Вибрационная болезнь и нейросенсорная тугоухость

Вибрационная болезнь — хроническое профессиональное заболевание, обусловленное продолжительным влиянием производственной вибрации. Развивается постепенно, проявляется полиморфным полиорганным поражением с формированием на завершающем этапе относительно специфической клинической симптоматики.

Первые сообщения о возможном вредном влиянии вибрации на человека поступили от Н.Ф. Чигаева (1894), Е.С. Боришпольского (1898), В.М. Бехтерева (1908). Чуть позже Longa (1911) и Hamilton (1918) описали синдром “мертвых пальцев” у каменщиков, работавших с пневматическими инструментами. На протяжении дальнейших нескольких десятков лет было опубликовано много работ, посвященных разным аспектам патогенеза, клинической картины и лечения повреждений, обусловленных влиянием производственной вибрации.

В 1955 г. Е.Ц. Андреева-Галанина предложила термин “вибрационная болезнь”, который быстро стал общепринятым. Современные исследователи проблемы вибрационной болезни продолжают изучать патогенез болезни, ранние нарушения и их диагностику, разрабатывают новые методы лечения и профилактики.

В структуре профессиональных заболеваний вибрационная болезнь до сих пор занимает одно из ведущих мест и чаще всего развивается у рабочих металлообрабатывающей, машиностроительной, металлургической, строительной, авиа судостроительной, горнодобывающей, транспортной промышленности, в сельском хозяйстве и многих других отраслях хозяйства.

Этиология

Основным фактором, вызывающим развитие заболевания, является вибрация. С физической точки зрения вибрация (от лат. vibratio — колебание, дрожание) — это перемещение точки или механической системы, при котором происходит поочередное увеличение и уменьшение во времени значений хотя бы одной координаты. К основным параметрам, характеризующим вибрацию, относятся:

• частота колебаний (количество колебаний за единицу времени, 1 Гц — 1 колебание за 1 с);

• виброскорость (V — измеряется в метрах за секунду (м/с));

• виброускорение (в метрах за секунду (м/с));

• амплитуда колебаний (Sa — наибольшее отклонение от состояния равновесия, измеряется в микрометрах (мкм)).

Человек воспринимает в качестве вибрации частоты от 25 до 8192 Гц. На практике при характеристике вибрации чаще всего применяются не абсолютные значения виброскорости и виброускорения, а их относительные логарифмические уровни, определяемые специальной формулой и обозначаемые в децибелах вибрации.

В зависимости от характеристик и параметров повреждающее действие вибрации отличается, что, бесспорно, влияет на характер нарушений и полиморфизм клинической симптоматики. Так, доказано, что в положении стоя человек больше чувствителен к вертикальной вибрации, а лежа — к горизонтальной. Высокочастотные вибрации чаще всего вызывают в организме сосудисто-спастический эффект, причем частота вибрации в пределах 100—250 Гц считается критической, т. е. с наибольшим повреждающим действием. Низкочастотные вибрации могут вызвать вестибуло-соматические нарушения и др. В определенных профессиях преобладают те или иные виды вибрации.

Наиболее чувствительны к действию вибрации нервная система и опорно-двигательный аппарат, причем кости исполняют роль не только проводников вибрации, но и резонаторов. Известно, что отдельные органы человека имеют собственную резонансную частоту колебания. Так, у головы и желудка она составляет около 8 Гц, а у всего тела человека — 6 Гц, поэтому под влиянием производственной вибрации низких частот (до 16 Гц) возможно развитие резонанса и физиологического эффекта суммации и укачиваний, что само по себе может послужить причиной определенных расстройств в клетках организма человека.

Учитывая большое количество источников возникновения вибрации и некоторые отличия ее основных гигиенических характеристик, следует различать основные и наиболее типичные профессии, связанные с развитием таких повреждений.

Выраженность и срок развития заболевания зависят от зоны частот и количества колебательной энергии, передающейся телу человека или его части, а также факторов, обусловливающих развитие вибрационной болезни: вынужденное положение тела, охлаждение, шум.

Патогенез

Патогенез вибрационной болезни сложен и до сих пор не до конца изучен. Это можно объяснить, во-первых, тем, что действие вибрации на организм (как и любого экзогенного стрессора) имеет две фазы:

• Первая — стимуляция защитных механизмов в результате активации симпатической нервной системы и возникновение трофогенных нейрогуморальных реакций, которые часто используются в физиотерапии (например, вибромассаж) для стимуляции регенеративных процессов в реабилитационный период;

• Вторая — истощение защитных механизмов организма и постепенное развитие вначале неспецифических реакций и повреждений, а со временем — формирование специфического синдромокомплекса болезни, из-за чего в клинической картине вибрационной болезни сначала регистрируется ряд донозологических состояний и неспецифических функциональных отклонений. Лишь спустя некоторое время появляется специфический синдромокомплекс.

Во-вторых, при вибрационной болезни патологические процессы (фазово и параллельно) распространяются на нервную, сердечно-сосудистую, эндокринную и другие системы, опорно-двигательный аппарат, что обогащает клиническую картину заболевания.

В-третьих, на характер развития патологических изменений в организме при вибрационной болезни влияют так называемые эндо- и экзогенные факторы. Среди них следует указать суммацию биологического эффекта от одновременного влияния на работника вибрации и производственного шума, переохлаждения и действия токсических веществ. К сожалению, именно такая комбинация довольно часто наблюдается в производственных условиях, вызывая более быстрое и полиморфное развитие и течение вибрационной болезни. С другой стороны, достоверно доказано, что преморбидное состояние работника влияет на риск развития вибрационной болезни. Наиболее чувствительны к вибрационной болезни лица с врожденными или приобретенными в результате хронических общесоматических болезней вегетативными нарушениями, конституциональными гиперестезиями, преобладанием гипокинетического типа сосудистой реакции, психастеническим, тревожным, дистимическим и возбудимым психоконституциональным типом личности, имеющие высокий уровень конституциональной тревоги.

И в-четвертых, как было указано выше, течение обусловленных вибрацией патологических процессов зависит от характеристик этого вредного фактора. Кроме того, большое количество профессий, имеющих риск возникновения вибрационной болезни, высокое развитие технологий, возможное пренебрежение к использованию коллективных и индивидуальных средств защиты обусловливают сложность патогенеза и чрезвычайную полиморфность клинической картины заболевания.

Таким образом, основой вибрационной болезни является сложный механизм нервных и рефлекторных нарушений, вызывающих развитие очагов застойного возбуждения и стойкие изменения как в рецепторном, так и в других отделах центральной нервной системы. Важную роль в патогенезе играют также специфические и неспецифические реакции, отображающие адаптационно-компенсаторные процессы организма. Считается, что вибрационная болезнь — это своеобразный ангиотрофоневроз, при котором наблюдается спазм мелких и крупных сосудов. Также допускается, что ангиоспастический синдром при этом заболевании связан с поражением пластинчатых телец (Фатера-Пачини).

Диагностика

Согласно отраслевым стандартам, для диагностики вибрационной болезни проводится специальное обследование. Для оценки микроциркуляции и региональной гемодинамики проводятся капилляроскопия, термометрия, холодовая проба, палестезиометрия, реография. При необходимости выполняется электроэнцефалография (ЭЭГ). Чувствительность оценивается с помощью методов палестезиометрии (определение вибрационной чувствительности) и алгезиметрии (оценка болевой чувствительности). Для определения состояния нервной проводимости и мышечной электровозбудимости используется электронейромиография. Показатели силы и выносливости мышц исследуются методом динамометрии. Состояние опорно-двигательного аппарата оценивается с помощью рентгенографии (позвоночник, кисти, стопы).

Кроме того, выполняются общеклинические исследования: общий анализ крови и мочи, коагулограмма, определение состояния липидного обмена и креатинин-фосфатазной системы, ЭКГ, измерение артериального давления.

Основным врачом-специалистом, оказывающим медицинскую помощь больным с вибрационной болезнью, является невропатолог. Кроме того, таким пациентам рекомендованы консультации других специалистов: терапевта, окулиста, отоларинголога, ортопеда, гинеколога.

Диагностическими критериями вибрационной болезни служат:

• стаж работы свыше 10 лет в условиях воздействия вибрации, уровень которой превышает допустимый более чем на 6 дБ. Возможен и меньший стаж работы в условиях воздействия вибрации, но при этом накопительная доза действия локальной вибрации должна быть не менее 128 дБ, общей вибрации — не менее 117 дБ. Обследование пациента должно проводиться не позднее чем через 1 год после прекращения работы в условиях воздействия вибрации, поскольку симптомы регрессируют, и их становится невозможно однозначно трактовать как проявления вибрационной патологии;

• постепенное развитие болезни после начала работы в условиях действия вибрации;

• сочетанные расстройства микроциркуляции (спастическое, паретическое состояние капилляров), нервной системы (сенсорные, вегетативные, моторные нарушения), а также нередко — опорно-двигательного аппарата.

Дифференциальную диагностику вибрационной болезни проводят с такими заболеваниями, как синдром Рейно, сирингомиелия, вегетативный полиневрит, миозит.

Формулировка диагноза должна включать название заболевания, степень тяжести, ведущие синдромы, например:

• Вибрационная болезнь I степени в результате воздействия локальной вибрации с умеренно выраженным синдромом вегетативно-сенсорной полиневропатии нижних конечностей. Заболевание профессиональное.

• Вибрационная болезнь II степени в результате воздействия локальной вибрации. Периферический ангиодистонический синдром с частыми акроангиоспазмами. Синдром выраженной вегетативно-сенсорной полиневропатии. Периартроз и деформирующий артроз локтевых суставов (функциональная недостаточность II степени). Заболевание профессиональное.

Лечение

Этиологический принцип лечения пациентов с вибрационной болезнью заключается в отстранении (временно на период лечения или постоянно при отсутствии терапевтического эффекта) от работы, в условиях влияния вибрации и других неблагоприятных факторов производственной среды. Также таким больным назначается фармакотерапия.

• Лечение вибрационной болезни

Получены новые сведения о положительном эффекте от назначения антагонистов кальция в комплексной терапии вибрационной болезни. Так, применение антагонистов кальция и унитиола (5 мл 5 % раствора, на курс — 10 инъекций) способствует быстрому улучшению состояния больных, что проявляется уменьшением боли, акропарестезий, исчезновением вазоспастических атак, более ранним появлением ощущения тепла в кистях, восстановлением структуры сна. Одновременно с этим нормализуются структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов, показатели периферической и центральной гемодинамики, реологические свойства крови.

Из физиотерапевтических методов лечения рекомендуются ионофорез 5 % раствора новокаина на кисти, диатермия, УФО на шейные лимфатические узлы, применение двух- и четырехкамерных гальванических ванн.

Проводят блокаду спинного мозга 0,25 % раствором дифацила в сочетании с новокаином, УФО на уровне С3-С4 и Th5-Th6, начиная с 2-3 биодоз и увеличивая до 3-4, на курс — 7-8 сеансов. Показаны также санаторно-курортное лечение с применением сероводородных, азотно-термальных, радоновых ванн, грязелечение аппликациями (37-38 °С), рациональное питание.

Экспертиза трудоспособности

При вибрационной болезни I степени больных временно (на 1 мес.) переводят на работу вне действия вибрации (с выдачей листа профессиональной нетрудоспособности в случае уменьшения заработной платы). Когда же при рациональном трудоустройстве квалификация работника значительно снижается, решением ВЭК определяется процент потери трудоспособности на период переквалификации (1 год).

Для пациентов с вибрационной болезнью III степени, обусловленной воздействием локальной вибрации, характерно снижение трудоспособности, им может быть установлена III или II группа инвалидности в результате профессионального заболевания.

Профилактика

Санитарно-технические мероприятия:

• уменьшение вибрации в источнике ее образования;

• применение различных амортизационных средств;

• гигиеническое нормирование уровня вибрации;

• периодическое изменение технологических операций;

• строгий контроль технического состояния виброгенерирующего оборудования и инструментов;

• соблюдение правил техники безопасности с использованием технологических регламентированных перерывов;

• применение коллективных виброгасящих средств;

• применение индивидуальных виброгасящих средств (перчаток, антифонов и т. п.).

Медицинские мероприятия:

• осуществление профессионального отбора (предварительный медицинский осмотр);

• проведение периодических медицинских осмотров с обязательным применением регламентированной инструментальной диагностики;

• обязательное проведение регламентированных профилактических процедур (суховоздушное душирование рук, витаминопрофилактика, курсы УФО);

• внедрение саунопрофилактики, сеансов психоэмоциональной разгрузки, музыко- и поливитаминотерапии и т. п.;

• прохождение профилактических курсов в дневных стационарах и санаториях-профилакториях.

Профессиональные заболевания в результате воздействия производственного шума (нейросенсорная тугоухость).

Нейросенсорная тугоухость

Нейросенсорная тугоухость — это преимущественно хроническое профессиональное заболевание работников “шумовых” профессий и участков производства. Оно развивается постепенно, зависит от интенсивности и характера производственного шума, стажа работы по этой специальности и характеризуется относительно специфическим поражением слухового анализатора и развитием комплекса клинических неспецифических симптомов и синдромов со стороны большинства органов и систем. Это приводит на завершающем этапе к снижению трудоспособности работника и отягощению течения ряда общесоматических заболеваний.

Этиология

Основным этиологическим фактором нейросенсорной тугоухости является производственный шум. В акустическом отношении это хаотическое сочетание звуков, образовавшихся в результате механических колебаний разной интенсивности и частоты, которые в беспорядке, волнообразно изменяются во времени. Слуховой анализатор человека способен воспринимать их в диапазоне от 20 Гц до 16 кГц. Источником производственного шума служит тело, выведенное из состояния равновесия под влиянием внешнего раздражителя. Это вызывает его колебания, передающиеся в окружающую среду в виде звуковых волн.

Как физическое явление производственный шум характеризуется частотой (f — количество полных колебаний за единицу времени, Гц) и амплитудой (наибольшее изменение звукового давления, измеряемое в паскалях, Па). Поскольку звук распространяется как звуковая волна, то он характеризуется длиной волны (X — расстояние, на которое распространяется колебательное движение среды за один период синусоиды), и скоростью (С — величина, обратно пропорциональная частоте звука X = C/f). Например, в воздухе при температуре 20°С и нормальном атмосферном давлении скорость звука составляет 344 м.

Различают производственный шум разного диапазона:

• инфразвук — до 16 Гц;

• низкочастотный — до 400 Гц;

• среднечастотный — 400—1000 Гц;

• высокочастотный — свыше 1000 Гц;

• ультразвук — свыше 20 000 Гц.

Кроме того, выделяют стабильный производственный шум, когда звук на протяжении 8 ч рабочего дня изменяется не более чем на 5 дБА, и нестабильный, когда на протяжении рабочего дня он изменяется более чем на 5 дБА. Последний подразделяют на:

• импульсный — состоит из единичных импульсов длиной около 1 с;

• колебательный – уровень звука которого непрерывно меняется;

• прерывистый – уровень звука которого меняется с постоянными интервалами, длиной 1 с и более.

Различают широкополосной производственный шум (со значительным спектром частот звука свыше 1 октавы) и тональный (с преобладанием звуков определенной частоты или диапазона).

Кроме того, существует количественная характеристика звука по его восприятию органом слуха и его силе или интенсивности. Единица интенсивности звука — 1 бел (в честь О. Г. Бела — изобретателя телефона) — это условная единица, свидетельствующая о том, насколько реальный звук в логарифмических относительных единицах (децибелах) выше порога минимального слухового восприятия шума.

Для наглядности сравнения уровня интенсивности окружающего шума приводят следующие примеры:

• шелест листвы деревьев — 10 дБ;

• шум городской квартиры ночью — 35 дБ;

• шум воды из-под крана — 45 дБ;

• шум автомобиля, едущего с нормальной скоростью, — 55-65 дБ;

• громкий разговор на расстоянии 1 м — 65 дБ;

• шум стиральной машины — 85 дБ;

• шум телевизора — 95 дБ;

• шум товарного поезда во время движения — 98 дБ;

• фортиссимо симфонического оркестра — 100 дБ;

• шум двигателя мотоцикла во время движения — 104 дБ;

• шум в самолете — 105 дБ;

• громыхание грома — 112 дБ;

• шум отбойного молотка с расстояния 1 м — 120 дБ;

• звуки музыки во время рок-концерта — 123 дБ;

• шум реактивного двигателя на старте — 140 дБ.

Повышенный риск развития нейросенсорной тугоухости наблюдается у представителей разных профессий: гвоздильщиков, котельщиков, кузнецов, клепальщиков, перфораторщиков, подрывников, шороховщиков, рабочих с пневматическими трамбовками, ткачих, швей-мотористок, токарей по резке металла, обрубщиков литья, столяров-станочников, слесарей на токарно-револьверных и фрезеровальных станках, испытателей двигателей, пилотов, трактористов, механиков самолетов, пилорамщиков, вырубщиков леса, мукомолов и др.

Характер и степень выраженности действия шума на орган слуха зависят от его интенсивности, тональности, периодичности, а также сочетания шума с другими профессиональными факторами, особенно с вибрацией.

Патогенез

До 60-х годов XX в. считалось, что шум вызывает поражение лишь слухового анализатора. Было установлено, что основой профессиональной тугоухости являются деструктивные изменения, как в волосковых клетках спирального органа, так и в спиральном узле и волокнах улиткового нерва. И лишь в последние два десятилетия доказана возможность неспецифического действия шума на организм, который проявляется в нарушении функционального состояния нервной и сердечно-сосудистой системы.

Следует отметить, что патогенетические механизмы развития синдромокомплекса нейросенсорной тугоухости сложны. Прежде всего, различают специфическое поражение слухового анализатора под влиянием производственного шума и развитие неспецифических расстройств нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной, пищеварительной системы как результат ответа организма на внешнюю стресс-реакцию.

Затруднения при изучении последовательности развития патологических процессов при нейросенсорной тугоухости обусловлены большим количеством патогенных факторов. Среди них выделяют:

• исходное состояние здоровья работника, которому дали разрешение на работу по шумоопасной специальности. Например, известно, что даже функциональное нарушение сосудистого тонуса (сосудистая дистония с тенденцией к артериальной гипертензии) у представителя шумоопасной профессии — это основание для быстрого развития гипертонической болезни как неспецифического проявления нейросенсорной тугоухости. Это касается и уровня врожденной невротизации, наличия вегетативных дисфункций, состояния эндокринной системы ит. п.;

• врожденную индивидуальную высокую реактивность нервной системы, в том числе слухового анализатора, организма на внешнее раздражение. Известно, что порог слухового восприятия от рождения значительно отличается у разных лиц. Лица с врожденной высокой реактивностью слухового анализатора, которые плохо переносят шумовую нагрузку, особенно высокочастотного диапазона, входят в группу риска развития нейросенсорной тугоухости при работе по шумоопасной специальности;

• перенесенные в детстве и молодом возрасте острые заболевания воспалительной этиологии звуковоспринимающей или звукопроводящей системы слухового анализатора, что создает почву для быстрого и более глубокого специфического поражения при действии производственного шума;

• эндокринопатии с развитием метаболических и общедистрофических поражений, так как они могут стать основой для развития нейросенсорной тугоухости.

Кроме того, в патогенезе нейросенсорной тугоухости важную роль играют и сопутствующие экзогенные факторы, которые могут сопровождать влияние производственного шума на работника. К таким факторам производственной среды относятся:

• наличие сопутствующей производственной вибрации, которая способствует перевозбуждению центральной нервной системы с дальнейшим развитием общесосудистой дистрофии;

• одновременное действие отонейротоксических химических соединений, служащих причиной дистрофических нарушений волосковых клеток и ядер нейронов центральной нервной системы. К таким относятся, прежде всего, нейротропные яды, растворители, некоторые пестициды и т. п.;

• постоянное переохлаждение с развитием общесосудистого спазма, перевозбуждением центральной нервной системы и возникновением признаков парабиоза;

• наличие постоянного нервного перенапряжения при выполнении работ в шумоопасных профессиях, что также приводит к развитию вегетативных нарушений надсегментарного и сегментарного уровней с вовлечением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и дальнейшим развитием неспецифических реакций при действии производственного шума.

Клиническая картина

В развитии профессиональной тугоухости выделяют четыре степени потери слуха. Заболевание протекает по типу кохлеарного неврита и характеризуется медленным развитием. Сначала появляется шум в ушах, который постепенно становится постоянным и интенсивным. Во время исследования камертоном или при аудиометрии уже в ранних стадиях заболевания обнаруживают снижение уровня восприятия высоких частот (4000— 6000 Гц) и костной проводимости. Постепенно снижение слуха распространяется и на другие тона, снижается уровень восприятия шепотной речи, в то время как разговорной — остается без изменений. Восприятие разговорной речи нарушается лишь при наличии большого стажа работы в условиях влияния шумов (20 лет и более). В отоскопической картине значительных изменений не обнаруживают.

Обязательными методами обследования лиц, работающих в условиях влияния производственного шума, являются: камертонные пробы, тональная (4000-8000 Гц) и разговорная (в диапазоне 500-2000 Гц) аудиометрия и тесты на разборчивость 50 и 100 % разговорной речи. В некоторых случаях для осуществления экспертизы трудоспособности необходима объективная (сверхпороговая) аудиометрия. Кроме того, проводятся функциональные исследования сердечно-сосудистой (ЭКГ) и нервной (ЭЭГ и РЭГ) системы.

Камертонные ориентировочные пробы проводятся с помощью камертона С128:

• Проба Вебера — при нормальном уровне слуха звук одинаково воспринимается обоими ушами (в случае размещения ножки камертона на темени) или в средней части головы. При одностороннем поражении звукопроводящей системы звук воспринимается пораженным ухом, а при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата — здоровым ухом.

• Проба Ринне — сравнение воздушной и костной проводимости. Результат пробы считается отрицательным, если время звучания камертона через кость больше (при этом ножка камертона расположена на сосцевидном отростке), чем через воздух (при этом камертон звучит возле наружного слухового прохода), что свидетельствует о поражении звукопроводящей системы. Противоположные результаты пробы считаются положительными и свидетельствуют о поражении звуковоспринимающего аппарата.

• Проба Швабаха — определение состояния костной проводимости при размещении ножки камертона на темени или сосцевидном отростке. Уменьшение времени звучания камертона через кость считается признаком поражения звуковоспринимающего аппарата, увеличение — расценивается как признак поражения звукопроводящей системы.

• Аудиометрическое исследование позволяет наиболее объективно оценить характер специфического поражения слухового анализатора и степень его выраженности. При этом принимаются во внимание критерии.