Восстановление ушных раковин: этапы восстановления, последствия, рекомендации

Устранение частичных дефектов ушных раковин

Отсутствие части ушной раковины может быть следствием отморожения, огнестрельного ранения, укуса, ожога или отрыва ее.

Для устранения частичных дефектов предложен ряд операций. В некоторых из них используются ткани на месте, т. е. в области раковины или в заушной области (А. Э. Рауэр и Лексер). Эти операции построены на принципе образования кожных лоскутов, заимствованных с внутренней стороны ушной раковины. Лексер предлагает выкраивать лоскут с питающим основанием у края дефекта наружного завитка, где обычно рубцовая ткань бывает истончена. Если лоскут взять с тыльной поверхности ушной раковины, то кожа здесь бывает тонкой; когда ее сдвигают к краю раковины, получается незначительное возвышение. После приживления кожа снова сокращается, и дефект остается по-прежнему заметным.

А. Э. Рауэр предлагает выкраивать лоскут с питающим основанием у волосистой части, позади ушной раковины, в ширину дефекта. Конец лоскута вшивают в освеженные края дефекта, ухо притягивают повязкой до приживления. После этого лоскут у питающей ножки отсекают и подшивают к краю дефекта с таким расчетом, чтобы выровнять край раковины.

Для исправления подобных дефектов можно также использовать способ свободной пересадки хряща по Суслову, заимствуя трансплантат с другого уха. Но эта операция не всегда дает хорошие результаты.

Более надежным способом, дающим лучшие результаты в косметическом отношении, является восстановление наружного завитка ушной раковины с использованием стебельчатых или спиральных лоскутов. Применение для этой цели малого спирального стебля исключает необходимость в подкреплении его хрящом, так как он достаточно плотен и обеспечивает нужную толщину завитка раковины; кроме того, срок устранения дефекта значительно сокращается.

Техника операции с использованием спирального стебля следующая. Под местной анестезией заготавливают кожную ленту шириной 2 см и длиной 7 см на той стороне шеи, где имеется дефект уха; основание лоскута образуется на уровне мочки уха. Кожный лоскут сворачивают по спирали; конец его 2-3 волосяными швами подшивают на тыльной поверхности ушной раковины, где подковообразным разрезом образуется небольшая «посадочная площадка». Через 12-16 дней питающую ножку отсекают и стебель подшивают к дефекту уха, рассекая его по ребру. Форма полученного завитка ушной раковины вполне удовлетворяет поставленной цели, так же как ее плотность и толщина.

Аналогичным способом можно устранять глубокие и обширные дефекты в комбинации с утратой мочки. В таких случаях спиральный стебель выкраивают с основанием на месте утраченной мочки, чтобы его потом не пересаживать. Из его питающей ножки формируют мочку.

По указанному методу восстанавливают и противозавиток. Спиральный стебель в таких случаях заготовляют более тонкий и подшивают на наружную поверхность ушной раковины. Для этого его свободный конец необходимо провести через всю толщу раковины на место присоединения мочки, на уровне противокозелка. После того как свободный конец выведен наружу, верхний конец стебля подшивают к верхнему краю ушной раковины.

В тех случаях, когда ушная раковина вследствие рубцовых изменений стала притянутой и торчащей, приходится иссекать всю рубцовую ткань, иногда даже с хрящом, до полного устранения притянутости. После того как раковина освобождена от рубцовой ткани, на поверхности ее образуется дефект кожи.

В соответствии с размерами дефекта на поверхности сосцевидного остростка выкраивают кожно-толстый погружной лоскут с питающей ножкой в том участке, где имеется наибольшее оттопыривание раковины. Затем лоскут проводят через дефект раковины, раковину укладывают к самому основанию лоскута и лоскут вшивают в края дефекта с таким расчетом, что раковина за этот лоскут подтягивается к поверхности сосцевидного отростка. Рубцовая ткань на всем протяжении фиксирует раковину в должном положении, которое сохраняется после заживления.

В отдельных случаях наблюдаются лица, имеющие слишком прижатые ушные раковины. Для коррекции такого рода ненормальностей мы пользуемся следующим способом: на тыльной поверхности ушной раковины делают разрез кожи и хряща до кожи, покрывающей ушную раковину снаружи. Форма разреза напоминает растянутую букву «М». Образуются три клиновидных лоскута. Для большей мобильности ушной раковины кожу наружного слоя немного отсепаровывают. Оттягивают раковину до ее оттопыривания и сшивают углы раны у места прикрепления раковины с тем, чтобы вершины двух клиновидных лоскутов не могли встать на прежнее место. После установки ушной раковины в желаемое положение рану зашивают.

Полное восстановление ушной раковины

Причиной отсутствия ушных раковин являются:

• травмы;

• ожоги;

• аномалии развития (микротия или анотия).

Предложен ряд способов восстановления ушной раковины (Ю. К. Шимановский, К. П. Суслов, В. И. Воячек, В. А. Гусынин, А. Г. Лапчинскищ. В. И. Кукош, Ф. А. Попов, Н. М. Михельсон, С. А. Проскуряков, М. В. Мухин и др.).

Особенности строения ушной раковины — кожно-хрящевой пластинки с весьма своеобразной формой, с рядом завитков и углублений — являются причиной тех трудностей, с которыми приходится встречаться при восстановлении ушной раковины. При искусственном воссоздании ушной раковины не удавалось достичь необходимой тонкости, свойственной ее строению. В. И. Воячек говорил следующее: «Наша хирургическая техника еще не достигла того уровня... пока мы еще не умеем создавать пластически органы столь сложной формы, каким является ушная раковина человека...».

Наиболее старыми являются предложения создавать раковину из тканей, находящихся вокруг отсутствующего уха.

Ю. К. Шимановский предложил следующий способ восстановления ушной раковины. Кожу вокруг будущей раковины отделяют двумя овальными разрезами. От полученного лоскута сверху и снизу отходят два меньших по размеру остроконечных лоскута, которые в дальнейшем подворачивают и подшивают, вследствие чего образуется тыльная кожная поверхность ушной раковины.

На втором этапе дополнительно выкраивается сверху и снизу по треугольному лоскуту, которые служат для образования мочки и верхней части завитка. В дальнейшем образованная ушная раковина совершенствуется мелкими операциями.

Способ Шимановского хорошо продуман. Однако в конце операции оказывалось, что количества тканей для восстановления раковины недостаточно. Кожа в области сосцевидного отростка, используемая для этой цели, очень тонкая, и если ее брать даже вовсю толщу, все же пластического материала не хватает.

В дальнейшем можно наблюдать тенденцию хирургов заменять отсутствующие участки уха треугольными или ромбовидными трансплантатами, взятыми со здорового уха (Керте (Korte), Лексер). Эйтнер (Eitner) предлагает из здоровой раковины иссекать серповидные сегменты, покрытые кожей только с задней поверхности. На здоровом же ухе во избежание его деформации обязательно нужно оставлять сверху и снизу мостики шириной не менее 1 см.

Ряд авторов высказал мысль о формировании ушной раковины на плече, груди или в каком-либо другом месте с тем, чтобы потом перенести ее на место отсутствующего уха. При этом не остаются рубцы на лице.

Предложено много способов формирования остова ушной раковины из реберного хряща, слоновой кости, хряща ушной раковины трупа, полиэтилена и т. д.. После вживления этих каркасов их переносили на место на кожных лоскутах или стеблях, как это делал В. А. Гусынин; в частности, он на стебле Филатова перенес заготовленную раковину с надключичной ямки.

При восстановлении ушной раковины часто приходится прибегать к комбинированным видам пластики — пожалуй, самому удобному и совершенному способу.

Надо полагать, что при тех возможностях, которыми располагает в настоящее время восстановительная ЛОР-хирургия, отопластика достигнет высокого уровня развития. Это позволит отказаться от применения аллопластических и гетеропластических материалов в качестве опоры при формировании раковины. И уже на сегодня вопрос о хрящевом скелете ушной раковины можно считать решенным, так как мы располагаем здесь прекрасными методами применения измельченного хряща от больного или от трупа. Хрящ можно вводить в любом количестве и даже не нанося разреза, если вводят фрезерную стружку.

Разрешается также и проблема использования кожного материала для восстановления ушной раковины. Ограничиваться только местными тканями при тотальной отопластике, как предлагал это в свое время Ю. К. Шимановский, нельзя, в особенности учитывая свойство трансплантатов сокращаться. Стебельчатые лоскуты позволяют получать для этих целей кожу в неограниченном количестве. Большинство хирургов пользуется стеблем Филатова.

По мнению многих специалистов, спиральный стебель является для отопластики исключительно удобным трансплантатом, не нуждающимся в подкреплении хрящевой опорой.

Используя все имеющиеся в распоряжении пластической хирургии средства, отохирург должен придать ушной раковине такую форму, которая не заставляла бы больного, как это иногда, к сожалению, бывает, покрывать ее повязкой.

Техника операций по восстановлению ушной раковины

Раковина формируется из трансплантата, пересаженного на место, а не из местных тканей, которые иногда только используются для формирования мелких частей (козелка, завитков).

Как уже говорилось, используется спиральный стебель; лучше всего брать его с груди, а на шее заготавливать только тонкие стебли для восстановления завитков уха. Стебель с груди сразу же подшивается на место будущей мочки уха. При благоприятном течении через 12-20 дней он отсекается у основания и своим основным концом переносится на место основной ножки завитка, над слуховым проходом. Если длина стебля такова, что он не укладывается на месте ушной раковины, не следует его отсекать и укорачивать: нужно подшить его и подвесить на лейкопластырных «держалках». Если же стебель по длине соответствует положению завитка ушной раковины, на втором этапе операции рекомендуется подшить его по ребру на всем протяжении.

Для этого стебель прикладывается соответственно форме ушной раковины и под ним проводится полулунный разрез кожи. Края разреза отделяются в обе стороны, образуется раневая поверхность для подшивания стебля, который при рассечении по ребру также имеет раневую поверхность. Эти раневые поверхности, совпадающие по форме и величине, сшиваются.

Обычно спиральный стебель приживает к основанию на всем протяжении и дней через 10 можно приступить к третьему этапу операции — формированию завитка, противозавитка, мочки и козелка из местных тканей. На этом этапе можно оперировать почти без анестезии, поскольку все манипуляции по раскраиванию проводятся на теле стебля, а он нечувствителен.

Образование завитков ушной раковины производят следующим образом. Тело стебля рассекают с таким расчетом, чтобы одна треть поверхности его пошла на образование противозавитка, а две трети — на образование завитка. В нижних отделах стебля разрез проходит только до мочки, вверху же, у ножки завитка, его отсекают с тем, чтобы, несколько опустив его книзу, придать ему нормальное положение противозавитка. Для этого его отделяют по направлению к слуховому проходу вместе с подлежащими тканями, оставляя раневую поверхность между завитками или же выстилая ее (после зашивания раны) по Тиршу или Краузе.

После того как стебель раскроен и удалена излишняя подкожная клетчатка, приступают к наложению швов. При образовании завитков ушной раковины швы накладывают следующим образом. Большой изогнутой иглой прокалывают край кожи наружного завитка; затем вдевают в ушко два конца волоса, которые выводят, отступя на 0,5 см от края под завитком, у волосистой части. Волос подтягивают для подворачивания края кожи завитка и придания последнему округлой формы. Такими швами на всем протяжении ушивают наружный завиток; таким образом, получается форма нормального завитка уха. Техника зашивания противозавитка такая же, с той лишь разницей, что его свободный раневой край подшивают в противоположном направлении, захватывают иглой и шов выводят по направлению к слуховому проходу, где и завязывают над марлевым валиком, также подтягивая свободный край кожи внутрь, для придания формы противозавитка.

На этом же этапе операции образуется и мочка уха. Как правило, при этом приходится иссекать избыток ткани, чтобы придать более естественную форму мочке, или же формировать лоскут кожи снизу, подшивая его с внутренней стороны, чтобы образовать висячую мочку.

Такого же рода операции приходится производить и для восстановления ножки завитка.

Через 10-12 дней наступает завершающий этап операции, при котором окончательно устраняются все недочеты оформления ушной раковины. Иногда для уплотнения завитков или увеличения их объема приходится вводить хрящевую фрезерную стружку с помощью револьверного шприца. Если завиток приплюснут, его приходится приподнимать на всем протяжении; для этого его отделяют от нижележащих тканей и подводят под него кожный лоскут, сформированный позади раковины.

При втором варианте восстановления раковины, если заготовленный стебель слишком длинен, его рассекают с таким расчетом, чтобы верхний конец стебля пошел на формирование завитка, а нижний, обращенный к мочке — на формирование противозавитка. У рассеченного на две части спирального стебля каждый конец разделяют по ребру снизу, и против этого разреза проводят аналогичный второй разрез на основании, куда должен быть подшит верхний отрезок стебля для образования завитка. После укладки и придания концам стебля соответствующей величины и формы их подшивают так же, как было описано в первом варианте. Последующие этапы, завершающие операцию, проводятся по описанному выше способу.

Восстановление слухового прохода при атрезиях

Для восстановления стойкого наружного слухового прохода при его атрезиях (врожденных и приобретенных) предложено много способов. Кроме описанных, можно указать на методы, предложенные Б. С. Преображенским, К- Л. Хиловым, Н. Н. Лозановым, С. А. Проскуряковым и др.

При выполнении этой операции перед хирургом ставится ряд задач:

• создать широкий слуховой проход;

• найти соответствующий материал для покрытия его стенок;

• сохранить просвет и предотвратить возможность повторного заращения.

Восстановительная хирургия в оториноларингологии

Бецольд (Bezold) крестообразными разрезами рассекал рубцовую мембрану, Шварц (Schwartze) иссекал ее циркулярно и в последующем применял бужирование, так как слуховой проход быстро закрывался снова.

В дальнейшем предложения носят уже более продуманный и сложный характер, как, например, операция Руттина. Одни из разработанных способов двухэтапные, другие — одноэтапные. В качестве трансплантата используется кожа из заушной области, а К. Л. Хилов берет кусок кожи с бедра и т. д.

К двухмоментным операциям относится предложение Б. С. Преображенского, который после произведенной радикальной операции при атрезии слухового прохода выкраивает два лоскута: первый образуется из мембраны, закрывающий слуховой проход; основание этого истонченного лоскута обращено к козелку. Второй лоскут выкраивается позади уха из кожи, покрывающей сосцевидный отросток; основание питающей ножки его располагается посредине, на уровне слухового прохода. От этого основания отходят два лоскута отсепарованной кожи, служащие для образования верхнезадней и нижнезадней стенок операционной полости. Лоскуты повертывают внутрь и подводят так, чтобы их дистальные концы могли быть пришиты к краю входа в наружный слуховой проход. Их раневая поверхность срастается с раневой поверхностью ушной раковины. Через 3-4 недели основание лоскута иссекают.

Операция Лозанова состоит в том, что из заушной области выкраивают большой кожный лоскут с питающей ножкой, расположенной у верхнего края раковины. Лоскут помещают в ранее произведенный разрез между козелком и ножкой завитка уха, опускающийся до барабанной перепонки. Всю рубцовую часть, закрывающую слуховой проход, иссекают, костные стенки слухового прохода расширяют. Рану за ухом на месте взятия лоскута зашивают и тем самым расширяют просвет слухового прохода.

Также была предложена одномоментная операция для устранения костных и соединительнотканных атрезий, применяемая при радикальных операциях в тех случаях, когда бывают изменены или разрушены стенки слухового прохода. Пластика эта производится после того, как костная часть операции закончена. За ухом выкраивают погружной кожно-толстый полулунный лоскут с питающей ножкой, расположенной в нижнем углу раны. Ширина лоскута должна быть 2-2,5 см, а длина — от 4 до 6 см, чтобы он мог выстлать все стенки слухового прохода. Рубцово измененную ткань, закрывающую слуховой проход, широко иссекают и в этот просвет за нитки протягивается полулунный лоскут, из которого и создаются стенки прохода. Наружный край полулунного лоскута подшивают к краям слухового прохода. Из верхнего конца лоскута образуется верхняя и частично передняя стенка, из нижнего — задняя, нижняя и частично передняя. Края лоскута сшивают с ушной раковиной, а внутренний край опускают в слуховой про ход и фиксируют тампонами. Рану за ухом зашивают наглухо. Создающееся при этом натяжение способствует расширению вновь образованного слухового прохода.

Указанные способы операций при атрезиях требуют тщательного наблюдения в послеоперационном периоде, пока не будет уверенности в стойкости сформированного слухового прохода.