Беременность двойней: диагностика, ведение беременности

Случаи беременности не одним плодом, а сразу несколькими  одновременно не является большой редкостью и встречается с частотой 0,7-1,5% от всего количества беременностей. Также нужно уточнить, что в 99% многоплодной беременности имеется два плода, а три и более составляет всего 1%.

Врачи считают, что без угрозы для собственного здоровья женщина способна выносить одновременно 6 здоровых детей. Также интересным фактом является то, что чаще всего моногоплодные беременности встречаются на африканском континенте, в то время как в Японии и Китае рождение двойни или тем более тройни – это крайне редкое явление.

Многоплодная беременность

Ситуация, когда в полости матки женщины развивается и растет сразу несколько плодов, называется многоплодной беременностью. Такой вариант беременности принято классифицировать по нескольким факторам. В зависимости от количества плодов разделяют беременность двойней, тройней, четверней, пятерней и так далее. Также важное значение имеет количество оплодотворенных яйцеклеток. Таким образом, беременность с несколькими плодами может быть двуяйцевой или однояйцевой.

В природе чаще встречаются разнояйцевые двойни, они составляют 70% от всех случаев. Механизм возникновения такого рода двойни заключается в том, что в яичниках или яичнике развивается сразу две яйцеклетки, которые впоследствие встречаются со сперматозоидом как во время одного полового акта, таки и при двух соитиях, однако в таком случае промежуток между половыми контактами не должен превышать 7 дней.

Оплодотворение двух яйцеклеток может быть выполнено как одним партнером, так и двумя. При этом если однояйцевые близнецы обладают совершенно одинаковым набором генов и, соответственно, очень похожи, то сходство между разнояйцевыми детьми только общее, как между появившимися на свет в разное время братьями или сестрами.  

Однояйцевые близнецы всегда имеют один пол, разнояйцевые близнецы могут быть разнополыми. В случае с разнояйцевой многоплодной беременностью каждый из плодов имеет свой персональный амнион и плаценту, вледствие такую беременность еще называют бихориальной биамниотической. При однояйцевой беременности деление клетки происходит после оплодотворения. На основании временного отрезка, в котором произошло разделение яйцеклетки, выделяют:

• бихориальную биамниотическую однояйцевую двойню (разделение случилось в процессе продвижения яйцеклетки от трубы к матке первые 72 часа);

• монохориальную биамниотическую однояйцевую двойню (разделение случилось в течение 3-8 суток после момента зачатия, при этом каждый из эмбрионов имеет свой амнион, однако плацента общая);

• монохориальная моноамниотическая двойня (яйцеклетка делится в промежутке между 8 и 13 сутками после зачатия, эмбрионы имеют общую плаценту и находятся в одном амнионе);

• сросшиеся, или сиамские, близнецы, деление происходит позже, чем через 13 суток от момента оплодотворения (два плода могут срастаться костями черепа, грудными клетками, поясничными отделами позвоночника, копчиками).

Наиболее неблагоприятный прогноз успешного вынашивания и родов при монохориальной моноамниотической двойне.

Факторы, провоцирующие возникновение многоплодной беременности

Существует множество факторов, которые могут привести к зарождению двух и более плодов.

Наследственность

Данный фактор не поддается оспариванию. Если в роду у супружеской пары имеются близнецы, то вероятность, что будет зачата двойня, возрастает в несколько раз. При этом существует некая закономерность,  что беременность двойней встречается в одном роду через поколение.

Возраст женщины

Также подтверждено, что вероятность забеременеть несколькими плодами одновременно возрастает в зависимости от возраста женщины: чем старше, тем шанс выше. Возрастной рубеж – это 35 лет, поскольку с этого момента женщина вступает в период пременопузы, предшествия климакса, когда не все циклы могут проходить с овуляцией. В тоже время, когда присутствует чередование ановулярных и овуляторных циклов, стимуляция овуляции значительно сильнее за счет всплеска гормонов, соответственно и вероятность созревания 2 яйцеклеток также повышается в разы. 

Стимуляция овуляции

Если при лечении бесплодия применялись гормональные препараты, которые направлены на стимуляцию фолликулов («Гонадотропин», «Кломифен»), то их воздействие может стать причиной созревания сразу нескольких яйцеклеток.

Гормональная контрацепция

Довольно часто возникновение многоплодной беременности связано с приемом оральных контрацептивов комбинированного действия. После отмены препарата яичники активизируются, начинается интенсивный синтез собственных гормонов, что  в свою очередь приводит к созреванию сразу нескольких яйцеклеток. Такая ситуация называется ребаунд-эффектом.

Экстракорпоральное оплодотворение

Стремительное развитие репродуктивных технологий, ЭКО в частности, является одним из факторов многоплодной беременности. Суть метода в том, что после искусственного оплодотворения в организм будущей матери подсаживают около 4 подросших яйцеклеток. Таким образом, если в восьмидесятые годы многоплодные беременности после использования дополнительных репродуктивных технологий составляли 30%, то сегодня эта цифра возросла до 50%.

Паритет

В большинстве случаев многоплодная беременность присутствует у повторнобеременных женщин. При этом подтверждено, что чем больше родов имеется в анамнезе женщины, тем выше шансы забеременеть двойней или тройней.

Особенности и отличия многоплодной беременности от одноплодной

Признаки беременности двойней

Признаки, что будущая мама вынашивает два плода, проявляются с первых дней беременности, поэтому заподозрить многоплодную беременность не сложно. Начальные признаки беременности такие:

• обострение чувства обоняния и непереносимость некоторых запахов;

• более выраженное набухание молочных желез;

• раннее появление пигментных пятен на коже лица настораживает и вынуждает сделать тест на беременность.

И даже тест может подтвердить подозрения, поскольку две полоски очень жирные и выраженные. Вышеописанные симптомы можно объяснить увеличением ХГЧ в два раза, что и является причиной выраженности признаков и яркости тест-полоски.

• Токсикоз.

Помимо этого, у беременных двойней токсикоз начинается гораздо раньше, чем обычно, и протекает тяжелее и дольше, около 16-17 недель. Этот факт также обоснован. Развитие токсикоза – это ответ организма на присутствие плода, соответственно при наличии нескольких плодов признаки являются более выраженными. Таким образом, когда женщина вынашивает один плод, неприятные ощущения проявляются в виде тошноты и изжоги, в то время как при беременности двойней токсикоз проявляется выраженной рвотой, повышенным слюноотделением, чрезмерной сонливостью и утомляемостью. Довольно редко будущая мать может избежать проявлений раннего токсикоза, что также является отличительной чертой беременности двойней.

Живот при наличии двух плодов

Увеличение живота при беременности двойней происходит раньше, поскольку при наличии одного плода к 12 неделе матка лишь слегка выступает над лоном, а при многоплодовой беременности она достигает пупка. Такая же ситуация и с шевелением плодов, оно проявляется раньше, вследствие истончения, перерастянутости стенок матки и тесноты малышей.

Вес при многоплодной беременности

Отдельным признаком является показатель веса при наличии нескольких плодов. Прибавка в весе тела беременной двойней увеличивается с первых недель стремительно и более значительна.

Диагностика пороков плода

Также одной из особенностей беременности несколькими плодами одновременно является результат «тройного теста» (диагностика наличия врожденных пороков развития и уродств малыша). Эти анализы не являются показателем, поскольку синтез плацентарного лактогена, хорионического гонадотропина и альфа-фетопротеина происходит в большем количестве, чем при беременности одним плодом, соответственно, результат может быть ложноположительным.

Одышка, отеки

По мере возрастания срока беременности при наличии двойни нагрузка на все органы усиливается, поэтому в большинстве случаев вторая половина беременности отличается наличием осложнений и практически всегда обостряются экстрагенитальными заболеваниями. Таким образом, нагрузка на сердце усиливается  на фоне значительного возрастания объема циркулирующей крови, быстро растущая матка смещает диафрагму, что проявляется в виде отеков, быстрой утомляемости, одышки.  

Гестоз

При наличии беременности сразу несколькими плодами гестоз диагностируется в 50% случаев, при этом проявляется он тяжелее и диагностируется раньше. В некоторой степени это связано с усилением клубочковой фильтрации в почках и возрастанием ОЦК, что приводит к повышению артериального давления, протеинурие, отекам, с другой стороны гестозы провоцируют развитие хронических заболеваний матери, которые обостряются  в 100% случаев.

Анемия

Помимо этого, вследствие разведения крови (повышения объема плазмы) снижается уровень эритроцитов и гемоглобина – это стандартное явление, которое при беременности принято называть физиологической анемией. Но с возрастанием срока беременности эритропоэз становится более интенсивным, что вызывает истощение депо железа в женском организме и запускает механизм железодефицитной анемии.

Запоры

Матка сильно растягивается и сдавливает кишечник, поэтому при многоплодной беременности женщины часто страдают от запоров. Также матка надавливает на  мочевыводящие пути, вследствие чего довольно часто развивается гестационный пиелонефрит.

Ведение беременности двойней

Женщины, которые вынашивают двойню, входят в группу повышенного риска, поэтому нуждаются в тщательном наблюдении в течение всего периода ожидания ребенка. Соответственно, такие женщины вынуждены чаще посещать женскую консультацию, каждые 14 дней в течение первых 28 недель и раз в неделю, 10 дней в дальнейшем. Также смещается время декретного отпуска, вместо положенной 30 недели, такие женщины получают отпуск на 28 неделе, больничный лист продолжается до 160 дней в общем.  

Особое внимание необходимо уделить питанию. Если в процессе стандартной беременности женщина набирает в среднем около 9-13 кг, то при наличии 2 и более плодов прибавка в весе может составлять до 20 кг. Соответственно возрастает и суточная калорийность рациона женщины до 4000-4500 ккал.

Также значительно повышаются запросы минеральных веществ и витаминов, поэтому минеральные и витаминные комплексы стоит принимать с момента подтверждения наличия многоплодной беременности.

Фолиевая кислота, которую принято назначать в первые 12 недель беременности для предотвращения пороков развития спинного и головного мозга, беременным двойней нужно принимать по 1мг в день, в то время как при наличии одного плода дозировка составляет 0,4 мг в сутки.  Также провести профилактику анемии посредством назначения железосодержащих препаратов по 80-100 мг/день с 15-20 недели.

Осложнения

Кроме перечисленных выше особенностей и осложнений при многоплодной беременности, при беременности двойней существуют специфические осложнения:

• феномен анэмбрионии или отмирания одного из эмбрионов (встречается в 15-20% случаев, однако причины такого феномена точно не установлены, прекращается развитие плодного яйца, и оно либо рассасывается, либо остается в матке до родов);

• синдром фето-фетальной гемотрасфузии или СФФГ – наличие анастамозов между фетоплацентарными системами плодов (может быть при монозиготной монохориальной двойне), кровь перераспределяется, и один из плодов получает больше крови, чем другой, что приводит к страданию плодов;

• сращение плодов – сиамские близнецы;

• обратная артериальная перфузия;

• хромосомное заболевание у одного из плодов;

• врожденные патологии развития у одного из близнецов;

• антенальная гибель одного из детей.

Также при наличии двойни беременная женщина должна избегать чрезмерных физических нагрузок, увеличить время дневного отдыха (до 2 часов), обязательно прогуливаться в парковой зоне, показания для выдачи листа нетрудоспособности более обширные.

Пример из практики: На учет в поликлинику стала повторно беременная женщина в возрасте 30 лет. Была вторая беременность, желанная, двойня. Интересен тот факт, что первые роды осуществлялись посредством кесарева сечения, поэтому она сразу попала в группу повышенного риска и на плановую операцию.  При постановке на учет беременная предполагала, что ее срок составляет 10-11 недель, однако матка была увеличена до 15-16 недель. После ультразвуковой диагностики было установлено, что в матке развивается 2 плода, течение беременности проходило хорошо. Но на сроке 22 недели женщина потаскала тяжести, пренебрегая нашими рекомендациями, что закончилось выкидышем на позднем сроке. Через несколько лет та же женщина становится на учет, опять двойня. Мы всеми силами пытаемся ее оберегать, однако женщина на сроке 23 недели решается ехать к мужу, находящемуся в длительной командировке, на поезде, снова, несмотря на наши предостережения. Результат повторяется  - выкидыш. В итоге, женщина имеет рубец на матке, отягощенный акушерский анамнез и привычное невынашивание беременности.

Двойня после ЭКО

Множество бездетных пар пытается решить свою проблему при помощи ЭКО. Экстракорпоральное оплодотворение представляет собой изъятие созревших яйцеклеток у женщины и последующее оплодотворение их в пробирке, после чего яйцеклетки помещаются в полость матки. Сегодня допускают введение от 1 до 4 яйцеклеток (все зависит от количества и качества полученных оплодотворенных в пробирке яйцеклеток).  

Именно этот факт является причиной возникновения многоплодия после ЭКО в 70-80% случаев. Многоплодная беременность сама по себе является серьезным испытанием для женщины, а если это еще и усугублено вмешательством со стороны, то вероятность осложнений весьма высока. Осложнения могут возникать при наличии экстрагенитальных заболеваний, нарушений в репродуктивной системе и требуют контроля динамики анализов и тщательного наблюдения. 

• В первом триместре очень важно часто исследовать гормональный уровень женского организма, особенно показатели уровня эстрадиола и ХГЧ.

• Во втором и третьем триместрах при беременности  двойней посредством процедуры ЭКО подвергается угрозе возникновения истмико-цервикальной недостаточности и прерывания. Поэтому при наличии более двух плодов следует выполнить редукцию «лишних» эмбрионов.

Удаление проводят на 9-11 неделе беременности. Существует три основных метода редукции: трансабдомиальный, трансвагинальный, трансцервикальный. Наиболее безопасной является трансабдоминальная редукция, при которой специальной иглой под контролем ультразвука прокалывают сначала переднюю брюшную стенку, а затем и сам эмбрион.

Пример из практики: в клинику обратилась молодая женщина в возрасте 28 лет, которая после прохождения нескольких безуспешных курсов лечения прибегла к ЭКО. В результате, долгожданная беременность сразу двумя плодами. До 22 недели беременность проходила нормально, без осложнений, характерных не только многоплодной, но и одноплодной беременности. Женщина тщательно соблюдала все рекомендации врача, регулярно проходила осмотр и консультацию и принимала необходимые препараты. Однако на сроке 22 недели женщина была экстренно госпитализирована с излиянием вод и выраженным наружным кровотечением. Сохранить беременность не удалось.  

Диагностика беременности двойней

Как определить наличие двойни?

• Врач может заподозрить наличие многоплодной беременности уже при первом гинекологическом осмотре. В процессе пальпации матки ее размеры не соответствуют срокам задержки менструации. Однако на основании первичного осмотра и сбора жалоб  делается только предположительный диагноз. Наличие превышения размеров матки может быть связано с присутствием миоматозных узлов.

• Достоверный диагноз можно поставить только после проведения УЗИ, в процессе которого и устанавливают количество плодов.

• Косвенным подтверждением наличия многоплодной беременности также является повышение уровня ХГЧ на малых сроках. Однако возрастание этого показателя может присутствовать и при наличии трофобластических заболеваний (например, пузырный занос).

• Проведение УЗИ в положенные сроки (22-24 и 32-34 недели) дает возможность не только установить количество амниотической жидкости и плодов, но и диагностировать отставания в развитии одного или обоих малышей, тип плацентации, аномалии развития, предлежание плодов, наличие перегородки, локализацию плаценты или плацент, тип плаценты. Также благодаря УЗИ можно определить наличие сращения малышей и сделать вывод относительно тактики родов. 

Роды, показания к абдоминальному родоразрешению, осложнения

Женщины, которые беременны несколькими плодами, очень редко дохаживают до срока.

• с наличием у пациентки четверни роды начинаются на 31-32 неделе;

• при вынашивании тройни роды происходят на 33-34 неделе;

• при наличии двойни в большинстве случаев рожают в 36 недель.

Поэтому, все женщины, которые носят больше одного ребенка, в обязательном порядке госпитализируются в стационар минимум, чем за две недели до предполагаемого срока родов. Дети, рожденные вследствие многоплодной беременности, чаще всего рождаются недоношенными и нуждаются в реанимации. Однако замечен интересный факт, что созревание легких у близнецов происходит раньше, чем у недоношенных детей при одноплодной беременности, поэтому они лучше адаптируются к условиям и могут дышать самостоятельно.

Различные факторы могут повлиять на тактику ведения родов. Основную роль играет предлежание плодов, особенно первого. Также стоит оценить наличие или отсутствие вод и внутриутробной гипоксии плодов, интенсивность и регулярность схваток, наличие гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, возраст женщины.

Самостоятельные роды допускаются в том случае, когда оба плода располагаются в правильном положении (головками), родовая деятельность регулярная, а состояние матери и детей удовлетворительное.

Показаниями к оперативному родоразрешению является, в первую очередь, предлежание детей. Таким образом, если один из плодов находится в нормальном предлежании (головкой вниз), а второй в тазовом предлежании, то необходимо выполнить абдоминальное родоразрешение, поскольку высока вероятность возникновения такого осложнения, как коллизия плодов (их сцепление головками). Также кесарево сечение необходимо выполнять при поперечном положении плода или плодов, при тазовом предлежании обоих плодов, при наличии гипоксии у одного из плодов, наличии аномалии родовой деятельности, а также при наличии маточного рубца. При наличии тяжелого гестоза, многоводия, более двух близнецов или крупных малышах также родорозрешение проводится оперативным путем. Сложности при родах могут возникнуть при наличии моноамниотической монохориальной двойни. Такие дети чаще подвергаются перекруту и обвитию пуповиной, поэтому такой вариант беременности целесообразней разрешать при помощи кесарева сечения.  

Возникшие в родах и послеродовые осложнения:

• высокий риск возникновения кровотечения в раннем послеродовом периоде и при отделении последа;

• гибель детей после рождения и в родах (высокий показатель перинатальной смертности);

• преждевременное отслоение плаценты, особенно у второго плода (резкое падение внутриматочного давления, после рождения первого ребенка);

• гипоксия одного или обоих близнецов;

• аномалии родовой деятельности. 

Пример из практики: в родильное отделение поступила женщина с первыми родами, в возрасте 20 лет, жалобы – излитие околоплодных вод и схватки. До этого женщина не стояла на учете в женской консультации и не была на УЗИ. Предполагаемый срок беременности составил 32 недели. В ходе наружного акушерского осмотра посредством пальпации установлено наличие одной крупной и множества мелких частей плодов. С большим трудом было установлено два места в которых прослушивалось сердцебиение плодов.

После выполнения внутреннего исследования было установлено, что открытие маточного зева составляет 7-8 см, плодный пузырь отсутствует, а плод предлежит ножками вперед. Женщина была помещена на родильный стол, поскольку делать кесарево было уже поздно.  Учитывая всю тяжесть ситуации, дополнительные трудности создавала сама роженица, которая постоянно старалась встать, активно сучила ногами. С большим трудом вышел первый ребенок. Его состояние было крайне тяжелое. Второй ребенок также лежал ножками вперед, однако после рождения его состояние было немного лучше, чем у первого. 

Спустя 5 суток после родов и нахождения в родильном отделении женщину с обоими детьми перевели в детское отделение, откуда горе-мамаша с близнецами впоследствии была выписана в удовлетворительном состоянии.