Третичный сифилис: диагностика, признаки и классификация

В настоящее время, с широким развитием борьбы с венерическими заболеваниями в СНГ, количество сифилитиков, страдающих третичными проявлениями, с каждым годом все более сокращается.

Одним из важнейших стимулов к переходу сифилиса в третичный период является недостаточность или отсутствие своевременного лечения.

Самый ранний срок наступления третичного сифилиса, как показывают далеко не единичные наблюдения — уже в первый год болезни, ближе к его концу. Противоположную грань для гуммозных проявлений, самый поздний срок, указать трудно, проявления терциаризма наблюдались через 40, 50 и более лет после заражения. Однако на этой огромной дистанции есть излюбленные гуммозными сифилидами периоды: это 3-й и 4-й год болезни.

Значительно реже, приблизительно в 3-5%, третичные проявления сифилиса следуют непосредственно за вторичными, не очень большая редкость даже одновременное существование поздних вторичных сифилидов и гумм.

Проявление терциаризма на коже

В третичном периоде сифилис на коже проявляется развитием особого характера узлов, исходящих или из собственно кожи, или из подкожной клетчатки. Первые чисто кожные узелки обычно не достигают крупных размеров. Средняя величина их — это размеры косточки вишни, небольшой горошины.

Узлы, развивающиеся в подкожной клетчатке, крупнее: лесной орех, даже куриное яйцо — еще не предел их размеров. Соответственно этому принято различать два основных вида гуммозных поражений кожи:

• поверхностный узелковый;

• глубокий узловой.

Общей их особенностью, заставляющей выделить их из группы узелковых вторичных сифилидов, является выраженная наклонность их к спонтанному склерозу или некробиозу. Они после себя всегда оставляют рубец, или по крайней мере рубцовую атрофию. Элементы с такими свойствами относятся к группе бугорков и называются tubercula, если развиваются в собственно коже и имеют небольшие размеры, или gummata, если исходят, из подкожной клетчатки и достигают крупной величины.

Различают поверхностный, чисто кожный третичный сифилид, бугорковый, или узловатый поверхностный сифилид и гуммозный, или глубокий узловатый сифилид.

Прежде чем приступить к детальному разбору этих основных сифилидов третичного периода, необходимо упомянуть еще об одном проявлении терциаризма на коже — о так называемой третичной розеоле (поздней) или третичной эритеме.

Под этим названием разумеют сыпь, состоящую из колец, дуг, полос бледно-розового цвета, лежащих на одном уровне с нормальной кожей, наощупь не уплотненных, не шелушащихся, не вызывающих субъективных расстройств, при давлении диаскопом исчезающих или меняющих свою окраску на желтоватый тон. Элементы сыпи отличаются крупными размерами: кольцевые элементы имеют диаметр до 15 см и более. Чаще всего третичная эритема располагается на туловище, затем — на бедрах, пояснице, ягодицах. Она встречается редко. Хронологически — это позднее проявление сифилиса. Весьма часто она сочетается с бугорковым сифилидом, особенно с карликовым его вариантом.

Бугорковый сифилид

Бугорковый сифилид представляет собой наиболее частое проявление на коже терциаризма. В подавляющем большинстве случаев бугорковый сифилид развивается на третьем году болезни, однако наблюдалось и более раннее проявление его, например, на втором и даже первом году сифилиса, он может впервые развиться и гораздо позже среднего срока.

Бугорковый сифилид — по преимуществу областное поражение: эффлоресценции его, как правило, сосредоточены на одном, большей частью небольшом по протяжению участке кожного покрова.

Подобно поздним вторичным сифилидам бугорковые сифилиды склонны к группировке. Они располагаются самым разнообразным образом: то в виде причудливого букета, то кучно, как дробинки при выстреле с близкого расстояния, то образуют незамкнутое кольцо или дугу, или гирлянду из сопряженных дуг.

Число элементов бугоркового сифилида в отдельных случаях весьма разнообразно: от десятка, другого до сотни и больше.

Основным элементом является небольшой узелок, заложенный в толще собственно кожи. Он плотен, слегка пружинит при сдавливании. Формой своей напоминает шар, занимающий подчас всю толщу кожи от сосочкового, до подкожно-жирового слоя. Этот плотный узелок приподнимает рельеф кожи и выдается над ее уровнем. По размерам в среднем он с вишневую косточку, кедровый орешек, реже достигает размеров горошины или, наоборот, остается очень малым — с зерно конопли.

Цвет бугорка — темно-красный, багровый или синюшно-красный, совершенно лишенный ярких нюансов острого воспаления. На высоте развития бугорка, до начала периода разрешения, поверхность его всегда отличается гладкостью, блеском. Позже он либо покрывается чешуйками, либо на нем появляются корки, либо, наконец, он изъязвляется.

Ни боли, ни зуда, никаких других ощущений не изъязвлённый бугорок не вызывает.

В описанном виде основной элемент может оставаться без объективно заметных изменений более или менее долгое время, затем он вступает в стадию обратного развития, которое может совершаться разными способами. Самым благоприятным для больного является, так сказать, «сухой» тип разрешения. Бугорок постепенно уменьшается в своих размерах, становится мало-помалу мягче, уплощается, сравнивается с общим уровнем кожи и, наконец, исчезает. Это постепенное расплавление и всасывание бугорка сопровождаются тонкопластинчатым, необильным в подавляющем большинстве случаев шелушением. Одновременно с уменьшением размеров и плотности бугорка происходит изменение и цвета его: к багрово-синюшной окраске примешиваются буроватые тона. К моменту полного разрешения инфильтрата на месте бугорка остается более или менее интенсивно пигментированное атрофическое пятно. Пигмент постепенно исчезает, и в конечном итоге остается атрофическое пятно, окрашенное так же, как и здоровая кожа. Атрофическое пятно это, более или менее похожее на рубец, является внешним выражением разыгравшегося в толще кожи (без нарушения целости покровного эпителия) некробиотического распада и замещения разрушенной ткани новообразованной фиброзной.

Второй тип обратного развития — размягчение, распадение инфильтрата бугорка с последующим изъязвлением кожи. Клинически при этом наблюдается следующее: бугорок, более или менее долгое время сохранявший вышеописанный вид, начинает размягчаться. В центральной части более крупных бугорков становится заметной флюктуация. Покров над дающим зыбление участком постепенно истончается. Эпидермис сморщивается и превращается в корку. Вначале последняя занимает лишь центр бугорка, но затем увеличивается размерах, и покрывает под конец всю его поверхность, за исключением узкого ободка специфического инфильтрата по периферии. Она сидит довольно плотно на бугорке, и отделить ее удается лишь с некоторым усилием. Под ней всегда обнаруживается дефект в коже — язва, покрытая гуммозным распадом, имеющая типичный вид. Форма язвы чаще всего круглая, подчас правильно круглая. Иногда перед нами сложная язва, возникшая при распадении нескольких слившихся в одно целое бугорков, контуры ее очерчены дугообразными, фестончатыми линиями.

Форма язвы — важный симптом. В ряду других признаков он может иметь крупное диагностическое значение, особенно в связи с характерными краями ее, а они действительно типичны: во-первых, круто обрезанные, во-вторых, не подрытые и, в-третьих, утолщенные, инфильтрированные.

Дно язвы, во-первых, глубоко заложено в собственно коже благодаря тому, что инфильтрация при данном сифилиде пронизывает всю толщу кожи сплошь  и рядом вплоть до границы с подкожно-жировой клетчаткой. Глубина язв даже в близком соседстве расположенных бугорков неодинакова. Объясняется это тем, что инфильтрат отдельных бугорков и последующий распад его проникают в толщу кожи не на одинаковую глубину. Во-вторых, дно язвы, покрыто плотно приставшим некробиотическим распадом, так называемым гуммозным стержнем, имеющим характер желтоватого или зеленовато-желтого мясистого налета. Наконец, в-третьих, оно неровно, особенно если дело идет о сложной язве, образовавшейся от слияния нескольких бугорков.

Неосложненная язва бугоркового сифилида очень мало болезненна и почти совершенно не беспокоит больных.

В описанном виде язва бугоркового сифилида остается некоторое время, затем специфический субстрат бугорка, инфильтрат, постепенно распадается весь без остатка. Дно язвы покрывается грануляциями, постепенно выполняющими язву и превращающимися в рубцовую соединительную ткань. Образование стойкого рубца — постоянный исход изъязвляющегося бугоркового сифилида.

По форме своей рубец точно соответствует язве, он будет круглым после изолированной круглой язвы, полицикличным, фестончатым, если разовьется в результате сложной язвы. Красновато-бурый в первое время после своего образования, он становится затем бурым и таким, подчас очень интенсивно пигментированным остается надолго, лишь очень постепенно обесцвечиваясь.

Соответственно глубине предшествующей язвы рубец почти всегда представляется вдавленным более или менее значительно. Наконец, в картине рубца после бугоркового сифилида очень большое, едва ли не патогномоничное значение имеет следующая его особенность. В общей характеристике бугоркового сифилида было упомянуто, что элементы его склонны к группировке в виде букета, дуг, гирлянд. При изъязвлении располагающихся таким образом бугорков и рубцы после них отличаются таким же характерным расположением, получаются изолированные, окруженные со всех сторон нормальной кожей «фокусные» небольшие круглые рубчики, совокупностью своей образующие вышеуказанные фигуры. Такие рубцы принято называть гнездными, или фокусными, и этот характерный вид их без большой натяжки может быть отнесен к числу почти патогномоничных симптомов бугоркового сифилида.

Течение бугоркового сифилида, если не проводится рациональное лечение, большей частью затяжное: многие недели, даже месяцы. Оно нередко бывает еще более длительным, до 2-3 лет, вследствие повторных вспышек высыпания.

Разновидности бугоркового сифилида:

• сгруппированный бугорковый сифилид из изолированных элементов;

• серпигинирующий;

• карликовый бугорковый сифилид.

Сгруппированный бугорковый сифилид по частоте занимает, пожалуй, первое место среди всех разновидностей. Несколько реже встречается серпигинирующий. Карликовый бугорковый сифилид не представляет исключительной редкости.

Первая разновидность — сгруппированный бугорковый сифилид — описана выше.

• Серпигинирующий бугорковый сифилид.

Вторая разновидность — серпигинирующий, бугорковый сифилид — выделяется в особую форму на основании характера высыпания, именно высыпания повторными вспышками, причем новые эффлоресценции появляются по соседству с очагом начальной высыпи, по периферии его, занимая все новые и новые участки кожи, распространяясь по ней все дальше. Линия роста при этом, как правило, имеет характерную фигуру сопряженных дуг, фестонов. Слияние соседних элементов здесь наблюдается значительно чаще, чем при первой разновидности, иногда в результате его образуются характерные ленто- или валикообразные эффлоресценции. Высыпание бугорков может продолжаться неограниченно долгое время, целыми годами. Разрешаясь на одном конце, серпигинирующий бугорковый сифилид шаг за шагом, занимая все новые и новые участки кожи, может пройти громадные пространства на кожном покрове, например, всю спину, всю грудную клетку целиком, сверху донизу всю ногу. Основной элемент здесь — все тот же бугорок, но бугорок, склонный близко располагаться с соседними, сливаться с ними в ленту, в дугу. По способу обратного развития серпигинирующий бугорковый сифилид чаще бывает язвенным. Развившаяся из слившихся бугорков язва принимает вид полулуния, рва, канавки. Несколько таких дугообразных язв, соединившись своими концами, дают гирляндовидную язву. Такие язвы патогномоничны для сифилиса.

Характерен, и притом в высокой степени, рубец, остающийся после серпигинирующего сифилида. Его можно назвать сплошным мозаичным рубцом. Сплошная, без прослоек здоровой кожи, рубцовая поверхность имеет неодинаковый рельеф, неравномерную окраску. Первое зависит от разной глубины залегания отдельных бугорков, неодинаковой глубины изъязвления, второе—от различного возраста рубцов: более свежие рубцы сильнее пигментированы, чем давно образовавшиеся, успевшие депигментироваться, в той или иной степени. Край мозаичного рубца отличается фестончатым полицикличным характером. Особенного упоминания заслуживает наличие небольших фокусных рубчиков, располагающихся в ближайшем соседстве со сплошным рубцом — след бугорков, оставшихся до конца изолированными. На рубцах бугоркового сифилида новых бугорков не развивается — признак, резко отличающий данный рубец от рубца, остающегося после волчаночных язв.

• Карликовый бугорковый сифилид.

На ограниченном участке кожного покрова появляется сыпь (локализация ее самая разнообразная), состоящая из небольшого числа поверхностно заложенных в коже плоских, умеренно плотных узелков величиной со среднюю чечевицу, круглой или овальной формы, слабо окрашенных в красный, буровато-красный или синюшно-красный цвет и безболезненных. Все это признаки, свойственные папулезному сифилиду. Но это несомненное проявление терциаризма. И вот основания к такому заключению:

• карликовый сифилид хронологически соответствует гуммозному периоду сифилиса;

• карликовый сифилид по разрешении, как правило, оставляет рубчики, правда, они сплошь и рядом бывают весьма поверхностными и иногда сравнительно скоро сглаживаются;

• меньшее значение, но в общей совокупности признаков имеет в данном отношении известную ценность и склонность элементов карликового сифилида к расположению на ограниченном участке кожи и к группировке.