локализацию и наличие дивертикулов.

Лечение неосложненного дивертикулеза

 Главное при терапии неосложненной формы дивертикулеза – правильный рацион питания, в который входят продукты богатые на пищевые волокна. Основываясь на последних исследованиях, употребление «правильной» пищи пациентами с бессимптомным течением заболевания является мерой профилактики возникновения осложнений и прогрессирования заболевания. Некоторые исследователи даже утверждают, что использование подобной диеты приводит к регрессу дивертикулов. 

Пищевые или диетические волокна – это разнообразные по строению и составу растительные волокнистые вещества, которые кишечник не может переварить и соответственно не может адсорбировать. Из расчета калорийности рациона 2500 ккал в день суточная норма подобных волокон должна составлять 30 грамм. Большая часть растительной клетчатки содержит в себе альгинаты, лингин, гемицеллюлозу, целлюлозу, пектин и неперевариваемые полисахариды. Основным свойством этих веществ является связывание воды, находящейся в просвете кишечника, что способствует ускорению вывода токсинов и каловых масс из организма, снижает внутрикишечное давление, увеличивает объем химуса.

Помимо этого, нерастворимые пищевые волокна, которые покрывают энергетическую потребность организма на  6-9%, также создают в кишечнике дополнительную поверхность, которая служит для фиксации и размещения полезных кишечных бактерий. Волокна являются приемлемой для этих бактерий средой, поэтому они начинают активно размножаться и соответственно улучшают способность кишечника к подавлению патогенной флоры.

Таблица характеристики положительного влияния пищевых волокон на человеческий организм:

Становится ясно, почему диетические продукты, которые содержат отруби, являются полезным питанием при наличии дивертикулеза кишечника. Наиболее эффективно с увеличением объема химуса и уменьшением внутрикишечного давления справляются пшеничные отруби грубого помола. Их вводят в рацион постепенно  в течение от 2 недель до одного месяца. Суточная норма составляет от 5-10 до 20-30 грамм. Для приготовления необходимо суточную дозу отрубей залить стаканом кипятка и выдержать в течение 30-40 минут, после чего воду сливают. Заваренные таким образом отруби можно добавлять в супы, каши, кисломолочные продукты и овощные блюда.

В течение первого месяца подобной диеты при наличии дивертикулеза кишечника могут усилиться болевые ощущения в животе. Поэтому в этот период рекомендовано использовать спазмолитические препараты, к примеру, «Мабаверин» или «Но-шпу» за 20-30 минут перед едой утром, а в вечернее время – «Букопан», «Метеоспазмил» по 400 мг.       

Эффективными источниками пищевых волокон также являются препараты «Псиллиум», «Солгар», «Испагол», «Файберлекс», «Мукофальк», которые состоят из оболочки семян овального подорожника, произрастающего в засушливых районах Индии, Пакистана, Средиземноморья. Оболочка семян этого вида подорожника содержит высокую концентрацию слизистых компонентов, именно поэтому препарат относятся к мягким пищевым волокнам.

«Мукофальк» не обладает побочными действиями, в виде приступообразных болей и метеоризма, однако оказывает противовоспалительный эффект и в значительной мере превосходит пшеничные отруби в плане снижения внутрикишечного давления и активирует размножение бифидо- и лактобактерий.

Пищевые волокна, которые входят в состав «Мукофалька», имеют такие физико-химические характеристики:

• не затрудняют всасывание витаминов и микроэлементов в кишечнике;

• обеспечивают дополнительную площадь для полезных микробных ассоциаций, а после своего разложения становятся  для микроорганизмов базой для пополнения энергии;

• собирают и фиксируют в коллоидной форме токсины внутреннего и внешнего происхождения;

• связывают и удерживают воду в объеме, превосходящем массу самих волокон, за счет чего увлажняются каловые массы и ускоряется процесс их выведения, снижается напряжение на стенки кишечника;

• усиливают продукцию слизи на клетках слизистой толстого кишечника;

• увеличивают вязкость пищевых масс в тонком кишечнике;

• замедляет процесс эвакуации пищевой массы из желудка.

Питание больных дивертикулезом кишечника должно включать:

• запеченные овощи (при переносимости);

• кисломолочные продукты;

• овощные супы, приготовленные на мясном бульоне;

• овощные запеканки;

• рассыпчатые каши из гречневой и пшеничной крупы с растительным маслом;

• хлеб из белой муки грубого помола или отрубей.

 Желательно исключить из рациона задерживающие и вяжущие перистальтику пищевые продукты. К ним относятся:

• шоколад, какао, красное вино;

• крепкий чай, кофе, кисель;

• рисовую и манную кашу;

• макаронные изделия;

• хлеб и муки высшего сорта.

Пищевые волокна являются средством профилактики и лечения дивертикулеза толстого кишечника. Если отсутствуют осложнения заболевания, рекомендуется постоянно придерживаться этой диеты, за исключением лета и осени, когда ежедневный рацион насыщен достаточным количеством зелени, фруктов и овощей.

Медикаментозное лечение

При дивертикулезе кишечника тактика лечения определяется наличием осложнений, тяжестью заболевания, общим состоянием здоровья.

При бессимптомном дивертикулезе

При случайном диагностировании заболевания пациенту рекомендуется соблюдение диеты с ежедневным увеличением в рационе зерновых, бобов, овощей, фруктов и употреблением не менее 2 литров жидкости за сутки (при отсутствии противопоказаний). По назначению можно применять пробиотики («Линекс»), средства, снижающие метеоризм, ферментные препараты.

При наличии неосложненного воспалительного процесса

Если в организме присутствует воспалительный процесс при дивертикулезе, однако серьезные осложнения отсутствуют, можно проводить амбулаторное лечение заболевания. Помимо стандартной диеты с большим содержанием клетчатки и соблюдением режима питья, назначают:

• слабительные средства (на основе лактулозы – «Ливолюк-ПБ», «Лактулоза Штада», «Гудлак», «Лактулоза Поли», «Дюфалак», «Порталак сироп», «Ромфалак», «Нормазе»);

• спазмолитические препараты – «Спазмонет», «Спазмол», «Дротаверин», «Но-шпа»;

• стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта «Метоклопромид», «Домперидон» («Мотилак», «Пасажикс», «Мотилиум»);

• ферменты для активизации пищеварительных процессов;

• антибиотики широкого спектра действия, препараты масляной кислоты, 5-аминосалициловой кислоты.

При прогрессировании болезни на фоне терапии – требуется госпитализация

Если на протяжении 3 суток проведения лечения не наблюдается улучшения, то пациента необходимо госпитализировать, определением дальнейшей тактики лечения и ее коррекции. Также производится дополнительная диагностика и назначается инфузионная терапия – солевые растворы, раствор глюкозы, определяется необходимость применения хирургического вмешательства.

В каких случаях необходимо хирургическое вмешательство?

Если пациент перенес уже 2 приступа дивертикулеза, то по данным последнего  исследования, необходимо проводить плановое хирургическое вмешательство. Дело в том, что последующие повторные атаки слабо поддаются медикаментозному лечению и в большинстве случаев заканчивается прободением стенки кишечника и развитием перитонита. Кроме того, пациенты в возрасте более 40 лет даже после единичного приступа диверкулита должны проконсультироваться на предмет проведения операции.

Хирургическое лечение состоит в резекции (удалении) поврежденного дивертикулами участка кишечника. Показания к проведению операции заключаются в следующем:

• вскрытие абсцесса при развитии внутреннего или наружного кишечного свища;

• перфорация дивертикула  с развитием перитонита и флегмоны забрюшинного участка;

• прогрессирующая кишечная непроходимость;

• сильное кровотечение.

Каждый конкретный случай в индивидуальном порядке определяет объемы оперативного вмешательства. В некоторых случаях при экстренной операции хирург должен выводить кишку неестественным способом (через брюшную стенку). Только своевременное обращение к колопроктологу и гастроэнтерологу, в комплексе с адекватной терапией, а при необходимости и плановым хирургическим вмешательством, позволяют улучшить прогноз заболевания. В 80% случаев течение девертикулеза проходит без осложнений, в случае осложнений риск рецидива в будущем составляет 25%.