Лапароскопические операции в урологии: развитие хирургической методики

Конец XX века в хирургии характеризовался бурным развитием минимально инвазивных методик и особенно эндохирургии. Развивается эндохирургия и в урологии. Н.А. Лопаткин, отдавая должное техническому прогрессу в медицине и, в частности, новым эндоскопическим методам и видам эндохирургических операций, объединил их понятием “эндоурология”. Это логическое продолжение развития существующей уже давно в урологии эндоскопии.

История внедрения лапароскопии в урологии

По образному выражению R. Clayman – пионера внедрения лапароскопических операций в урологию, “первая лапароскопическая холецистэктомия привела лапароскопические колеса” в стремительное движение. Началось изучение возможностей лапароскопической хирургии и в лечении многих урологических заболеваний. Так, уже в 1990 г. R. Clayman и соавт.   сообщили о первой лапароскопической нефрэктомии. В обзорной статье R. Clayman предрекает бурное развитие эндоурологии в 90-е годы XX столетия. И действительно, уже в первой половине 90-х годов появляется множество сообщений об урологических операциях, выполненных лапароскопически. D. Griffith и соавт.   делятся первым опытом блестяще выполненных лапароскопически газовых лимфаденэктомий. В 1992-1994 гг. публикуются многочисленные работы по лапароскопической нефрэктомии. Первые такие операции длились 180-240 мин, т.е. 3-4 ч. Совершенствование техники вмешательства, экспериментальная работа на трупах и на животных (свиньи) позволили расширить показания к лапароскопической нефрэктомии. Были разработаны принципы видеоассистированной безгазовой трансабдоминальной нефрэктомии из минилапаротомного доступа   и отработана техника ретроперитонеальной видеомониторной эндохирургической нефрэктомии. Лапароскопическая нефрэктомия стала широко применяться не только у взрослых, но и у детей. Одняко ввиду сложности лaпapocкoпичecкой и ретроперитонеальной нефрэктомии они применялись не столь широко, как простые вмешательства, такие как операция Поломо или операция Иванисевича при варикоцеле.

Лапароскопическое лигирование вен яичка при варикоцеле впервые было выполнено в США в 1991 г. R.A. Aaberg и T.G. Vancaillie. В 1992 г. J. Donovan и H. Winfield   сообщили уже о массовом применении лапароскопической перевязки варикозно расширенных вен. Сейчас эта операция стала одной из наиболее распространенных в эндоурологии. Диапазон урологических операций, выполняемых лапароскопически, быстро расширялся. Операции при абдоминальном крипторхизме, кистах мочевого протока, особенно в детской хирургии, стали выполняться только лапароскопически. Лапароскопически оперируются крупные кисты почек, симптоматический нефроптоз и др.

Бурно развиваются эндоурологические методы лечения мочекаменной болезни. Стали рутинными чрескожная нефростомия с удалением камней из лоханки и чашечек, внутрипросветные трансуретральные операции на мочевом пузыре, эндоскопическая экстракция камней мочеточника с помощью различных приспособлений, петель, механических литотрипторов, внутрипросветные литотрипсии (гидравлическая, ультразвуковая, лазерная и т.д.) под контролем совершенных фиброуретроскопов. Стали применяться лапароскопические операции на мочеточнике с удалением камней из разных его отделов.

Итак, за рубежом начало 90-х годов знаменуется активным внедрением лапароскопических операций в урологии.

Развитие лапароскопической урологии в России

В России это началось значительно позже и диапазон лапароскопических операций не столь широк. При анализе истории внедрения урологических лапароскопических операций в России нельзя не сказать о первых лапароскопических холецистэктомиях (ЛХЭ), которые сыграли огромную роль в становлении и развитии эндохирургии в нашей стране. Инициатором внедрения эндохирургии в России мы по праву считаем Ю.И. Галлингера, который впервые в январе 1991 г. выполнил лапароскопическую операцию. Затем ЛХЭ была произведена проф. А.С. Балалыкиным. К настоящему времени в нашей клинике накоплен опыт 261 эндоурологической операции. Это главным образом:

• трансуретральные вмешательства на предстательной железе и мочевом пузыре;

• чрескожная нефростомия;

• различные виды эдноскопической литотрипсии;

• другие лапароскопические операции, в том числе нефрэктомия, нефропексия, операции при кистах почек, варикоцеле и видеоассистрированные операции при нефрэктомии по поводу рака почки, камней мочеточника, открытой простатэктомии.

Что касается начала внедрения эндохирургии в урологию, то одними из первых были детские хирурги, которые стали широко проводить лапароскопические операции при варикоцеле. Так, группа детских хирургов под руководством проф. А.Ф. Дронова с апреля 1994 г., т.е. спустя 1,5 года после первой операции, произведенной в США, к 1995 г. накопили опыт 50 лапароскопических операций по поводу левостороннего идиопатического варикоцеле. Разработанная ими техника выгодно отличается от операций Поломо и Иванисевича. Суть их метода заключается в контрастировании лимфатических путей, сопровождающих яичковые вены, выделении артерии и перевязке только варикозно расширенных вен с учетом типов ветвления яичковых вен. Внедренные ими оригинальные приемы операции позволили получить хорошие результаты. Ни у одного больного спустя 18-24 мес. после операции не было рецидива.

Многие хирурги-урологи отдают предпочтение лапароскопической варикоцелеэктомии. Так, В.Н. Ситников и соавт.  сообщили о 44 операциях у больных в возрасте 14-35 лет. Ими разработаны показания и противопоказания к таким операциям. Так, показаниями, по мнению авторов, являются только болевой синдром и инфертильность. Единственным противопоказанием они считают наличие в анамнезе нескольких операций на органах брюшной полости. Несомненное преимущество имеет лапароскопическая варикоэктомия при двусторонних поражениях. Авторы с успехом выполнили 4 таких операции. Из осложнений отмечены подкожная эмфизема и эмфизема мошонки. Больные находились в стационаре после операции 1-3 сут. Отдаленные результаты хорошие. А.И. Хамидов и соавт. считают необходимым под белочную оболочку яичка вводить метеленовый синий для индентификации лимфатических сосудов и тщательно отделять артерию и лимфатические сосуды, что является основой профилактики рецидива.

И.В. Поддубный и соавт. отметили преимущество лапароскопической окклюзии яичковых вен перед ангиоэмболизацией, считая этот вариант более перспективным, надежным и экономически выгодным. Из 130 операций после одной возник рецидив. На конференции в МОНИКИ в 1998 г. было представлено несколько докладов по этой проблеме, а один был посвящен уже лапароскопическому лечению рецидивов после лапароскопических операций по поводу варикоцеле.

С.Г. Егоров и соавт., проведя исследование спермогенеза при открытой и лапароскопической операции по поводу варикоцеле, убедились в преимуществе лапароскопического вмешательства. В 1993-1994 гг. многие хирурги начали проводить лапароскопические операции при варикоцеле, но отказались ввиду их высокой себестоимости. Однако это мнение оказалось ошибочным. Лапароскопическая варикоэктомия, проведенная по всем правилам, является наиболее эффективной операцией. К сожалению, пока нет сообщений о выполнении подобных операций техникой “mini site”, которая сделает их более привлекательными.

Лапароскопическая нефрэктомия в России

Вопрос о приоритете первой лапароскопической нефрэктомии в России спорный. В 1995 г. в разных клиниках эти операции стали выполнять почти одновременно. Так, на Российском симпозиуме в 1995 г., организованном проф. Ю.И. Галлингером, наша кафедра в стендовом докладе “Первые успехи и неудачи лапароскопической нефрэктомии” представила материал о 3 лапароскопических операциях, одна из которых на заключительном этапе из-за левостороннего пневмоторокса была по необходимости переведена в открытую из минилюмботомического разреза. Все больные выздоровели.

B.C. Петров и соавт. сообщили, что в их клинике первая лапароскопическая нефрэктомия была выполнена в феврале 1995 г. 38-летней женщине по поводу уретерогидронефроза с атрофией паренхимы почки, а в 1997 г. произведено еще две операции. Продолжительность каждой операции составила 3 ч, послеоперационный период протекал без осложнений. Сейчас уже в ряде сообщений приводится первый опыт лапароскопических нефрэктомий. И на первом месте опять детские хирурги. И.В. Поддубный и соавт. привели данные о 14 таких операциях у детей, которые были выполнены по поводу гидронефроза, аплазии и мультикистоза почки с утратой ее функции. На конференции в Растове-на-Дону, посвященной памяти проф. Н.И. Напалкова, было сообщено о 8 нефрэктомиях, произведенных с применением эндохирургической техники.

Преимуществами лапароскопической нефрэктомии является и возможность выполнения симультанных операций и операций на парных органах одновременно. Так, С.В. Мешков, Б.Ю. Цветков, Д.Ю. Степанов из Самары сообщили о выполнении 26-летней пациентке билатеральной эндоскопической нефрэктомии при некорригируемой злокачественной гипертонии на фоне врожденной дисплазии почек, расценив ее как подготовительный этап трансплантации почки. За рубежом лапароскопическую технику с успехом используют и с целью коррекции осложнений после трансплантации почки вместо более травматичного открытого вмешательства. Уже в 1994 г. V. Paolucci   провел успешную операцию по поводу лимфоцеле значительных размеров (300 мл) после пересадки почки. В отечественной литературе последних лет мы пока не нашли сообщений об выполнении эндоскопической нефрэктомии репроперитонеальным доступом.

Важным вопросом проблемы лапароскопической нефрэктомии является способ извлечения почки из брюшной полости или забрюшинного пространства. Если удаление гипоплазированной почки малых размеров несложно, то при удалении почки крупных размеров возникают трудности. Большинство хирургов расширяют троакарный разрез, осуществляя так называемую “селективную конверсию”. Однако существует и другой способ. После клипирования ножки почки и отсечения последней прибором для забрюшинной эндоскопической нефрэктомии морцилятором ткань почки in situ отсекается в виде цилиндров. По мнению H. Garibyan и J. Bannenberg, применение морцилятора не требует дополнительного разреза, отнимающего много времени для помещения почки в мешок. Средняя продолжительность операции при этом – 10 мин.

Наиболее широкое распространение получили лапароскопические операции при больших солитарных кистах почек. Имеются сообщения о десятках успешно выполненных вмешательств. Так, А.Е. Борисов и соавт. в 1998 г. поделились опытом 14 успешных операций при симптоматических кистах почек. Из них только в 4 случаях применен трансабдоминальный доступ, в остальных – ретроперитонеальный. У одной больной одновременно выполнена ЛХЭ. Ретроперитонеальный доступ оказался более безопасным, и авторы широко рекомендуют его при эндохирургическом лечении кист почек.

Лапароскопия при нефроптозе

Новые возможности открываются и в лечении симптоматического нефроптоза, сопровождающегося частыми приступами почечных колик, гипертензии и прочими осложнениями. Самое большое количество операций при нефроптозе в России выполнено в Пензе В.И. Никольским. В 1997 г. он сообщил о 29 удачных операциях, выполненных лапароскопически по методике А.Н. Лопаткина. Единственным недостатком этого варианта операции была необходимость длительного (до 10 дней) постельного режима в положении Тренделенбурга. Также имеются данные о выполнении по поводу симптоматического нефроптоза выполнено 8 операций по видоизмененной методике А.Н. Лопаткина. В ходе которых, в отличие от традиционной операции по А.Н. Лопаткину выкроенный фиброзный мостик по передней поверхности почки пересекали посередине и лоскуты откидывали. Выкроенный мышечный лоскут из илеопсоса, дистальный конец которого перевязывали нитью полисорб, укладывали на переднюю поверхность почки между лоскутами отслоенной фиброзной капсулы, фиксировали высоко к жировой капсуле. Отслоенные листки фиброзной капсулы укладывали на мышечный пучок и фиксировали 4-6 титановыми клипсами. В течение 6 дней больные находились на строгом постельном режиме с опущенным головным концом кровати. Недостатком типичной операции нефропексии является длительное пребывание больного в постели. Этого недостатка лишена нефропексия с помощью полипропиленовой сетки, фиксация которой проводится герниостеплером. Больные ходят уже на 2-й день после операции. Следует ожидать, что подобная техника будет применяться шире.

Эндохирургические операции на мочеточниках пока применяются редко. В отечественной литературе такие публикации единичны и касаются лапароскопических вмешательств по поводу удаления камней из мочеточника. В статье В.И. Никольского и Ю.А. Квадяева   сообщается о лапароскопической уретеролитотомии через брюшную полость. После удаления камня и ушивания мочеточника тщательно ушивали брюшину, брюшную полость дренировали. Однако эти авторы все же отдают предпочтение эндоскопической трансуретральной экстракции камней из мочеточника с использованием уретероренофиброскопии (аппарат RUF-P фирмы “Olimpus”) и применением петли Цейса. В.А. Кочанов и соавт.   успешно выполнили уретеролитотомию видеолюмботомическим методом, не вскрывая брюшную полость. В зарубежных публикациях сообщается о десятках подобных операций. Например, H. Kappany и соавт.   произвели 25 успешных забрюшинных лапароскопических уретеролитотомий.

Выполняются и относительно редкие и сложные урологические операции. И опять наибольшие успехи у детских хирургов. И.В Поддубный и А.Ф. Дронов сообщили о 25 успешных операциях лапароскопического двухэтапного низведения яичка при высоком паховом крипторхизме, а также о 19 лапароскопических операциях при свищах и кистах мочевого протока.

В.И. Степанов и соавт. провели 4 успешных лапароскопических операции по поводу брюшного крипторхизма у взрослых. В клинике С.И. Емельянова 2 женщинам успешно выполнена лапароскопическая позадилонная уретероцервикопексия (модификация операции Берча) по поводу стрессового недержания мочи. Все чаще хирурги прибегают к лапароскопической лимфаденэктомии при раке предстательной железы. В зарубежной литературе описываются чрезвычайно сложные лапароскопические операции, например создание мочеприемника из петли тонкой кишки при раке мочевого пузыря.

Таким образом, анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что 90-е годы ознаменованы бурным развитием эндохирургии и в частности эндоурологии.

Видеоассистированные операции в эндоурологии

Рассмотрим вопрос о видеоассистированных операциях в эндоурологии. Что касается эндохирургии, то этот вопрос в определенной степени решается: имеются публикации, разработаны основные принципы лапароскопических видеоассистированных операций (В.Н. Егиев, М.Н. Рудакова, А.И. Валетов, Г.В. Дербенцев, Б.В. Крапивин и др.). В урологии он практически не разрабатывается. Видеоассистированные операции выгодно отличаются от открытых операций, так как могут выполняться из самых малых разрезов.

Видеоассистированные операции незаменимы в учебном процессе: на мониторе четко видны все этапы операции, даже если она выполняется открытым способом.

В эндоурологии, по нашему мнению, есть множество точек приложения этой методики.

1. Видеоассистированная открытая нефрэктомия при раке почки: осмотр ножки почки, увеличение позволяют визуально определить увеличенные лимфатические узлы; техника эндоскопического клипирования еще до мобилизации почки создает условия для минимального распространения раковых клеток по сосудам. При этом можно прибегнуть к трансабдоминальному клипированию сосудов ножки до разреза в поясничной области и мобилизации почки как альтернативе эмболизации сосудов ножки при раке почки.

2. Видеоассистированные операции на средней трети мочеточника для удаления камней из мочеточника и открытой операции по поводу варикоцеле: в этом случае лапароскопия выполняет роль дополнительного освещения раны.

3. Видеомониторинг ложа предстательной железы для контроля надежности гемостаза; если кровотечение продолжается, под визуальным контролем производится эндоэлектрокоаугуляция или клипирование кровоточащих сосудов эндоклипатором с титановыми клипсами.

Анализ опыта выдеоассистированных урологических операций свидетельствует об их эффективности, меньшей травматичности и продолжительности. Однако, как и на заре эндохирургии в нашей стране, еще многое надо сделать, чтобы эндоурологические операции стали массовыми. На пути их внедрения два основных барьера: рутинность мышления многих хирургов-урологов, не желающих освоить новый метод, и, что главное – отсутствие надлежащей аппаратуры и оборудования из-за их высокой стоимости. Несомненно, что XXI век будет веком малоинвазивной эндоскопической хирургии во всех хирургических дисциплинах и в том числе в урологии.