Проблема комплаенса: новые возможности решения

В обычной жизни мы в большинстве случаев, принимая какое-либо важное решение, слушаем советы родственников, друзей, знакомых, других людей, чье мнение нам небезразлично. Но после этого делаем всегда самостоятельный выбор, исходя из своей точки зрения, опыта, чувств, интуиции и прочих, возможно, малозначимых для окружающих, но важных для нас аспектов. Такая же ситуация возникает, когда речь идет о здоровье. У каждого человека всегда есть собственное представление о своем состоянии при возникновении болезни. Кто лучше нас самих может понять мельчайшие изменения, происходящие внутри. Часто у врачей используется понятие «внутренняя картина болезни», предложенная А.Р. Лурия, в котором отражается «все то, что переживает больной, вся масса его ощущений, общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, ее причинах». Даже не имея медицинского образования, человек на основании вышеперечисленного часто самостоятельно решает, принимать ему лекарство или нет, а если принимать, то каким образом. Исходя из внутренних ощущений, формируется отношение к предлагаемому лечению и в дальнейшем – желание пациента следовать рекомендациям врача. Психиатрия – специфическая отрасль медицины, в которой «пациенты с психическими расстройствами оценивают свою нарушенную психику с помощью единственного имеющегося в распоряжении инструмента – своей же психики». Соответственно путем такой оценки они получают порой искаженную «внутреннюю картину болезни». Достаточно тяжело добиться согласия пациента следовать рекомендациям врача при лечении соматических заболеваний, еще тяжелее на практике это сделать у пациентов с психиатрической патологией. J. Glassman подчеркивает, что, получая рецепт или само лекарство, пациент переживает сложную гамму отношений: здесь и ожидания, и фантазии, и внутренние конфликты. Ему предлагают принять «инородное тело» для его организма – таблетку, чтобы получить помощь. В этом кроется основная проблема: на сколько готов больной доверить себя врачу, и какой глубины этот лимит доверия. Так, в хирургии и кардиологии примерно каждый седьмой пациент отказывается от полного объема предложенной ему терапии.

Более всего эта проблема касается пациентов, вынужденных принимать лекарственные препараты в течение длительного времени или пожизненно. Однако частота отказов от лечения среди психических больных, по мнению некоторых авторов, выше, так как психические заболевания оказывают существенное влияние на суждения человека и его критические способности.

Учитывая, что психиатрия крайне непопулярна в широких слоях общества из-за большого количества предубеждений, лечение оборачивается стигматизацией пациента, нарушением его социальных связей, образа жизни, снижением самооценки. Самооценка же является наряду со знанием и переживанием болезни необходимым внутренним условием психической регуляции активности пациента в период лечения его болезни. Неудивительно, что часто, получив положительный эффект от лечения на первом этапе, многие пациенты в дальнейшем прекращают прием психотропных препаратов, не рассматривая возможность рецидива заболевания. Имеются сведения, что среди больных, принимающих антипсихотики, около 48% не соблюдают лечебные рекомендации в течение первого года лечения и 74% – в течение последующих 2 лет. Около 2/3 пациентов прекращают прием антидепрессантов после 3 мес. лечения, при этом около 63% пациентов не сообщают об этом лечащему врачу.

Факторы проблемы комплаенса

Проблема комплаенса многофакторная, идентифицировано порядка 250 факторов, его обусловливающих, но при всем многообразии причин можно выделить стержневые компоненты:

1. связанные с препаратом;

2. связанные с врачом;

3. связанные с пациентом;

4. связанные с внешним окружением.

Многофакторность является одним из основных препятствий, затрудняющих изучение проблемы, создание комплексных методик прогноза приверженности лечению и как следствие разработку и практическую реализацию методов улучшения комплаенса.

С. Harwood выделял две точки зрения клиницистов. В первом случае предлагалось рассмотреть жизнь пациента как болезнь с интервалами ремиссии, во втором – как потенциальные «всплески» эпизодов болезни на фоне работы, социальных взаимоотношений. Одним из принципов современной адаптации и реабилитации психически больных является единство психосоциальных и биологических методов воздействия. Необходим индивидуальный, «личностный подход», не только психопатологический подход, но и психологический, исходя из систем отношений, особенностей общения и разных видов деятельности. Именно вторая точка зрения врача к оценке болезни позволяет учесть субъективные аспекты жизни пациента, улучшить ее качество и таким образом повлиять на комплаенс.

Основными направлениями в оптимизации решения проблемы сейчас являются разработка новых и улучшение существующих лекарственных средств, а также использование психосоциальных воздействий, сочетание психопедагогических программ, поведенческих подходов и психоэмоциональной поддержки. «Золотым стандартом» терапии становится долгосрочное последовательное ведение больного при минимизации обострений и достижении максимально возможного социального приспособления и качества жизни.

Долгое время одной из основных причин отказа от приема традиционных антипсихотиков считались побочные эффекты, включавшие в себя неврологические, вегетативные, психические, эндокринные, соматические нарушения. На первое место, по субъективной оценке пациентов, выходят ограничивающие качество жизни экстрапирамидные двигательные симптомы, далее идут гиперседация и увеличение массы тела. Комплаентность становится более низкой, когда пациент не может справиться с побочными эффектами лекарств, даже тех, полезность которых он осознает. Первым шагом в оптимизации лекарственного комплаенса было изобретение в 60-х годах XX века депонированных форм нейролептиков пролонгированного действия. В основе их действия был медленный выход этерифицированного жирной кислотой нейролептика из места инъекции в кровоток. При постепенном высвобождении пролонгированной формы отсутствуют высокие пики концентрации препарата в крови, что резко снижает выраженность отрицательных влияний. Также несомненное преимущество – это введение препарата не чаще 1 раза в 1-4 нед, что исключает самостоятельное снижение дозировки, изменение времени приема таблеток. Но побочные эффекты от использования пролонгированных форм типичных нейролептиков все равно оставались достаточно значимыми. Сохранялся неблагоприятный профиль переносимости, развитие экстрапирамидной симптоматики, что влекло за собой назначение антихолинергических средств, а также отсутствие влияния на нейрокогнитивный дефицит у больных шизофренией. Все перечисленное требовало поиска новых решений.

Атипичные антипсихотики, как новый виток в вопросе комплаенса

Резкий рывок вперед в вопросе комплаенса был сделан благодаря введению в широкую практику атипичных антипсихотиков. При их использовании стало наблюдаться намного меньше тяжелых побочных эффектов из-за особенностей механизма действия. Следствием явилось некоторое улучшение комплаентности и уменьшение количества повторных госпитализаций в результате отказа от поддерживающей терапии по сравнению с традиционными нейролептиками, увеличение длительности ремиссии. Пролонгированные формы нейролептиков, в большей степени атипичных, по мнению ряда авторов, идеально подходят для такого процессуального заболевания, как шизофрения, так как помимо прямого действия на остаточные психопатологические нарушения они положительно влияют на когнитивную сферу, одну из базовых составляющих шизофренического процесса.

В вопросе комплаенса, а в особенности кратности приема лекарства, свою роль сыграли ретардированные формы пероральных препаратов. При их приеме обеспечивается длительное равномерное выделение лекарственного средства в просвет желудочно-кишечного тракта, что предупреждает развитие побочных эффектов, как при приеме препаратов с быстрым всасыванием и высокими пиковыми концентрациями.

Сегодня фармакологические компании двигаются не только в направлении создания новых препаратов, но и прикладывают значительные усилия по совершенствованию традиционно используемых лекарств. Для оптимизации лекарственного комплаенса просто необходимо, чтобы врач имел в своем арсенале несколько форм одного препарата и разработанные методики эквивалентного пересчета дозировок при переходе с одной формы на другую. Чем больше будет выбор препаратов со всей линией лекарственных форм, тем легче будет врачу подбирать индивидуальную схему терапии, а пациенту придерживаться ее.

До окончательного решения проблемы еще очень далеко, а использование современных лекарственных средств все равно не исключает появления побочных эффектов. Таким образом, комплаенс обеспечивается адекватным режимом приема препарата с подбором минимальной достаточной дозы. Для достижения наилучшего лечебного результата необходимо вдумчивое использование различных форм препаратов, а также готовность отреагировать даже на самые малозначимые с первого взгляда жалобы пациента, возникающие при изменении терапии, так как эти маленькие жалобы часто перерастают в большую проблему отказа от приема поддерживающей терапии в целом.

Даже при подборе адекватных дозировок и создания крепкого терапевтического альянса между врачом и пациентом, на практике сохраняется проблема соблюдения режима приема психотропных лекарственных препаратов и соответственно большое поле для работы по оптимизации комплаенса в этом направлении.

Новые подходы к решению проблемы

Новые возможности решения старой проблемы – это попытка улучшения фармакокинетических свойств уже известных препаратов, разработка и введение новых лекарственных форм. Как препараты выбора в этом направлении можно рассмотреть пероральные быстрорастворимые таблетированные формы. Данные препараты недостаточно активно назначаются и используются у нас практикующими врачами ввиду относительной новизны лекарственной формы. В качестве примера можно рассмотреть диспергируемые таблетки оланзапина, известные на рынке фармпродукции под названием Зипрекса Зидис.

Диспергируемая таблетка оланзапина полностью разрушается при контакте со слюной в среднем за 15,8 с, тогда как традиционные таблетированные формы растворяются уже в кислой среде желудка за более длительное время. Самостоятельно извлечь частично разрушенную таблетку из ротовой полости очень трудно, так как она образует аморфную массу, которую можно лишь соскрести с поверхности языка только каким-либо острым предметом. Таким образом, можно значительно улучшить контроль принимаемого некомплаентным пациентом препарата, как в условиях стационара, так и вне стен больницы. Есть данные, что даже во время госпитализации, несмотря на контроль со стороны сестринского персонала, 19% психически больных принимают лекарства нерегулярно.

Время для поступления препарата Зипрекса Зидис из ротовой полости в желудок составляет от 5 до 10 мин. Далее препарат диспергируется в слизистой оболочке желудка и растворяется в желудочном соке. Растворенное активное вещество затем попадает в тонкую кишку и всасывается в кровоток. Важно, что действие лекарственного препарата Зипрекса Зидис в диспергируемой форме начинается практически сразу.

Мгновенно тающие во рту лекарственные формы удобны в ситуациях, когда необходимо избежать нежелательного внимания окружающих при приеме лекарств или недоступна питьевая вода. Любой отказ от поддерживающей терапии обычно начинается с малого, а именно однократного пропуска приема лекарства, на фоне чего обычно пациент не отмечает никаких негативных изменений в своем состоянии. Соответственно, чем меньше у больного будет стесняющих его факторов, тем выше шансы более четко соблюдать рекомендации врача. Кроме преимуществ быстрого усвоения, мгновенно тающие во рту лекарственные формы предпочтительны для введения лекарственного препарата очень молодым, пожилым, "неподатливым" и физически ослабленным больным, которым трудно проглотить интактную лекарственную форму.

Выбор введения нейролептика для стабилизации психотических расстройств, возбуждения или агрессии зачастую диктуется предписаниями либо неотложными требованиями. В периоды обострения заболевания, при наличии выраженной продуктивной симптоматики появляется необходимость быстрого введения антипсихотика, но часто отсутствует возможность парентерального введения лекарства на догоспитальном этапе, еще чаще отсутствует согласие больного принимать инъекционные формы. В этом случае еще одним достаточно значимым преимуществом является возможность приема препарата после растворения практически в любой жидкости: соке, молоке, воде.

Учитывая особенности в поведении больных в стадии обострения болезни, начальная терапия в стационаре обычно строится на использовании традиционных нейролептиков с выраженным седативным эффектом с их парентеральным введением. Атипичные антипсихотики в инициальной терапии, как правило, не назначаются, ввиду отсутствия опыта применения и относительно недавнего появления инъекционных форм этих препаратов. Сложившаяся ситуация приводит к противоречию с последующими фазами терапии шизофрении, при которых атипичные антипсихотики давно и широко используются. На примере препарата Зипрекса Зидис пациенты в состоянии психоза в остром периоде могут эффективно лечиться диспергируемыми антипсихотиками.

Подводя итог, к основным положительным сторонам новых диспергируемых форм, на примере оланзапина, можно отнести:

1. быстрое гастроинтестинальное всасывание активного вещества по сравнению со стандартными таблетками данного препарата;

2. повышение гибкости психофармакотерапии;

3. использование в качестве препарата выбора для психически больных с низким уровнем комплаенса в медикаментозной терапии.

Проблема комплаенса одна из самых актуальных в современной психиатрии. Безусловно, введением одной новой лекарственной формы проблема согласия пациента следовать рекомендуемой терапии не решится. Но введение быстрорастворимых препаратов – еще один небольшой, но важный шаг на пути оптимизации лечебного процесса пациентов, страдающих психическими заболеваниями. Ведь в решении такой глобальной в целом задачи в первую очередь принимают участие совершенно определенный врач и его такой же реальный пациент. Существует огромное количество тонкостей в человеческих отношениях, которые не может заранее предугадать самый опытный, профессиональный врач. Но самым главным в лечении психически больного остается сочетание в равной степени как биологического, так и психосоциального подхода. Врач, руководствующийся одним из крайних профессиональных подходов, был метко назван «расщепленным психиатром». В лечении больных психозами соотношение фармако- и психотерапии определяется индивидуальными особенностями пациента в каждом конкретном случае. На ранних этапах, когда психотическая симптоматика выражена еще очень отчетливо, значение психотропных препаратов намного больше, чем на последующих этапах, когда может преобладать невротическая симптоматика, чаще и больше проявляются сохраненные или измененные черты личности данного пациента, соответственно возрастает роль психотерапевтического подхода. Необходимо помнить о принципе преемственности в лечении психически больных. Современный системный подход к диагностике и терапии позволяет рассматривать любое заболевание, в том числе и психическое, с точки зрения биопсихосоциальной модели болезни. Главенствующим является подход к конкретному пациенту как к личности. Благодаря чему достигается максимально эффективный результат в терапии. Если рассматривать в этом ключе диспергируемые формы, то сегодня они находятся на границе биологического и психосоциального подхода в лечении больных.