Профессиональные опухоли

Профессиональные опухоли — это совокупность разных новообразований, которые возникают в ответ на воздействие профессиональных факторов, имеющих канцерогенное действие. В настоящее время в “Перечень профессиональных заболеваний” входят лишь злокачественные новообразования.

Первое сообщение о злокачественных новообразованиях, связанных с профессиональной деятельностью, датировано XVIII веком. В 1775 г. английский хирург Персивал Потт описал рак у трубочистов как следствие продолжительного воздействия сажи на кожу (рак мошонки). В XIX в. появляются данные о развитии рака легких у рабочих Шнееберговских приисков в Саксонии и Яхимовских рудников в Чехии, рака кожи у рабочих, занятых на производстве парафина, у плавильщиков и сельскохозяйственных рабочих, подвергавшихся влиянию соединений арсена, и т. п.

Сегодня удельный вес профессионального рака среди всех случаев злокачественных новообразований составляет около 5 %. Преобладающая локализация процесса — кожа, легкие, верхние дыхательные пути, мочевой пузырь, реже обнаруживают лейкозы и опухоли других органов.

Этиология

Профессионально обусловленные новообразования (опухоли) могут возникать у рабочих в условиях продолжительного влияния разных канцерогенов.

Канцероген — фактор, который может вызвать или ускорить развитие новообразований независимо от механизма его действия или степени специфичности эффекта. На сегодня установлены канцерогенные свойства многих факторов химического, физического, биологического происхождения, многие профессиональные группы классифицированы как канцероопасные. Во всех странах мира актуальной задачей является снижение профессиональной экспозиции и экспозиции канцерогенами из окружающей среды.

Профессиональный канцероген — это канцероген, который в производственных условиях способствует развитию новообразований в результате профессиональной деятельности. В Украине введен гигиенический норматив “Перечень веществ.

Общепринятая классификация производственных канцерогенов отсутствует. Применяется этиологическая классификация канцерогенов и классификация их по степени опасности.

• Химические канцерогены.

Химические канцерогены подразделяются на: органические и неорганические. К органическим канцерогенам относятся циклические амины, полициклические ароматические углеводороды, хлорпроизводные углеводороды. Неорганические канцерогены — это некоторые металлы и их соединения (никель), волокнистые материалы (асбест). Самыми типичными органами-мишенями для действия производственных химических канцерогенов и видами опухолей, возникающих как его последствия, являются:

• лейкозы в результате действия бензола;

• рак верхних дыхательных путей, рак легких, желудка вследствие влияния хрома;

• рак верхних дыхательных путей, легких, кожи в результате действия арсена;

• ангиосаркома печени вследствие влияния винилхлорида.

На сегодня установлена канцерогенность свыше 600 химических веществ, сложных смесей и производственных процессов, из которых 40 химических веществ и 10 производственных процессов являются, безусловно, канцерогенными для человека.

• Физические канцерогенные.

Физические канцерогенные факторы — ионизирующее и ультрафиолетовое излучение.

• Биологические канцерогенны.

Биологические канцерогенные факторы — некоторые вирусы (вирус саркомы Рауса, вирус рака грудной железы Битнера), микотоксины (афлатоксины — метаболиты некоторых заплесневелых грибов, паразитирующих на различных продуктах и кормах).

По степени опасности производственные канцерогены подразделяются на четыре класса:

• первый класс (чрезвычайно опасные вещества): 2-нафтиламин, ортоаминоазотолуол, диметиламинобензол);

• второй (высокоопасные вещества);

• третий (умеренно опасные);

• четвертый класс (малоопасные).

Международное агентство по исследованию рака (МАИР) подразделяет все канцерогенные факторы на следующие группы:

• I группа — факторы и производственные процессы, канцерогенность которых для человека доказана (асбест, бензол, винилхлорид, бензпирен, арсен, никель и т. п.);

• II группа — факторы и производственные процессы, скорее всего канцерогенные для человека. Подгруппа Н-А — агенты, вероятно (с высшей степенью доказательности) канцерогенные для человека (бериллий, кадмий, битум, кобальт, акрилонитрил и др.). Подгруппа Н-Б — вероятно (с более низкой степенью доказательности) канцерогенные для человека (гексахлорбензол, ацетальдегид и т. п.);

• III группа — агенты, которые не могут быть классифицированы относительно их канцерогенности для человека. На сегодня к этой группе причислены свыше 500 факторов;

• IV группа — агенты, вероятно, не канцерогенные для человека (капролактам и др.).

Патогенез

Современная концепция канцерогенеза предусматривает стадийность опухолевого роста. В течение I стадии (фаза инициации) возникает нарушение генотипа нормальной клетки, вследствие чего она переходит в состояние, способствующее ее трансформации. Канцероген взаимодействует с нуклеиновыми кислотами и белками клетки. Во II стадии (фаза промоции) фенотипические свойства инициированной клетки трансформируются.

В профессиональных условиях новообразования могут развиваться в результате контакта тканей с канцерогенным фактором или его метаболитами, влияющими на нейроэндокринные органы, иммунную систему, способствуя развитию опухоли. Большое значение в возникновении опухолей, обусловленных действием факторов производственной среды, имеет чувствительность ткани к определенному производственному фактору. Клиническая картина профессионального рака не имеет специфических признаков. Заболевание развивается после продолжительного латентного периода с момента начала действия профессионального канцерогенного фактора. При этом наблюдаются избирательность поражения (наличие органов-мишеней) и преобладающее развитие плоскоклеточного рака по гистологической структуре.

Клинические симптомы злокачественных новообразований обусловлены влиянием массы опухоли, опосредованным и психосоциальным влиянием.

Влияние массы опухоли

В большинстве случаев причиной клинических проявлений болезни служит местное распространение опухоли с разрушением нормальных тканей, что сопровождается их замещением, поскольку злокачественные клетки пролиферируют в пределах пораженного органа. Так, результатом замещения костного мозга при лейкозе является уменьшение образования клеточных элементов крови, при раке легких — нарушение обмена кислорода в пораженных альвеолах, при гепатокарциноме — вытеснение нормальных гепатоцитов и нарушение функции печени.

Другой результат местного распространения опухоли представлен компрессией нормальных структур с частичным или полным сдавливанием полого органа, кровеносных и лимфатических сосудов: рак легких блокирует воздушный поток в бронхах и способен нарушить венозный отток из органа; злокачественные новообразования печени вызывают обтурационную желтуху.

Следующим результатом местного распространения злокачественной опухоли является боль, связанная со сдавлением нервных волокон или с их растяжением.

Опосредованное влияние (паранеопластические синдромы). Развитие рака может привести к определенным метаболическим расстройствам: анорексии, потере массы тела, лихорадке. Основная жалоба больных — снижение аппетита, анорексия, отвращение к еде, особенно к мясным блюдам. Часто возникает тошнота, значительно реже — рвота. Еще одним признаком интоксикации в результате злокачественного процесса является лихорадка, которую обычно связывают с инфекционными агентами в хронических очагах инфекции, уменьшением количества циркулирующих гранулоцитов и мононуклеаров (вследствие применения цитостатических препаратов). С прогрессированием злокачественного процесса у больных могут развиваться гематологические нарушения в виде анемии, гранулоцитопении, угнетения иммунитета.

Психосоциальные проявления

Постановка диагноза профессионального рака приводит к депрессии, потере контроля над собой, формированию представления о приближении смерти, возникновению страха боли и увечья, к самоизоляции и чувству одиночества.

Классификация

Существует несколько подходов к классификации профессиональных новообразований.

• Этиологическая классификация:

  • Новообразования в результате воздействия химических факторов: рак мочевого пузыря ф-нафтиламин, бензидин, дианизидин); опухоли кожи, верхних дыхательных путей, легких (продукты перегонки каменного угля, нефти); лейкозы (бензол); ангиосаркома печени, опухоли мозга, кроветворной системы и легких (винилхлорид); опухоли легких (бисхлорметиловый эфир и иприт); рак верхних дыхательных путей, легких, желудка (соединения хрома); рак легких, кожи (арсен); рак полости носа, легких, желудка (соединения никеля) и т. п.

• Новообразования вследствие воздействия физических факторов: опухоли кожи, лейкозы, рак легких (излучения — рентгеновское, радия, радионуклидов) и др.

• Новообразования в результате влияния биологических факторов: например, паразитов — рак печени (на фоне описторхоза у рыбаков), холангиокарци- нома (на фоне клонорхоза); вирусов — гепатокарцинома (на фоне персистеншш вируса гепатита С); афлатоксинов — саркома и т. п.

• Классификация по системному принципу.

  • Онкологические заболевания кожи: ороговевший и неороговевший плоскоклеточный рак (ионизирующее излучение, каменноугольные смолы, минеральные масла, сажа, арсен и др.).

  • Онкологические заболевания органов дыхания: опухоли носа и околоносовых пазух, гортани, легких, мезотелиома плевры (асбест, никель, хром; вещества, влияющие на организм работников в текстильной, мебельной промышленности, при переработке нефти и каменноугольной смолы и т. п.).

  • Онкологические заболевания мочевого пузыря: папилломы, рак мочевого пузыря, саркомы (анилин, бензпирен, нитрозамины и др.).

  • Онкологические заболевания костей: саркомы (уран, торий, радий, радон, стронций и т. п.).

  • Онкологические заболевания желудка: рак (хром, никель, асбест, растворители и др.).

  • Онкологические заболевания системы крови: острый и хронический лейкоз (острый миелобластный, эритромиелоз, недифференцированный лейкоз, хронический миелобластный (ароматические углеводороды, хлорорганические пестициды, этиленоксид, электромагнитное излучение низкочастотного диапазона и т. п.).

  • Онкологические заболевания печени: ангиосаркома, рак печени (винилхлорид, поливинилхлорид, арсенсодержашие гербициды, афлатоксины гриба Aspergillus flavus и др.).

Наиболее распространенной формой профессиональных новообразований является рак, менее распространенными формами — фибромы и саркомы.

Клиническая картина

Клиническая картина профессионального рака не имеет специфических клинических особенностей, как и особенностей гистологической структуры, что создает значительные трудности при определении его причин. Следует отметить более частое развитие профессионального рака на фоне неонкологического профессионального заболевания, вызванного действием тех же факторов (например, развитие мезотелиомы плевры или аденокарциномы у больного асбестозом). Как правило, заболевание возникает после увольнения работников с онкоопасных производств, после продолжительного латентного периода от начала действия канцерогенов.

Характерными особенностями профессиональных опухолей являются: возникновение после продолжительной экспозиции профессиональных канцерогенов; избирательность поражения (в ряде случаев наличие органов-мишеней); наличие фоновых и предраковых заболеваний, иногда профессионального генеза; продолжительный латентный период; частое развитие плоскоклеточного рака.

Диагностика

Вопрос профессиональной принадлежности новообразований — наиболее сложный в профессиональной патологии. Как правило, профессиональные злокачественные новообразования не имеют специфических клинических и морфофункциональных особенностей. Лишь данные об условиях работы больного позволяют отнести опухоли разных локализаций к категории профессиональных, хотя канцерогенный риск тяжело, если это вообще возможно, связать с каким- либо одним профессиональным фактором. Ведь, как правило, происходит комбинированное действие разных факторов, в частности образа жизни. В отдельных профессиях канцерогенный фактор хорошо известен, в других — неизвестен, речь идет только о канцерогенной опасности, и к тому же иногда канцерогенность установлена лишь в экспериментах на животных. Кроме того, постоянные изменения технологических процессов приводят к исчезновению одних канцерогенов и возникновению новых. В конце концов, наибольшие трудности обусловлены довольно длительным периодом между экспозицией канцерогенного фактора и постановкой клинического диагноза опухоли. В таких случаях опенку санитарно-гигиенических условий работы приходится проводить ретроспективно, а нужная информация может и отсутствовать.

Разработаны абсолютные критерии профессионального новообразования, которые указывают на преобладание в мультифакторной этиологии онкологической патологии, имеющейся у пациента, канцерогенно-мутационного компонента, обусловленного влиянием производственных канцерогенных веществ, факторов, производственных процессов, и дают возможность с высокой достоверностью установить диагноз профессионального рака. К ним относятся:

• наличие влияния на работника факторов I группы канцерогенности (по данным МАДР ВОЗ) и признанных на национальном уровне (гигиенический норматив “Перечень веществ... канцерогенных для человека”);

• работа в условиях влияния канцерогенных факторов не меньше 10 лет (кроме ионизирующего излучения);

• превышение ПДК/ПДУ канцерогенных факторов на рабочем месте (кроме ионизирующего излучения);

• развитие онкологической патологии в органах-мишенях, которые являются специфическими для соответствующего канцерогенного фактора (по данным МАДР ВОЗ).

Предоставляя медицинскую документацию для решения вопроса о профессиональной обусловленности онкологического заболевания, следует предусмотреть такую информацию:

• вывод врача-онколога о наличии у пациента новообразования с указанием гистологического типа опухоли (или данных других методов, которые подтверждают наличие новообразования), стадии заболевания согласно классификации TNM, клинической группы;

• в санитарно-гигиенической характеристике условий труда необходимо наличие детальной информации об экспонировании пациента канцерогенными веществами, факторами I группы с указанием количественных показателей экспозиции: уровней на рабочем месте (в рабочей зоне), уровней их ПДК/ПДУ, продолжительности экспозиции ими в течение рабочей смены (в процентах), стажа работы в условиях экспозиции.

Учитывая небольшую продолжительность жизни пациентов со злокачественными новообразованиями, их экспертные дела рассматривают в первую очередь.

Профилактика профессиональных новообразований включает ряд мероприятий первичной, вторичной и третичной профилактики. Первичная профилактика направлена на создание безопасных относительно канцерогенного влияния условий труда, ограничение контакта работников с канцерогенами, оценку и снижение индивидуального риска возникновения онкопатологии. Цель вторичной профилактики — раннее (доклиническое) выявление новообразований у работников. Третичная профилактика заключается в обеспечении качественного лечения работников, страдающих онкопатологией, проведение медико-социальной реабилитации.