Анестезия при ожирении. Послеоперационное ведение, осложнения

Лекарства, применяемые в анестезиологической практике

Хорошо известно, что пациенты с СОАС особенно чувствительны к действию таких анестетиков как опиоиды, пропофол и бензодиазепины. Эти препараты могут снижать тонус мускулатуры глотки, который является основным элементом в поддержании проходимости дыхательных путей,. У больных с СОАС ингаляционные анестетики, как известно, уменьшают ответ со стороны дыхательного центра на повышение концентрации углекислоты, по крайней мере у детей с гипертрофией миндалин. В еще одном исследовании было показано, что у спонтанно дышащих, интубированных детей с СОАС в анамнезе, на введение фентанила внутривенно снижается минутная вентиляция, а у половины из них развивается апноэ. Несмотря на то, что эти данные взяты из педиатрической практики, представляется логичным применять те же принципы и у взрослых пациентов с ожирением, пока не доказано обратное. Исходя из этого, предпочтительнее выглядит использование препаратов короткого действия, не угнетающих вентиляцию, таких как а2-агонист дексмедетомидин. По крайней мере, теоретически это должно ускорить возвращение внешнего дыхания к исходным параметрам.

Большинство используемых анестетиков в зависимости от их жирорастворимости можно дозировать, основываясь или на общей массе тела, или на идеальном весе. Раньше идеальный вес интерпретировался как вес без жира, что подразумевало возможность его использования в качестве замены тощему весу тела или, вернее, тощей массе тела, которая, как правило, составляет приблизительно 120% от идеального веса. Тощая масса тела хорошо соответствует тому весу, который следует использовать при дозировании гидрофильных соединений. Как и ожидалось, объем распределения липофильных лекарственных средств у пациентов с ожирением изменяется. Среди наиболее часто используемых в анестезиологической практике препаратов это особенно верно в отношении бензодиазепинов и барбитуратов. Тремя исключениями из этого правила являются дигоксин, прокаинамид и ремифентанил, которые хотя и обладают высокой липофильностью, но их свойства не зависят от изменений объема распределения, доза пропофола, векурония, рокурония и ремифентанила должна основываться на идеальном весе. В противоположность этому тиопентал, мидазолам, сукцинилхолин, атракурий, цисатракурий, фентанил, суфентанил следует рассчитывать на ОМТ. Одним из дополнений к этим рекомендациям является то, что поддерживающие дозы пропофола должны быть основаны на ОМТ, а суфентанила, наоборот, на идеальном весе. Это означает, что количество бензодиазепинов, фентанила или суфентанила можно рассчитывать на реальный вес пациента, при этом будут использоваться большие дозы препаратов, хотя их лучше всего титровать по желаемому эффекту. С другой стороны, необходимое для индукции анестезии количество пропофола, рассчитанное на идеальный вес тела, будет меньше.

Что касается векурония или рокурония, начальная доза должна основываться на идеальной массе тела, повторные же дозы определяются уровнем нейромышечного блока. Полная нейромышечная блокада у больных с морбидным ожирением необходима не только для создания оптимальных условий для хирурга, но и для облегчения механической вентиляции. Не так важен выбор препарата, сколько глубина нейромышечного блока.

Выбор ингаляционного анестетика основывается на его физических характеристиках растворимости в тканях, выраженных в виде коэффициента распределения кровь/газ и коэффициента распределения жир/кровь. Некоторые данные говорят о том, что десфлуран может быть анестетиком выбора из-за более надежного фармакологического профиля и более быстрого пробуждения, чем наблюдается у севофлурана и пропофола. В одном из недавних исследований авторы пришли к выводу, что разница в пробуждении между севофлураном и десфлураном не является клинически значимой.

Несмотря на то, что закись азота обладает некоторым аналгезирующим эффектом и быстро выводится из организма, многие специалисты предпочитают избегать ее из-за высокой потребности больных с ожирением в кислороде. Способность закиси азота проникать в закрытые воздушные пространства может не быть значимым фактором при коротких абдоминальных вмешательствах, но при бариатрических операциях, особенно выполняемых лапароскопическим методом, любое увеличение объема кишечного газа может усложнить и без того технически непростую операцию.

Индукция анестезии

Было много споров относительно ожирения, риска аспирации желудочного содержимого и необходимости обеспечения профилактики аспирации. Вздутие живота или ощущение полноты в желудке, а также женский пол были определены как факторы риска замедленной эвакуации из желудка, как твердой пищи, так и жидкостей у пациентов с сахарным диабетом. Несмотря на то, что многие пациенты с ожирением страдают сахарным диабетом второго типа, исследования желудочно-пищеводного рефлюкса во время анестезии не продемонстрировали зависимость частоты рефлюкса от телосложения. Исследование на больных с ожирением показало, что объем желудочного содержимого и его рН не отличаются у пациентов, голодавших перед операцией, и у тех, кто принимал до 300 мл жидкости за 2 ч до анестезии. Само по себе ожирение не увеличивает риск аспирации. Тем не менее, следует рассмотреть вопрос о проведении профилактики аспирации кислого содержимого желудка, включая назначение антагонистов Н2-рецепторов или ингибиторов протонной помпы, у пациентов, имеющих определенный риск аспирации. У таких больных, как вариант, можно выполнить интубацию в сознании при помощи бронхоскопа.

Опыт акушерской анестезии показывает безопасность и выполнимость регионарной анестезии, в частности, эпидуральной и спинальной, у больных крупного телосложения. При этом регионарная анестезия является технически более сложной из-за трудностей с пункцией эпидурального пространства, а также из-за тенденции эпидуральных катетеров смещаться из эпидурального пространства. Для правильного размещения катетеров у этих пациентов может потребоваться специальное оборудование, в частности, более длинные иглы или специальные ультразвуковые датчики. Следует проявлять осторожность в дозировании эпидурально вводимых препаратов из-за повышенного краниального распространения анестетика и блока в результате меньшего размера эпидурального пространства, чем у пациентов с нормальным весом. При высоком блоке степень дыхательной недостаточности у пациентов с ожирением будет также выше, чем у обычных пациентов.

Существует мало доказательств того, что эпидуральная аналгезия способствует улучшению результатов оперативного лечения. Из-за тенденции к увеличению доли бариатрических вмешательств, выполняемых лапароскопически, и снижению удельного веса открытых операций, данный вопрос теряет свою актуальность. У больных с морбидным ожирением, подвергающихся лапаротомии, использование грудной эпидуральной аналгезии для лечения послеоперационной боли имеет важное значение, так как позволяет предотвратить снижение жизненной емкости легких.

Само по себе ожирение не требует инвазивного мониторинга, поэтому операция шунтирования желудка может быть безопасно выполнена с использованием стандартного мониторинга. Показания к инвазивному мониторингу у этой категории пациентов зависят от сопутствующих заболеваний. Поскольку заболевания, при которых показано использование инвазивного мониторинга, у пациентов с ожирением не редкость, то необходимость в инвазивном мониторинге возрастает. Пациентам с морбидным ожирением и серьезными сопутствующими заболеваниями, такими как синдром ожирения-гиповентиляции с легочной гипертензией и cor pulmonale, может потребоваться катетеризация легочной артерии или использование чреспищеводной эхокардиографии. Необходимость катетеризации центральных вен может быть вызвана в первую очередь трудностями с периферическим венозным доступом. Во избежание осложнений и для упрощения установки пункцию следует проводить под контролем ультразвука. Аналогично вызванные особенностями телосложения трудности с неинвазивным измерением артериального давления могут быть показанием для катетеризации артерии. Анализ газов артериальной крови может быть полезен для подбора оптимального режима и параметров вентиляции, а также для контроля после экстубации.

Послеоперационное обезболивание в бариатрической хирургии может включать как контролируемую пациентом аналгезию, вводимую внутривенно, так и грудную эпидуральную аналгезию. Четкие данные, доказывающих превосходство одного метода над другим, отсутствуют, поэтому во многих случаях решение принимается на основании хирургической техники, т.е. лапароскопической или открытой. Во многих клиниках эпидуральная аналгезия используется преимущественно при операции шунтирования желудка, выполняемой открытым способом. Даже у пациентов с экстремальным ожирением успех этой методики составляет около 80%.

Для большинства пациентов наиболее разумным подходом является сочетание контролируемой пациентом аналгезии опиоидов с местной анестезией путем инфильтрации разрезов и ненаркотическими аналгетиками. Инъекция раствора местного анестетика в место разреза перед началом операции может выступать в качестве компонента предупреждающей аналгезии. Дополнительное обезболивание неопиоидными аналгетиками при отсутствии противопоказаний к их назначению позволяет снизить дозу опиоидов, уменьшая тем самым их побочные эффекты.

Во время операции необходимо использовать операционный стол, рассчитанный на вес пациента, поскольку использование стандартного стола, не рассчитанного на пациента с ожирением, может иметь серьезные последствия, как для самого пациента, так и для персонала операционной. Рекомендуется использование ремня для фиксации пациента в течение всего периода седации и общей анестезии. Наряду с фиксацией ремнем полезным может быть укладывание пациента на «bean bag», чтобы предотвратить соскальзывание с операционного стола.

Поддержание нормотермии у пациента во время операции лучше всего достигается при помощи систем конвекционного обогрева. Для адекватного положения верхних конечностей могут дополнительно потребоваться подушки или простыни, подкладываемые под плечи и предплечья на упоры для рук. Если необходимо уложить верхние конечности вдоль тела пациента, следует использовать специальную опору-фиксатор с гелевыми прокладками, защищающими верхнюю конечность, как от наружной травмы, так и от возможного сдавления.

Потребность в жидкости может быть выше, чем ожидается, и даже при относительно коротких двух-трехчасовых операциях может потребоваться введение до 4-5 л кристаллоидов для предотвращения развития острого канальцевого некроза. Адекватная гидратация позволяет избежать гиповолемии, которая может приводить к почечной дисфункции. По данным ретроспективного исследования, выполненного в университетской клинике Питтсбурга, первичная острая почечная недостаточность после бариатрических операций встречается в 2% случаев. Другими предрасполагающими факторами являются ИМТ более 50 кг/м, длительное хирургическое вмешательство, наличие в анамнезе заболеваний почек и артериальная гипотензия во время операции.

Ведение в послеоперационном периоде

В современных клиниках пациенты после бариатрических операций поступают в одно и то же отделение. Это позволяет ухаживать за ними одному и тому же специально обученному среднему и младшему медицинскому персоналу. Пациентам проводится та респираторная терапия, СРАР или неинвазивная вентиляция с двухуровневым положительным давлением, которую они получали дома, с обязательным мониторингом пульсоксиметрии.

Если у пациента обнаруживаются трудности, связанные с обеспечением проходимости дыхательных путей, по протоколу Клиники Университета Пенсильвании на руку им надевают браслет на все время пребывания в больнице. В палате больного держится вся необходимая информация, включая запись анестезиолога, о всех трудностях, связанных с интубацией, а также информация о средствах, использованных для обеспечения проходимости дыхательных путей в операционной. Предполагается, что в случае непредвиденной экстренной интубации информация эта будет чрезвычайно полезна для реанимационной бригады.

Лечение осложнений

Бариатрическая хирургия считается очень безопасным, но не без возможных осложнений видом оперативных вмешательств. Внутригоспитальная летальность при лапароскопической и открытой операции шунтирования желудка составляет соответственно 0,3 % и 0,5 %, и эта разница статистически достоверна. Летальность обусловлена необходимостью в повторной операции в течение той же госпитализации, при этом большинство летальных исходов обусловлено развитием серьезного осложнения – несостоятельности кишечного анастомоза. К факторам риска также относятся такие сопутствующие заболевания как:

• застойная сердечная недостаточность;

• почечная недостаточность.

Осложнения, возникающие непосредственно в послеоперационном периоде чаще всего попадают в одну из четырех категорий:

• раневые;

• желудочно-кишечные;

• легочные;

• сердечно-сосудистые.

В каждой из этих категорий частота осложнений значительно ниже у пациентов, оперированных лапароскопическим методом, и варьирует в диапазоне от 1% до 3% после лапароскопического шунтирования и от 2% до 5% после открытого вмешательства.

Наиболее типичными осложнениями, требующими повторной операции, являются послеоперационное внутрибрюшное кровотечение, дефект анастомоза, расхождение краев раны, тонкокишечная непроходимость и глубокая раневая инфекция. При всех этих осложнениях может возникнуть необходимость в повторной лапаротомии под общей анестезией. Несмотря на профилактику, также могут развиться тромбоз глубоких вен или эмболия легочной артерии, что потребует проведения анестезии для операции по установке кава-фильтра.

Во всех случаях, требующих повторного вмешательства вскоре после первичной бариатрической операции, целесообразно посмотреть протокол анестезии. Особое внимание следует уделить тому, в какое положение был уложен пациент и какой метод использовался для обеспечения проходимости дыхательных путей. Пациенты могут находиться в состоянии гиповолемии вследствие кровопотери, дегидратации, вазодилатации или неощутимых потерь жидкости в результате гипертермии и инфекции. Очень важно учитывать дополнительный или вновь созданный риск аспирации желудочного содержимого. Повышенный риск аспирации может быть обусловлен послеоперационной кишечной непроходимостью, обструкцией тонкой кишки или особенностями выполненной операции – сформированная Rouxen-Y шунтирующая петля исключает из пищеварения пилорический сфинктер, важный элемент защиты от рефлюкса кишечного содержимого. Предоперационная декомпрессия желудочного кармана при тонкокишечной непроходимости может быть достигнута осторожным введением назо- или орогастрального зонда непосредственно перед индукцией анестезии. Поскольку введение желудочного зонда может быть связано с высоким риском перфорации, анестезиологу необходимо проконсультироваться с хирургом для оценки соотношения риск/польза этой манипуляции. Во время лапаротомии любая перфорация вследствие попытки декомпрессии желудочно-кишечного тракта может быть устранена хирургическим путем, а желудочный зонд оставлен для послеоперационного дренажа.

В зависимости от объема повторной операции, количества вводимой жидкости и необходимости в гемотрансфузии, распространенности перитонита и наличия сепсиса или других угрожающих жизни состояний пациенту может потребоваться продленная искусственная вентиляция легких. Схема послеоперационного обезболивания также может значительно отличаться от той, что планировалась после первичной бариатрической операции. У гемодинамически стабильных пациентов перед повторным вмешательством может быть установлен эпидуральный катетер. Как указано выше, это особенно важно у пациентов с ожирением, которым выполняется лапаротомия.

Ряд потенциально серьезных осложнений может произойти и потребовать хирургического вмешательства спустя недели, месяцы или даже годы после бариатрической операции. К этой группе осложнений относятся анастомотические стриктуры или язвы, вентральные грыжи, желудочные фистулы и тяжелые формы рефлюкса, требующие дополнительной операции. Острая тонкокишечная непроходимость может развиться спустя недели после операции. После значительной потери веса может возникнуть необходимость в выполнении косметической операции для удаления избытка кожи или липосакции для исправления диспропорций тела. Также может потребоваться коррекция или удаление желудочного бандажа. В этих случаях следует ознакомиться с протоколом предыдущей анестезии, чтобы получить информацию об особенностях обеспечения проходимости дыхательных путей и послеоперационного обезболивания. Вследствие значительной потери веса, а также излечения от сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия и СОАС, подходы к ведению пациента могут существенно измениться по сравнению с теми, что использовались во время бариатрической операции.

Серьезные неврологические осложнения, развивающиеся у части пациентов после шунтирования желудка, включают:

• полинейропатию;

• полирадикулонейропатию;

• миелопатию;

• энцефалопатию;

• оптическую нейропатию.

Миелопатия встречается наиболее часто, но обычно не проявляется в течение первых 10 лет после операции. Эти пациенты имеют выраженный дефицит питательных веществ, однако помимо дефицита витамина B12 и меди, что часто наблюдается у пациентов с миелопатией, дефицит других нутриентов не коррелирует с частотой развития неврологических осложнений. Несмотря на то, что неврологические осложнения после бариатрических операций не нуждаются в хирургической коррекции, они представляют собой новые или дополнительные сопутствующие заболевания, которые следует учитывать при планировании анестезии пациентам, ранее подвергавшимся оперативному лечению по поводу ожирения.

К нарушениям питания и обмена веществ, сопровождающим бариатрические операции, также относятся белковая и белково-калорийная недостаточности. У пациентов могут наблюдаться чрезмерная потеря веса, либо происходящая слишком быстро, либо выходящая за рамки запланированной, стеаторея или тяжелая форма диареи, гипоальбуминемия, общее истощение, отеки и гиперфагия. В случае тяжелой недостаточности питания может возникнуть необходимость в дополнительном энтеральном или парентеральном питании. Может потребоваться выполнение повторной операции для устранения чрезмерной потери веса и гипоальбуминемии. В этом случае следует учитывать снижение связывающей способности альбумина, обусловленное его низким содержанием в сыворотке.

Особенности ведения пациентов с ожирением, подвергающихся небариатрическим операциям

В нескольких работах изучалось влияние ожирения на частоту развития осложнений при выполнении обычных хирургических вмешательств. В исследовании Dindo с соавт, проведенном на 6336 пациентах после плановых операций, не было обнаружено никакой разницы в частоте и тяжести осложнений за исключением раневой инфекции. В других исследованиях также была продемонстрирована повышенная частота раневой инфекции у пациентов с ожирением.

В многочисленных исследованиях было установлено, что пациенты с ожирением подвергаются более высокому риску после гинекологических, ортопедических, сердечно-сосудистых, урологических и трансплантационных вмешательств, в то время как в других исследованиях эта зависимость найдена не была.

По данным Dindo с соавт. тяжесть операции и открытое хирургическое вмешательство были независимыми факторами риска послеоперационных осложнений. Авторы не нашли отличий по виду послеоперационных осложнений между пациентами с ожирением и без. Эти данные показывают несостоятельность утверждения о том, что послеоперационные осложнения чаще развиваются у больных с избыточной массой тела. Этот стереотип может быть обусловлен тем, что у пациентов с ожирением анестезиологи и хирурги чаще сталкиваются с техническими трудностями. Так, у пациентов с ожирением продолжительность лапароскопической холецистэктомии в среднем на 25% больше, чем при выполнении этой операции открытым доступом. Важно отметить, что при этом частота раневой инфекции намного ниже после лапароскопической операции, чем после открытой, поэтому у этой категории больных предпочтение следует отдавать лапароскопическим вмешательствам.