Внутреннее отбеливание депульпированных зубов. Витальное отбеливание зубов

Потемнение и потеря прозрачности зуба могут последовать после потери жизнеспособности пульпы зуба как до, так и в результате проведенного эндодонтического лечения. Так в случае острой травмы происходит внутреннее кровоизлияние в дентин. Другими причинами являются инфильтрация дентина токсинами некротизированной пульпы, окрашивание медикаментозного происхождения, цементы, металлические штифты, или оптический эффект обусловленный дегидратацией зуба. В случае, когда поражен только один из резцов, большинство практикующих врачей неохотно идут по пути изготовления полной реставрации зуба. Более ста лет тому назад было описано отбеливание измененных в цвете зубов, где в основном использовали Superoxol в концентрации от 30% до 35%.

Superoxol вызывает сильное окисление и способен вызвать ожог мягких тканей. Врач и ассистент должны быть предельно осторожны при работе с жидкостью во избежание попадания ее на кожные покровы и слизистую оболочку пациента. Для инициации освобождения кислорода подогретый раствор Superoxol вносят в полость зуба, где проводилось эндодонтическое лечение. Кислород разрушает темные пигментированные макромолекулы на светло окрашенные молекулы меньшего размера. Альтернативное лечение заключается в следующем: смочить ватный тампон в смеси Superoxol и пербората натрия, затем поместить его в полость зуба и плотно закрыть герметичной пломбой на 4-7 дней. Этот метод носит название «домашнее отбеливание». Ранее применяемая техника внутреннего девитального отбеливания основывалась на применении 30% пероксида водорода (а именно Superoxol) и при этом резорбция корней зубов в пришеечной области составляла от 6% до 8%, в случае комбинирования внесения материала с его последующим нагреванием, уровень осложнений возрастал от 18% до 25%. Причина наружной резорбции корня отбеленного зуба, как было изложено выше, носит комплексный характер

Техника выполнения внутреннего отбеливания

Наряду с тщательным подбором клинических случаев внутреннее отбеливание остается прекрасным методом лечения.

Проведите клиническое и рентгенографическое обследование зуба, используя все обычные дополнительные диагностические средства для определения необходимости проведения перелечивания зуба.

Для того, чтобы зафиксировать исходный цвет, сделайте внутриротовой фотоснимок зуба, подлежащего отбеливанию с соответствующим образцом исходного цвета зуба по шкале определения цвета керамики, разместив его в непосредственной близости к зубу.

Проведите профилактическое лечение выбранного зуба и соседних зубов.

Проведите зондирование вокруг зуба для определения контура линии цементо-эмалевого соединения. Наложите коффердам (включая рядом стоящие зубы для сравнения цвета) и зуб, подлежащий отбеливанию зафиксируйте флюсом на уровне десневого края. Подготовьте доступ к полости зуба. Удалите весь эндодонтический пломбировочный материал, пасту, цемент и необходимую часть реставрационного материала, при этом количество удаленного дентина должно быть оптимальным. Убедитесь, что из коронковой части пульпарной камеры удалены все остатки пульпы и органических веществ (обычные источники дисколорита). Удалите из верхней трети корневого канала 2-3 мм пломбировочного материала.

Промойте подготовленный доступ в полость зуба небольшой струей воды и хорошо просушите без обезвоживания.

Введите в корневой канал и полость зуба компомер (в шприцах Centrix или при помощи каналонаполнителя). Расположите изоляционную подкладку таким образом, чтобы она повторяла контур линии цементо-эмалевого соединения (ЦЭС) и находилась выше его на 1мм. Толщина изоляционного материала должна быть не менее 2 мм.

Поместите ватный тампон с внутренней язычной поверхности зуба. При помощи шприца с металлической иглой в подготовленную полость осторожно вводите Superoxol.

При помощи сухого эндодонтического спредера или палочки для отбеливания (в ее нижней или средней части) проведите нагревание раствора до температуры не более чем на 15 градусов по Фаренгейту выше по отношению к температуре тела. При необходимости повторите процедуру.

Промойте зуб под струей воды. В полость зуба поместите чистый сухой ватный тампон и закройте материалом для временных пломб — Cavit.

Сфотографируйте зуб с соответствующим образцом цвета по цветовой шкале.

Назначьте повторно пациента через одну неделю и определите изменение цвета после насыщения зуба водой.

Повторите процедуру, если это необходимо. При достижении желаемого цвета зуб пломбируют стеклоиномерным цементом.

Пациента назначают через 2 недели для установки постоянной реставрации. Это позволит нивелировать остаточный кислород, что является очень важным и предотвратит его отрицательное влияние на адгезивные материалы.

Техника домашнего отбеливания

Если при проведении внутреннего отбеливания в кресле стоматолога результат не достигнут, техника домашнего отбеливания рекомендована в качестве дополнительного метода. На протяжении многих лет этот способ был самым популярным среди стоматологов.

При тщательном подборе клинических случаев техника домашнего отбеливания и по сей день остается достаточно успешной. В зависимости от степени сложности остаточного изменения цвета и возраста пациента, врач должен использовать наряду с перборатом натрия и водой также и смесь натрия пербората с Superoxyl. Большинство случаев наружной резорбции корней зубов появляются у пациентов до 25-ти лет. Существует предположение, что молодые люди имеют большее количество широких дентинных канальцев, чем пациенты старшего возраста.

Кислотное протравливание дентина открывает просвет дентинных канальцев, позволяя тем самым проникать большему количеству отбеливающего вещества (увеличивая при этом риск резорбции корпя). Кислотное протравливание дентина не увеличивает эффективность отбеливания зубов, соответственно проводить его не следует.

Врач должен внести отбеливающую пасту внутрь полости и для предупреждения микропроницаемости зуб необходимо закрыть толстым слоем (не менее 2 мм) временной пломбы типа Cavit.

Смесь должна быть оставлена в полости зуба сроком до одной недели. Пациента предупреждают о том, что когда зуб станет светлее, он должен незамедлительно посетить врача. Эта процедура может быть повторена несколько раз.

Отбеливающее вещество имеет короткий период действия и его эффективность снижается на 50% через 6 месяцев.

Тактика постановки окончательной реставрации была описана выше.

Обратите внимание, что увеличение количества отбеливающего вещества увеличивает риск возникновения резорбции корня зуба в пришеечной области, которая может быть сведена к минимуму при хорошо поставленной изолирующей прокладке. Было отмечено, что зубы после отбеливания менее устойчивы к переломам.

Повторные посещения врача

Проявление признаков резорбции корня зуба не всегда обнаруживается в последующие 6 месяцев после про веления процедуры отбеливания. Зубы, повреждения в области которых выявляются 2 года спустя, в принципе, могут быть сохранены. Раннее определение и устранение патологических изменений значительно улучшает прогноз.

Восстановление резорбтивных повреждений в пришеечной области

Иногда использование гидроксида кальция способствует приостановлению резорбции на начальной стадии. В большинстве сложных случаев может потребоваться ортодонтическое вытяжение или коронковое удлинение для осуществления доступа к повреждению и для предотвращения нарушения биологической ширины.

Часто в случаях, где эстетика не является первостепенной задачей, наиболее простым и предпочтительным материалом является серебряная амальгама. Композиционные материалы используются для выполнения наиболее эстетичных реставраций. Когда качество реставрации зависит исключительно от адгезии к дентину, долговременный прогноз хуже.

Dumfahrt и Moschen описали технику восстановления резорбтивного повреждения в пришеечной области зуба, с помощью непрямой керамической вкладки, после проведения процедуры коронкового удлинения. Недостаток этой техники также обусловлен зависимостью степени фиксации материала к дентину. Благоразумный подход в выборе реставрационного материала в области верхней трети канала, поможет предотвратить резорбцию шейки зуба.

Витальное отбеливание зубов

Эта категория включает в себя средства для домашнего отбеливания (дневного и ночного) и отбеливания в кабинете врача. Снижение интереса к данной технике заключается в том, что перед процедурой отбеливания необходимо провести клиническое обследование и профилактическое лечение пациента. Предварительно необходимо провести лечение мягких тканей полости рта, а также заменить некачественные реставрации и запломбировать зубы с кариозными поражениями. Перед проведением лечения желательно сделать фотографию зубов пациента с образцом цветовой шкалы.

Пациенты с видимыми керамическими или композиционными реставрациями должны быть проинформированы о том, что эти конструкции не поддаются осветлению при помощи отбеливания и вследствие этого они могут стать более заметными. Пациентам должно быть также предложено продолжение лечения и необходимость замены существующих реставраций только после проведения отбеливания. Пациентам, которым планируется изготовление виниров или полных керамических реставраций, должно быть рекомендовано наружное отбеливание для того, чтобы уменьшить слой опака, маскирующего подлежащие ткани зуба, что позволит зубному технику изготовить более прозрачную и естественную реставрацию. Препарирование зубов должно быть отложено на 2-3 недели после проведения процедуры отбеливания, что позволит регидратировать и полностью восстановиться зубам, а также позволит высвободиться остаточному кислороду, оказывающему отрицательное влияние на фиксацию конструкций.

Отбеливающие агенты

Будучи представленной в различных вариантах гелей и паст, перекись водорода остается, по-прежнему, самым эффективным отбеливающим веществом. Концентрация перекиси водорода составляет от 30% до 50%. Гели для ночною отбеливания представлены с концентрацией от 5% до 22% натрия пербората (перекись тетрабората натрия), которая является более эффективной, чем 2-5% раствор перекиси водорода (но только за короткий период времени). Это показывает, что окислительная эффективность перекиси водорода в щелочном растворе значительно выше, чем в кислотном.

Предварительная подготовка пациента:

• Пациент должен быть прикрыт специальной защитной накидкой для предотвращения попадания отбеливающего агента на руки, кожу или одежду.

• Пациенту надевают защитные очки.

• При возникновении боли или какого-либо дискомфорта необходимо поддерживать обратную связь с пациентом, поэтому местная анестезия не применяется.

• Для защиты тканей со стороны губы и языка перед фиксацией коффердама должен быть свободно нанесен свето-отверждаемый материал — Oraseal или паста Orabase.

• Следующим клиническим этапом является наложение коффердама, зафиксированного к определенным зубам при помощи зубной нити. Oraseal также может быть нанесен на имеющиеся амальгамовые реставрации для того, чтобы снизить нагревание от источника света. Отверстия, сделанные перфоратором, должны быть меньше, чем обычно и располагаться ближе кпереди, для адекватного покрытия десны в проксимальном отделе.

• Перед наложением рамки коффердама на губы пациента наносят вазелин. Влажная салфетка помещается над губами пациента для предупреждения термической травмы от лампы нагревания. В течение процедуры очень важно проводить ее повторное увлажнение.

Предварительная подготовка зубов

Большинство авторов согласны с тем, что протравливание эмали перед отбеливанием практически не усиливает его эффект и приводит к появлению неровностей, потере тканей с поверхности эмали (а именно 10 мкм при обработке пемзой и 20 мкм после протравливания). Для того чтобы вернуть эмали утраченный глянец, после отбеливания ее полируют алмазной пастой. При проведении этой процедуры удаляется от 20 до 30 мкм слой, обогащенный фтором эмали. В практике встречаются неудачные случаи отбеливания и без предварительного протравливания эмали. Перед нанесением отбеливающего агента врач обязан убедиться, что с поверхности зубов удалены все посторонние вещества, как Orabase, вазелин или лак. Следующим клиническим этапом является очистка зубов при помощи пемзы и тщательное полоскание полости рта. Области пришеечных эрозий, сколов или зоны стираемости в пределах дентина могут быть защищены адгезивом.

В большинстве случаев практикующим врачам необходимо следовать инструкции по применению, и свободно без чрезмерного давления наносить гель или пасту на поверхность зубов толщиной 3-4 мм. В случае гипоплазии или флюороза, где имеют место пятна или полосы, врач соответственно модифицирует способ нанесения. Некоторые зубы могут быть более темными, чем другие. Как правило, желто-коричневое окрашивание лучше реагирует на отбеливание, чем серо-голубое, полупрозрачный режущий край осветляется быстрее, чем пришеечная область коронки зуба. Это связано с различной толщиной дентина.

Традиционное витальное отбеливание

Традиционный протокол отбеливания требует использования специальной лампы для отбеливания. После нанесения раствора перекиси водорода на поверхность зубов лампа устанавливается на расстоянии 12-14 дюймов, (что соответствует 30-35 см) от лица пациента на 20-30 минут. Очень важно, что это не требует от врача или ассистента перемещать источник света от зуба к зубу.

Не смотря на то, что источник нагревания имеет фиксированную температуру, не вызывающую термическую травму пульпы зуба, многие пациенты жалуются на дискомфорт от излучаемого тепла на поверхности кожи. После того как зубы изолировали коффердамом, однослойную одноразовую марлевую салфетку накладывают на поверхность зубов, так как Superoxol является жидкостью и марля работает как тампон и резервуар, удерживающий этот раствор в непосредственной близости к зубам. Двухслойная марлевая салфетка, соответственно, помещается над коффердамом, покрывая при этом нижнюю губу и предотвращая попадание раствора на слизистую оболочку полости рта. Другие приборы, контролирующие температуру нагревания, используются со специальными металлическими наконечниками различных форм и размеров для отбеливания в области различных желобков и углублений.