Шинирование зубов. Ременное шинирование: показания, этапы процедуры, последствия

Разработка методики с использованием кислотного протравливания и применение научных исследований в области травматических повреждений зубов произвели революцию в шинировании. Многие годы к травмированным зубам ошибочно применялись принципы и практика лечения переломов костей. Многие из использовавшихся ранее методик шинирования занимали много времени. Шины было трудно не только накладывать, но и снимать. Кроме того, они повреждали мягкие и твердые ткани полости рта.

Шинирование, которое может вызывать воспаление десны, препятствует разрешению воспалительной реакции в маргинальной десне и, вероятно, вокруг реплантанта. Шины, которые могут оказывать на зубы и альвеолярную кость давление и вызывают напряжение, также как активные ортодонтические аппараты, могут способствовать воспалению и резорбции. Пассивно выполнить межзубное шинирование проволокой и наложить назубную ленточную шину с лигатурами к зубам невозможно. Поэтому при лечении травм зубов этого не делают, кроме случаев, когда другого выбора нет. Проволочные шины активируют механизм резорбции, вызывают раздражение десен, их трудно накладывать, а также снимать и чистить.

Точное значение и роль шинирования в заживлении пульпы и периодонта еще не установлены. Имеются данные о том, что шинирование не способствует заживлению и оказывает вредное влияние на заживление периодонта путем увеличения степени некроза пульпы и воспалительной резорбции корня по сравнению со случаями, когда шинирование не применялось.

Исследования показали, что жесткое шинирование реплантированных зубов увеличивает резорбцию корня. После реплантации оно скорее вредно, чем полезно. При продолжительном жестком шинировании отмечено плохое формирование коллагеновых волокон и сделано заключение о том, что незначительное напряжение, передающееся на зубы при жестком шинировании, может способствовать атрофии и повысить вероятность анкилозирования. Поэтому для правильной регенерации, функциональной ориентации и развития зуба после начальной фиксации желательно, чтобы он имел некоторую степень подвижности. В связи с этим, Andreasen рекомендовал шинировать реплантированные зубы минимум на 1 неделю, так как такое время необходимо для адекватного заживления периодонта.

Требования к применяемой шине следующие:

• Должна легко создаваться непосредственно во рту без длительной лабораторной подготовки.

• Должна без усилий накладываться на зубы.

• Не должна контактировать с тканями десны и вызывать их воспаление.

• Не должна нарушать нормальное смыкание зубов.

• Должна легко очищаться, позволяя соблюдать необходимую гигиену полости рта.

• Не должна травмировать зубы или десны во время наложения.

• Должна создавать условия для эндодонтического лечения.

• Должна легко сниматься.

Шины с использованием композитного материала с кислотным протравливанием и проволочных дуг, рекомендуемые Heimann, обычно удовлетворяют всем перечисленным выше требованиям. Вместо проволоки можно использовать 20- или 30-фунтовую одноволоконную нейлоновую нить, так как она допускает некоторую степень физиологической подвижности зуба и, возможно, вызывает меньшую резорбцию.

По этой методике ортодонтическую проволоку сгибают так, чтобы она пассивно повторяла вестибулярную поверхность зубов, охватывая хотя бы по одному здоровому зубу с каждой стороны от поврежденного зуба или зубов. Проволока может быть любой толщины или формы, начиная от 0,015 и выше. Среднюю часть вестибулярных поверхностей коронок протравливают фосфорной кислотой в течение 1-2 мин. Гель для протравки дает лучший эффект чем жидкость, так как выделяющийся тканевой экссудат обычно затрудняет работу. После тщательного промывания и высушивания зуба проволочную дугу прикрепляют к вестибулярной поверхности коронок с помощью композитного материала. Для фиксации проволоки к зубам можно применять любые композитные материалы.

Сначала проволоку фиксируют к здоровым зубам и дают возможность материалу застыть. Для удержания шины необходимо нанести немного материала в средней трети обработанной коронки. Затем проволоку фиксируют композитом к поврежденным зубам, уделяя особое внимание тому, чтобы они находились в правильном положении. Для проверки выполняют рентгенографию.

Альтернативой этой методике является фиксация ортодонтической брекет-системы с наложением проволочной дуги. Однако это занимает больше времени и требует мер по поддержанию проволочной дуги в пассивном состоянии.

Хотя возможно, что некоторые повреждения будут настолько обширны, что такая шина не будет эффективной для лечения травмированных зубов, таких ситуации мы не встречали. Обширные повреждения, при которых выделение тканевых жидкостей мешает высушиванию зубов, могут потребовать изготовления акриловых или литых металлических шин, которые цементируют или фиксируют проволокой. Однако такие типы шинирования оставляют для ситуаций, когда методики прямой фиксации невозможны или нецелесообразны.

При шинировании временных зубов по методике с протравкой, бондинг перед нанесением геля нужно усилить путем образования шероховатости на вестибулярной поверхности зубов с помощью грубого алмазного бора. После удаления шины эту шероховатость нужно отполировать.

Шинирование проволочной дугой с композитом и кислотным протравливанием не нарушает смыкания зубов, поэтому жевание возможно. Если во фронтальных нижних зубах проволочная шина расположена на вестибулярной поверхности, она может мешать окклюзии, в этом случае ее размещают на язычной поверхности. Пациента инструктируют не накусывать на поврежденный зуб в течение нескольких недель. Пищу следует разрезать на мелкие кусочки и класть в рот, а не откусывать ее зубами.

Пациента учат правилам поддержания гигиены полости рта и объясняют, насколько важно содержать шину в чистоте. Обычно сразу после постановки шины можно продолжать чистить зубы и пользоваться флоссом.

Демонтировать дуговую проволочно-композитную шину не составляет труда. Удаление композита выполняют турбинным алмазным бором с обильным водным орошением. При снятии шины необязательно сразу удалять весь композитный материал. Поскольку полного заживления периодонтальных тканей в течение 1 недели не происходит, то избыточные манипуляции могут вызвать смещение зубов. После удаления проволоки остающийся материал несколько сглаживают и оставляют на месте на несколько недель. После заживления его удаляют острым скальпелем или гладилкой.

Шины у детей

У детей младшего возраста или у пациентов с психической патологией, которые не могут терпеть во рту такого чужеродного материала, каким является шина, могут возникнуть проблемы. Иногда во временном или смешанном прикусе соседние зубы отсутствуют или они недостаточно прорезались, чтобы к ним прикрепить композит. В этих случаях легко осуществляется и дает хорошую стабилизацию шинирование швами (рекомендованное Rand и модифицированное Camp). После репозиции поврежденного зуба выполняют протравливание его вестибулярной поверхности. Затем проводят шов через край десны над вестибулярной поверхностью и выводят нить на резцовый край зуба, затем через язычный край десны и перекидывают обратно над резцовым краем в ткань вестибулярной десны, где ее затягивают и завязывают узел. Для фиксации нити в области резцового края на вестибулярной поверхности зуба накладывают немного композита.

Продолжительность шинирования

Относительно оптимальной продолжительности шинирования есть разные мнения. Это разногласие связано с разнообразием ситуаций, в которых требуется шинирование.

Недавние исследования показали, что жесткое шинирование реплантированных зубов увеличивает резорбцию и анкилозирование, поэтому реплантированные зубы нужно шинировать на минимальный период времени. Andreasen показал, что для обеспечения адекватной периодонтальной фиксации зуба достаточно одной недели, поскольку за это время происходит заживление десневых волокон. Вывихнутые зубы рекомендуется шинировать на 7-10 дней.

Оптимальная продолжительность шинирования при неполном и полном вывихах зубов в сочетании с переломом альвеолярного отростка не установлена. Специалисты полагают, что она составляет 14-21 день. Более обширные переломы кости могут требовать более длительного шинирования. При переломах корней необходимо более длительное шинирование (10-12 недель), так как для формирования мозоли на корне требуется время.