Вывихи фаланг пальцев: причины, последствия, методы лечения

Вывихи фаланг пальцев кисти составляют от 0,5 до 2% от числа всех повреждений кисти. Наиболее часто вывихи происходят в проксимальном межфаланговом суставе – около 60%. Примерно с одинаковой частотой встречаются вывихи в пястно-фаланговом и дистальном межфаланговом суставах. Вывихи в суставах пальцев кисти чаще наблюдаются на правой руке у людей трудоспособного возраста в связи с бытовой травмой.

Вывихи в проксимальных межфаланговых суставах. Для проксимального межфалангового сустава характерны два типа повреждений:

1) вывих задний, передний, боковой;

2) переломовывих.

Задние вывихи возникают при переразгибании в проксимальном межфаланговом суставе. Для этого повреждения характерен разрыв ладонной пластинки или коллатеральных связок.

Боковые вывихи являются следствием воздействия на палец отводящих или приводящих сил при разогнутом пальце. Лучевая коллатеральная связка повреждается гораздо чаще локтевой. Как правило, при этом повреждении возникает спонтанное вправление. Вправление свежих боковых и задних вывихов, чаще не представляет большого труда и производится закрытым способом.

Передний вывих возникает в результате воздействия комбинированных сил – приводящих или отводящих – и силы, направленной кпереди и смещающей основание средней фаланги вперед. При этом происходит отрыв центрального пучка сухожилия разгибателя от места прикрепления к средней фаланге. Ладонные вывихи возникают гораздо реже остальных, так как в составе передней стенки капсулы существует плотная фиброзная пластинка, препятствующая возникновению данного повреждения.

Клинически при данном виде повреждений в остром периоде отек и боль могут маскировать существующую деформацию или вывих. У пациентов с боковыми вывихами при обследовании отмечается боль при проведении пробы на раскачивание и болезненность при пальпации на латеральной стороне сустава. Боковую нестабильность, указывающую на полный разрыв.

Рентгенографически при разрыве коллатеральной связки или при выраженной припухлости выявляется небольшой фрагмент кости у основания средней фаланги.

При переломовывихах имеет место дорсальный подвывих средней фаланги с переломом ладонной губы средней фаланги, который может захватывать до 1/3 суставной поверхности.

• Вывихи в дистальных межфаланговых суставах.

Дистальные межфаланговые суставы стабильны во всех положениях, поскольку поддерживающий аппарат состоит из плотных добавочных коллатеральных связок, соединенных с фиброзной пластинкой с наружной ладонной стороны. Здесь также возможны вывихи, как в тыльную, так и в ладонную сторону. Вправление свежих вывихов не представляет значительной трудности. Единственное неудобство – это короткий рычаг для вправления, представленный ногтевой фалангой. Вправление застарелых вывихов в межфаланговых суставах значительно труднее, так как быстро развивается контрактура с рубцовыми изменениями в окружающих тканях и организацией кровоизлияния в суставе. Поэтому приходится прибегать к различным способам оперативного лечения.

• Вывихи в пястно-фаланговых суставах.

Пястно-фаланговые суставы представляют собой мыщелковые суставы, которым кроме сгибания и разгибания присуще боковое движение не менее чем на 30° при разогнутом суставе. Из-за формы этот сустав более стабилен при сгибании, когда коллатеральные связки натянуты, чем при разгибании, которое позволяет боковые движения в суставе. Чаще страдает I палец.

При застарелых вывихах фаланг пальцев кисти основным методом лечения является наложение компрессионно-дистракционных аппаратов. Часто этот метод сочетается с открытым вправлением. В других случаях при невозможности вправления и разрушении суставных поверхностей выполняют артродезирование сустава в функционально выгодном положении. Также применяется артропластика с использованием биологических и синтетических прокладок.

Лечение переломов пястных костей

Основными методами восстановления функции суставов пальцев кисти являются открытая и закрытая репозиции отломков в кратчайшие сроки после травмы, артропластика с использованием различных ауто-, гомо- и аллопластических материалов, лечение с помощью аппаратов внешней фиксации различной конструкции. В последнее время с развитием микрохирургической техники многие авторы при тотальном и субтотальном разрушении суставных поверхностей предлагают использование васкуляризованных трансплантатов, таких как пересадка кровоснабжаемого сустава. Однако эти операции продолжительны, что неблагоприятно для пациента, имеют высокий процент сосудистых осложнений, затруднительно последующее реабилитационное лечение в связи с продолжительной иммобилизацией.

При неоперативном лечении переломов и переломовывихов наиболее распространенным методом является применение гипсовых повязок, закруток и шинно-гильзовых аппаратов. В клинической практике применяют иммобилизацию лонгетами и циркулярными гипсовыми повязками. В последнее время все чаще применяют различные виды пластмассовых повязок.

Сроки иммобилизации гипсовыми повязками при переломах и вывихах фаланг пальцев и пястных костей кисти – 4-5 недель.

При проведении открытой репозиции или вправления фрагментов фаланг и пястных костей кисти для остеосинтеза широко используются различные накостные и внутрикостные фиксаторы различных размеров – стержни, штифты, спицы, винты, изготовленные из различных материалов.

Особенно большие трудности возникают при лечении сложных внутрисуставных переломов – одновременно головки и основания костей в одном и том же суставе, при множественных оскольчатых переломах, сопровождающихся разрывами капсулы и связочного аппарата сустава и в результате вывихом или подвывихом. Часто данные повреждения сопровождаются интерпозицией отломков костей с блокадой сустава. Авторы предлагают также различные методы лечения: наложение аппаратов внешней фиксации, первичное артродезирование поврежденного сустава. Наиболее эффективно оперативное лечение, заключающееся в открытой репозиции и соединении отломков различными фиксаторами.

Существует мнение о том, что при тяжелых повреждениях суставов пальцев кисти следует не восстанавливать целость суставных поверхностей, а замыкать сустав путем первичного артродезирования, так как создание опороспособного пальца при фиксации травмированного сустава в функционально выгодном положении способствует более быстрой и полноценной реабилитации больного, профессия которого не связана с тонкими дифференцированными движениями кисти. Широко используют артродезирование при повреждениях дистальных межфаланговых суставов. Отдают приоритет этой операции и при застарелых повреждениях суставов со значительным повреждением суставных поверхностей.

В последнее десятилетие описаны множество технических решений, связанных с модернизацией существующих и созданием новых моделей компрессионно-дистракционных и шарнирно-дистракционных аппаратов.

М.А. Бояршинов разработал способ фиксации отломков фаланги пальца конструкцией из спиц, которую монтируют так. Через проксимальный отломок фаланги ближе к основанию поперечно проводят спицу Киршнера, через этот же отломок, но ближе к линии перелома, проводят тонкую спицу, через дистальный отломок также проводят пару тонких спиц. Выступающие концы спицы Киршнера, проведенной через проксимальный отломок у основания фаланги, отступя от кожи на 3-5 мм, загибают в дистальном направлении под углом 90° и располагают вдоль пальца. На расстоянии 1 см от дистального конца поврежденной фаланги концы спицы вновь загибают встречно друг к другу под углом 90° и скручивают между собой. В результате образуется одноплоскостная жесткая рамка. За нее фиксируют тонкие спицы с эффектом компрессии или дистракции отрепонированных отломков фаланги. В зависимости от локализации и характера перелома методика введения спиц может быть различной. Для поперечных и близких к ним переломов мы используем фиксацию отломков у места стыка в виде замка с помощью Г-образно изогнутых спиц по Э.Г. Грязнухину.

Для устранения контрактуры пальцев в обоих межфаланговых суставах можно использовать наружное устройство типа И.Г. Коршунова, снабженное дополнительной трапециевидной рамкой, выполненной из спицы Киршнера, и винтовой парой со стороны верхушки рамки. Наружный аппарат состоит из двух дуг диаметром 3-3,5 см, в области концов дуги имеются отверстия: диаметром 0,7-0,8 мм – для проведения спиц и диаметром 2,5 мм – для резьбовых стержней, соединяющих дуги между собой. Одну дугу фиксируют спицей к проксимальной фаланге, другую – к средней фаланге. Через дистальную фалангу проводят спицу на уровне основания ногтя, концы спицы изгибают по направлению к концу фаланги и скрепляют между собой. Образующуюся рамку крепят к винтовой паре наружной трапециевидной рамки. При этом между винтовой парой и рамкой, фиксирующей концевую фалангу, можно поместить пружинку для более щадящей и эффективной тяги.

С помощью винтовых пар производят дистракцию-разгибание фаланг с темпом 1 мм/сут в первые 4-5 дней, затем до 2 мм/сут до полного разгибания и создания диастаза в межфаланговых суставах до 5 мм. Выпрямление пальца достигается в течение 1-1/2 нед. Дистракцию межфаланговых суставов поддерживают в течение 2-4 нед. и дольше в зависимости от тяжести и продолжительности контрактур. Вначале освобождают дистальную фалангу и осуществляют разработку дистального межфалангового сустава. После восстановления активных движений дистальной фаланги освобождают проксимальный межфаланговый сустав. Проводят окончательные реабилитационные мероприятия.

При применении оперативного лечения и остеосинтеза по методике АО рекомендуется раннее начало движений в оперированной кисти. Но в будущем необходимо проводить повторное оперативное вмешательство для удаления металлоконструкций. В то же время при фиксации отломков спицами их удаление технических сложностей не представляет.

В отропедотравматологической практике широко используют лишь некоторые из аппаратов, обладающих оригинальностью и принципиально существенными отличиями: аппараты Илизарова, Гудушаури, шарнирные и репозиционные Волкова-Оганесяна, «стресс»- и «ригид»- аппараты Калнберза, «рамочный» аппарат Ткаченко. Многие конструкции применялись только авторами и не нашли широкого применения в хирургии кисти.

Основным достоинством аппарата Илизарова является многообразие вариантов компоновки, а также несложная технология изготовления элементов аппарата. К недостаткам данного аппарата относится многопредметность комплекта; трудоемкость и длительность процессов сборки, наложения и замены элементов на больном; возможность фиксированных смещений в аппарате; трудности устранения ротационных смещений; ограниченность возможностей точно управляемой и строго дозированной аппаратной репозиции.

При использовании дистракционных аппаратов следует учитывать довольно большую продолжительность лечения, невозможность полного восстановления суставных поверхностей. Вследствие этого ограничен диапазон их применения при различных видах повреждений суставов пальцев кисти.

Для восстановления подвижности суставов с 40-х годов прошлого века стали широко применять металлические и пластмассовые конструкции, которыми замещали различные части суставов, суставные концы и целые суставы. Решение проблемы эндопротезирования суставов пальцев кисти шло по двум основным направлениям:

• разработки шарнирных эндопротезов;

• создания эндопротезов из эластичных материалов.

Обязательным компонентом в комплексе реконструктивно-восстановительного лечения больных с травмами костей кисти является послеоперационная реабилитация, которая включает в себя ЛФК и комплекс физиотерапевтических мероприятий. При восстановительном лечении используется комплекс мероприятий, в последнее время активно применяется фототерапия. Эти процедуры способствуют улучшению трофики, уменьшают отек и боли.