Восстановление переднего зуба: критерии успешности имплантации

Передний имплантат успешен, только если конечная реставрация, которую он поддерживает, полностью интегрирована с соседними зубами. Экспоненциальный рост в области имплантационной стоматологии происходил параллельно выдающемуся росту в сферах эстетической стоматологии и пластической реконструктивной хирургии. Это заставило стоматологов понять, что реставрация периимплантационных мягких и твердых тканей для достижения оптимальной архитектуры является ключевым фактором успешной имплантационной реставрации.

Достичь только остеоинтеграции в настоящее время недостаточно – остеоинтеграция теперь должна быть осуществлена с учетом всех биологических тканей.

Сохранившиеся передние зубы верхней челюсти

Если цель протезиста в отношении одиночного замещения резца верхней челюсти – получение идеального результата, то стоматолог сначала должен оценить не только адентичную область, но также имеющиеся у пациента передние зубы. Поскольку только 1 зуб отсутствует, то длина, контур, цвет и положение его замещения чаще всего диктуются соседними зубами. Если условия неудовлетворительные, то может потребоваться модификация общего плана лечения.

Следует учесть базовые параметры здоровой, эстетичной передней реставрации. Далее надо рассмотреть рекомендации специалистов по эстетической и косметической стоматологии. Все эти параметры играют определяющую роль в достижении конечного результата, и о них нельзя забывать. Информирование пациентов о текущем статусе их зубочелюстной системы до начала лечения и документирование начального момента также имеют большое значение. Пациент, будучи полностью информирован об отклонениях от идеального состояния и их потенциальном отрицательном влиянии на предполагаемый результат, может решить исправить недостатки или просто пойти на компромисс в отношении результатов лечения. Коррекция может быть очень простой, например отбеливание, или очень сложной, например полная эстетическая реабилитация с удлинением коронки, пластическая операция на мягких тканях, виниры или коронки или даже ортодонтическая терапия.

Положение зуба

Стоматолог вначале оценивает имеющиеся передние зубы верхней челюсти, когда пациент широко улыбается. Высота верхней губы (линия губы) при улыбке является одним из наиболее важных критериев оценки. Ее положение обычно связано с возрастом, у пожилых мужчин при улыбке виден наименьший объем зубов, а у молодых женщин – наибольший. У некоторых пациентов видна только режущая часть передних зубов, когда они улыбаются. Такие пациенты не требуют идеального результата в области десен. Следовательно, требования к клиническим результатам в отношении контура появления, наличия межзубных сосочков и даже цвета и контура коронки являются значительно менее жесткими.

В идеале высота верхней губы должна находиться на уровне присоединения свободного десневого края к лицевой стороне сохранившихся естественных зубов пациента. Таким образом, межзубные сосочки являются видимыми, но обнажение десны почти не наблюдается над клиническими коронками. Улыбка с обнажением более 2 мм ткани выше коронок более приемлема у женщин и может встречаться более чем у 10% женщин. Чем выше верхняя граница губы, тем более жесткими должны быть требования к реставрации и также тем более идеальными должны быть полученные в результате замещения протезные зубы. Стоматолог должен тщательно изучить состояние имеющихся передних зубов верхней челюсти, если линия губы пациента высокая и он желает получить идеальные результаты.

Воображаемая линия, проведенная между центральными резцами верхней челюсти, должна быть перпендикулярна горизонтальной плоскости и находиться в середине лица. Срединная линия центральных резцов верхней челюсти должна быть параллельна продольной оси лица, перпендикулярна резцовой плоскости, находиться в середине носогубной складки губы и соответствовать центру резцового сосочка. Если центральный резец верхней челюсти отсутствует, срединная линия и ангуляции соседних зубов могут не быть идеальными. Положение средней линии может отклоняться до 2 мм от идеального с точки зрения достижения эстетических целей, в то время как все другие факторы, такие как размер и положение зуба, являются нормальными. Продольные оси центральных и боковых резцов верхней челюсти параллельны одна другой, но слегка отклоняются в дистальную сторону (непараллельны срединной линии). Центральные резцы должны быть вертикальными, боковые резцы слегка наклоненными, а клыки часто ангулируют на 11° в дистальную сторону от вертикальной плоскости. Два центральных резца верхней челюсти должны выглядеть симметричными и быть сходного размера. Асимметрия контура визуально приемлема дистальнее от срединной линии по мере движения взгляда. Если отсутствует один зуб верхней челюсти, то остающееся пространство может быть неадекватным из-за дрейфа соседних зубов. Ортодонтия очень рекомендуется, если отсутствующий зуб является центральным резцом с мезиально-дистальным пространством меньшим, чем размер соответствующего центрального резца.

При естественной, но широкой улыбке режущие края часто простираются до границы влажной и сухой красной каймы губы нижней челюсти. Режущие края верхних зубов также могут оставлять более или менее одинаковое пространство до нижней губы, но они не должны простираться ниже нижней губы и не должно быть «перевернутой» улыбки, при которой больше пространства находится ниже режущих краев центральных резцов верхней челюсти, чем боковых резцов. Режущие края зубов (не губы) верхней челюсти должны уподобляться положению нижней губы, где центральные резцы слегка длиннее, чем боковые, а боковые резцы длиннее, чем клыки.

Межпроксимальные контакты между центральными резцами начинаются в режущей трети зубов и продолжаются до высоты межзубного сосочка. У здорового пациента пространство между сосочками и межпроксимальными контактами либо маленькое, либо отсутствует. Межпроксимальные контакты в резцовом положении начинаются все более гингивально по мере продвижения от центральных резцов к клыкам.

Конфигурация режущего края варьирует, края могут быть закругленными или плоскими, но все они сходны один с другим. Амбразура в области режущего края между центральными резцами минимальна и постепенно увеличивается по глубине между центральным и боковым резцом, а самая большая наблюдается между боковым резцом и клыком. Амбразура в области режущего края между боковым резцом и клыком характеризуется углом величиной приблизительно 90°, и такой же угол 90° существует между клыком и первым премоляром, первым премоляром и вторым премоляром, вторым премоляром и моляром.

Среднелицевая поверхность центрального и бокового резцов должна быть плоской, а не округлой. Профиль появления имеющихся передних резцов должен иметь параллельную друг другу десневую половину и быть непрерывным по контуру с лицевой поверхности альвеолярного гребня. Режущая половина должна сужаться в палатальном направлении на 12-15°. Область отсутствующего зуба также должна иметь контур мягких тканей, подобный соседним областям, где расположены имеющиеся зубы.

С окклюзионной поверхности амбразуры лицевой стороны должны быть У-образные и глубокие, чтобы межпроксимальный контакт находился в палатальной половине соседних зубов. Режущий край должен быть определенным – не закругленным и не ножевидным. Фациально-палатальная ширина резцов верхней челюсти должна быть 2,9-3,2 мм у соединения средней и режущей трети. Если ширина будет меньше, то имплантационная реставрация в соседней области часто будет ухудшаться с точки зрения эстетики, особенно в отношении необходимой прозрачности цвета. Стирание режущего края на язычной поверхности варьирует (из-за парафункции), и умеренное осаднение дает белый опаковый эффект ореола на режущих краях соседних зубов, которые создают схему прозрачности режущего края. Умеренное или серьезное стирание делает режущие края тонкими и прозрачными и обычно сопровождается сокращением длины режущего края зубов нижней челюсти. Это состояние в коронке имплантата зачастую трудновоспроизводимо для зубного техника.

Цветность четырех резцов верхней челюсти обычно аналогичная, но не монохроматичная. Боковые резцы часто имеют более низкую яркость. Оттенок отсутствующего зуба выбирают в начале визита к стоматологу, до того как зубы начнут высыхать в процессе их препарирования для конечного слепка. Возвращение оригинального цвета зуба после его обезвоживания может занять до 5 ч. Пришеечная область клыка имеет наибольшую окрашенность и часто используется, чтобы определить базисный цвет резцов.

Размер коронки

Средняя длина клинической коронки центрального резца верхней челюсти составляет 10,2 мм у мужчин и 9,4 мм у женщин. Более длинные передние зубы могут давать преимущество меньшего обнажения десны при высоком положении губы при улыбке. Однако естественные зубы редко имеют высоту больше 12 мм. Ширина среднего центрального резца верхней челюсти – 8,6 мм у мужчин и 8,1 мм у женщин. Хотя мужские зубы немного длиннее и шире, отношение ширины к длине сходно – 0,85 у мужчин и 0,86 у женщин. Считается, что диапазон значений этого соотношения 0,70-0,86 является приемлемым. Таким образом, если передние зубы сделаны длиннее, они также должны быть достаточно широкими, чтобы сохранять это отношение, и оба центральных резца должны иметь одинаковую ширину.

Средняя длина клинической коронки бокового резца верхней челюсти составляет 8,7 мм у мужчин и 7,8 мм у женщин. В среднем боковой резец примерно на 1,0 мм короче, чем центральный резец в десневой области и у режущего края. Десневые края могут быть сходны с центральными резцами и клыком, но не должны быть выше, чем соседние зубы. Ширина составляет 6,6 мм у мужчин и 6,1 мм у женщин. Отношение ширины к длине немного больше для женщины (0,79) по сравнению с мужчинами (0,76). Один боковой резец может быть немного уже, чем другой; однако замещая боковой резец, стоматолог может предпочесть выполнить легкое обтачивание клыка, чтобы выровнять размеры.

Средняя длина клинической коронки клыка у мужчин – 10,1 мм, а ширина – 7,6 мм, соотношение ширина/длина составляет. Таким образом, клык имеет практически такую же высоту, что и центральный резец, но на 1 мм уже, чем боковой резец. Длина клыка у женщин составляет в среднем 8,9 мм (на 0,5 мм короче, чем центральный резец), ширина – 7,2 мм (на 1 мм уже), отношение ширина/длина равно. Как общее правило, независимо от пола центральный резец на 2 мм шире, чем боковой резец, и на 1 мм шире, чем клык, в соответствии с «золотой пропорцией».

Фронтальные зубы должны выглядеть следующим образом: ширина центрального резца верхней челюсти больше, чем бокового резца, и видимая дистальная часть клыка верхней челюсти не должна быть больше, чем 1,6 ширины центральных резцов, 1,0 – боковых резцов и 0,6 – клыков. Видимые и фактические значения ширины отличаются из-за кривизны дуги.

Форма зуба

Существуют 3 основные формы передних зубов верхней челюсти:

• квадратная;

• овоидная;

• треугольная.

Форма зуба влияет на межпроксимальный контакт и десневую амбразуру. Квадратная форма зуба является самой благоприятной для правильной укладки мягких тканей и сосочков вокруг коронки, потому что межпроксимальный контакт является более апикальным, и большая часть структуры зуба заполняет межпроксимальную область. Напротив, треугольная форма зуба имеет более резцовый межпроксимальный контакт, более крутой фестон десны и находится дальше от межпроксимальной кости. Как результат, часто существует пространство между межпроксимальным контактом и межзубным сосочком остальных зубов. Это особенно заметно, если при начальном обследовании мягкие ткани заполняют межпроксимальное пространство остающихся передних зубов, но из-за своей подвижности легко обнажают его в течение фазы заживления после операции. Обычно идеальная реставрация мягких тканей вокруг зуба, имеющего треугольную форму, менее предсказуема.

Стоматолог также должен оценить пришеечную амбразуру остающихся зубов. Треугольный зуб является узким у пришеечной амбразуры, и межпроксимальный контакт часто находится выше ткани с увеличенным риском образования черного треугольного пространства. Когда такое состояние характерно для соседних зубов, область межзубных сосочков, вероятно, также будет ослаблена и вокруг коронки имплантата.

Форма зуба также влияет на топографию нижележащих твердых тканей. Корни зубов треугольной формы располагаются более обособленно и поэтому имеют более толстую лицевую и межпроксимальную костную ткань. Это может уменьшить объем потери крестальной кости после удаления зуба. Кроме того, прогноз для немедленной установки имплантата более благоприятен, потому что дефект кости уменьшен в диаметре, и межпроксимальная кость чаще дает рекомендованные 1,5 мм или больше в области соседнего зуба. Квадратный зуб чаще будет иметь меньше межпроксимальной кости между корнями, и поэтому для него существует больший риск потери крестальной или межпроксимальной кости, и ситуация менее благоприятна для стабилизации имплантата и соблюдения требований к расстоянию до соседних зубов.