Дефект кисти руки. Варианты замещения потерянных тканей

В лечении дефектов мягких тканей пальцев ведущую роль играют глубина повреждения, а также уровень повреждения.

Поверхностные дефекты мягких тканей пальцев кисти

При поверхностных дефектах мягких тканей пальцев кисти дно раны представлено хорошо кровоснабжаемыми тканями – подкожная жировая клетчатка, мышца или фасция. При данных видах повреждения хорошие результаты в лечении дает пересадка некровоснабжаемых трансплантатов: расщепленные или полнослойные лоскуты. Условиями для хорошего приживления трансплантатов являются:

• плотное соприкосновение трансплантата с дном раны;

• хорошее кровоснабжение дна рапы и ее стенок;

• отсутствие инфекции.

Для достижения этих трех пунктов необходимо выполнить следующие условия: качественная ПХО раны и применение препаратов ряда антибиотиков позволяют предотвратить появление инфекции. Плотное соприкосновение трансплантата с дном и краями раны достигается при отсутствии под лоскутом гематомы и наложением давящей повязки. Последнюю накладывают следующим образом: трансплантат подшивают к краям раны частыми швами для предотвращения прорезывания швов и как можно более точного сопоставления лоскута и краев дефекта мягких тканей, оставляя длинные концы нитей. Затем трансплантат покрывают одним или двумя слоями марли.

Глубокие дефекты мягких тканей пальцев кисти

В отличие от поверхностных дефектов, при глубоких дном раны являются ткани с относительно низким уровнем кровоснабжения. Из-за всего перечисленного выше применение свободных кожных лоскутов становится неэффективным, так как риск некроза трансплантата сильно велик. В данном случае оправданно применение кровоснабжаемых кожных трансплантатов.

Рассмотрим различные методы укрытия дефектов мягких тканей в зависимости от места расположения раны.

• Дефекты мягких тканей ногтевой фаланги пальцев кисти.

Один из наиболее встречающихся дефектов мягких тканей ногтевой фаланги – гильотинное отчленение кончика пальца или так называемый торцевой дефект ногтевой фаланги пальцев кисти.

Лечение торцевых дефектов ногтевых фаланг в условиях стационаров общетравматологического профиля сводится, как правило, к укорочению костного фрагмента фаланги для укрытия дефекта местными мягкими тканями. Между тем имеются современные методы, позволяющие сохранить длину костного фрагмента фаланги.

Треугольные скользящие лоскуты. Лоскуты формируют на ладонной или боковых поверхностях ногтевой фаланги, последние соединены с пальцем тканевой ножкой, состоящей из жировой клетчатки. Можно сказать, что длина такой ножки соответствует толщине подкожной жировой клетчатки на ногтевой фаланге, что подразумевает под собой ограниченную траекторию смещения лоскута.

При формировании лоскута хирург не должен рассекать ткани до самой надкостницы, что позволяет сохранить в оставшемся слое клетчатки питающие лоскут сосуды. Имеет смысл использовать этот лоскут, если при его формировании вершина не заходит за дистальную межфаланговую борозду, так как толщина мягких тканей уменьшается по направлению к последней и не позволяет переместить лоскут на требуемое расстояние. После перемещения лоскута швы накладывают вначале на периферический край, а далее все остальные. Операцию можно считать законченной, если после снятия жгута кровообращение в лоскуте восстановилось.

Ладонный пальцевой скользящий лоскут. Если треугольные скользящие лоскуты не дают возможности перемещения на расстояние, требуемое в данной ситуации, то можно использовать ладонный пальцевой скользящий лоскут. Границами лоскута можно считать боковые нейтральные линии пальца на всем их протяжении. При поднятии лоскута в комплекс тканей включают один сосудисто-нервный пучок, проходящий по доминирующей стороне пальца. Перемещение лоскута сопровождают небольшим сгибанием пальца, что облегчает натяжение лоскута. К отрицательным сторонам дайной операции относят чрезмерную травматизацию тканей пальца со снижением чувствительности его дистальных частей и гемодинамики в них.

Перекрестные лоскуты. Варианты формирования лоскутов. Проще всего данную операцию выполнять для I пальца. На длинных пальцах кисти перемещение лоскута сопровождается созданием для них положения сгибания. Выкраивают лоскут, соответствующий размеру дефекта, и подшивают его к краям дефекта. Донорское место укрывают свободным кожным трансплантатом. Кисть иммобилизуют гипсовой лонгетой. Возможно проведение трансоссально или параоссально спиц, последние не должны проходить через сухожильный аппарат пальца.

Кожно-жировой лоскут ладони. Данный лоскут выкраивают на ладонной поверхности кисти с основанием, обращенным к периферии. При большой площади выкраиваемого лоскута донорское место требует укрытия свободным кожным трансплантатом. К недостаткам лоскута можно отнести ограниченную толщину подкожной жировой клетчатки, через сосуды которой происходит питание лоскута, и, как следствие, крайнюю чувствительность последнего к натяжению. Время прорастания сосудов со дна раны равно 3 неделям. Может формироваться сгибательная контрактура, так как палец находится в согнутом положении, что требует дальнейшей разработки. Для укрытия дефекта IV пальца удобно использовать лоскут с тенара, возможны также различные варианты формирования лоскутов.

При данных видах повреждений более всего подходит использование перекрестных лоскутов. Как один из вариантов возможно применение расщепленного перекрестного лоскута. Используют лоскут при расположении дефекта на тыльной поверхности пальца. Для этого на тыльной поверхности соседнего пальца выкраивают дермальный лоскут на ножке, обращенный основанием в противоположную сторону. Затем формируют жировой лоскут с основанием, обращенным в сторону дефекта, и перемещают его на соседний палец, укрывая последним дефект. Донорский дефект укрывают дермальным лоскутом, а жировой лоскут, укрывающий дефект поврежденного пальца, закрывают расщепленным кожным трансплантатом. Последнюю процедуру производят без сдавления тканей лоскута.

Сосудистая анатомия предплечья позволяет широко варьировать при выборе формы и состава лоскута и перемещать сложные комплексы тканей в зависимости от характера дефекта. Трансплантат может быть иннервирован при условии включения участка поверхностного нерва предплечья с последующим сшиванием с нервом реципиентной области. Иннервация комплекса пересаживаемых тканей наиболее актуальна при использовании лучевого лоскута ладонной поверхности кисти и пальцев.

Широкое использование лучевого лоскута объясняется его преимуществами – незначительная толщина слоя подкожной клетчатки, отличное кровоснабжение и постоянство анатомии, большие возможные размеры лоскута – до 10-12 см в ширину и 20-30 см в длину, значительный диаметр лучевой артерии, коммитантных и подкожных вен, большая длина сосудистой ножки и возможность использования для анастомозирования и проксимального, и дистального концов артерии, применение лоскута в качестве транзитного, возможность иннервации, поверхностное расположение сосудов, относительно несложная техника заимствования, все это обусловливает надежность данного комплекса тканей.

Техника выделения лучевого лоскута. Перед операций проводят тест Аллена для определения жизнеспособности кисти с нефункционирующей лучевой артерией. Для этого на уровне лучезапястного сустава пережимают лучевую и локтевую артерии и, освобождая их в обратном порядке, оценивают адекватность кровоснабжения кисти одним сосудом. Затем, пальпируя артерию, маркируют ее ход на предплечье. Операцию выполняют под жгутом. Очерчивают границы лоскута, соответствующие размерам дефекта. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до собственной фасции предплечья, сохраняя при этом подкожные вены и кожные нервы. Подъем лоскута начинают от локтевого сгиба, где фасция имеет наибольшую толщину и легко идентифицируется. Пересекают межмышечные перегородки, идущие от фасции вглубь, и сосуды, идущие от фасции к мышцам. Комплекс тканей берут субфасциально от периферии к центру в направлении сосудистого пучка. Особая осторожность необходима при выделении латеральной части лоскута, так как в средней и верхней третях сегмента лучевой сосудистый пучок прикрыт плечелучевой мышцей, которую огибают тончайшие перегородочно-кожные сосуды. Для того чтобы их сохранить, необходимо, достигнув края мышцы, отвести его кнаружи и продолжать разделение тканей, проходя по перемизию глубокой поверхности мышцы.

Донорский дефект на предплечье укрывают полнослойным кожным трансплантатом или расщепленным дерматомным трансплантатом после частичного ушивания в линию.

В зависимости от локализации дефекта на кисти следует использовать тот или иной комплекс тканей на дистальной сосудистой ножке с учетом точки ротации. При локализации дефектов на ладонной или тыльной поверхности кисти, на пальцах, дистальнее области пястно-фаланговых суставов целесообразна пластика ротированным лучевым кожно-фасциальным дистально-основным лоскутом.

При локализации дефектов на тыле кисти или в области гипотенара на ладони, не дистальнее уровня пястно-фаланговых суставов, в области первого межпальцевого промежутка использование тыльного кожно-фасциального дистально-основного ротированного лоскута предплечья более оправданно, особенно при необходимости сохранить интактными магистральные сосуды предплечья для последующих реконструктивных микрохирургических операций.

Техника выделения тыльного лоскута предплечья. Выделение тыльного лоскута предплечья является технически сложной задачей в связи с малым диаметром питающих его сосудов и их тесными взаимоотношениями с конечными разветвлениями глубокой ветви лучевого нерва. После маркировки границ лоскута и точки его ротации приступают к выделению сосудистой ножки. Достаточная безопасность этого этапа вмешательства достигается обескровливанием сегмента и, по возможности, использованием средств оптического увеличения.

Использование локтевого кожнофасциального ротированного дистально-основного лоскута в настоящее время можно считать нецелесообразным, так как при выделении сосудистой ножки в дистальной трети предплечья происходит разделение интимно расположенного локтевого нерва и локтевой артерии с нарушением его питания на большом протяжении, а также возможности повреждения самого нервного ствола или его двигательных ветвей.

При пластике покровных тканей кисти и предплечья в нижней трети с использованием ротированных лоскутов следует помнить, что после перемещения комплекса тканей на область дефекта кровоток в лоскуте осуществляется против естественного тока крови – реверсивно; отток по венам – против клапанной системы. Уменьшение общей скорости кровотока и направление оттока против клапанной системы способствуют развитию признаков венозной недостаточности в тканях лоскута. Для предупреждения данной ситуации следует по возможности включать в состав лоскута крупные подкожные вены предплечья. При развитии признаков нарушения венозного оттока в тканях лоскута необходимо в кратчайшие сроки предпринять ряд действий, направленных на улучшение дренажа крови – снятие швов по краям лоскута и ослабление натяжения тканей над областью сосудистой ножки лоскута, дренирующие операции с использованием оптического увеличения. Необоснованно выжидательная тактика при возникновении нарушений венозного дренажа крови в тканевых комплексах ведет к развитию нарастающих необратимых процессов нарушения микроциркуляции и к некрозу тканей лоскута от краевых до тотальной гибели.

При массивном разрушении тканей кисти с повреждением артериальных дуг на кисти, повреждением на уровне нижней трети или области лучезапястного сустава одного из магистральных сосудов предплечья, когда использование ротированных комплексов тканей невозможно или слишком рискованно, восстановление у траченных покровных тканей возможно двумя основными способами:

1. свободная пересадка васкуляризованных кожно-фасциальных лоскутов с анастомозированием сосудов и применением оптического увеличения;

2. пластика дефектов несвободным паховым кожно-фасциальным лоскутом.

Техника выделения латерального лоскута плеча. Проводят линию от акромиона к латеральному надмыщелку. Эта линия соответствует проекции латеральной межмышечной перегородки, в которой идет задняя ветвь коллатеральной лучевой артерии.

Подъем лоскута начинают с разреза по заднему его краю, проходящему через собственную фасцию плеча. Лоскут выделяют вместе с фасцией над трехглавой мышцей. По ходу выделения становятся видны сосуды, отходящие от задней ветви коллатеральной лучевой артерии и разветвляющиеся в собственной фасции плеча. Заднюю ветвь коллатеральной лучевой артерии сопровождают задний кожный нерв плеча и задний кожный нерв предплечья.

Когда найдена нейрососудистая ножка, производят разрез по переднему краю лоскута и выделяют его вместе с собственной фасцией над плечелучевой и плечевой мышцами. Между этими мышцами должна проходить передняя ветвь коллатеральной лучевой артерии вместе с лучевым нервом. Лучевой нерв следует выделить на значительном протяжении, чтобы избежать его повреждения в ходе дальнейшего выделения лоскута. Раздвигая мышцы, расширяют доступ к спиральному каналу и продолжают выделять нейрососудистую ножку проксимально. Длина сосудистой ножки – около 6 см. Диаметр артерии и сопровождающих вен около 2-3 мм. Донорский дефект удается зашить в линию в большинстве случаев.

Паховый лоскут. В паховой области отмечают ориентиры, необходимые для разметки лоскута. Пальпируя переднюю верхнюю подвздошную ость и лобковый бугорок, маркируют ход паховой связки. Отмечают ход бедренной артерии, отмечают точку на 2,5 см ниже паховой связки – место отхождения поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость. Из этой точки в латеральном направлении проводят линию, идущую параллельно паховой связке, которая является проекцией поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость. Очерчивают контур лоскута. Поднятие лоскута начинают от латеральной его границы и продвигаются в медиально-нижнем направлении над глубокой фасцией. На уровне передней верхней подвздошной ости и латерального края портняжной мышцы следует углубиться и продолжить выделение лоскута вместе с широкой фасцией и лежащей под ней глубокой ветвью поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость.

В настоящее время паховый лоскут используют чаще в виде несвободного, для чего при выделении лоскута над сосудистой ножкой с помощью дополнительных разрезов формируют мягкотканную ножку лоскута.

Донорский дефект удается зашить в линию.

При обширном скелетировании предплечья с круговым дефектом покровных тканей применяют итальянскую пластику кожей передней стенки живота как метод спасения конечности.

При локализации дефектов на предплечье и сохранности магистральных сосудов возмещение утраченных покровных тканей возможно за счет смещенных кожно-фасциальных лоскутов с осевым кровоснабжением из бассейна лучевой, локтевой или задней межкостной артерии.

• Дефекты костей конечностей.

Тяжелые травмы конечностей часто сопровождаются дефектами костей вследствие первичного дефекта или в результате хирургической обработки.

Незначительные по протяженности дефекты не требуют свободной пересадки кровоснабжаемых костных или кожно-костных комплексов тканей. Такого рода дефекты легко восполняются за счет костной аутопластики из подвздошного гребня.

Более протяженные дефекты, а также дефекты костей, сопровождающиеся грубым рубцовым процессом или дефектом мягких тканей, требуют пересадки кровоснабжаемых комплексов тканей.

Техника взятия васкуляртованного трансплантата из малоберцовой кости. Трансплантат выделяют на обескровленной конечности при положении больного па противоположном боку.

Разрез делают между икроножной и малоберцовой мышцами и, при необходимости, продолжают в подколенную ямку. Затем острым путем разделяют ткани по латеральной поверхности малоберцовой кости с сохранением ветвей малоберцового нерва и проксимальных мест прикрепления мышц голени.

Взятие лоскута из подвздошного гребня. Размечают на коже ориентиры:

• передняя верхняя подвздошная ость;

• лобковый бугорок;

• линия паховой связки.

Пальпируя бедренную артерию, намечают примерный ход глубокой артерии, огибающей подвздошную кость. Проекция места отхождения глубокой артерии, огибающей подвздошную кость, находится чаще на 1 см выше пересечения паховой связки с бедренной артерией, хотя возможны ситуации отхождения пучка на 1,5-2 см ниже пересечения. Линия, проведенная из этой точки параллельно паховой связке, указывает ход сосудистой ножки.

Очерчивают кожную часть лоскута, на 2-3 см отступя от передней верхней подвздошной ости кзади и латерально. Разрез начинают по верхнему краю кожной части лоскута с переходом по ходу паховой связки к месту отхождения глубокой артерии, огибающей подвздошную кость, от бедренной артерии.

После определения места отхождения выделение ножки продолжают в латеральном направлении. Рассекают поперечную фасцию, и выделяют сосуды из забрюшинной клетчатки.

Достигнув передней верхней подвздошной ости, необходимо обнаружить восходящую ветвь глубокой артерии, огибающей подвздошную кость, которая прободает поперечную мышцу живота и ложится между ней и внутренней косой мышцей живота.

Параллельно подвздошному гребню рассекают наружную косую, внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Выделяют кость осторожно под визуальным контролем за сосудистым пучком. Сосудистая ножка соединена с подвздошной мышцей и внутренней пластинкой подвздошной кости.

Для выделения внутренней пластинки рассекают подвздошную мышцу ниже сосудистой ножки и ведут разрез по кривизне подвздошной кости. При этом вокруг сосудистой ножки остается мышечная манжетка. Обнажив кость с обеих сторон, выпиливают необходимый сегмент.

Если необходим фрагмент крыла подвздошной кости с кожным лоскутом больших размеров, то лучше выделить такой лоскут на поверхностных сосудах, огибающих подвздошную кость.

Донорскую область зашивают тщательно и послойно, используя местные ткани.

Использование трансплантата из подвздошного гребня ограничивается массивностью комплекса тканей и достаточным анатомическим изгибом костного сегмента.

Процент осложнений воспалительного характера при открытых повреждениях, сопровождающихся дефектом мягких тканей, пропорционален времени, прошедшему до момента закрытия раны. При восстановлении утраченных тканей в первые 48 ч после травмы осложнения составили 1,5%, при давности от 72 ч до 3 месяцев процент возможных нагноений возрастает от 18 до 52.

Следует помнить о том, что с увеличением возраста пациентов количество осложнений возрастает также при обширном рубцовом процессе, когда первичные дефекты заживают вторичным натяжением или с использованием традиционных видов пластики.

Выжидательная тактика при возникновении сосудистых нарушений, особенно при наличии признаков венозной недостаточности, после пересадки свободных васкуляризованных комплексов тканей нецелесообразна и ведет к развитию краевых или тотальных некрозов. Выполнение ревизионных оперативных вмешательств на ранних сроках снижает риск неудач.

В настоящее время известно более 150 возможных тканевых комплексов, пригодных для замещения дефектов тканей.

Выбор лоскута зависит от конкретной клинической ситуации и предпочтений хирурга. Первичная пластика должна производиться в максимально короткие сроки после острой травмы.