Пульпотомия. Методика пульпотомии молочных зубов

Методика пульпотомии предполагает удаление ткани пульпы с воспалительными или дегенеративными изменениями и сохранение интактной жизнеспособной ткани, на которую затем наносят защитное покрытие, способствующее заживлению в месте ампутации, или вещество, вызывающее фиксацию подлежащей ткани пульпы. Единственным различием между пульпотомией и прямым защитным покрытием пульпы является то, что при пульпотомии удаляют дополнительное количество ткани пульпы. Традиционно термин “пульпотомия” предполагает ампутацию ткани пульпы на уровне шейки зуба. Однако глубина, на которую удаляют ткань пульпы, определяется клинически. Всю воспаленную ткань нужно удалить, чтобы повязку наложить на здоровую, невоспаленную ткань пульпы. В многокорневых зубах процедуру можно упростить, удаляя ткань пульпы до устьев каналов.

Трудности, встречающиеся при оценке распространенности воспаления пульпы при ее кариозном обнажении, обсуждались выше. Но в нескольких исследованиях показано, что при травматическом обнажении воспаление ограничивается поверхностными 2-3 миллиметрами пульпы даже если зуб оставляли без лечения на срок до 7 суток. При переломах и спиливании коронок у экспериментальных животных результаты были одинаковы. Прямая инвазия бактерий в живую ткань пульпы не происходила, даже если ее оставляли открытой для действия слюны. В то же время, препарирование полостей, в которых пища, остатки тканей и бактерий контактировали с пульпой, глубина воспалительных изменений в пульпе колебалась от 1 до 9 мм с образованием абсцессов или гноя. Такие же результаты были получены в постоянных зубах с несформированными корнями, а также в зубах со сформированными корнями. Пульпотомия во временных зубах обсуждается ниже в этой статье.

Есть сообщения о выполнении пульпотомии с использованием лазера и электрохирургических методов. Преимуществами этих методик являются отсутствие кровотечения и меньшее механическое повреждение подлежащей ткани пульпы. Хотя эти методы являются перспективными, они недостаточно исследованы.

Пульпотомия с гидроксидом кальция в постоянных зубах с несформированными корнями

Отношение к витальным методам лечения пульпы при ее кариозном обнажении в зубах со сформированными корнями остается противоречивым, но всеми признано, что в зубах с несформированными корнями нужно применять методики, сохраняющие пульпу жизнеспособной. Для прямого защитного покрытия пульпы использовались многие материалы и препараты, но для стимуляции образования дентинного мостика при травматическом или кариозном обнажении пульпы в постоянных зубах у детей средством выбора продолжает оставаться гидроксид кальция.

Чтобы избежать обнажения пульпы при глубоком кариесе, целесообразно по возможности применять методику непрямого покрытия пульпы. До окончания формирования корня нужно делать все для сохранения жизнеспособности пульпы этих зубов. Утрата пульпы до завершения формирования корня повышает риск перелома корня. Кроме того, утрата пульпы может быть причиной формирования неправильного соотношения длин коронки и корня и большей подверженности зуба патологии периодонта из-за избыточной подвижности. После окончания формирования корня можно, при необходимости, выполнить экстирпацию остальной ткани пульпы и эндодонтическое лечение.

В зубах с некротизированной пульпой и открытыми верхушками эндодонтическое лечение значительно осложняется. Несмотря на успех апексификации, лечение является длительным и дорогим, а образующийся корень слабее, чем в зубах со сформированными корнями. Если пульпотомия с гидроксидом кальция неэффективна, то можно выполнить апексификацию или хирургическое эндодонтическое лечение.

• Методика.

После диагностического обследования выполняют местную анестезию. Чтобы предотвратить дальнейшее попадание микробов в ткань пульпы, манипуляции, по возможности, нужно выполнять с наложением коффердама и в асептических условиях. При наложении коффердама на травмированный зуб нужно соблюдать осторожность. Если зуб подвижен, то кламп нужно накладывать на соседние неповрежденные зубы. Если из-за их отсутствия или частичного прорезывания соседних зубов коффердам наложить невозможно, то для сохранения поля сухим можно тщательно изолировать его ватными валиками и постоянно работать слюноотсосом.

При травматическом обнажении пульпы удаляют только воспаленную ткань. Cvek показал, что при травматическом обнажении пульпы, независимо от его размера и времени, прошедшего после травмы, изменения в пульпе характеризуются пролиферативной реакцией с воспалением, захватывающим всего несколько миллиметров ее ткани. После удаления этой воспаленной ткани остается только здоровая пульпа. В зубах с кариозным обнажением может потребоваться более глубокое удаление ткани пульпы, чтобы достичь невоспаленной ткани.

Инструментом выбора для удаления ткани при пульпотомии является высокоскоростной абразивный алмазный бор с водным охлаждением. Отмечено, что эта методика оказывает наименьшее повреждение подлежащей ткани пульпы. Нужно быть внимательным, чтобы удалить всю пульпу выше места ампутации, в противном случае будет невозможно остановить кровотечение. После ампутации пульпы для удаления всех остатков органических тканей область препарирования тщательно промывают физиологическим раствором или стерильной водой. Воду удаляют вакуумным отсосом и с помощью ватных шариков. Место обнажения пульпы нельзя обдувать воздухом, так как это вызовет высушивание и повреждение ее ткани.

Кровотечение останавливают слегка увлажненными ватными шариками, смоченными и хорошо отжатыми, которые помещают на культю пульпы. Сухие шарики использовать нельзя, так как ватные волокна прилипают к сгустку крови и при их удалении можно вызвать кровотечение. Над влажными шариками кладут сухие и для остановки кровотечения слегка прижимают. Таким способом кровотечение должно через несколько минут остановиться. Если кровотечение продолжается, то нужно тщательно проверить, полностью ли удалена пульпа выше места ампутации.

Если кровотечение все же не останавливается, то нужно выполнить ампутацию более апикально. Во фронтальных зубах с одним каналом для удаления ткани пульпы можно использовать маленькую эндодонтическую ложечку или круглый алмазный бор. В боковых зубах для ампутации пульпы в канале могут потребоваться эндодонтические файлы или римеры. Очевидно, что ампутацию пульпы в каналах выполняют только в зубах с несформированными верхушками.

Если в таких зубах после удаления ткани пульпы из устьевой части корневого канала кровотечение продолжается, нужно проводить альтернативное лечение. Кровотечение останавливают такими химическими препаратами как хлорид алюминия или другими кровоостанавливающими средствами. После этого в канал на культю пульпы помещают гидроксид кальция и зуб пломбируют. После лечения требуется диспансерное наблюдение. Если развивается некроз оставшейся пульпы, то выполняют апексификацию. Если пульпа сохраняет жизнеспособность, то обычно происходит дальнейшее развитие корня с дистрофической кальцификацией. В таких случаях после формирования верхушки корня выполняют обычное эндодонтическое лечение с пломбированием гуттаперчей.

При нормальной пульпотомии после остановки кровотечения над местом ампутации пульпы наносят повязку из гидроксида кальция. Если ампутация пульпы выполняется на глубине только нескольких миллиметров, то легче всего использовать отвердевающие материалы (например, Dycal или Life). Однако при более глубокой ампутации порошок гидроксида кальция легче всего наносить с помощью инструмента для введения амальгамы. Этот инструмент плотно наполняют порошком, затем некоторое количество материала удаляют, оставляя 1/3 или 1/4 его часть. Гидроксид кальция, оставшийся в инструменте, выдавливают в область препарирования и тщательно прижимают к культе пульпы с помощью штопфера. Вся культя пульпы должна быть покрыта тонким слоем гидроксида кальция. Нужно соблюдать осторожность, чтобы не протолкнуть гидроксид кальция непосредственно в ткань пульпы, так как это вызовет еще большее воспаление и повысит вероятность неудачи, или если пульпотомия была успешной, то вокруг частиц гидроксида кальция будет происходить усиленная кальцификация остающейся ткани пульпы.

Для пульпотомии можно использовать Pulpdent (гидроксид кальция на основе из метилцеллюлозы). Применять коммерческие препараты гидроксида кальция нужно осторожно, чтобы при нанесении в них не образовывались пузырьки воздуха.

На гидроксид кальция над культей пульпы нужно нанести слой цинк-оксид-эвгенола пастовидной консистенции или другую цементную основу и дать ей возможность полностью затвердеть. Если предполагается восстановление композитом, то нужно избегать применения эвгенолсодержащих компонентов, так как они нарушают реакцию отвердевания композитного материала. В таких случаях второй слой повязки делают из препаратов Dycal или Life. После отвердевания слой цемента должен быть достаточно толстым, чтобы для эффективного пломбирования зуба можно было выполнить конденсацию постоянного восстановительного материала.

Для удержания повязки из гидроксида кальция и цемента всегда нужно выполнять постоянное пломбирование зуба. Для боковых зубов материалом выбора является амальгама, а фронтальные зубы восстанавливают композитными материалами.

Диспансерное наблюдение после нанесения прямого защитного покрытия пульпы и пульпотомии

Чтобы убедиться в успешном исходе лечения пациента после прямого защитного покрытия пульпы и пульпотомии, необходимо диспансерное наблюдение не менее 2-4 лет. После защитного покрытия электрический и температурный тесты на жизнеспособность пульпы являются достоверными, но в зубах после пульпотомии они обычно не показательны. Несмотря на то, что гистологически подтвердить успешный исход нельзя, клинически его оценивают по отсутствию каких-либо клинических или рентгенологических признаков патологии, рентгенологически и клинически подтвержденному образования дентинного мостика и продолжению развития корней с незавершенным формированием.

Относительно необходимости повторного эндодонтического лечения после завершения развития корня в зубах, леченных методом пульпотомии, есть разные мнения. Некоторые исследователи считают, что прямое покрытие пульпы и пульпотомия неизбежно приводят к прогрессирующей облитерации корневых каналов. После завершения развития корня они предлагают проводить экстирпацию оставшейся ткани пульпы и эндодонтическое лечение. Данная рекомендация связана с тем, что продолжающаяся облитерация может привести к непроходимости каналов и сделать невозможным эндодонтическое лечение, которое может потребоваться в отдаленные сроки. Однако, согласно  опыту многих специалистов, при соблюдении показаний к выбору витальных методов лечения, аккуратном удалении ткани пульпы, соблюдении мер предосторожности по защите пульпы от бактерий и дентинных опилок и нанесении гидроксида кальция на подлежащую ткань пульпы без давления, прогрессирующая облитерация после пульпотомии происходит редко.

При наблюдении клинически успешных случаев пульпотомии, о которых сообщалось ранее, в связи с необходимостью восстановления исследователи удаляли корневую пульпу через 1-5 лет после пульпотомии и выявили, что гистологически ткани были нормальными. Ученые пришли к выводу, что гистологические изменения, наблюдаемые в пульпе, не дают оснований рекомендовать обязательное выполнение пульпэктомии после пульпотомии при травматических переломах зубов с обнажением пульпы. Таким образом, если удаление пульпы и пломбирование канала после окончания развития корня не продиктовано необходимостью реставрационного лечения с цементировкой внутрикорневых штифтов, то оно противопоказано. Тем не менее, потенциальными последствиями прямого защитного покрытия пульпы и пульпотомии могут быть облитерация канала, внутренняя резорбция и/или некроз пульпы. Хотя и маловероятно, но они возможны, и пациента нужно четко проинформировать об этом.

Если в боковых зубах, где трудно выполнять хирургическое эндодонтическое лечение, после формирования корня облитерация канала продолжается, то рекомендуется эндодонтическое лечение зуба. Если во фронтальных зубах, из-за облитерации канала обычное эндодонтическое лечение невозможно, относительно легко можно выполнить хирургическое эндодонтическое лечение. Поэтому, при отсутствии клинических признаков патологии и необходимости реставрационного лечения (с цементированием внутрикорневых штифтов), после завершения развития корня нет необходимости повторного эндодонтического лечения в области фронтальных зубов.

Пульпотомия с формокрезолом во временных зубах

Применение формокрезола в стоматологии получило противоречивую оценку, так как появились сообщения о его распространении по всему организму после системного введения, и было показано развитие иммунных реакций на фиксированную формокрезолом собственную ткань, имплантированную в соединительные ткани или введенную в корневые каналы. Однако пульпотомия с формокрезолом продолжает оставаться методом выбора для временных зубов с сохраняющей жизнеспособность пульпой, в которой воспаление и/или дегенерация ограничены коронковой частью. В настоящее время данный метод преподают и широко применяют в клинической практике. Современная методика пульпотомии с формокрезолом является модификацией методики, описанной Sweet в 1930 году.

Гистологические исследования показали влияние формокрезола на пульпу временных и постоянных зубов человека. Пропитанные формокрезолом ватные шарики в течение нескольких минут вызывали фиброз и ацидофильное состояние поверхности пульпы. После воздействия формокрезола в течение 7-14 дней появлялись три отчетливые зоны:

• широкая ацидофильная зона фиксации;

• широкая бледно-окрашенная зона с низким содержанием клеток и волокон (атрофия);

• широкая зона воспалительных клеток, сконцентрированных в месте соединения с бледной зоной и диффундирующих апикально в нормальную ткань пульпы.

Признаков отграничения воспалительной зоны фиброзной тканью или дентинным мостиком не выявлено. В период от 60 дней и до 1 года происходили прогрессивная фиксация и окончательный фиброз всей пульпы.

Последующие исследования показали, что влияние формокрезола на пульпу различно, в зависимости от продолжительности их контакта. Через 5 мин отмечалась поверхностная фиксация, переходящая в нормальную ткань пульпы апикально. При контакте с пульпой в течение 3-х дней формокрезол вызывал склеротическую дегенерацию. Методику, в зависимости от продолжительности воздействия формокрезола, называли витальной или девитальной. Как часть этого исследования, были изучены клинические данные из работы Sweet, они свидетельствовали об успешности лечения в 97% случаев.

Сообщалось, что после пульпотомии с формокрезолом в интактных временных клыках происходило прорастание фибробластов в подлежащую ткань пульпы. Через 16 недель наступала дегенерация всей пульпы, и она замещалась грануляционной тканью. Были также отмечены небольшое воспаление и некоторая склеротическая дегенерация пульпы.

Doyle сравнивал пульпотомию с гидроксидом кальция и формокрезолом при механическом обнажении здоровой пульпы во временных зубах. Шарик с формокрезолом оставляли в полости на 4-7 дней и проводили гистологическое исследование в период от 4 до 388 дней. Из 18 зубов в группе, где проводилась пульпотомия с гидроксидом кальция, благоприятный исход лечения был отмечен только в 50% случаев, а из 14 зубов, леченных формокрезолом, успешный исход лечения гистологически выявлен в 92% случаев. Рентгенологически успешное лечение отмечено в 64% и 93% случаев, тогда как клинический успех имел место в 71% и 100% соответственно (пульпотомия с гидроксидом кальция по сравнению с формокрезолом). После пульпотомии с формокрезолом авторам удавалось выявить жизнеспособную ткань пульпы в апикальной трети корневых каналов.

Изучение эффекта добавления формокрезола к пломбе из цинк-оксид-эвгенола над местом 5-минутной экспозиции формокрезола на культе пульпы временного зуба не выявили существенных различий между результатами с наличием формокрезола в составе цемента и без него, а гистологически не выявлено значительных различий между 5-минутной пульпотомией с формокрезолом за два сеанса и за один.

Отмечено, что формокрезол накапливается в пульпе, дентине, периодонтальной связке и кости вокруг верхушек зубов, подвергнутых пульпотомии. Выявлено, что формальдегид, являющийся компонентом формокрезола, взаимодействует с белками клеток. Оказывается, что добавление крезола в формальдегид усиливает воздействие формальдегида на белок.

При нанесении радиоактивного формокрезола на ампутированную пульпу он быстро всасывается. Его общее всасывание составляет примерно 1% от дозы, независимо от продолжительности нанесения препарата. Формокрезол, вызывая тромбоз сосудов, нарушает микроциркуляцию, что ограничивает его дальнейшее накопление в организме.

Эксперименты на животных показали, что собственная ткань, фиксированная формокрезолом in vivo, при имплантации в соединительные ткани или введении в корневые каналы вызывает иммунную реакцию. Формокрезол изменяет антигенные свойства ткани и активирует специфическую клеточно-опосредованную реакцию лимфоцитов.

Другие исследования показали, что у несенсибилизированных животных такой реакции не было, тогда как сенсибилизированные животные имели только слабую аллергическую реакцию. Это согласуется с данными о том, что формальдегид имеет низкий уровень антигенности у кроликов и как таковой может быть приемлемым препаратом для пульпы в иммунологическом отношении. Другие ученые изучали реакцию бласттрансформации лимфоцитов, индуцированную обработанными и не обработанными формокрезолом экстрактами гомологичной ткани пульпы, у детей с проведенной ранее пульпотомией. Значительные изменения реакции бласттрансформации были отмечены более чем у половины детей, но они не были связаны с клиническим анамнезом пульпотомии с формокрезолом. Часто выявлялась сенсибилизация к антигенам пульпы. Авторы пришли к заключению о том, что пульпотомия с формокрезолом не вызывает значительной иммунологической сенсибилизации к вытяжке антигенов гомологичной пульпы или антигенам пульпы, измененным при лечении формокрезолом, и поэтому они не поддерживают других исследований на животных, в которых проводилась активная иммунизация. Клиническое применение формокрезола в течение многих лет без сообщений об аллергических реакциях достаточно очевидно подтвердило эти данные.

При системном введении формокрезола экспериментальным животным он распределялся по всему организму. Метаболизм и выделение части всосавшегося формокрезола происходит через почки и легкие. Остальное количество препарата связывается тканями преимущественно в почках, печени и легких. При системном введении высоких доз отмечены острые токсические реакции (включая сердечно-сосудистые изменения, изменения ферментов плазмы и мочи и гистологические признаки клеточного повреждения жизненно важных органов). Степень повреждения тканей зависит от дозы, при этом некоторые изменения на ранних стадиях являются обратимыми. Авторы обращают особое внимание на то, что вводимые дозы значительно превышали клинически применяемые у людей и что их нельзя непосредственно переносить в клиническую стоматологическую практику. В другом исследовании те же авторы подчеркнули, что при пульпотомии в кровь всасывается небольшое количество формальдегида и это не является противопоказанием для применения формокрезола.