Реставрация депульпированных зубов. Основные компоненты

Уменьшение прочности зубов, которое наблюдается после эндодонтического лечения, происходит в первую очередь из-за утраты тканей коронки, оно не является прямым результатом эндодонтического лечения. Показано, что эндодонтические процедуры уменьшают прочность зуба только на 5%, в то время как препарирование медиально-окклюзионно-дистальной (МОД) полости приводит к снижению прочности до 60%. При создании эндодонтического доступа нарушается структурная целостность, обусловленная коронковым дентином крыши полости, это приводит к большему изгибу зуба под действием функциональной нагрузки. В случаях, когда сохранилась только небольшая часть тканей зуба, обычная функциональная нагрузка может привести к отколу бугров или перелому зуба в месте наибольшего истончения, чаше всего на уровне эмалевого соединения. Уменьшение объема тканей зуба, в результате комплексного действия более ранних стоматологических процедур, значительно увеличивает риск перелома зуба после его эндодонтического лечения.

• Изменение физических свойств.

Физические качества тканей зуба, сохранившихся после эндодонтического лечения, также подвергаются необратимым изменениям. Из-за нарушения коллагеновых связей и обезвоживания дентина происходит уменьшение прочности и жесткости моляров, леченных эндодонтически, на 14%. Верхние зубы прочнее, чем нижние, самыми слабыми являются резцы нижней челюсти. Нарушение анатомической целостности, недостаток влаги и снижение твердости дентина в комплексе ухудшают состояние зуба, поэтому реставрация депульпированного зуба требует особого внимания.

• Изменение эстетических характеристик зуба.

После эндодонтического лечения меняется и внешний вид зубов. Биохимические изменения в дентине модифицируют преломление света, в результате чего зуб выглядит иначе. Хорошо известно явление темного окрашивания депульпированных передних зубов. Неадекватная инструментальная и медикаментозная обработка коронковой части канала также способствует изменению цвета, поскольку дентин окрашивается продуктами распада частиц пульпы, оставшихся в полости. Лекарственные препараты и частицы материала для пломбирования канала могут также изменять вид зуба после лечения корневых каналов. Эндодонтическое лечение и реставрация зубов, расположенных в эстетической зоне, требуют тщательного контроля процедур и материалов, чтобы сохранить естественность и прозрачность.

Составление плана реставрации депульпированных зубов

Все изменения, сопутствующие лечению корневых каналов, влияют на выбор реставрационных процедур после эндодонтического лечения. Необходимо учитывать следующие факторы;

• Количество оставшихся тканей зуба.

• Анатомическое положение зуба.

• Функциональную нагрузку на зуб.

• Эстетические потребности.

Различные комбинации этих факторов имеют определяющее значение при выборе штифта, культевой конструкции и коронки. Конечно, все зубы нельзя четко классифицировать по категориям; ни одна из реставрационных систем не может использоваться во всех ситуациях.

• Количество оставшихся тканей зуба.

Утрата тканей зуба может варьировать от минимальной, при создании эндодонтического доступа в интактном зубе, до обширной, когда опасности подвергается сохранность самого зуба. Степень разрушения тканей зуба — это один из наиболее важных аспектов реставрации зуба после эндодонтического лечения, именно этот аспект врачу труднее всего контролировать. Если более половины твердых тканей интактиы, то зуб более устойчив, и возможна его реставрация консервативными методами, без введения опорных внутрикорневых штифтов. И наоборот, значительная утрата тканей зуба, возникающая в результате кариеса, перелома, попыток лечения, сильно ослабляет оставшиеся ткани. В таком случае необходимо использовать штифтовые, культевые конструкции и коронки.

Лечение зубов с минимальным количеством сохранившихся тканей связано с некоторыми клиническими сложностями. К ним относятся следующие проблемы:

• Повышенная вероятность перелома корня.

• Большая вероятность разрушения из-за рецидива кариеса после реставрации.

• Более высокая частота смещения или утраты реставрации.

• Повышенная степень нарушения биологических соотношений во время препарирования.

Для долговременного прогноза реставрируемого зуба намного большее значение имеет количество сохранившегося дентина, чем выбор искусственных материалов для штифта, культи и реставрации коронки. Достаточно 1 мм дополнительных тканей зуба в пришеечной области, чтобы реставрация оказалась эффективной и устойчивой на долгое время, в противном случае лечение будет неудачным. Этот дополнительный дентин, который будет окружен краем коронки или ободком, обеспечивает лучшую защиту, чем любой штифт или культевая конструкция. При составлении плана лечения необходимо использовать все возможные аспекты стоматологии, чтобы сохранить необходимое количество здоровых тканей зуба, создать комплекс штифта, культи и коронки, и атравматично его установить, а также определить случаи с неблагоприятным прогнозом. Если выполнение надежной и функциональной реставрации не представляется возможным, необходимо рассмотреть вариант удаления зуба.

Основные компоненты, используемые при восстановлении депульпированных зубов

Если депульпированный, фронтальный или боковой, зуб значительно разрушен, требуется реставрации с помощью коронки. Поддержка и ретенция коронки осуществляется при помощи штифта и культевой конструкции. Окончательная конфигурация зуба после реставрации включает четыре элемента:

• Сохранившиеся ткани зуба и связочный аппарат.

• Материал штифта, расположенный внутри корня зуба

• Материал культи, расположенный в коронковой части.

• Окончательная реставрация коронки.

Штифт, культя и коронка функционируют вместе, но не должны рассматриваться как единое целое. Культевая конструкция замещает утраченные ткани коронковой части и обусловливает ретенцию искусственной коронки. Штифт обеспечивает устойчивость культи, он должен сводить к минимуму потенциал перелома корня под действием функциональных сил. Коронка восстанавливает функцию и эстетику и защищает сохранившиеся ткани зуба от перелома. Конкретный вид штифта и культевой конструкции определяется клинической потребностью в обеспечении каждой из этих функции.

Штифт

Внутрикорневой штифт — это опорная структура из довольно жесткого материала, которую помещают внутри корня депульпированного зуба. Штифты изготавливаются из металла и различных новейших неметаллических материалов. Штифты особенно важны при реставрации депульпированиых зубов, в случае, когда твердых тканей выше периодонтального прикрепления недостаточно, чтобы провести качественную реставрацию коронки. Штифт, находящийся внутри корни, продолжается в направлении верхушки, закрепляя материал культи, который поддерживает коронку. Первоочередная задача штифта заключается в обеспечении ретенции культи и коронковой реставрации. При этом важно не повышать риск перелома корня. Поэтому штифт выполняет как ретенционную, так и защитную функцию он способствует удержанию реставрации, а также защищает зуб, перераспределяя нагрузку по всей длине корня. Сам по себе штифт не укрепляет зуб. Наоборот, при избыточном удалении дентина, когда необходимо установить штифт большого диаметра, зуб становится более слабым. Это важная отличительная особенность, поскольку значительное повреждение может развиться в результате ошибочных попыток укрепления корней зуба, используя крупные штифты.

Штифт должен обладать как можно большим числом следующих клинических свойств:

• Максимальная защита корня.

• Адекватная ретенции внутри корня.

• Максимальное удержание культи и коронки.

• Максимальная зашита краевого прилегания в месте цементирования коронки.

• Благоприятная эстетика, когда это необходимо.

• Высокая рентгеноконтрастность.

• Возможность извлечения.

• Биосовместимость.

Эти клинические свойства отражают соответствующие физические качества штифта. Физические свойства определяются уникальным для каждой системы штифтов сочетанием состава, формы, размера и конфигурации поверхности. В дополнение к этому, на клинические результаты напрямую влияет тип цемента, методика подготовки пространства для штифта, дополнительные реставрационные особенности, направленные на предотвращение вращения штифта в канале, а также внутренняя адаптация к стенкам канала. Выбор штифтовых систем должен, в первую очередь, определяться желаемым клиническим результатом, при этом необходимо учитывать физические свойства штифтов и реставрационных материалов.

Важно понимать, что исследования штифтов проводились в основном in vitro, при этом использовались зубы со штифтами, но без коронковой реставрации, к которым прилагали усилия, не всегда адекватные клиническим. Эти условия разрабатывались, чтобы разъяснить и сделать более четкими различия между штифтами и другими компонентами исследования и, таким  образом, получить ценную информацию. Однако врачи должны рассматривать эти данные в соответствии со специфическими клиническими условиями, включая окончательную реставрацию коронки. Исследования in vitro и in vivo неоднократно показали, что при наличии коронки исчезают различия между штифтами разных систем.

Классификация штифтов

Эндодонтические штифты классифицируются различными способами, например, их можно разделить на стандартные и индивидуальные, металлические и неметаллические, жесткие и гибкие, эстетические и неэстетические. Однако важнейшие физические свойства штифтов не совпадают ни с одной из данных классификаций, что делает невозможным простое разделение на категории. Традиционно, штифты изготавливались из металла, и были либо стандартными, либо индивидуальными. На данный момент это разделение неуместно, поскольку технологически возможным стало применение новых материалов и концепции для изготовления штифтов. Так как многие штифты обладают качествами, охватывающими несколько категорий, наиболее осмысленной является классификация по желаемым клиническим качествам. Три клинически значимых особенности можно классифицировать следующим образом:

• Ретенционные свойства штифта.

• Защитные свойства штифта.

• Эстетические свойства штифта.

Эти свойства взаимосвязаны, на них существенно влияет количество оставшихся тканей зуба, а также наличие искусственной коронки и ее тип.

Ретенционные свойства: ретенция штифта к корню и штифта к культе. Ретенция имеет клиническое значение для фиксации штифта внутри корня и для удержания культи в зубе. Оптимальная ретенция штифта к корню должна быть достаточной, чтобы надежно удерживать штифт во время клинической функции. Однако избыточная ретенция металлического или циркониевого штифта может привести к сложностям при его удалении, что затруднит проведение повторного клинического лечения традиционным способом. Ретенция штифта зависит от его модели и состава, а также от вида цемента.

• Модель штифта и его ретенция.

Классические исследования металлических штифтов in vitro показали, что ретенция улучшается, если штифт обладает параллельными стенками, шероховатой поверхностью и большей длиной. Штифты с параллельными стенками удерживаются лучше, чем конусовидные, и они более пассивно перераспределяют нагрузку на ткани корня. Шероховатая поверхность металлического штифта способствует лучшей ретенции по сравнению с гладкой поверхностью, поскольку имеются насечки для механического удержания цемента. Однако углеродные и композитные штифты имеют гладкую поверхность (чтобы сохранить целостность пучков волокон). Поскольку эти штифты в основном фиксируются на композитные цементы, ретенция осуществляется за счет химической связи, а не механического удержания. При использовании традиционных штифтов степень ретенции пропорциональна также длине штифта. Увеличение длины металлического штифта приводит к улучшению ретенции (проводились измерения ретенции металлических штифтов, фиксированных неадгезивным цементом). Модели штифтов с резьбой, для дополнительного активного внедрения в стенки корневого канала, обладают высоким уровнем ретенции, но повышают риск перелома корня. Активное внедрение в стенки корня показано крайне редко. Углеволоконные, углеродные штифты, а также композитные штифты на основе стекловолокна, которые фиксируются с помощью адгезивных материалов, не обязательно должны быть такими же длинными, как металлические штифты. Достаточно соотношения 1:1 между длиной штифта и искусственной коронки.

Способность штифта зафиксировать культевую конструкцию имеет клиническое значение для успешной реконструкции зуба после его эндодонтического лечения. Утрата ретенции культи приводит к утрате коронки. Ретенция культи может быть достигнута за счет создания единой штифтово-культевой конструкции, где штифт и культя являются одним целым. Эта концепция используется при изготовлении непрямых, индивидуальных металлических штифтовых культевых вкладок, а также циркониевых, на которые в лаборатории наносится керамика. Прямые штифты, имеющие специальное строение коронковой части штифта, увеличивают сцепление с реставрационным материалом. Хотя при реставрации крупных зубов использование штифта с большой фиксирующей головкой благоприятно, в небольших передних зубах такой штифт займет большую часть созданного пространства, в результате чего материал культи будет лежать тонким слоем и может сколоться.

• Материал штифта и его ретенция.

Штифты изготавливаются из различных материалов и, следовательно, могут обладать различными физическими свойствами. Ретенция штифта — это клиническое качество, которое зависит от соответствующих физических свойств материала, из которого изготовлен штифт. Присущая штифту прочность влияет на его ретенцию к тканям корня и материалу культи. Если штифт ломается, его коронковая часть теряет связь с корнем и больше не фиксирует культевую конструкцию. Металлические штифты более устойчивы к переломам и, соответственно, показали лучшую ретенцию, чем углеволоконные штифты, в испытаниях на отрыв. Все углеволоконные штифты ломались, ретенцию невозможно было измерить, металлические штифты не ломались. Однако силы, приводящие к отрыву (извлечению) штифта, в чистом виде крайне редко встречаются во время клинической функции.

В процессе клинической функции штифт и связанный с ним комплекс культи и коронки подвергаются многократным боковым нагрузкам, при этом возможен перелом штифта на уровне устья канала. Это особенно верно для значительно разрушенных зубов, слабо защищенных интактным дентином коронки и ободком. Чем меньше остается тканей зуба, тем большая нагрузка передается на штифт, концентрируясь в точке изгиба штифта. Сопротивление развитию трещин, прочность на изгиб, хрупкость — это физические свойства, которые определяют способность штифта противостоять интенсивной деформации, необратимому изгибу или перелому, и обеспечить клинический успех. Слишком тонкие металлические штифты в разрушенных передних зубах могут сгибаться или ломаться под действием функциональной нагрузки, связанной со значительными протрузионными силами. Во всех случаях лечения зубов с ослабленной структурой наибольшее значение имеет выбор штифта, связанный с его физическими свойствами. Если зуб обладает большим количеством интактных твердых тканей, любой из современных штифтов обладает достаточной прочностью и ретенцией, чтобы справляться с клинической функцией, на выбор штифта могут влиять другие факторы.

Штифты из композитных материалов, упроченные стекловолокном, фиксируются материалами, обладающими адгезией к дентину, ретенция штифта представляет собой результат взаимодействия материала штифта, эффективности процедуры нанесения адгезива и физических свойств композита. Таким образом, большая часть металлических штифтов, углеродные и углеволоконные штифты, а также циркониевые и керамические штифты химически связываются с композитным цементом.

Состав штифта также влияет на его способность удерживать культевую конструкцию. Штифты из нержавеющей стали обладают лучшей ретенцией к композитным культевым конструкциям, чем углеволоконные штифты. При механической ретенции штифта к культе из другого материала всегда есть риск сепарации, особенно в разрушенных зубах, когда штифтовые культевые конструкции подвергаются значительным функциональным нагрузкам. Интегрированные штифтовые культевые системы, в которых штифт и культя изготавливаются одновременно, из одного материала, устраняют проблему взаимодействия этих двух компонентов. Штифтовые культевые вкладки традиционно изготавливались индивидуально, из металла, однако на сегодняшний день существуют циркониево-керамические системы и композитные со стекловолокном. Прямое изготовление штифтовой культевой вкладки из композита называется техникой моноблока или моноштифта (monocore). Проводилось исследование по сравнению различных металлических и неметаллических штифтов, на которых формировалась культя из композита. Результаты показали, что культя отламывалась от штифта, когда материалы этих двух компонентов были различными. В дополнение к этому, в 33%-47% случаев происходил перелом корня. При использовании единой композитной штифтовой культевой вкладки также были неудачи, однако корню зуба не наносился такой ущерб.

• Цементирование штифта и его ретенция.

На ретенцию всех видов штифтов влияет выбор цемента. Традиционные цементы, например, цинк-фосфатный, обеспечивают механическое удержание. Эти цементы не обладают химической адгезией к штифту или дентину, но обеспечивают клинически удовлетворительную ретенцию штифта в зубе с адекватной структурой. Отсутствие химической адгезии становится преимуществом, если появляется необходимость в удалении штифта, поскольку большинство традиционных цементов можно разрушить, воздействуя ультразвуковой вибрацией. Стеклоиономерные цементы обладают адгезией к дентину, но не к штифту. Однако, при сравнении ретенции идентичных штифтов in vitro оказалось, что качество ретенции при использовании стеклоиономерных цементов и композитов одинаковое. Согласно статистическим данным, как стеклоиономерные, так и композитные цементы обеспечивали лучшую ретенцию, чем стеклоиономерные цементы, модифицированные полимером (компомеры). Компомеры также проявляли способность расширяться при поглощении жидкости, что может приводить к повреждению или перелому корня. За исключением особых составов, отличающихся низким расширением, эти материалы не показаны для фиксации штифтов.

По мере уменьшения площади поверхности дентина возрастает значение ретенционных качеств цемента, улучшенная ретенция достигается применением композитных цементов, обладающих химической адгезией. Композитные цементы соединяются с дентином внутри корня и оставшейся части коронки, а также с большинством материалов для создания культи. Таким образом, ретенция достигает очень высокого уровня. Например, штифты цилиндрической формы, зафиксированные композитным цементом, по уровню ретенции равноценны активным штифтам с нарезкой. При этом отсутствует дополнительный риск, связанный с внедрением в дентин. Такая максимальная ретенция, обусловленная свойствами цемента, не является безопасной: при смещении штифта под действием нагрузки в 80% случаев происходит перелом корня.

Манипуляции, связанные с цементированием, и простота использования также влияют на клиническую ретенцию цемента к штифту. Для максимальной ретенции необходимо, чтобы поверхности дентина и штифта были полностью покрыты цементов Текучесть и консистенция цемента могут влиять на качество распространения цемента в канале. Некоторые стеклоиономерные, усиленные композитом цементы с трудом распределяются, что приводит к возникновению пустот. Препараты для дентинного бондинга также должны проникнуть глубоко в дентин, в каналы, недоступные обзору, чтобы произошло химическое соединение, и уровень ретенции достиг экспериментального. Прочность и ретенция композитных цементов также определяются их полноценным отверждением. Распространенным компонентом многих реставрационных материалов, в том числе временных цементов, эндодонтических силеров, временных материалов для закрытия полости доступа, является эвгенол. Эвгенол ингибирует полимеризацию композитов. Хотя в исследовании in vitro эвгенолсодержащий эндодонтический силер не нарушал ретенцию штифтов, зафиксированных композитом, желательно избегать материалов, содержащих эвгенол в высокой концентрации, если планируется использование композитных цементов или формирование культи из композитного материала.

Защитные свойства штифтов: устойчивость к переломам корня и к микропроницаемости. Штифт должен обеспечивать максимальную устойчивость корня к перелому, создавая ретенцию между корнем и культевой конструкцией. Перелом корня — серьезная проблема в зубах, леченных эндодонтически, которая приводит к утрате зуба. При клиническом исследовании штифтов и культей, независимо от наличия коронки, в 10% неудач виноват был перелом корня. В более раннем клиническом исследовании обнаружилось, что при использовании активных штифтов в 40% случаев происходит угловой или вертикальный перелом корня. Индивидуальные штифты и культевые вкладки также показали высокую частоту переломов корня, по причине их жесткости, конусности и тесной адаптации к дентинным стенкам. Штифты, которые противостоят деформации или необратимому изгибу, также защищают целостность краев коронки и герметичность цемента, особенно в зубах, где сохранилось очень мало твердых тканей. При повышенных нагрузках на штифт, культю и дентин может происходить деформация, края коронки обнажаются, возрастает риск перелома штифтово-культевой конструкции. Это может привести к утрате реставрации или возможному рецидиву кариеса.