Дисплазия шейки матки: причины, степени, лечение

Эта патология является одним из наиболее серьезных гинекологических заболеваний, поскольку наличие дисплазии – это первый звоночек о том, что шейка матки готова встретиться с онкологией. Поэтому дисплазию относят к категории предраковых состояний, которые требуют своевременного грамотного лечения. Известно, что данная патология чаще всего выявляется у молодых женщин (в возрасте от 25 до 35 лет), а частота встречаемости заболевания достигает 1,5 случая на каждую тысячу женщин.

Этиология термина «дисплазия шейки матки»

Дисплазия маточной шейки – это процесс перерождения эпителиальных клеток, которые выстилают влагалищную часть шейки. Эти клетки называют атипичными, сама патология входит в список предраковых заболеваний.

Влагалищная часть шейки покрыта многослойным плоским эпителием, который имеет розовый окрас и состоит из нескольких слоев:

• Поверхностный, или функциональный – эпителиоциты данного слоя отмирают и периодически слущиваются, а на их месте образуются новые;

• промежуточный;

• базально-прабазальный – глубокий слой, который состоит из прабазальных и базальных клеток. Он граничит с предлежащими тканями (сосудистыми стенками, нервными окончаниями, мышечной тканью). Именно этот слой содержит молодые клетки, необходимые для обновления эпителия.

Клетки базального слоя имеют округлую форму и большое круглое ядро (единственное). По мере того, как клетка созревает, происходит ее перемещение в промежуточный и далее в функциональный слой, эпителиоциты сплющиваются, а их ядра уменьшаются в размерах. В случае дисплазии шейки матки происходит структурное нарушение в самой клетке, которое приводит к ее укрупнению, потере формы, формировании дополнительных ядер, при этом дифференциация на слои исчезает. В случае обнаружения подобных видоизмененных клеток следует говорить о атипии.

Классификация

На основании данных о толщине поражения слоя эпителия и распространении атипии клеток на  различные пласты, дисплазию шейки матки подразделяют на такие степени:

• легкая степень дисплазии – процесс распространен только на 1/3 плоского многослойного эпителия;

• умеренная дисплазия – атипия клеток, которая присутствует в средней и нижней трети всего эпителия;

• дисплазия III, или тяжелая дисплазия – атипические изменения присутствуют во всех слоях эпителия, однако пока еще не распространяются на соседние ткани (данная степень дисплазии еще называется неинвазивным (не проникающим) раком).

Причины

Основной причиной развития дисплазии шейки матки является заражение женщины ВПЧ (вирусом папилломы человека). Наибольшей опасностью обладают онкогенные типы (67, 58, 52, 45, 33, 59, 35, 39, 31, 11, 6, и, особенно, 16 и 18). Чем дольше вирус папилломы человека персистирует в организме, тем выше вероятность возникновения атипии эпителиальных клеток шейки – дисплазии. Известно, что при более чем 95% случаев диагностики дисплазии шейки матки параллельно выявляется и вирус папилломы человека. Однако инфицирование ВПЧ не является обязательным фактором, который приводит к дисплазии, также требуются дополнительные предрасполагающие факторы:

• ранняя половая жизнь;

• ослабленный иммунитет (неблагоприятные условия жилья, недостаточное питание, стрессы, прием некоторых лекарственных средств, ВИЧ-инфекция);

• половые партнеры, которые страдают от рака головки пениса;

• пассивное или активное курение (вероятность увеличивается в 2 раза);

• прием оральных средств контрацепции (употребление таблеток на протяжении 5 и более лет, повышает в 2 раза риск развития патологии);

• недостаток каротина, витамина А, аскорбиновой кислоты;

• паритет (многочисленные роды);

• травмы шейки матки в ходе проведения гинекологических процедур, искусственного прерывания беременности, в процессе  родов;

• хроническая гинекологическая патология;

• гормональные всплески и сбои (прием гормональных препаратов, менопауза, беременность);

• беспорядочная половая жизнь;

• половые инфекции (хламидии и микоплазмы, грибы, гарднереллы, цитомегаловирус, вирус простого герпеса);

• наследственность (генетическая предрасположенность к возникновению злокачественных образований в органах половой системы);

• первая беременность и, соответственно, роды у девушки до 18 лет.  

Клиническая картина

Чаще всего дисплазия протекает без проявлений, а в 10% случаев обнаруживается случайно во время гинекологического осмотра. Характерные симптомы патологии отсутствуют, больные жалуются только на дискомфорт при присоединении вторичной инфекции (вирусы, грибы, бактерии). В таких случаях пациентка отмечает усиление влагалищных выделений, которые в некоторых случаях имеют неприятный запах, наличие дискомфорта и зуда, сукровичные или мажущие выделения после применения тампона или полового акта. 

При тяжелой степени патологии могут появляться болезненные ощущения в области низа живота. Поскольку дисплазия шейки матки довольно часто сочетается с инфекциями половой системы, то довольно часто регистрируются хламидиоз, гонорея, остроконечные кондиломы ануса, влагалища и вульвы.

Диагностика

Учитывая тот факт, что дисплазия шейки матки не имеет характерных клинических признаков, диагноз может быть установлен на основании проведения физикального осмотра с лабораторными анализами и инструментальными исследованиями:

• Осмотр шейки матки при помощи гинекологического зеркала.

При помощи обычного осмотра очень часто получается заподозрить патологию, поскольку изменения на шейке, которые бы определялись визуально, отсутствуют. Однако если дисплазия имеет тяжелую или умеренную степень развития, могут быть обнаружены изменения цвета слизистой (белесые или ярко-красные), а также разрастание эпителия в виде бляшек и блестящая поверхность в области вокруг наружного зева.

• Кольпоскопия.

Выполнение кольпоскопии рекомендуется всем женщинам ежегодно, особенно это относится к пациенткам, которые имеют хронические гинекологические патологии. Метод заключается в осмотре шейки матки при помощи специального аппарата кольпоскопа, который позволяет получить 10 и более кратное увеличение. Расширенная кольпоскопия – это осмотр шейки с проведением диагностических проб (с разведенными йодом и уксусной кислотой).  Во время смазывания шейки матки при помощи уксусного раствора происходит коагуляция слизи и сужение сосудов, что значительно облегчает осмотр шейки. На наличие дисплазии могут указывать такие признаки:

• появление многоугольных участков (расчерчение слизистой линиями, направленными в разные стороны, по типу мозаики);

• появление пунктуации (точечности), нежной или грубой;

• появление участков ацето-белого эпителия (лейкоплакии).

После теста с обработкой шейки уксусной кислотой матку окрашивают раствором йода с водой, это называется проба Шиллера. Заподозрить атипию эпителиального слоя шейки матки можно в случае, если обнаруживаются неокрашенные йодом участки. Это говорит о недостатке гликогена в составе эпителиальных клеток и, соответственно, наличии патологии в шейке матки. Проба Шиллера будет положительной при условии, что вся поверхность эпителия шейки имеет равномерный коричневый окрас.

• Цитологическое исследование мазка.

Значительную важность для выявления патологий шейки матки имеет исследование с взятием мазка на цитологию и онкопатологию. Анализ мазка цитологом проводится каждой женщине России ежегодно и заключается в соскобе с поверхности шейки матки (если визуально определяется подозрительный участок, то соскоб берут из наиболее подозрительного из них) или из цервикального канала (иногда предраковые процессы начинаются именно в нем, в то время как шейка и влагалище не терпят изменений). Забор материала выполняют шпателем или ложкой Фолькмана с поверхности шейки, с шеечного канала соскоб делается щеточкой или ложкой Фолькмана. Это нужно, для того чтобы соскрести клетки эпителия (необходимые для цитологического исследования), поскольку в мазок может попасть только микрофлора со слизью из цервикального канала, а они для анализа мало информативны. После того как выполнено цитологическое исследование, его классифицируют по Папаниколау:

• первый тип – цитологический анализ в норме;

• второй тип – присутствуют воспалительные изменения в клетках;

• третий тип – у отдельных эпителиальных клеток выявлены аномалии ядра и цитоплазмы;

• четвертый тип – у некоторых клеток присутствуют выраженные проявления злокачественности (хромосомные перестройки, аномалии цитоплазмы, ядра имеют неправильную форму, крупные);

• пятый тип – обнаружены раковые (атипичные) клетки.

При наличии дисплазии 1-2 степени мазок на цитологическое исследование относят ко второму и третьему типу, а при наличии тяжелой степени мазок соответствует 3 и 4 типам.

• Биопсия шейки матки с будущим выскабливанием шеечного канала.

Забор ткани из поврежденного участка (биопсия) производится только под контролем кольпоскопии (именно поэтому такую процедуру называют прицельной биопсией). Затем выполняют гистологическое исследование материала. Биопсия – это одна из главных методик диагностики этой патологии, поскольку она позволяет изучить строение клеток и архитектонику эпителиальных слоев («глубину» атипии, взаиморасположение, их число). 

После выполнения биопсии и подтверждения диагноза дисплазия шейки матки пациентка должна в обязательном порядке пройти через диагностическое выскабливание канала шейки, для того чтобы не пропустить возможный раковый процесс. 

Лечение

Лечение патологии должно быть комплексным и включать такие моменты:

• восстановление микробиоценоза влагалища;

• нормализация иммунологических нарушений;

• проведение противовоспалительной терапии.

Тактика ведения подобных пациентов зависит от того, какая степень процесса, присутствует ли желание забеременеть, от возраста пациентки и площади поражения. При наличии умеренной или легкой степени патологии на небольших участках патологии у молодых женщин лечение не назначается. Такие пациенты должны стать на диспансерный учет, поскольку присутствует высокий шанс на самоизлечение патологии и регресс поражения  в 70-90% случаев. Однако в случае наличия у больной ВПЧ, особенно при долго персистирующей  папилломе, должна быть назначена этиотропная противовирусная терапия («Панавир», «Изопринозин», «Гроприносин», «Ацикловир») системно и местно, препараты для нормализации защитных свойств организма («Виферон», «Иммунал», «Ронколейкин», «Полиоксидоний»). Пораженный участок должен быть обработан легкими прижигающими веществами («Солковагин»). После противовирусной терапии терапевтические мероприятия должны включать эубиотики и пробиотики («Лактобактерин», «Бифидумбактерин», «Бификол») в виде тампонов для влагалища с целью нормализации его микрофлоры.

Консервативная терапия не всегда дает положительный эффект. Показаниями для хирургического лечения служат:

• неудовлетворительные результаты кольпоскопии и цитологических мазков при наблюдении за пациентом в течение года;

• рак шейки матки на первой стадии;

• третья степень дисплазии.

К хирургическим методам лечения дисплазии шейки матки относят:

• ДТК, или диатермокоагуляция.

Эта методика заключается в разрушении (деструкции) патологического очага при помощи электрического тока высокой частоты, которые подают через петлю (электрод), которая контактирует с шейкой. Как результат, происходит некроз эпителиальных атипичных клеток, а в месте прижигания возникает струп. В последние годы этот метод утратил актуальность, поскольку его эффективность невысока (70%), при этом присутствует значительный риск возникновения осложнений (длительный период заживления, рубцовая деформация шейки, болевой синдром, кровотечение).

• Криодеструкция.

Эта методика заключается в обработке очагов патологии холодом (жидкий азот), в результате атипичные клетки разрушаются, а потом отторгаются организмом. Этот метод наиболее подходящий для нерожавших женщин, но также имеет определенные минусы: высокий риск возникновения воспалительного процесса в месте криодеструкции и продолжительное время заживления.

• Лазервапоризация.

Методика заключается в воздействии лазерных лучей на патологический участок (методика бесконтактная), при этом патологически измененные клетки теряют жидкость и разрушаются. Лазерное лечение – это довольно эффективный метод, который имеет только два недостатка: высокая стоимость процедуры и дороговизна оборудования, которое может позволить себе не каждая клиника.

• Лечение радиоволнами (при помощи аппарата «Сургитрон»).

Метод по своему действию похож на лазеровапоризацию, однако вместо лазерных лучей используют радиоволны (этот метод также бесконтактный).

Оперативное вмешательство

 В определенных случаях требуется операция на шейке матки, ножевая конизация или эксцизия (резекция патологических очагов в пределах здоровых тканей), или же удаление шейки матки. Показаниями к подобному вмешательству служат:

• повторное лечение на фоне отсутствия эффекта от применения методов деструкции;

• выраженная деформация шейки матки, независимо от того, какая степень патологии присутствует;

• умеренная и тяжелая дисплазия, рак шейки матки первой степени, который подтвержден данными биопсии;

• распространение патологии по цервикальному каналу.

После хирургического лечения

После того как пациентка перенесла деструкцию патологического очага, следует:

• пройти контрольный осмотр через 1,5 месяца;

• избегать выполнения спринцеваний и не использовать тампоны на протяжении всего периода заживления;

• половой покой в течение 1-3 месяцев;

• ограничить подъем тяжестей и физические нагрузки на 1-2 месяца.

Если появляются боли, можно использовать нестероидные противовоспалительные средства («Ибупрофен», «Найз») для их купирования. В течение первых 3-4 недель после хирургической терапии могут интенсивно выделяться влагалищные бели. С запахом или без. Если температура тела поднимается выше 38 градусов или в случае появления кровотечения, нужно обратиться за неотложной медицинской помощью.

Осложнения

Дисплазия шейки матки может вызвать осложнения, которые в большинстве случаев возникают после хирургической терапии:

• переход в рак шейки матки;

• нарушение менструального цикла (гормональные сбои);

• бесплодие на фоне непроходимости цервикального канала (образование стеноза) или при наличии восходящей инфекции (хронический эндометрит и сальпингит);

• развитие аномалии родовых сил, которая спровоцирована стенозом шеечного канала и деформацией шейки матки;

• кровотечение во время деструкции очагов патологии или после (возникает вследствие повреждения сосудов, отторжения струпа при несоблюдении предписаний врача).

Часто задаваемые вопросы

• Может ли возникнуть рецидив дисплазии и вследствие чего?

К огромному сожалению, ни один из методов лечения дисплазии шейки матки, включая оперативное лечение, не дает 100% гарантию излечения. Рецидив дисплазии происходит при неадекватном лечении, или когда не была пройдена противовирусная терапия до деструкции очага. Особенно часто дисплазия шейки матки рецидивирует при продолжительной персистенции ВПЧ. Помимо этого, до выполнения хирургического лечения необходимо избавиться от вируса папилломы человека, инфекций, передающихся половым путем, и провести коррекцию гормонального состояния.  

• Может ли осложняться беременность после проведения хирургического лечения дисплазии?

Осложнения в течение беременности и родов возникает в случае прижигания шейки матки. Методика приводит к рубцовой деформации шейки, которая вызывает трудности при зачатии (вследствие наличия стеноза шейки), а также аномалии при родах (разрыв шейки матки, дискоординация родовых сил).

• Можно ли лечить дисплазию шейки матки при помощи народных средств?

Категорически нельзя. Во-первых, не существует способов народной медицины для лечения подобной патологии. Во-вторых, любые «народные» методы лечения (спринцевания, тампоны с соком алоэ или маслом облепихи) не только не излечат патологию, но и ускорят перерождение дисплазии в более тяжелые степени, поскольку спровоцируют разрастание атипичных клеток. Единственным полезным средством народной медицины является прием иммуностимулирующих и витаминных чаев, настоев, отваров. Но только под тщательным наблюдением лечащего врача и только на определенных этапах терапии.

• Эрозия и дисплазия шейки матки – это одно заболевание?

Эрозия шейки матки – это фоновое заболевание, суть которого сводится к разрастанию цилиндрического эпителия, который выстилает эндоцервикс влагалищной части шейки, в то время как в норме она покрывается многослойным эпителием. Другими словами происходит замена одного вида эпителия другим. Дисплазия – это предраковое состояние, при котором клетки эпителия изменяют свое строение и при отсутствии адекватного лечения могут перейти в рак. 

• Является ли дисплазия противопоказанием для занятия сексом?

Нет. Эта патология не запрещает веление половой жизни, однако при наличии дисплазии рекомендовано использовать средства барьерной контрацепции, для того чтобы не инфицировать полового партнера половыми инфекциями и ВПЧ. Но если патология находится в тяжелой степени, при половом контакте могут появляться кровянистые выделения. Также стоит соблюдать полный половой покой после хирургической терапии патологии, для того чтобы предупредить развитие осложнений и способствовать быстрому заживлению. 

• Может ли дисплазия исчезнуть без лечения?

 При наличии легкой дисплазии саморазрешение процесса происходит в 90% случаев, при умеренной степени в 70%, однако если в организме установлено присутствие ВПЧ, лечение обязательно.

• Чем отличаются роды при обнаружении дисплазии во время беременности?

Если была установлена умеренная или легкая степень дисплазии, пациентка допускается до самостоятельных родов естественным путем, оперативное вмешательство выполняется только при наличии акушерских показаний. На беременность и состояние плода не оказывает влияния ни сама дисплазия, ни ее течение (самостоятельное излечение наблюдается в 60-70% случаев при наличии дисплазии  2-3 степени и только в 1% может развиться малоинвазивный рак). Лечение патологии откладывается на послеродовой период, поскольку все известные методы деструкции негативно влияют на плод. Однако если имеется необходимость в конизации шейки (к примеру, при наличии тяжелой степени дисплазии), ее выполняют в период гестации с последующим наложением шва на шейку матки (предупреждение преждевременных родов), родоразрешение осуществляется в зависимости от ситуации (самостоятельно, или оперативно).

• Следует ли при дисплазии соблюдать диету?

Одним из факторов риска возникновения дисплазии является неполноценное или нерациональное питание и недостаток некоторых витаминов (витамины С и Е, фолиевой кислоты, витаминов группы В). Рацион должен преимущественно состоять из овощей и зелени, которые богаты на витамины группы В (фасоль, зеленый горошек, капуста, соя, брокколи, петрушка, укроп, салат) и фолиеву кислоту, аскорбиновую кислоту (облепиха, смородина, болгарский перец, цитрусовые), растительные масла (витамин Е).

• Можно ли при дисплазии загорать?

Нет. Наличие любых предраковых процессов в организме исключает долгое пребывание на солнце. Ультрафиолетовые лучи способствуют мутации генов в клетках, усугубляя течение патологии. Поэтому посещение солярия и прием солнечных ванн запрещается. 

• Можно ли при дисплазии провести ЭКО?

Эта патология не является абсолютным противопоказанием к ЭКО (экстракорпоральному оплодотворению). Однако врач должен обследовать и при необходимости пролечить пациентку перед переходом к ЭКО, поскольку, если в организме присутствует ВПЧ, это может пагубно отобразиться на будущем ребенке, или вызвать его инфицирование во время родов.

• Можно ли вылечить дисплазию шейки матки при помощи фотодинамической терапии, и что она собой представляет?

Фотодинамическая терапия – это наиболее перспективная и высокотехнологическая методика терапии дисплазии на данный момент. Но этот метод эффективен только при лечении умеренной и легкой степени дисплазии. Методика заключается в воздействии лазера с низкой энергией луча и определенной длиной волны на пораженный участок, предварительно обработанный гелем-фотосенсибилизатором. Этот гель поглощает излучение лазера и запускает специфические химические реакции. Гель передает импульс лазера кислороду внутри клетки, которые вспенивается и рушит клетку. Метод имеет ряд существенных преимуществ: отсутствие рубцов на шейке матки, быстрое заживление, бескровность, безболезненность.