Травматическое повреждение зубов: первая помощь, лечение, последствия

Обязанностью стоматологов является обучение представителей смежных профессий правилам оказания помощи на месте травмы зубов. Медицинский персонал и люди других профессий, которые могут оказаться рядом с пациентами после травмы, должны уметь оказывать первую помощь и проинструктировать пациента о необходимости получения неотложной стоматологической помощи. Очевидно, что другие тяжелые повреждения организма более важны, чем повреждения зубов. Педиатры, врачи кабинетов неотложной помощи и лечащие врачи, школьные воспитатели, инструкторы и тренеры, полицейские, пожарные и представители других профессий, которые наиболее часто первыми оказываются на месте травмы или которые первыми будут консультировать пациента после травмы, должны знать правила оказания первой помощи при повреждении зубов.

Среда для хранения и транспортировки вывихнутых зубов

Всегда, когда возможно, зуб нужно реплантировать на месте повреждения. Если это невозможно, то его нужно хранить во влажной среде. Последние исследования показали, что среда, в которой хранится зуб, имеет большее значение, чем продолжительность пребывания зуба вне полости рта. Непродолжительное хранение в сухом месте оказалось вредным, тогда как длительное хранение в физиологическом растворе или слюне не нарушало периодонтального заживления. Также им было выявлено, что поверхностная резорбция была одинаковой, независимо от времени пребывания зуба вне полости рта или среды хранения, однако, воспалительная резорбция была намного больше при сухом хранении. Заместительная резорбция была более значительной, когда зуб хранился в сухом виде или в водопроводной воде. Был сделан вывод, что хранение зуба вне полости рта в физиологическом растворе или слюне создает хорошую защиту против резорбции корня.

Исследования показали, что благодаря физиологической осмолярности и небольшой бактериальной обсемененности молоко является лучшей средой для хранения вывихнутых зубов, чем слюна. Хотя физиологический раствор обладает хорошими свойствами для хранения зубов, он не всегда так легко доступен, как молоко. При хранении зубов в молоке резорбция корня, особенно воспалительная, была значительно меньше, чем при хранении их в слюне. Хранение вывихнутых зубов в слюне в течение 2-3 ч вызывает отек и повреждение мембран клеток периодонтальной связки вследствие не физиологичной осмолярности слюны. К сожалению, долгосрочных исследований, подтверждающих эти полученные за короткий срок результаты, пока не проводилось.

Многочисленные исследования показали важность хранения вывихнутых зубов во влажной среде во время их пребывания вне полости рта. Высушивание клеток периодонтальной связки всегда стимулирует резорбцию и анкилозирование. Хотя наилучшими средами для хранения вывихнутых зубов являются молоко и физиологический раствор, в случаях, когда экстренное выполнение реплантации невозможно, они не всегда доступны. В таких случаях, во время транспортировки пациента к стоматологу, зуб нужно держать в преддверии полости рта или под языком. Если с учетом возраста и тяжести травмы есть опасность аспирации, то зуб для транспортировки можно положить в рот отцу или матери. В самом крайнем случае хранить зуб в чашке с водопроводной водой или во влажном полотенце, полиэтиленовом пакете или фольге для сохранения влаги лучше, чем допустить его высушивание.

Культуральные исследования Soder показали, что через 2 ч после пребывания вне полости рта без влаги клетки периодонтальной связки не проявляют признаков жизнеспособности. С течением времени количество живых клеток очень быстро уменьшается.

Сохранение периодонтальной связки и резорбция

Периодонтальную связку вокруг реплантированного зуба желательно сохранить живой. Если перед реплантацией удалить периодонтальные ткани, то в последующем происходит обширная заместительная резорбция. Имеются данные о том, что даже после девитализации всех периодонтальных волокон реплантированный с остатками периодонтальных тканей зуб подвергается резорбции медленнее, чем реплантированный зуб с очищенными корнями. Поэтому перед реплантацией вывихнутого зуба, независимо от продолжительности его пребывания вне полости рта, периодонтальную связку не следует удалять или орошать какими-либо едкими препаратами.

Andreasen пришел к выводу, что наиболее важным фактором в обеспечении заживления корня без резорбции является наличие интактной и живой периодонтальной связки на его поверхности. Он также показал, что возникновение резорбции в определенных участках поверхности корня более вероятно, чем в других участках. Это поверхности корня, которые получают наибольшую травму во время вывиха, так как периодонтальная связка, прижимаясь к альвеолярному отростку, повреждает цементобласты. Резорбция развивается на поверхности корня непосредственно под участками повреждения цементобластов.

После реплантации в разорванной периодонтальной связке образуется сгусток крови. Вскоре после этого начинается ее заживление с пролиферацией клеток соединительной ткани. Целостность периодонтальной связки и соединительной ткани над альвеолярным корнем восстанавливается через 1 неделю. Через 2 недели между цементом и альвеолярной костью образуются новые коллагеновые волокна. Согласно гистологическим данным и тестам на подвижность полное заживление периодонтальной связки происходит через 2-4 недели. Поверхностная резорбция корня начинает проявляться через 1 неделю, а явной становится через 2 недели.

Andreasen, а также Hjorting-Hansen на основе гистологического исследования реплантированных зубов человека и животных разделили заживление периодонтальной связки на три типа:

• Заживление с нормальной периодонтальной связкой.

При этом типе заживления происходит полное восстановление периодонтальной связки. На корне имеются небольшие участки резорбции, соответствующие локальным участкам повреждения периодонтальной связки и называемые поверхностной резорбцией. При этом обычно поражается только цемент, но иногда вовлекается и дентин. При резорбции дентина заживление происходит с нарушением контура корня. Периодонтальная щель в норме определяется рентгенологически. Анкилоз зуба не развивается.

• Заживление с анкилозом или заместительной резорбцией.

Анкилозирование происходит тогда, когда участки резорбции корня восстанавливаются за счет костных отложений, приводящих к срастанию поверхности корня и альвеолярной кости. Andreasen показал, что анкилоз развивается как реакция периодонта на повреждения периодонтальной связки или поверхности корня, происходящие при вывихе зуба или вследствие условий его хранения до реплантации. В участках с небольшими повреждениями резорбция может быть временной и позже исчезать. Andreasen назвал ее преходящей заместительной резорбцией.

При более обширных повреждениях (например, удаление периодонтальных связок или высушивание вывихнутых зубов) весь корень постепенно резорбируется и замещается костью. Andreasen назвал это прогрессирующей заместительной резорбцией. Гистологически заместительная резорбция может выявляться через 2 недели, а рентгенологически — через 2 месяца. Рентгенологически нормальная периодонтальная щель отсутствует, и участки просветления не выявляются. Клинически зуб является неподвижным.

Анкилоз обычно не является проблемой для полностью сформированного прикуса у взрослых. Анкилозированные зубы могут сохраняться до тех пор, пока заместительная резорбция не приведет к их ослаблению и выпадению. У молодых пациентов, у которых созревание альвеолярного отростка не закончилось, анкилоз может мешать нормальному росту и развитию. Если у таких пациентов развивается инфраокклюзия, то зуб нужно удалить и заменить протезом, чтобы предотвратить нарушение прикуса.

• Воспалительная резорбция.

Этот тип характеризуется наличием грануляционной ткани в периодонтальной связке, прилежащей к большим участкам резорбции корня. Andreasen показал, что эти резорбтивные дефекты образуются на поверхности корня, находящейся в области повреждения периодонтальной связки во время вывиха или продолжительного высушивания зуба перед реплантацией. Причиной воспалительной резорбции является сообщение между поверхностной резорбцией и пульпой через дентинные канальцы. Механизм действия заключается в проникновении в периодонтальные ткани токсических веществ и бактерий из корневого канала, содержащего некротизированную ткань, что вызывает воспалительный процесс. Резорбция, в свою очередь, усиливается. Она может развиваться быстро, приводя к ослаблению и раннему выпадению зуба. В некоторых случаях эндодонтическое лечение может приводить к восстановлению.

Неотложная помощь при повреждении зубов

Переломы центральных зубов

Пульпа не обнажена:

• Закройте обнаженный дентин гидроксидом кальция или цинк-оксид-эвгеноловым цементом

• Для удержания материала нанесите композитный материал с протравкой (композит при контакте с цинк- оксид-эвгеноловым материалом не затвердеет) или металлическое кольцо поверх повязки.

• Через 6 8 недель выполните постоянное восстановление зуба.

Пульпа обнажена в зубе с открытой верхушкой корня:

• Если лечение выполняется в течение 1 ч после повреждения, то на обнаженную пульпу нанесите покрытие с гидроксидом кальция.

• Если имеется обширное обнажение пульпы или оно длится в течение более чем Ъ-Л ч, то для ее сохранения и для завершения развития корня выполните витальную ампутацию. После завершения формирования корня при необходимости выполните пломбирование корневых каналов.

• Если пульпа некротизирована, то чтобы индуцировать закрытие верхушки, выполните процедуру апексификации порошком гидроксида кальция. После завершения формирования корня произведите постоянное пломбирование каналов гуттаперчей.

Пульпа обнажена в зубе с полностью сформированным корнем:

• Если сохранение жизнеспособности пульпы сомнительно путем наложения повязки, то выполните лечение корневых каналов.

Перелом корня

Решающее значение имеет время:

• Как можно раньше выполните репозицию сегмента и сохраните жизнеспособность пульпы. v b. Репозицию нужно выполнить до образования кровяных сгустков.

• На 10-12 недель устанавливается дуговая проволочная шина, зафиксированная композитом.

• Лечение корневых каналов не проводится без признаков

• патологии пульпы

• При сообщении перелома корня с полостью рта прогноз для фиксации сегментов неблагоприятный.

Неполный вывих зуба

Время имеет решающее значение — немедленно выполните репозицию в течение 12 ч:

• Правильно установите зуб.

• Наложите шину из проволоки и композита на 7-10 дней.

• Если при повторных осмотрах выявляется патология пульпы, то выполните эндодонтическое лечение.

• При вывихах со значительным смещением (более 5 мм) обычно требуется лечение корневых каналов и пломбирование гидроксидом кальция (см. методику пломбирования корневого канала с применением Са(ОН),).

• При небольших смещениях проводите тщательное наблюдение, чтобы определить состояние пульпы. Такие зубы могут не совсем нормально реагировать на электрические тесты пульпы в течение нескольких месяцев.

Интрузионный вывих зуба

Открытая верхушка, несформированный корень:

• Если внутреннее смещение небольшое, то лечения не требуется.

• Если значительное, то репозицию можно выполнить хирургически или ортодонтически.

• Может потребоваться эндодонтическое лечение.

• Прогноз сомнительный.

Полностью сформированный корень:

• Быстро выполнить репозицию хирургически или ортодонтически.

• При хирургической репозиции на 7-10 дней наложите шину из проволочной дуги с композитом.

• Пульпу нужно удалить в течение первых 2 недель.

• Очистите канал и запломбируйте его порошком гидроксида кальция.

• Через 6-12 месяцев выполните постоянное пломбирование канала гуттаперчей.

Небольшие переломы альвеолярного отростка в сочетании с травмами зубов

• Выполните репозицию костных фрагментов.

• При необходимости наложите швы на мягкие ткани.

• Зубы, шинированные проволочной дугой с композитом, оставляют на 7 14 дней.

• При обширных переломах необходимо более длительное шинирование.

Вывих зуба с пребыванием его вне полости рта

Немедленно, если это возможно, выполните реплантацию сразу после повреждения:

• Время имеет решающее значение. С увеличением времени пребывания зуба вне полости рта прогноз резко ухудшается.

• Скажите пациенту или его родителям по телефону, чтобы немедленно реплантировали зуб прямо на месте происшествия.

• Если зуб загрязнен, промойте его водой из крана. Не скоблите корень. Вставьте его в лунку.

• С небольшим усилием вдавите его в лунку.

• Во время транспортировки к стоматологу нужно удерживать зуб в лунке.

Если реплантация на месте невозможна:

• Если можно, положите зуб в стакан с молоком или физраствором.

• Если молока или физраствора нет, то во время транспортировки в кабинет стоматолога держите зуб за щекой. Если есть опасность аспирации или пациент сильно травмирован, то не допускайте высушивания зуба. Поместите его в стакан с водой, влажное полотенце или полиэтилен.

• Сразу после прибытия пациента в кабинет выполните реплантацию зуба.

• При переломе альвеолярного отростка обратитесь к предыдущему разделу.

• На 7-10 дней установите шину из проволочной дуги и композита.

Реплантация зуба с открытой верхушкой (верхушка в виде раструба):

• Если прошло менее 2 ч, реплантируйте зуб и эндодонтическое лечение не выполняйте.

• Желательно добиться восстановления жизнеспособности пульпы.

• Если во время повторных осмотров выявляется процесс некроза пульпы, то очистите корневой капал и запломбируйте его порошком гидроксида кальция.

• Если прошло более 2 ч, то в течение первых 2 недель после реплантации очистите канал и запломбируйте его пастой с порошком гидроксида кальция.

Реплантация зуба с полностью сформированным корнем:

• В течение первых 2 недель удалите пульпу.

• Запломбируйте канал порошком гидроксида кальция.

• Эндодонтическое лечение в зубах с полностью сформированным корнем нужно проводить всегда.

Методика пломбирования канала с применением Са(ОН)2

• Пульпу удаляют, корневой канал тщательно обрабатывают.

• Порошком гидроксида кальция пломбируют канал

• Можно использовать сухой порошок.

• Некоторые предпочитают делать из порошка пасту, разбавляя его водой.

• Другие предпочитают пасту Са(ОН)2 с камфорирован- ным монохлорофенолом (СМСР).

• Канал вновь чистят и пломбируют Са(ОН) через каждые 3 месяца минимум в течение 1 года.

• После выполнения п. 3, если резорбция прекратилась или совсем отсутствует, канал пломбируют гутаперчей.

Шинирование дуговой проволочно-композитной шиной

• Согните ортодонтическую проволоку, чтобы она повторяла вестибулярные поверхности зубов, которые предстоит шинировать:

  • Захватите как минимум по одному здоровому зубу с каждой стороны от смещенного зуба или зубов.

  • Размер или форма проволоки не имеют значения.

• Проволочная дуга крепится к зубам композитным материалом с использованием кислотного протравливания:

  • Среднюю треть вестибулярной поверхности зуба протравливайте гелем фосфорной кислоты или ее раствором в течение 1-2 мин.

  • Поверхность зубов тщательно промойте и высушите.

  • Проволочную дугу фиксируйте к вестибулярной поверхности зубов с помощью композита.

  • Допускается использование любого композита или светоотверждаемого материала.

• Для фиксации проволоки на вестибулярной поверхности коронки требуется небольшое количество материала.

• Соблюдайте осторожность, чтобы материал не контактировал с десной.

• Во время фиксации проволоки нужно убедиться, что поврежденный зуб находится в правильном положении.

• Для проверки положения поврежденного зуба после шинирования выполните рентгенографию.

• Инструкции пациенту:

  • Избегайте накусывания на шинированные зубы. Разрезайте пищу на маленькие кусочки и жуйте боковыми зубами.

  • Содержите этот участок в чистоте.

• Удаление шины:

  • Композит и проволоку высверлите и удалите.

  • При снятии шины удалять весь материал с поврежденных зубов сразу нежелательно.

  • Излишние манипуляции на поврежденных зубах могут вызвать смещение.

  • Остатки композита следует сгладить и оставить на несколько месяцев.

  • После того, как произойдет плотная фиксация зубов (через 2-3 месяца), остаток материала удалите острой гладилкой или скальпелем.