Синдромы аффективных расстройств: причины, последствия, методы лечения

Маниакальный синдром (мания, от греч. mania – безумие, страсть, влечение; гипертимия, от греч. hyper – над, выше, thymos – настроение, чувство) характеризуется маниакальной триадой симптомов:

• повышением настроения;

• ускорением мышления;

• ускорением речевой и двигательной активности.

Наиболее типичным для мании является ничем не омрачаемое солнечно-радостное настроение – «солнечная мания». Изменение настроения носит витальный характер. Больные переживают радость, счастье, прекрасное психическое и физическое самочувствие, бодрость, прилив сил, желание активно действовать.

Двигательная расторможенность достигает степени маниакального возбуждения. Пациенты становятся центральной фигурой на отделении, постоянно чем-то заняты, вмешиваются во все, что происходит вокруг, шумят, суетятся. Предлагают свою «помощь» персоналу, собирают вокруг себя больных, устраивают с ними игры, поют, танцуют. С радостью приветствуют всех, входящих на отделение, стремятся завязать многочисленные знакомства. Несмотря на постоянную двигательную активность, не устают. Засыпают поздно, спят всего лишь несколько часов. Пробуждаются рано, но сразу ощущают стремление к активной деятельности, будят других больных, организовывают утреннюю зарядку и т.п. Многоречивы, говорят громким голосом, смеются, шутят, декламируют стихи. Выраженная степень речевого возбуждения проявляется в виде симптома монолога - говорят без умолка, с речевым напором. Часто появляется характерная охриплость голоса.

Э. Крепелин представил на одной из своих лекций больную, которая ворвалась в зал, не стала садиться, а ходила быстрыми шагами кругом, разглядывала все, что ей попадалось на глаза. Делала попытки завязать разговор со слушателями, сбрасывала с себя башмаки, сняла передник, бросила его прочь. Начала петь и танцевать, бить в ладоши. Подошла к доске, схватила мел, начала писать свое имя, но не докончила. Сделала длиннейший росчерк, покрывший вмиг всю доску. Затем стерла написанное губкой, вновь написала несколько букв и кинула мел через головы слушателей. Схватила стул, раскачала его кругом себя и, наконец, уселась. Но тут же вскочила. В течение всего времени беспрерывно болтала, но ее быстрые, бурные речи едва понятные и совершенно бессвязные. Настроение у нее крайне веселое. Она смеется и хихикает, но также быстро впадает в гнев, выпускает из себя настоящий поток грязнейших ругательств. Минуту спустя опять весело смеется и успокаивается.

Маниакальные больные за счет своего речевого и двигательного возбуждения являются одними из наиболее «трудных» для обслуживающего персонала на отделении. Присутствие маниакального больного иной раз можно услышать уже из-за двери, ведущей на отделение. Замечена также некоторая корреляция между степенью выраженности маниакального возбуждения и обстановкой на отделении: в спокойной обстановке с минимумом внешних раздражителей оно несколько ослабевает, а при появлении посторонних стимулов – усиливается.

Характерно, что больные с витальной манией становятся малочувствительными к реальным негативным раздражителям. Последние могут вызвать лишь кратковременные эпизоды отрицательных эмоций, не меняя маниакального настроения в целом – уже в следующий момент после вспышки уныния, тревоги, гнева и т.п. солнечное настроение, радость, приветливость возвращаются.

Иными словами, маниакальный больной – это наиболее заметный и общительный больной на отделении, в отличие, например, от пациента с похожим гебефреническим возбуждением в рамках шизофрении.

Важным симптомом мании, тесно связанным с речевым и двигательным возбуждением, является сверхизменчивость внимания (гиперметаморфоз, симптом Вернике). Все, что происходит вокруг, привлекает внимание больных. Однако они не могут сосредоточиться на одном стимуле и постоянно отвлекаются на все новые и новые события или идеи.

Мышление таких пациентов приобретает характер «скачки идей». Больные не в состоянии завершить ни одной фразы, постоянно отвлекаясь в процессе высказывания на другие темы. Как пишет К. Ясперс, «однажды потеряв нить, они уже не могут ее найти, попасть в точку, перескакивают с одного на другое». Мыслей намного больше, чем они в состоянии высказать, идеи возникают и проносятся в голове так быстро, что «слово не успевает за мыслью». Одна незаконченная мысль сменяется другой. Высказывания утрачивают ясность и понятность, так как преобладающее значение получают не смысловые связи, а простые ассоциации по сходству и смежности.

На вопрос о том, изменилась ли она в последний год, больная ответила:

• «Да, я была нема и без всякого ума, но я вовсе не глуха, я знала госпожу, Иду Глух, она умерла, вероятно, от аппендицита» (наблюдение К. Ясперса).

При еще более выраженной мании мышление дезорганизуется еще сильнее – до степени вихревой спутанности. Хриплым голосом больные что-то выкрикивают – отрывки отдельных фраз, слов и даже слогов. В содержании бессвязных высказываний упоминаются как отдельные эпизоды прошлых событий, так и разрозненные впечатления последних дней.

Скачку идей и вихревую спутанность следует дифференцировать с атактическим мышлением при шизофрении.

Характерен внешний вид маниакальных больных:

• веселый блеск в глазах;

• радостное выражение лица;

• оживленная мимика и пантомимика.

Пациенты одеваются в яркие цвета, чрезмерно пользуются косметикой, броскими украшениями, делают эффектные прически. В отличие от шизофренической вычурности, данные нарушения находятся в четкой связи со степенью выраженности мании.

Влечения, как правило, расторможены. Больные становятся гиперсексуальными, теряют чувство стыда, заводят сомнительные знакомства. Охотно рассказывают о своих похождениях, «сально» шутят, намеками делают недвусмысленные предложения. Иногда внезапно, в порыве случайной страсти разрывают прежние семейные отношения.

Другим нарушением поведения при мании является расточительность, легкомысленные необоснованные траты, дорогие подарки случайным знакомым. Известны случаи, когда больные «проматывали» таким образом, все свое состояние. Возможно также злоупотребление алкоголем, наркотиками. Указанные нарушения влечений и поведения обусловливают необходимость стационарного лечения.

Для маниакального синдрома характерно развитие идей величия, богатства, особых способностей и др. При выраженной мании они достигают бредового уровня. Содержание идей отражает переоценку собственной личности, своих способностей, возможностей. От идей величия при шизофрении они отличаются меньшей нелепостью, а также конкретностью, четкой связью с реальностью. Содержание и стойкость идей коррелируют со степенью выраженности мании.

Характерны также вегетативные симпатикотонические симптомы (сухость слизистых, тахикардия, запоры и др.), соматические нарушения (повышение аппетита, снижение массы тела, аменорея), нарушения сна.

Легкая степень выраженности мании определяется как гипоманиакальное состояние, выраженная – маниакальное состояние, наиболее выраженная – маниакальное неистовство с вихревой спутанностью мышления.

П.А. Останков описал динамику развития типичного маниакального состояния, насчитывающую пять стадий. Развитие мании начинается с гипоманиакальной стадии, длящейся от нескольких дней до двух недель. Повышается настроение, нарастает ускорение мышления, появляется многоречивость, пассивное внимание начинает преобладать над активным, растормаживаются инстинкты. Затем эта стадия сменяется выраженной манией, наиболее типичной стадией маниакального состояния, с развитием всех основных симптомов мании, включая «скачку идей». Стадия выраженной мании длится 5-8 месяцев, а иногда и больше. Реже наступает стадия маниакального неистовства, характеризующаяся максимальной степенью выраженности речевого и двигательного возбуждения, с беспорядочной активностью и бессвязной речью. Вслед за ней наступает стадия двигательного успокоения, длящаяся не более 2-3 недель, характеризующаяся постепенным двигательным успокоением на фоне все еще сохраняющейся гипертимии, ускорения мышления, отвлекаемости внимания. Стадии маниакального неистовства и двигательного успокоения наблюдаются не всегда. На последней, реактивной стадии редуцируются все остальные симптомы мании. Настроение чаще всего характеризуется некоторой подавленностью, нередко наблюдается небольшая двигательная заторможенность, астенизация. Эта стадия длится около 1,5-2 недель, после чего следует выздоровление.

Простые и сложные варианты маниакального синдрома

Простые варианты характеризуются маниакальной триадой симптомов, нередко с преобладанием одного из них:

• Сочетание гипертимии с раздражительностью, гневливостью называется гневливой манией. При гневливой мании может возникнуть возбуждение со злобой, яростью, агрессией, разрушительными тенденциями – маниакальное буйство.

• Описанное выше маниакальное неистовство с беспорядочным возбуждением и вихревой спутанностью мышления называется также спутанной манией.

• Повышение настроения, не сопровождающееся ускорением мышления и двигательной активности, рассматривается как непродуктивная мания.

Сложные маниакальные состояния характеризуются развитием гетерогенных симптомов, не являющихся облигатными для мании:

• Появление персекуторного бреда, галлюцинаций, элементов психических автоматизмов на фоне маниакального настроения наблюдается при бредовой мании.

• В рамках мании с острым чувственным бредом наблюдаются острые бредовые идеи инсценировки, особого значения. Нередко развивается антагонистический фантастический бред с идеями величия (острая маниакальная парафрения).

• Маниакальное настроение со склонностью к плоским шуткам с гримасничаньем, нелепым поступкам расценивается как маниакальные состояния с дурашливостью. При этом возможно присоединение псевдодеменции и пуэрилизма на высоте состояния.

• Наблюдаются также маниакальные состояния с онейроидно-кататоническими расстройствами. При этом вначале развиваются явления острого чувственного и фантастического бреда, а затем – онейроидное помрачение сознания экспансивного содержания. Характерны кататонические расстройства различной степени выраженности, в виде возбуждения, ступора, субступора.

Возможно развитие галлюцинаторной, конфабуляторной, ипохондрической мании.

В.П. Осипов   описывает одного из своих больных, страдавших маниакально-депрессивным психозом с конфабуляциями. Однажды он очень правдоподобно и живо рассказал, приехав ночью к пользовавшему его врачу, что во время прогулки он был свидетелем попытки утопиться, предпринятой одной великосветской дамой. Он подробно рассказывал, как дама бросилась в воду, как и кто ее спас, описывал ее костюм, наружность. Упомянул о составлении протокола, о присутствии репортера. Случай оказался вымышленным. В другой раз этот больной в драматических тонах рассказывал, как его дочь подверглась покушению на убийство со стороны близкого человека, причем была тяжело ранена. Это также оказалось вымыслом от начала до конца.

Маниакальный синдром встречается при маниакально-депрессивном психозе и циклотимии (преобладает «солнечная» мания), органических аффективных психозах (черепно-мозговая травма, опухоль), симптоматических, инфекционных психозах, прогрессивном параличе, эпилепсии. В составе сложного аффективно-бредового синдрома мания наблюдается при острых формах шизофрении (шизоаффективный психоз, рекуррентная шизофрения).

В детском возрасте маниакальный синдром протекает атипично. В препубертатном возрасте мания проявляется выраженной двигательной расторможенностью (гиперактивностью), суетливостью, импульсивными поступками, необычным упрямством, непослушанием, склонностью к грубым шалостям. Собственно аффективный компонент мании выражен в виде приподнятого настроения без оттенка солнечности. Иногда в высказываниях звучит переоценка своей физической силы, возможностей. При выраженной мании дети кривляются, гримасничают, появляется прожорливость, онанизм.

Встречается непродуктивная мания – с преобладанием нарушений поведения и слабой выраженностью остальных компонентов триады.

В пубертатном возрасте солнечно-эйфорический оттенок настроения становится более выраженным. Однако также преобладают нарушения поведения с утратой чувства дистанции, хвастливостью, прожорливостью, гиперсексуальностью, агрессивностью, драчливостью – «возбужденная мания», по W. Zeh и А.С. Ломаченкову.

В постпубертатном возрасте маниакальная триада становится более выраженной. Однако характерной чертой остаются нарушения поведения – суетливость, драчливость, дурашливость. А.Е. Личко   выделяет у подростков типичную манию, гневливую, делинквентный эквивалент мании, параноидную, астено-эксплозивную манию и манию со спутанностью сознания. Часто наблюдаются истериформные проявления: демонстративность, нередко с аутоагрессией (порезы запястий).

Депрессивный синдром (депрессия, гипотимия, от греч. hypo – под, ниже, thymos – настроение, чувство) характеризуется депрессивной триадой симптомов: снижением настроения, замедлением мышления и замедлением речевой и двигательной активности.

Одной из важнейших характеристик депрессивного аффекта является витальный компонент депрессии или витальная тоска (предсердечная тоска). Витальная тоска, а также витальная тревога являются первичным и непосредственным выражением церебральной патологии с общим снижением биологического тонуса. В наиболее яркой и типичной форме витальные нарушения настроения наблюдаются при эндогенных депрессиях – в частности, при маниакально-депрессивном психозе.

В выраженной форе витальная тоска переживается с крайне мучительным чувством тяжелого «душевного страдания», «душевной боли» (psychalgia), несравнимым с переживаниями житейского горя, скорби, печали и физической боли. Сопровождается нестерпимым ощущением боли как тяжести, сжимания, сдавления в области сердца («камень на сердце»), в эпигастрии, в области шеи, в голове, в груди, в половых органах. Витальную предсердечную тоску (anxietos precardialis) невозможно облегчить слезами, мучительная боль неотделима от нее («вырвать тоску из груди можно только вырвав сердце»). Внешние выражения скорби, мучительные стоны повторяются раз за разом в стереотипной форме («неподвижность аффектов»).

Витальную тоску пациенты с тяжелой депрессией локализуют в области сердца, а витальную тревогу – за грудиной.

А.П. Чехов в рассказе «Припадок» дает описание мучительных переживаний студента Васильева. В сопроводительном письме к А. Плещееву А.П. Чехов пишет, что ему, «как медику, кажется, что душевную боль   описал правильно, по всем правилам психиатрической науки»:

• Васильев лежал неподвижно на диване и смотрел в одну точку. Все внимание его было обращено на душевную боль, которая мучила его. Это была боль тупая, беспредметная, неопределенная, похожая и на тоску, и на страх в высочайшей степени, и на отчаяние. Указать, где она, он мог: в груди, под сердцем; но сравнить ее нельзя было ни с чем. Раньше у него бывала сильная зубная боль, бывали плеврит и невралгии, но все это в сравнении с душевной болью было ничтожно. Ему захотелось броситься вниз головой, не из отвращения к жизни, не ради самоубийства, а чтобы хотя ушибиться и одной болью отвлечь другую. Но черная вода, потемки, пустые берега, были страшны. Он содрогнулся и пошел дальше. Переживания витальной тоски обусловлены глубоким, протопатическим уровнем эмоциональных нарушений с характерными чертами – диффузностью, неопределенностью и крайней тягостностью переживаний. Это новое, прежде не испытанное состояние, не имеющее наглядного отражения в представлениях прошлого опыта. Понимание смысла ограничено элементарными представлениями о возможной или явной опасности, исходящей от своего внутреннего «Я» («внутреннего средоточия»).

Витальная тоска и тревога развиваются без видимой причины и не имеют связи с психогениями. В отличие от настроения при реактивной депрессии, настроение больных с витальной депрессией не изменяется в ответ на приятные события.

К нарушениям витального уровня относятся также специфические суточные колебания настроения и нарушения сна в виде ранних просыпаний. Настроение больных с витальной депрессией с утра низкое. Во второй половине дня оно незначительно повышается, больные становятся менее заторможенными, могут лучше отвечать на вопросы, немного поесть и т.п. (хотя в целом проявления депрессии не уходят). Отмечается тенденция к уменьшению выраженности суточных колебаний при увеличении степени тяжести депрессии. При тяжелой депрессии настроение остается глубоко сниженным постоянно. При депрессии легкого, циклотимического уровня суточные колебания выражены достаточно отчетливо.

Специфические нарушения сна состоят в необычно раннем просыпании. Больные пробуждаются в 5-6 часов утра и, как правило, уже с этого момента начитают ощущать гнетущую витальную тоску.

Мышление депрессивных больных, также как и остальная психическая деятельность, заторможено. Голос слабый, тихий до беззвучного, речь замедлена, больные не сразу понимают смысл вопросов, отвечают с задержкой, односложно, с трудом подбирают нужные слова. Жалуются на затрудненное течение мыслей, «пустоту» в голове:

• «Мысли идут тягостно».

• «Мысли рождаются натужно».

• «Ничего не понимаю».

Количество мыслей резко снижено. Нередко обеднение содержания мышления достигает степени моноидеизма – наличия лишь одной тягостной мысли, содержание которой связано с переживаниями чувства вины и самоуничижением:

• «Дура я, дура, дура я».

Подобные мысли становятся основанием для депрессивной оценки своего поведения и получают выражение в акте покаяния:

• «За все сделанное в этой жизни придет наказание».

• «Я виновата, и мои покаяния меня не спасут».

• «Дети вырастут и будут плохими людьми, плохими родителями».

Характерные изменения наблюдаются в двигательной и экспрессивной сферах. Движения больных замедлены, вялы, любое действие дается с трудом. Голова и руки бессильно опущены, поза согбенная. Тонус мышц может быть снижен, либо, при тревожной депрессии, наоборот, возможно общее напряжение.

Типичной является застывшая скорбная мимика, тусклый немигающий взгляд. Губы сжаты (при тяжелой депрессии рот может быть приоткрыт), углы рта опущены, брови сдвинуты. На глаза наворачиваются слезы, а при тяжелой депрессии глаза чаще всего сухие. Кожные покровы бледные, руки холодные. Характерен симптом (складка) Верагута – кожная складка в виде угла, направленного вверх, расположенная на границе внутренней и средней трети верхних век, придающая лицу скорбное выражение. Наблюдается также поперечная складка на лбу.

При выраженной депрессии двигательная заторможенность может достигать степени депрессивного ступора – полного оцепенения.

Кроме того, на фоне чрезмерно сильного, непереносимого аффекта тоски или тревоги депрессивная заторможенность может иногда внезапно прерываться меланхолическими раптусами (от лат. raptus – захватывание, резкое движение) – кратковременными приступами неистового двигательного возбуждения, сопровождающегося самоповреждециями, суицидными попытками. Больные кричат, рыдают, заламывают руки, катаются по полу.

Одним из основных и специфических признаков депрессивного синдрома являются депрессивные идеи. Характерно развитие идей самоуничижения, виновности (самообвинения) и ипохондрических идей, реже идей обнищания, греховности. В тяжелых случаях развивается нигилистический бред Котара.

В определенной степени типология депрессивных идей и, прежде всего, идей виновности, основывается на критерии психологически понятных связей (депрессивная оценка событий). Однако ведущее значение в формировании депрессивных идей имеют собственно аффективные расстройства, прежде всего, степень тяжести депрессии, глубина витального нарушения эффективности. Э. Блейлер, отводивший эффективности главную роль в психической деятельности человека, отмечал: «Аффект имеет тенденцию выявиться и увлечь за собой всю психику в определенном направлении».

Образование депрессивных идей в большинстве случаев связано с сочетанием аффектов тоски и тревоги. Дезорганизация мышления обусловлена тревогой. Аффект тоски предопределяет избирательность в отборе представлений. При усилении тоски и тревоги отмечается увеличение интенсивности депрессивных идей, а уменьшение эмоциональных нарушений приводит к дезактуализации прежних болезненных переживаний.

Исходя из тесной связи депрессивных идей с витальными нарушениями аффекта, Г. Вайтбрехт (H.J. Weitbrecht) отнес их к первичным специфическим симптомам депрессии. Причем наиболее предпочтительными являлись идеи, тематически связанные с переживаниями вины, обнищания и ипохондрией, не исключая их мегаломанические формы.

Под первичным чувством вины Г. Вайтбрехт понимал беспричинные, немотивированные идеи самообвинения, темой для которых служат ничтожнейшие поступки, совершенные когда-то в прошлом. Эти идеи развиваются наряду с аффективными нарушениями, а после выздоровления утрачивают свою актуальность. Упреки в совершении тяжкого проступка или в грехопадении сочетаются с выраженной тревогой и могут принимать размеры панического отчаяния:

• «Мне нет прощения».

• «Как будто меня нет, разрушилась».

Характерно, что вспоминаются лишь те поступки, которые заслуживают осуждения, причем в глазах больных эти проступки получают значение преступления либо тяжкого греха:

• «Опаздывала на работу».

• «Мне нет прощения за мои грехи, замуж нечистой пошла, не сохранила себя».

При первичной ипохондрии больные говорят с непоколебимой уверенностью о безнадежной и мучительной болезни, несмотря на нелепость предположения:

• «Мое состояние критическое».

• «Ваши анализы неправильные, я знаю, что у меня сифилис».

• «Смерть в моих сосудах, лейкоз уже не излечить».

Первичный бред обнищания не имеет реальной причины, больной испытывает страх перед завтрашним днем и уверенность в происходящих несчастьях:

«Мой проступок слишком дорого обошелся родным».

Вторичные депрессивные идеи основаны, по Г. Вайтбрехту, на неудачах, промахах, совершенных в результате депрессивной заторможенности, нерешительности, неспособности справляться с работой и т.п., и являются, в известной мере, реактивными образованиями:

• «Я ничего не понимаю, совсем тупая».

• «Ничего не могу выучить – бестолочь».

• «Не могу работать, стала полнейшей идиоткой».

Наличие выраженной тревоги приводит к появлению мотива угрозы, не свойственной обычной депрессии, преобладанию идей самообвинения над идеями малоценности:

• «Страшная расплата за то, что раз оступилась».

• «Я злоупотребила доверием людей».

Следует отметить, что хотя направленность депрессивных идей на ту или иную тему зависит от структуры аффективного синдрома, конкретная фабула в определенной степени может отражать особенности личности больного. Это вполне согласуется с известной точкой зрения, что тема бредовых идей не имеет диагностического значения и не является специфическим нозологическим признаком.

По нашему мнению более значимыми в данном контексте оказываются первичные нарушения смыслового уровня речевой деятельности, связанные не с индивидуально-психологическими качествами личности, а с биологическими основами депрессии.

В частности, в основе депрессивных идей лежит специфический смысл, выражающийся в понятии «внутренней угрозы» – латентной или явной опасности, исходящей от внутреннего «Я» субъекта:

• «Я приношу только зло своим близким».

• «Для своей семьи я балласт».

• «Я поступила бессовестно, обманула надежду отца».

В психопатологическом аспекте депрессивные идеи наиболее часто квалифицируются как бредовые. Однако если следовать критериям бреда К. Ясперса   (наличие необычной убежденности и непоколебимой субъективной уверенности, непроницаемость по отношению к другим переживаниям и убедительным контраргументам, нереальность содержания, недоступность идеи для понимания), то лишь бред Котара можно расценивать как идеи бредового уровня. Идеи малоценности, греховности, обнищания и др. являются идеями, имеющими отношение к личности больного, то есть сверхценными либо бредоподобными образованиями.

Исходя из этого, депрессивные идеи чаще всего квалифицируются в зависимости от глубины депрессии. При незначительной аффективной напряженности они проявляются как сверхценные идеи. По мере утяжеления аффективных расстройств утрачивается способность к хотя бы частичной критике, и те же по содержанию идеи начинают определять поведение больного, т.е. приобретают все свойства бреда.

Депрессивные идеи с субъективной оценкой своего «Я» как носителя «угрозы» является основным фактором суицидальной мотивации депрессивных больных. Истинные суицидные попытки являются важным и опасным проявлением депрессии. Больные могут быть весьма изобретательными в поиске средств и способов совершения суицида, а само стремление к самоубийству может быть весьма упорным и, более того, сохраняться в первые недели после начала антидепрессивной терапии. Поэтому персоналу психиатрического стационара следует проявлять повышенное внимание в отношении депрессивных больных, помня, что суицидные мысли имеются, как правило, у каждого из них, около половины предпринимает суицидные попытки, а каждый десятый завершает суицидный акт.

В зависимости от вектора переживания «внутренней угрозы» суицидальные действия могут иметь различную направленность:

Аутопсихическая направленность – связана с представлениями о «ничтожестве» своего «Я» в структуре идей малоценности. Высказывания имеют значение самоуничижения и самообвинения:

• «Вы думаете, есть силы жить, когда понимаешь,гчто ты в жизни - пустое место? Для себя я уже давно умерла, и реальная смерть меня не пугает».

• «Пропащий человек, один только выход остался».

Соматопсихическая направленность – значение суицидной мотивации связано с представлением о «страдании», «болезни», избавлением от «мучений»:

• «Я уже устала болеть, скорее умереть».

• «Моя жизнь превратилась в постоянные мучения. Страшные боли, слабость. Я уже не верю врачам, если они не могут что-нибудь сделать. Я знаю, что умираю, и они это знают, но не могут облегчить мои страдания. Если бы я не лежала в больнице, то давно сделала что-нибудь. Принять смертельную дозу лекарств - это лучший выход. Заснуть и не проснуться, спокойно и без мучений».

Аллопсихическая направленность – первичный смысл суицидной мотивации непосредственно связан с патологической оценкой своего «Я» как «носителя зла», как явной угрозы для жизни и благополучия окружающих, и, прежде всего, своих близких. По существу, смысл суицидных действий – в уничтожении источника опасности, который коренится в средоточии самого себя.

Следует помнить, что редукция компонентов депрессивной триады под влиянием антидепрессантов происходит неравномерно: зачастую первыми (на 2-3 неделе после начала терапии) уменьшаются двигательная и идеаторная заторможенность. Настроение в течение еще ряда дней остается депрессивным, сохраняются депрессивные идеи и суицидные тенденции, которые больному легче реализовать в силу увеличения его двигательной активности. Кроме того, неадекватное назначение антидепрессантов со стимулирующим действием больному с тревожно-депрессивной структурой состояния может привести к усилению тревоги и появлению меланхолических раптусов и суицидных попыток, а также резкого ухудшения соматического состояния в виде инфаркта, приступов артериальной гипертензии.

 «Я стала заниматься не своим делом. Переоценила себя, совершила ошибку. Теперь вся моя семья отвечает за мою вину. Я накликала беду, и лучше мне самой избавить близких от виновника бедствий».

«Я сомневалась, оставлять ли второго ребенка – как я могла даже думать об этом! Такая мать не заслуживает любви детей, не должна жить». С аллопсихической направленностью вектора «угрозы» связана опасность совершения больными расширенных (альтруистических) самоубийств. В этих случаях патологическая оценка своего «Я» как источника зла переносится на объекты насилия. В первую очередь, новое значение получают «Я» детей, реже – супругов, родителей.

Совершив противоправный поступок, мать, после неудачного суицида, объясняла свои действия так: «Дети вырастут и станут преступниками, такими, как я. Вырастут и станут душевнобольными, у нас общие гены». Депрессии сопровождаются типичными соматовегетативными нарушениями. Последние наиболее ярко проявляются при витальной депрессии.

Характерно снижение аппетита, значительное похудание, достигающее в ряде случаев степени кахексии. Кроме того, больные в силу наличия у них депрессивных идей часто отказываются от еды, так как считают, что они «не достойны есть», на них «не надо тратить продукты» и т.п. Отмечается «голодный» запах изо рта, обложенность языка.

Снижается тургор кожных покровов, появляются морщины, черты лица как будто стираются. Внешне больной производит впечатление внезапно постаревшего.

Целый ряд вегетативных симптомов депрессии связан с периферической симпатикотонией. Вегетативные нарушения характерны и для маниакального состояния.

В.П. Протопопов   описал триаду вегетативных симптомов, характерную для депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза: расширение зрачков, тахикардия, спастические запоры. В.П. Осипов   описал симптом «сухого языка»: сухой язык с частым появлением трещин и налетов. Стул при запорах может отсутствовать от нескольких дней до нескольких недель, с опасностью выпадения прямой кишки. Также характерна сухость слизистых, прежде всего, слизистой рта. Возможны нарушения сердечного ритма, ощущение нехватки воздуха, поседение, выпадение волос. Прекращаются менструации у женщин, снижается потенция у мужчин.

Во многих случаях при депрессии появляются различные боли – невралгии, цефалгии, боли в суставах, мышечные боли. Особенно часто алгические нарушения встречаются в рамках скрытых (маскированных, ларвированных) депрессий. Часть из них связана с нарушениями тонуса гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры – тянущие боли в мышцах шеи, затылка, нижних конечностей. Спазмы гладкой мускулатуры могут имитировать картину «острого живота». Нарушения минерального обмена, характерные для депрессии, нередко приводят к появлению приступов пояснично-крестцового радикулита.

Наиболее тягостные алгии относятся к витальному компоненту депрессии – сжимающие, давящие ощущения в области сердца, за грудиной, в эпигастрии, подреберье. Предполагается, что одними из источников этих алгий могут быть симпатические сплетения. Введение транквилизаторов или а-адреноблокаторов иногда смягчает или купирует эти боли.

В зависимости от клинической структуры различают простые и сложные варианты депрессивного синдрома.

Простые варианты депрессии характеризуются преобладанием облигатных клинических признаков депрессии. Выделяют следующие разновидности простого депрессивного синдрома:

• Меланхолическая или тоскливая депрессия – характеризуется развитием классической депрессивной триады симптомов с тоскливым настроением.

• Тревожная депрессия – на первый план в клинической картине выходит тревога, имеющая витальный характер. Наряду с тревогой отмечается и тоскливый оттенок настроения. Характерны идеи виновности и малоценности. Наблюдаются тревожно-ажитированный и заторможенный варианты тревожной депрессии. При первом преобладает тревожное двигательное возбуждение (ажитация) с ускоренной речью, возможным развитием бреда Котара. При втором двигательная активность заторможена, мышление замедлено, с тревожно-тоскливым содержанием.

• Анестетическая депрессия – в структуре депрессии развивается болезненная психическая анестезия – утрата эмоциональных реакций на окружающее, мучительная для больных. При тоскливо-анестетическом варианте психическая анестезия наблюдается на фоне витальной тоски, локализующейся в области сердца. При тревожно-анестетическом варианте больные переживают неопределенное ощущение внутренней пустоты, отмечается ажитация, наплывы и путаница мыслей, идеи виновности, инверсия суточных колебаний настроения.

• Адинамическая депрессия – наблюдается слабость, вялость, бессилие, невозможность выполнять умственную и физическую работу. При этом сохраняются побуждения, стремление к деятельности. При идеаторном варианте адинамической депрессии преобладает заторможенность мыслительной сферы с жалобами на «умственное бессилие», отсутствие «моральных сил». При моторном варианте адинамия с жалобами на мышечную слабость и разбитость преобладают над идеаторной заторможенностью.

• Апатическая депрессия характеризуется отсутствием желания и стремления к какому-либо виду деятельности, снижением уровня побуждений и всех видов психической активности. Тревога возникает крайне редко (в виде неопределенного «внутреннего беспокойства» и напряжения). В идеях самообвинения и малоценности отражается наличие апатии.

• Дисфорическая депрессия – характеризуется раздражительностью, гневливостью и агрессивными тенденциями. Источником раздражения могут становиться случайные предметы и ситуации, прежде не привлекавшие внимания. Одни больные бранятся и угрожают, проявляют разрушительные тенденции. Другие говорят о ненависти ко всему миру и стремятся к уединению.

При сложных вариантах типичные симптомы депрессии сочетаются с проявлениями других психопатологических синдромов. Описаны следующие клинические разновидности сложных депрессий:

• Сенестоипохондрическая депрессия – развитие в структуре депрессии неопределенных тягостных ощущений в различных частях тела. Собственно аффективные нарушения отступают на второй план. Появляются тревожные опасения в отношении своего здоровья либо убежденность в наличии тяжелого неизлечимого заболевания («дикая резь в желудке», «у меня злокачественное заболевание»).

• Депрессия с бредом – развитие в структуре депрессии различных бредовых расстройств:

• Депрессия с бредом Котара – появление идей отрицания окружающего (об утрате дома, семьи, родственников, вплоть до бреда громадности – утверждений, что не существует мира, Вселенной, Земли, остальных людей), бреда мучительного бессмертия (за свои «грехи» больной обречен страдать сотни и тысячи лет), нигилистического бреда (заявления об отсутствии у себя внутренних органов).

• Депрессия с бредом обвинения и осуждения – больные считают, что их обвиняют в неблаговидном поступке, преступлении, которого они не совершали, но готовы понести любую кару.

• Депрессия с бредом ущерба и обыденных отношений – появление идей, что окружающие (чаще всего соседи) «ходят под замок» к больному, портят или разворовывают его имущество. Возможно присоединение идей отравления.