Сифилис: диагностика, лечение ртутью, последствия, фото

Применение препаратов ртути для лечения сифилиса имеет за собой уже многовековой и обширнейший опыт, установивший непоколебимо их целебное действие, как на проявление сифилиса, так и на самую инфекцию.

Ртутное лечение оказывает чрезвычайно благоприятное влияние на общее течение сифилитической инфекции, сокращая число рецидивов болезни, смягчая их силу, предохраняя от наступления терциаризма. Наконец, едва ли может подлежать сомнению, что ртуть вполне излечивает сифилис. За это красноречиво говорят безупречные клинические наблюдения авторитетов нашей науки, имевших возможность многие десятки лет следить за своими больными и убедиться, что они после основательного ртутного лечения доживали до глубокой старости, имели вполне здоровое потомство и умирали вне всякой зависимости от сифилиса. О том же свидетельствуют и многочисленные длительные серологические наблюдения над давними сифилитиками, проделавшими исключительно ртутное лечение. Неизменно отрицательный результат реакции Вассермана в таких случаях, по современным нашим представлениям, служит гарантией полного выздоровления. Немаловажное доказательное значение имеют и случаи реинфекции у бывших сифилитиков, пользованных только ртутью.

Как действует она на сифилитическую инфекцию: непосредственно ли убивает бледную спирохету или лишь создает в организме условия, неблагоприятные для размножения и пребывания в ней возбудителя сифилиса? По-видимому, правильно второе мнение.

Методы применения ртути

Ртуть вводится в организм различными способами:

• перорально в форме растворов, порошков, пилюль и т. п.;

• через кожу путем втирания ртутьсодержащих мазей, мыл, ванн;

• путем впрыскиваний ртутных соединений в подкожную клетчатку, мышцы, вены.

Наибольшим распространением пользуются методы впрыскиваний, втираний и, наконец, пероральный.

• Метод впрыскиваний.

Для инъекций пользуются или растворимыми в воде ртутными соединениями, или нерастворимыми препаратами ртути, применяемыми в виде эмульсий.

Инъекции растворимых препаратов ртути. Впрыскивания растворимых препаратов ртути в подкожную клетчатку или мышечную ткань представляют собой один из наиболее распространенных методов ртутной терапии сифилиса. Общее к себе расположение метод этот завоевал простотой своей техники, абсолютной безопасностью при соблюдении обычных правил асептики и хорошим терапевтическим эффектом.

Для инъекций лучше всего пользоваться двухграммовым  шприцем и платиновой или стальной канюлей (иглой) около 4,5-5 см длиной. Наилучшей областью для впрыскивания является наружно-верхний квадрант ягодиц. Место предполагаемой инъекции должно быть основательно протерто смесью спирта с эфиром (поровну). Игла приставляется перпендикулярно к поверхности кожи, и быстрым толчком последняя прокалывается. Затем игла медленно продвигается глубже в подкожную клетчатку или мышцу, и, если пациент при этом не испытывает резкой и стойкой боли и если из иглы не появляется кровь, содержимое шприца медленно впрыскивается. В противном случае (резкая и стойкая боль свидетельствует о повреждении нерва, а появление крови — о попадании иглы в кровеносный сосуд) необходимо вынуть иглу и произвести прокол в другом месте. Необходимо избегать попадания жидкости в кожу: это влечет за собой развитие инфильтратов и даже местного омертвения, всегда мучительных и по болевым ощущениям, и по длительности разрешения. Для этого следует делать впрыскивания достаточно глубоко и при извлечении иглы придавливать кусочком стерильной ваты место укола.

Места инъекций необходимо менять: делать их по очереди в обе ягодицы, избегать впрыскивания в участки недавних инъекций и в инфильтраты.

За методом инъекций растворов ртути числится несколько немаловажных недостатков: они неудобны, потому что связаны с частым, ежедневным или через день, посещением врача. Они почти всегда болезненны. Правда, боли проходят сравнительно быстро, спустя 1-2 часа (прибавление к растворам новокаина их ослабляет).

К положительным качествам инъекций растворимых соединений ртути относятся:

• хороший терапевтический эффект;

• точность дозировки;

• чистота, опрятность метода;

• полная безопасность;

• простота техники;

• отсутствие в большинстве случаев вредного действия на желудочно-кишечный тракт.

Полный курс лечения инъекциями растворимых соединений ртути состоит из 30-40 впрыскиваний при употреблении разовой дозы 0,01 г (соли ртути) ежедневно или из 20 инъекций при дозе 0,02 через день. Конечно, это средние цифры, в зависимости от выносливости больных, от влияния инъекций на вес, на состояние крови и т. и. необходима индивидуализация длительности и силы курса. 

• Внутривенные вливания ртути.

Преимущества этого метода:

• абсолютно точная дозировка;

• безболезненность инъекций при правильной технике;

• быстрое насыщение организма ртутью и вследствие этого быстрое и энергичное влияние на сифилиды;

• безопасность при соблюдении простых по выполнению мер предосторожности.

Недостатки:

• некоторая сложность техники;

• метод не применим приблизительно у 10%, женщин с плохо выступающими венами;

• быстрая сравнительно с другими методами элиминация ртути из организма, eго — слабое превентивное действие: рецидивы наступают чаще и скорее, чем при других методах;

• необходимость частых посещений врача.

Для внутривенных вливаний подходящими являются лишь соединения ртути, не свертывающие белка. Поэтому следует пользоваться цианистой, бензойнокислой, двубромистой и двуиодистой ртутью.

Техника вливаний совершенно та же, что и при сальварсанных препаратах. Вливания производятся ежедневно или через день; однократная доза приближается к 0,01-0,008 ртутного препарата.

• Инъекции нерастворимых соединений ртути.

Метод этот, известный под названием массивных инъекций, состоит в введении больших доз ртутных препаратов во извещенном состоянии в подкожную клетчатку или в мышцу, где образуется, так сказать, запасный склад, «депо» ртути. Отсюда она постепенно поступает в ток кровообращения и распределяется по всему организму. Таким образом, одной инъекцией вводится доза ртути сразу на несколько дней (3-5-7). Немногими впрыскиваниями удается довести насыщение организма ртутью до высокой степени.

Способ этот завоевал себе широкие симпатии. Это объясняется:

• могущественным лечебным влиянием его;

• сильным превентивным действием, так как благодаря образующимся «депо» ртути организм очень длительное время находится йод благодетельным влиянием специфического средства, что предохраняет от рецидивов, по крайней мере, ранних;

• отсутствием необходимости частого обращения к врачу.

К теневым его сторонам необходимо отнести:

• неточность дозировки;

• небезопасность инъекций;

• болезненность;

• инфильтраты.

Остановимся на характеристике только что указанных недостатков метода несколько подробнее. Неточность дозировки: при массивной инъекции вводится в мышцу сразу большая доза ртути в расчете на постепенное усвоение ее из «депо» — приблизительно в равномерных суточных количествах, не превышающих пределов терапевтической суточной дозы. Есть ли у врача в руках способ регулировать должным образом растворение и всасывание ртути из «депо»? На этот вопрос ответ, к сожалению, отрицательный. У субъектов с энергичным обменом веществ ртуть из склада в кругооборот организма будет поступать энергичнее, в больших, быть может, чрезмерных, количествах, и, наоборот, у субъектов с пониженным обменом или при развитии воспалительного инфильтрата вокруг введенной ртути и инкапсуляции ртутного «депо» ртуть может поступать чересчур малыми порциями. В первом случае возникнут явления ртутной интоксикации, во втором — лечебное влияние окажется недостаточным. И действительно, при применении массивных инъекций встречаются тяжелые стоматиты, желудочно-кишечные расстройства, анемия и иногда острое отравление ртутью «с ртутной» дизентерией, альбуминурией, упадком сил, истощением. Обычным исходом ртутного отравления является выздоровление, однако необходимо иметь в виду даже возможность смерти. Нужно заметить, однако, что в подавляющем большинстве случаев массивные инъекции переносятся хорошо.

Небезопасность метода. Необходимо упомянуть о легочных инфарктах вследствие эмболии концевых легочных артерий при нечаянном впрыскивании ртутной эмульсии в кровеносные сосуды. Это осложнение встречается очень редко, обычный исход его — выздоровление. Картина эмболии вкратце такова: тотчас же после впрыскивания больной испытывает приступ внезапной слабости, головокружения, даже падает в обморок. В груди появляется чувство стеснения, начинается судорожный сухой кашель. Через несколько минут все эти острые явления проходят и на смену им развивается картина инфаркта легких в типичном ему симптомокомплексе, с обычным течением и разрешением в 2-3 недели. Здесь же уместно указать на возможность эмболии и сосудов мозга после инъекции нерастворимой ртути.

Боли после инъекции массивных доз ртути обычно умеренные, они появляются через несколько часов после впрыскивания, подчас достигают чрезвычайной интенсивности и длительности. Наименьшими болями сопровождаются впрыскивания салициловой ртути, максимальными — каломели.

Инфильтраты — частое явление. Как правило, они не достигают крупных размеров и сравнительно мало беспокоят больных, но нередко они, развиваясь после каждой инъекции, диффузно пропитывают всю ягодицу, так что дальнейшее применение этого метода становится невозможным.

Обычно исход их — медленное рассасывание. Реже узлы переходят в абсцессы — асептические, являющиеся «очагами разжиженного некротического распада». Особенно часто такие абсцессы развиваются после впрыскивания каломели.

Тут же уместно будет упомянуть о глубоком омертвении тканей ягодицы, развивающемся (очень редко) после впрыскиваний как нерастворимых, так и растворимых ртутных соединений. Это тяжелое для больного, неприятное для врача осложнение начинается жестокой, иррадиирующей вниз по ноге болью в момент инъекции. Боль не прекращается в течение нескольких суток. Ягодица при этом быстро, почти на глазах, припухает, увеличивается в размерах, плотнеет. Кожа быстро краснеет и покрывается зигзагообразными синюшно-фиолетовыми пятнами, иногда с мелкими петехиями.

Температура повышается подчас до высоких цифр. Через несколько дней бурные субъективные ощущения стихают, температура понижается, на постепенно потерявшей чувствительность коже появляются черноватые сухие струпья, глубоко проникающие в ее толщу. Под ними — глубокие, торпидно текущие язвы, очень медленно заживающие втянутым рубцом.

Причина этого осложнения с точностью не выяснена. Существует ряд гипотез, объясняющих механизм глубокого омертвения:

• одни связывают его с обширным экстравазатом вследствие разрыва иглой кровеносного сосуда;

• другие думают, что дело идет о трофонейротической реакции вследствие ранения нервного стволика;

• третьи видят причину гангрены в участковой ишемии вследствие тромбоза приводящей артерии при ранении ее иглой шприца и попадании в нее ртути.

Все эти тяжелые, подчас и опасные осложнения метода инъекций сравнительно легко предотвратить соблюдением некоторых предосторожностей и правильной техник и, а именно:

• не следует назначать массивных инъекций больным, не подвергавшимся еще ртутному лечению: необходимо убедиться применением обычной дозы растворимого соединения ртути в отсутствии у больного идиосинкразии к ней;

• первая массивная инъекция должна быть сделана в 1/4-1/3 нормальной дозы, чтобы выяснить интенсивность всасывания ртути у данного субъекта;

• прекращать массивные инъекции при образовании сколько-нибудь крупных инфильтратов;

• избегать впрыскивании в оплотневшие участки;

• педантично выполнять требования асептики (инструменты, лекарство, кожа больного);

• впрыскивать в толщу мышцы;

• убедиться, что игла не попала в кровеносный сосуд. Для этого, вколов иглу, надетую на шприц, оттянуть поршень его назад, и, если кровь ре показалась, хорошо фиксировав пальцами левой руки иглу за раструб, произвести медленно инъекцию;

• не производить инъекции, если больной ощущает при уколе острую длительную боль, особенно иррадиирующую вдаль от прокола (поранение нервного ствола);

• делать инъекции в верхне-наружный квадрант ягодицы — здесь меньше крупных кровеносных сосудов и нервов;

• после впрыскивания извлекать иглу медленно;

• лучше, по крайней мере, при первой инъекции, впрыскивание делать в лежачем положении больного;

• впрыскивать в расслабленные мышцы;

• не производить массажа после впрыскиваний;

• употреблять безупречно острые, длинные (6-7 см), с достаточно широким просветом иглы (№ 1);

• не применять массивных доз ртути при лечении истощенных субъектов, стариков;

• тщательно взбалтывать эмульсию перед употреблением.

Лечение осложнений

Болезненность в местах инъекций можно ослабить прикладыванием мешка с горячей водой. Инфильтраты рассасываются лучше при назначении местных или общих горячих ванн. При узлах, наклонных к воспалению, хороший результат дает наклеивание большого куска ртутного пластыря или согревающий компресс с 15-20% ихтиоловой мазью, постельное содержание в таких случаях обязательно. При флюктуации, пульсирующей боли и повышенной температуре приходится прибегать к разрезу.

Лечение легочного инфаркта: постель, согревающий компресс, кодеин, симптоматическая терапия.

Для массивных инъекций пользуются нерастворимыми соединениями ртути, взвешенными в различных пропорциях. Среди последних наибольшие симпатии завоевало оливковое, абрикосовое, персиковое масло, а также 4-5% раствор гумми-арабика. .

Препараты ртути, применяемые для этих инъекций, весьма многочисленны. Наибольшим распространением пользуется: Hydrargyrum salicylicum basicum (50% ртути). Она назначается в дозе 0,08-0,1 г препарата каждые 3-7 дней, полный курс состоит из 15-20 инъекций. Инъекции сопровождаются инфильтратами приблизительно в 3%, малоболезненны. Терапевтический эффект хороший.

• Метод втираний.

Фрикционный метод. Могущественный при правильном его применении по лечебному действию, свободный от опасных побочных влияний, безболезненный, не требующий постоянных посещений врача, он, естественно, получил широкое распространение и, несмотря на целую серию позже него предложенных методов, удержался до настоящего времени.

При втираниях рассчитывают на поступление в организм ртути отчасти через кожу, отчасти через легкие путем вдыхания паров ртути, испаряющейся с поверхности кожи при втираниях.

Техника втираний проста, но соблюдение всех правил ее чрезвычайно важно для успеха. Для каждого втирания, обычно однократного в сутки, выбирается участок кожи площадью в 2-3 ладони, свободный от волос. На покрытой волосами коже легко развиваются ртутные дерматиты, преимущественно фолликулиты, не позволяющие продолжать фрикции. Наиболее подходящими участками являются боковые поверхности туловища, внутренние поверхности бедер, сгибательные поверхности предплечий и голеней, спина, ягодицы. Втирания должен делать сам больной голой рукой не менее получаса каждый сеанс. Для того чтобы убедиться, правильно ли сделана фрикция, достаточно ли хорошо втерта мазь, рекомендуется пользоваться предложенным А. И. Поспеловым контрольным методом: при правильно произведенной фрикции энергичное проведение пальцем по намазанной поверхности не стирает мази, цвет кожи остается грязно-серым. В противном случае появляется полоса нормально окрашенной кожи. Фрикции лучше производить в теплой комнате перед сном: теплота постели способствует испарению и усвоению ртути. В случаях, когда больной почему-либо не может сам делать втирания, можно поручить эту процедуру другому лицу, специально инструктированному. Нужно при этом помнить, что богатая потовыми железами ладонь массажиста может поглотить немалое количество ртути, что испаряющаяся ртуть поступает в его организм и через дыхательные пути. Поэтому ему рекомендуется надевать гуттаперчевую или лайковую перчатку и принимать меры предупреждения против возможной ртутной интоксикации: полоскать рот бертолетовой солью, дышать во время фрикции исключительно через нос, часто принимать ванны.

При втираниях лучше придерживаться какого-либо определенного порядка, например:

• первый день втирать мазь в правый бок;

• во второй день — в левый;

• в третий — в правое предплечье;

• в четвертый — в левое;

• пятый—в правое бедро;

• шестой — в левое.

На седьмой день следует сделать очистительную теплую ванну с мылом и отдых от фрикций. С восьмого дня лечение возобновляется в том же порядке. Курс состоит из 36-40 фрикций.

Для фрикций применяют так называемую серую ртутную мазь (обычно Ung. Hydrarg. ciaer. simpl. с содержанием чистой ртути 33%), представляющую собой чистую металлическую ртуть, тщательно растертую в каком- нибудь жирном основании.

Фрикционный метод не чужд некоторых существенных недостатков.

• На первом месте должна быть поставлена неточность дозировки. Количество поступающей в организм ртути не поддается точному учету, не поддается произвольному регулированию: у субъектов с сильно поглощающей ртуть кожей легко развиваются стоматиты, подчас жестокие, и различные другие симптомы ртутной интоксикации, иногда после нескольких фрикций. Также можно натолкнуться на кожу плохо усваивающую ртуть, где втирания оказывают чрезвычайно слабый терапевтический эффект или даже остаются недействительными.

• Второй недостаток метода: фрикции требуют со стороны врача неустанного контроля за методикой их проведения, а также большой выдержки со стороны больных. Очень многие пациенты пасуют перед необходимостью ежедневно перед сном посвящать по получасу и больше этому мало эстетическому занятию— упорно грязнить свое тело темно-серой мазью.

• Немаловажны недостатком фрикций является также и то, что они многими больными совершенно не переносятся: дерматиты от втираний у субъектов с развитой волосатостью, с легко раздражимой кожей, очень тучных и т. д.

Однако, несмотря на все эти теневые стороны, фрикции до сих пор удерживают за собой значение рационального метода ртутной терапии. Это объясняется их хорошим в подавляющем большинстве случаев терапевтическим эффектом.

• Внутренний метод ртутной терапии.

Метод внутреннего лечения ртутью постепенно вытесняется из жизни. И оснований к этому немало.

• Первое из них: нет ни одного препарата, который бы раньше или позже не проявлял своего раздражающего действия на желудочно-кишечный тракт, настолько сильного, что лечение поневоле приходится бросать раньше времени.

• Второе — неточность дозировки и слабость терапевтического эффекта, по проф. Стуковенкову, утилизируется лишь около 25% введенной перорально дозы.

• Третье — невозможность применять ртуть перорально у субъектов с больным желудочно-кишечным аппаратом: у 10% всех больных имеется полная непереносимость пищеварительного тракта к ртути.

Побочное действие ртути

• Ртутный стоматит.

Самым частым осложнением ртутной терапии является ртутный стоматит, выражающийся вначале покраснением с синюшным оттенком, разрыхлением и эрозированием слизистой оболочки десен: одновременно с этим наступают слюнотечение и некоторая, большей частью умеренная, боль при жевании. В дальнейшем течении набухание десен усиливается, десны отстают от зубов, эрозии превращаются в язвы, более или менее глубокие, выложенные грязно-серым распадом. Появляются отвратительный запах изо рта и мучительнейшие боли: еда становится невозможной. Дело может дойти, наконец, и до поражения костей, омертвения челюстных отростков, выпадения зубов. Впрочем, такие тяжкие стоматиты — частые спутники ртутной терапии в отдаленном прошлом — в настоящее время развиваются исключительно редко, главным образом при преступно невнимательном отношении к делу врачей, у небрежных к своему здоровью пациентов.

Стоматит начинается почти всегда с одного из следующих пунктов:

• у зубов мудрости;

• на слизистой оболочке у резцов;

• у кариозных зубов;

• на слизистой оболочке щек, на месте прилегания к ним задних коренных зубов.

При неустанном контроле легко вовремя принять нижеуказанные меры и тем удержать стоматит в терпимых границах и устранить его. К мерам профилактики относятся следующие:

• поддержание полости рта в полной чистоте. Для этого рекомендуют чистку зубов щеткой с зубным порошком после каждой еды» особенно на ночь, частое полоскание рта, несколько раз в день 2% раствором борной кислоты, бертолетовой соли, квасцов, 2-10% раствором перекиси водорода, слабыми растворами марганцовокислого калия;

• при рыхлости десен очень полезны смазывания вяжущими настойками: ротокана, миры порознь или в смеси;

• перед началом лечения кариозные зубы следует запломбировать или удалить, зубной камень должен быть счищен.

При появлении стоматита ртутное лечение временно необходимо прекратить. Во избежание поздних стоматитов, развивающихся иногда спустя 2—3 и более недель по окончании курса лечения, уход за полостью рта необходимо продлить приблизительно на месяц.

Если при применении указанных мер стоматит держится, следует усилить выделение ртути назначением теплых, особенно серных ванн, горяче-воздушных или фотоэлектрических ванн, назначением йодистого калия или впрыскиваний пилокарпина.

• Влияние на почки.

На втором месте по частоте стоит вредное влияние ртутной терапии на почки: нередко лечение ртутью вызывает, обычно в конце 3-й—начале 4-й недели лечения, появление в моче белка, особенно при употреблении для инъекций нерастворимых соединений ртути. Если вовремя не заметить наступающего заболевания почек, не приостановить дальнейшего лечения, эта преходящая альбуминурия легко может перейти в весьма тяжелый токсический нефроз, предсказание при котором всегда сомнительно. Поэтому при назначении ртутного лечения необходимо убедиться в нормальном состоянии почек и их деятельность контролировать в течение всего курса.

• Ртутные дерматиты.

О местных дерматитах — фолликулитах при фрикциях—было упомянуто выше. Несравненно большее значение имеют ртутные эритродермии и универсальные дерматиты, представляющие собой проявление абсолютной или лишь частичной (к данному, например, препарату или методу применения) идиосинкразии. Они могут возникнуть уже после первой дозы любого ртутного препарата. Клиническая картина ртутной токсидермии характеризуется сливными сыпями, напоминающими то коревую, то скарлатиноподобную высыпь, то универсальный, отшелушивающийся дерматит. Иногда, и это дурное предзнаменование, сыпь носит геморрагический характер с везикулезно-буллезными элементами, сопровождается высокой лихорадкой, значительной слабостью. В других случаях сыпь носит характер эритематозно-мокнущей экземы.

При первых признаках ртутной токсидермии лечение должно быть приостановлено до полного ее разрешения. Затем следует осторожными назначениями ртути выяснить характер идиосинкразии; если она абсолютна, т. е. проявляется при назначении минимальных доз любого препарата ртути и при других методах введения, приходится отказаться от ее применения.

• Гастроэнтериты.

Ртутные гастроэнтериты выражаются то в расстройстве деятельности желудка (гастралгия, диспепсия), то в нарушении функции кишечника (понос, колики), то, наконец, в поражении всего желудочно-кишечного аппарата. Эти расстройства иногда не зависят от метода введения ртути. Особенно часто приходится иметь дело с этим осложнением у лиц, страдающих желудочно-кишечным катаром. В таких случаях является совершенно неприменимым внутренний метод, требует большой осторожности метод массивных доз. Наиболее подходящими являются инъекции растворимых соединений ртути при строжайшем соблюдении пищевой диеты.

• Анемия.

В течение первых 3 недель ртутной терапии состав крови улучшается, затем после некоторого пребывания в статусе-кво наступает ухудшение его. Строго индивидуализируя дозу, метод лечения, длительность курса, характер препарата, назначая вспомогательные укрепляющие средства, внимательный врач всегда в состоянии предотвратить сколько-нибудь тяжелые последствия этого побочного влияния ртути.