Russian Chinese (Traditional) English French German Italian Spanish
Анестезия в урологии
Прочие
Анестезия в урологии

Анестезия в урологии. Анестезия при почечной недостаточности

 

 

Иннервация интраабдоминальных компонентов мочеполовой системы – почки и мочеточника – происходит в основном из тораколюмбального отдела. Иннервация тазовых органов – мочевого пузыря, простаты, семенных пузырьков и уретры – из люмбосакральных отделов с небольшим участием нижнеторакального уровня.

 

Почки получают от 15% до 25% общего минутного объема кровообращения, с большей частью крови, поступающей к почечному корковому веществу. Пирамиды мозгового вещества наиболее чувствительны к ишемическим повреждениям. Успешная ауторегуляция кровотока почек происходит в диапазоне среднего артериального давления от 60 мм рт. ст. до 160 мм рт. ст.

Скорость клубочковой фильтрации является лучшим способом оценки гломерулярной функции. Клиренс креатинина является хорошим показателем скорости гломерулярной фильтрации, в то время как диурез – нет.

Гиперволемия, ацидемия, гиперкалиемия, кардиореспираторная дисфункция, анемия и кровотечение являются проявлениями хронической почечной недостаточности.

Трансплантация почки убирает большинство расстройств, характерных для конечной стадии почечных заболеваний; диализ улучшает только некоторые и добавляет свои собственные осложнения.

Использование современных методик, таких как лазерная простатэктомия, редко приводит к развитию синдрома трансуретральной резекции простаты. ТУРП-синдром представляет собой совокупность симптомов, вызываемых абсорбцией жидкости, которая используется для ирригации мочевого пузыря. Сердечно-сосудистые и неврологические нарушения возникают вследствие:

  • гипоосмоляльности;

  • гипонатриемии;

  • гиперглицинемии;

  • гипераммониемии;

  • гиперволемии.

Региональная анестезия предлагает некоторые преимущества перед общей анестезией при стандартной ТУРП, но не при использовании лазерной методики, хотя 30-дневная смертность остается без изменений на уровне 0,2 – 0,8%.

Лапароскопическая хирургия в урологии часто требует инсуфляции углекислого газа в ретроперитонеальное пространство. При долговременных вмешательствах возможно развитие пневмомедиастинума и подкожной эмфиземы в области головы и шеи.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия характеризуется значительными физиологическими изменениями, связанными с погружением в ванну с водой. Ударные волны могут вызвать аритмии и повреждение легких. Беременность и некорригированные расстройства коагуляции являются противопоказанием для этой процедуры.

Среди опухолей почек от 5% до 10% распространяются на:

  • ренальные вены;

  • нижнюю полую вену;

  • правое предсердие.

Осложнения во время операции варьируют от сердечной недостаточности до эмболизации опухолью. Для операции может потребоваться экстракорпоральное кровообращение.

Анестезия в урологии2

 

Радикальная простатэктомия сопровождается большой кровопотерей. Существуют данные

о возможности интраоперационной воздушной венозной эмболии. Региональная анестезия со спонтанной вентиляцией характеризуется меньшей кровопотерей по сравнению с общей анестезией и вентиляцией в режиме IPPV. Другие преимущества эпидуральной анестезии включают снижение риска тромбоза глубоких вен и наличие предупреждающей аналгезии. Несмотря на то, что некоторые исследования говорят о лучшем исходе после операций с использованием эпидуральной анестезии, другие работы не подтверждают этих данных.

Робот-ассистированная простатэктомия характеризуется уменьшенной кровопотерей и послеоперационной болью, сопоставимой с той, что отмечается при открытой радикальной простатэктомии. Анестезиологические проблемы связаны с крутым наклоном головы вниз и пневмоперитонеумом, а также гиперкапнией, гипоксемией, повышением внутриглазного и внутричерепного давления, снижением перфузионного давления в нижних конечностях и позиционными повреждениями.

Пациенты, требующие анестезии по поводу хирургии почек и мочеполовых органов, нередко очень пожилого возраста. Кроме физиологических изменений, связанных со старением, у пожилых людей достаточно распространены сопутствующие сердечно-сосудистые и дыхательные заболевания. Для оценки сопутствующих заболеваний необходимо изучить анамнез, выполнить физикальный осмотр и соответствующие лабораторные тесты. У педиатрических урологических пациентов внимательное изучение анамнеза может исключить другую неурологическую врожденную патологию.

Урологические операции в основном выполняются на:

  • почках;

  • надпочечниках;

  • мочеточниках;

  • мочевом пузыре;

  • простате;

  • уретре;

  • половом члене;

  • мошонке;

  • яичках;

  • семенных канатиках.

В связи с их сенсорной иннервацией из тораколюмбальных и сакральных отделов, эти структуры хорошо подходят для региональной анестезии.

Анестезия в урологии3

 

Иннервация мочеполовой системы

Отделы мочеполовой системы, находящиеся в брюшной полости, иннервируются автономной нервной системой, симпатическими и парасимпатическими путями. Тазовые органы мочеполовой системы иннервируются соматической и автономной нервной системой.

Симпатические нервы почек начинаются как преганглионарные волокна от восьмого торакального до первых поясничных сегментов и сходятся в солнечное сплетение и почечно-аортальный ганглий. Постганглионарные волокна к почкам выходят из солнечного сплетения и почечно-аортального ганглия. Некоторые симпатические волокна могут достигать почек со спланхническими нервами. Парасимпатические импульсы идут через n.vagus. Симпатические волокна мочеточника начинаются на уровне с 10 торакального по 2 поясничный сегменты, а синапсы с постганглионарными волокнами – в почечно-аортальном ганглии, в верхнем и нижнем подчревном сплетении. Парасимпатические импульсы идут со второго по четвертый сакральные сегменты. Ноцицептивные волокна распространяются вместе с симпатическими волокнами к тем же самым спинальным сегментам. Боль, возникающая в почках и мочеточниках, в основном отражается соматически соответственно сегментам от 10 торакального до 2 поясничного – нижняя часть спины, фланки, подвздошно-паховая область, мошонка и половые губы. Эффективная блокада этих сегментов необходима для обеспечения адекватной аналгезии и анестезии.

 

Мочевой пузырь и уретра

Симпатические нервы к мочевому пузырю и уретре идут от 11 торакального до 2 поясничного сегментов, проходят через верхнее подчревное сплетение и иннервируют мочевой пузырь через правый и левый подчревный нервы. Парасимпатические нервы идут от 2-4 крестцовых сегментов, формируют тазовое парасимпатическое сплетение, которое соединяется с подчревным сплетением. Висцеральные веточки направляются к основанию мочевого пузыря, где они обеспечивают иннервацию мочевого пузыря и проксимальной части уретры. Парасимпатические волокна обеспечивают основную моторную функцию мочевого пузыря и в значительной степени превосходят количество симпатических волокон в пузыре.

Анестезия в урологии4

 

Афферентные волокна, через которые передается чувство растяжения и наполненности, являются парасимпатическими, в то время как боль, касание и температура обеспечиваются симпатическими волокнами. Симпатические волокна в основании мочевого пузыря и уретре являются в основном а-адренергическими, а в области купола пузыря и латеральной стенки а-адренергическими. Знание этих аспектов нейроанатомии очень важно для понимания фармакологического влияния невральной абляции, региональных блоков и препаратов с адренергическими и холинэргическими свойствами на мочевыделительную систему.

 

Простата и простатическая часть уретры

Простата и простатическая часть уретры получают симпатическую и парасимпатическую иннервацию из простатического сплетения, происходящего из тазового парасимпатического сплетения, которое соединяется с подчревным сплетением. Спинальный уровень иннервации в основном люмбосакральный.

 

Половой член и мошонка

Автономная иннервация губчатой части уретры и кавернозных тел происходит из простатического сплетения. Соматические волокна n. pudendus иннервируют наружный сфинктер. Дорсальный нерв полового члена, первая веточка n. pudendus, обеспечивает основную сенсорную иннервацию. Спереди мошонка иннервируется подвздошно-паховым и генитофеморальным нервами, а сзади за счет промежностной веточки n. pudendus.

 

Яички

Во время фетального развития яички опускаются из брюшной полости в мошонку. Поскольку они проходят свое биологическое развитие совместно с почками, их иннервация аналогична почкам и верхней части мочеточника и продолжается вплоть до сегмента T.

 

Почечный кровоток

Почки получают приблизительно 15-25% всего минутного объема кровообращения, или от 1 до 1,5 л крови в минуту через почечные артерии, в зависимости от состояния организма. Большую часть крови получает корковое вещество, и только около 5% МОК проходит через мозговое вещество почек, что делает почечные пирамидки чувствительными к ишемическим нарушениям. Почечный кровоток регулируется различными механизмами, которые контролируют активность гладкомышечной мускулатуры и изменяют сосудистое сопротивление. Симпатический тонус почечных сосудов увеличивается во время нагрузки для шунтирования почечного кровотока к работающей скелетной мускулатуре; аналогичным образом почечные сосуды расслабляются в состоянии покоя. Симпатическая стимуляция в результате оперативного вмешательства может увеличивать сосудистое сопротивление и уменьшать почечный кровоток, в то время как анестетики могут уменьшать почечный кровоток за счет снижения МОК.

Анестезия в урологии5

 

Гломерулярные капилляры отделяют афферентные артериолы от эфферентных. Гломерулярные капилляры являются системой высокого давления, в то время как перитубулярные капилляры – это система низкого давления. Следовательно, гломерулярные капилляры являются системой, фильтрующей жидкость, в то время как перитубулярные капилляры ее адсорбируют. Vasa recta, особая часть перитубулярных капилляров, сформированная из эфферентных артериол, играет важную роль в формировании концентрированной мочи за счет противоточного механизма. Внутренний механизм, который вызывает вазодилятацию и вазоконстрикцию почечных афферентных артериол, контролирует ауторегуляцию почечного кровотока. Снижение среднего артериального давления также уменьшает ренальный кровоток и, в конечном счете, скорость гломерулярной фильтрации, когда давление снижается ниже 60 мм рт. ст. Длительное поддержание среднего артериального давления ниже 60 мм рт. ст. влияет на почечный кровоток, но не оказывает влияния на скорость гломерулярной фильтрации вследствие внутренних механизмов ауторегуляции. Ауторегуляция поддерживает среднее артериальное давление между 60 мм рт. ст. и 160 мм рт. ст. в интактных и денервированных почках.

Несмотря на то, что знание нейроанатомии и ренального кровотока необходимо для обеспечения адекватной анестезии, исчерпывающее понимание почечной физиологии и фармакологии не менее важно. Пациенты, оперирующиеся по поводу заболеваний мочеполовой системы, часто имеют почечные заболевания механической или функциональной природы. Анестетики и операция могут значительно изменить почечную функцию. С другой стороны, сама почечная дисфункция может значительно повлиять на фармакокинетику и фармакодинамику анестетиков и адъювантов. Обследование пациента с заболеваниями почек обсуждается далее.

 

Анестезия у пациентов с почечными заболеваниями

Оценка почечной функции

Заболевание почек может быть обнаружено случайно во время рутинного медицинского обследования, или пациент может поступить с признаками ренальной дисфункции, такими как:

  • гипертензия;

  • отек;

  • тошнота;

  • гематурия.

Первоначальный подход к обеим ситуациям должен начинаться с определения причины и тяжести патологии почек. Во всех случаях эта оценка включает оценку продолжительности заболевания, внимательную оценку анализа мочи и оценку скорости гломерулярной фильтрации. Анамнез и физикальное обследование, хотя и являются одинаково важными, меняют свое значение от одного почечного синдрома к другому; специфические симптомы и признаки обсуждаются в разделах, посвященных определенному заболеванию. Диагностическая классификация основана на анатомическом распределении: преренальные, ренальные и постренальные заболевания. Далее заболевания почек могут быть распределены на гломерулярные, тубулярные, интерстициальные и сосудистые аномалии. Лабораторные тесты, полезные в оценке почечной функции, описаны ниже.

Анестезия в урологии6

 

Гломерулярная функция

Скорость клубочковой фильтрации

Скорость клубочковой фильтрации является лучшим определителем гломерулярной функции. Нормальная СКФ составляет 125 мл/мин. Клинических проявлений сниженной скорости не отмечается до уменьшения СКФ на 50% нормы. Когда СКФ доходит до 30% нормальных значений, начинается стадия умеренной почечной недостаточности. У пациентов не отмечается каких-либо симптомов, есть только биохимические признаки отклонения СКФ. Дальнейшая диагностика обычно выявляет другие аномалии, такие как никтурия, анемия, утомляемость, снижение аппетита, нарушения обмена кальция и фосфора.

При дальнейшем снижении СКФ наступает стадия тяжелой почечной недостаточности. Эта стадия сопровождается выраженными клиническими проявлениями, связанными с уремией и биохимическими изменениями, такими как ацидемия, перегрузка жидкостью, неврологическими, кардиологическими и респираторными проявлениями. На стадиях начальной и умеренной почечной недостаточности дополнительный стресс может скомпрометировать почечную функцию еще больше и стимулировать развитие признаков и симптомов явной уремии. В том случае, если СКФ составляет от 5% до 10% нормального значения, это называется конечной стадией почечного заболевания, и дальнейшее выживание без заместительной терапии становится невозможным. Хотя большинство клинических аномалий кортикотропин-высвобождающего фактора устраняется трансплантацией почек, ответ на диализ может быть различным.

Азот мочевины крови

Концентрация азота мочевины крови не коррелирует напрямую со снижением СКФ. Показатель подвержен влиянию внепочечных переменных, таких как физическая нагрузка, кровотечение, стероиды, массивное разрушение тканей. Наиболее важным моментом является то, что концентрация азота мочевины не увеличивается при почечных заболеваниях до тех пор, пока СКФ не уменьшится до 75% нормального уровня.

 

Тубулярная функция

Концентрация

Специфическая плотность мочи является индексом концентрационной способности почек, в особенности почечной тубулярной функции. Определение осмоляльности мочи – схожий, но более специфичный тест. Экскреция концентрированной мочи является показателем отличной тубулярной функции, в то время как осмоляльность мочи, фиксированная на уровне плазмы, указывает на заболевание почек. Механизм разведения мочи сохраняется после нарушений концентрационной способности, поэтому осмоляльность мочи от 50 до 10 мОсм/кг также может быть совместима с тяжелым заболеванием почек.

Белок

Пациенты без заболевания почек могут выделять 150 мг белка в день, большие количества могут присутствовать после энергичных упражнений или после нахождения в положении стоя на протяжении нескольких часов. Массивная протеинурия всегда является аномалией и обычно указывает на тяжелое гломерулярное поражение.

Анестезия в урологии7

 

Глюкоза

Глюкоза свободно фильтруется в клубочках и в последующем реабсорбируется в проксимальных канальцах. Глюкозурия означает, что способность почечных канальцев реабсорбировать глюкозу была превышена аномально высокой нагрузкой глюкозой, и, как правило, означает наличие сахарного диабета. Глюкозурия также может присутствовать у госпитализированных пациентов без диабета, которые получали внутривенную инфузию глюкозы, или при состояниях, связанных с потерей соли, как при синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона, сольтеряющей нефропатии или адреналовой недостаточности. У пациента с тяжелым почечным заболеванием, употребляющего большое количество животного белка, может развиться тяжелый метаболический ацидоз.

Электрокардиограмма

Электрокардиограмма отражает токсические эффекты избытка калия более точно, чем определение его сывороточной концентрации.

Лучевая диагностика

  • Компьютерная томография почек.

КТ почек, мочеточников и мочевого пузыря является исследованием выбора для определения почечных камней в связи с возможностью выявления всех типов камней, включая состоящие из мочевой кислоты и необструктирующие камни мочеточника. Образования в почках могут быть исследованы с помощью КТ с контрастным усилением и УЗИ почек.

  • КТ-ангиография.

КТ-ангиография используется для оценки стеноза почечных артерий и в настоящее время быстро развивается, как весьма информативное исследование. Несмотря на то, что она сопоставима с МРТ-ангиографией, являясь неинвазивным исследованием, требует тем не менее использования йодированных контрастных препаратов, которые могут вызвать ренальную дисфункцию у пациентов с хроническим заболеванием почек.

  • МРТ с магнитно-резонансной ангиографией.

Использование МРТ с магнитно-резонансной ангиографией произвело революцию в оценке реноваскулярных заболеваний. Исследование является высокочувствительным, однако нередко переоценивает степень стеноза. Его достоверность в обнаружении фибромышечной дисплазии, вызывающей ренальный артериальный стеноз, пока еще точно не установлена. МРТ может быть использована и для оценки почечных образований. Главным преимуществом МРТ является неинвазивность и отсутствие необходимости использования йодированных контрастных препаратов.

 

Гиперволемия

Общее содержание в теле Na+ и H2O возрастает при хронической почечной недостаточности, однако это увеличение не проявляется клинически до тех пор, пока СГФ не снизится до очень низкого уровня. Набор массы тела обычно связан с задержкой жидкости и компенсируется сопутствующей потерей сухой массы тела. Преодолеть резистентность к диуретикам может комбинация петлевых диуретиков с метолазоном, который работает за счет ингибирования NaCl –транспортера дистальных извитых канальцев.

Анестезия в урологии8

 

Ацидемия

Хотя в нормальных условиях у большинства пациентов с ХПН моча может быть подкислена, у этих пациентов отмечается сниженная возможность вырабатывать аммиак. На ранних стадиях органические анионы экскретируются в мочу, и развивающийся метаболический ацидоз является вариантом ацидоза без анионного интервала. С прогрессированием почечной недостаточности может развиться достаточно большой анионный интервал, с эквивалентным снижением плазменной концентрации HCO. Эта ацидемия обычно корригируется гемодиализом. Несмотря на то, что при умеренной ХПН ацидемия хорошо компенсируется, в послеоперационном периоде у пациентов могут отмечаться ацидемия и гиперкалиемия.

 

Гиперкалиемия

Ежедневный уровень фильтрации K+ составляет приблизительно 700 ммоль. Большая часть этого профильтрованного калия реабсорбируется трубочками и экскретируется с конечной мочой, что отражает состояние работы коркового слоя почек. У пациентов с ХПН возрастает уровень K+, экскретируемого через желудочно-кишечный тракт. Гиперкалиемия может быть спровоцирована различными клиническими ситуациями, включая катаболизм белка, гемолизом, кровотечением, трансфузией эритроцитарной массы с длительным хранением, метаболическим ацидозом и применением различных медикаментов, которые ингибируют вхождение K+ в клетку или секрецию K+ в дистальном отделе нефрона.

 

Сердечные и легочные проявления

Гипертензия является частым осложнением ХПН и терминальной стадии почечных заболеваний. В связи с тем, что гиперволемия является основной причиной гипертензии при уремии, нормотензия может быть достигнута при помощи диуретиков в преддиализном периоде или с помощью диализа у пациентов с терминальной стадией почечных заболеваний.

Выписка из истории болезни. В предоперационном периоде у пациента отмечался хронический метаболический ацидоз с частичной респираторной компенсацией. Калий на верхней границе нормы 5 ммоль/л. Интраоперационно пациенту проводилась «стандартная» искусственная вентиляция, и при «нормальном» PaCO2 были зафиксированы метаболический ацидоз и увеличение уровня калия. Пациент был экстубирован в конце операции, однако функция трансплантата была недостаточной, и метаболический ацидоз сохранялся.

Уникальная форма легочной инфильтрации и отека может встречаться даже при отсутствии перегрузки жидкостью и характеризуется нормальным или слегка повышенным интракардиальным и давлением заклинивания легочных капилляров. Рентгенологически это состояние характеризуется усилением периферического сосудистого рисунка по типу «крыльев бабочки» вследствие увеличенной проницаемости альвеолокапиллярных мембран. Отек легких на «низком давлении» и сердечно-легочные проблемы, связанные с перегрузкой жидкостью, обычно хорошо решаются с помощью диализа.

Анестезия в урологии9

 

Гематологические проявления

ХПН обычно вызывает нормохромную нормоцитарную анемию. В общем, анемия отмечается при снижении СГФ менее 30 мл/мин вследствие недостаточной продукции эритропоэтина в больных почках. Другими факторами являются дефицит железа, связанный или не связанный с кровопотерей при повторных лабораторных анализах, задержка крови в диализном аппарате или желудочно-кишечное кровотечение. Лечение анемии железом, дарбепоэтином-альфа и человеческим рекомбинантным эритропоэтином нормализует гематокрит, позволяет избежать трансфузий эритроцитарной массы, уменьшает необходимость в госпитализации и снижает сердечно-сосудистую смертность приблизительно на 30%.

Удлинение времени кровотечения вследствие снижения активности тромбоцитарного фактора, аномальной агрегации и адгезии тромбоцитов и нарушения потребления протромбина способствуют аномалиям свертывания. Нарушения тромбоцитарного фактора могут быть откорректированы гемодиализом, однако удлинение времени кровотечения может наблюдаться и у пациентов на адекватной диализной терапии. Аномальное время кровотечения и коагулопатия у пациентов с почечной недостаточностью могут быть скорректированы десмопрессином, криопреципитатом, конъюгированными эстрогенами, переливанием крови и использованием эритропоэтина.

 

Эффекты препаратов у пациентов со сниженной функцией почек

Большинство анестетиков являются слабыми электролитами и жирорастворимы в неионизированном состоянии; и они в значительной степени реабсорбируются тубулярными клетками почек. Окончание их действия зависит не от почечной экскреции, а от перераспределения и метаболизма. После биотрансформации эти препараты экскретируются в виде водорастворимой полярной формы начального препарата. Обычно они фармакологически не активны, и их задержка не несет опасности. В эту категорию попадают многие препараты с выраженным влиянием на периферическую и центральную нервную систему, включая:

  • большинство наркотических препаратов;

  • барбитураты;

  • фенотиазины;

  • производные бутирофенона;

  • бензодиазепины;

  • кетамин;

  • местные анестетики.

Некоторые препараты не растворимы в жирах, находятся в высокоионизированной форме при физиологическом pH и элиминируются в неизмененном виде с мочой. Продолжительность их действия у пациентов с нарушением функции почек может быть увеличена. Препараты этой категории включают миорелаксанты, ингибиторы холинэстеразы, тиазидные диуретики, дигоксин и многие антибиотики.

Анестезия в урологии10

 

Опиоиды

Почечная недостаточность играет большую роль при использовании морфина и мепередина. В отношении препаратов, родственных фентанилу, клиническое значение почечной недостаточности менее значимо.

Морфин является опиоидом с активными метаболитами, элиминация которых зависит от механизмов ренального клиренса. Морфин в основном метаболизируется путем конъюгации в печени, а водорастворимые глюкурониды экскретируются почками. Почки также играют роль в конъюгации морфина, которая составляет около 40% его метаболизма. У пациентов с почечной недостаточностью могут появиться очень высокий уровень морфин-6 глюкуронида и, в связи с этим, жизнеугрожающая депрессия дыхания. С точки зрения этих изменений, вызываемых почечной недостаточностью, морфин может быть не лучшим выбором у пациентов с сильно измененными механизмами ренального клиренса.

Также при почечной недостаточности значительно изменена и клиническая фармакология мепередина. Нормепередин, основной метаболит, оказывает аналгетическое и возбуждающее действие на центральную нервную систему. В связи с тем, что активные метаболиты экскретируются почками, потенциальная токсичность в отношении ЦНС вследствие накопления нормепередина при почечной недостаточности вызывает особые опасения.

Клиническая фармакология препаратов, родственных фентанилу, не сильно изменяется под влиянием почечной недостаточности, хотя снижение белок-связывающего потенциала может изменить свободную фракцию опиоидов фентанилового класса. Почечная недостаточность не влияет на клиренс фентанила. Так же как и у фентанила, фармакокинетика суфентанила не меняется в зависимости от почечной недостаточности, однако существует большая вариабельность клиренса и периода полувыведения суфентанила у пациентов с нарушенной почечной функцией. Усиление клинического эффекта при почечной недостаточности более вероятно при использовании альфентанила в связи со снижением начального объема распределения препарата и увеличения свободной фракции препарата. Однако не следует ожидать замедления восстановления после использования альфентанила. Что касается ремифентанила, то ни фармакокинетика, ни фармакодинамика этого препарата не изменяются при нарушенной почечной функции.

Гидроморфон как исходное лекарственное вещество не аккумулируется в значимом количестве у пациентов на гемодиализе. В то же время, активный метаболит гидроморфон-3 глюкуронид быстро аккумулируется между сеансами гемодиализа, однако эффективно очищается при последующем сеансе диализа. При внимательном мониторинге гидроморфон может безопасно использоваться у диализных пациентов. Однако он должен использоваться с осторожностью при снижении СКФ ниже 30 мл/ мин у пациентов, которым гемодиализ еще не начат, или у тех, кому диализ был прекращен.



Комментарии

CAPTCHA
Этот вопрос задается для того, чтобы выяснить, являетесь ли Вы человеком или представляете из себя автоматическую спам-рассылку.
наверх