Природа возникновения боли: соматическая боль

В детстве как бывало? Упадёшь, ушибёшь коленку, мама подует на ссадину, приложит к ней медный пятак – и уже не болит. Давнее народное средство, а как помогало! Маме невдомёк, что, предпринимая столь нехитрые действия, она возбуждала рецепторные поля крупных чувствительных нейронов. Вот почему боль слабела, а там и совсем уходила.

В фильмах о войне медсестра шепчет раненому: «Стони, миленький, стони, легче будет». Весьма грамотный совет. Стоны почти сплошь состоят из гласных, среди которых доминирует «А». В кризисных ситуациях организм включает подсознание, и оно откликается звуком «А», мобилизующим иммунную систему на схватку с недугом.

С возрастом от наседающих болей избавляться всё сложнее, а лечебные процедуры – болезненнее. Тут уж многое зависит от терпения и сострадания людей, ухаживающих за больными. Недаром прежде говорили не «медсестра», а «сестра милосердия». «Страданья моего сестра» – уточнил поэт, раненый в Великую Отечественную. Девушка в военной шинели, перевязав перебитую осколком руку, сострадала раненому, как это может делать только самый близкий родственник – родная сестра. Подбадривала словом и взглядом. Тоже важно, тоже лекарство, хотя и не медикаментозное.

Болезнь потому и называется болезнью, что сопровождается болью. Часто недуг тем тяжелее, чем сильнее боль. Хотя пока не удалось и вряд ли когда удастся отградуировать шкалу степеней боли. Словами ее тоже не передашь. Разве – приблизительно. Даже с помощью 130 определений этого неприятного состояния, приведенных на трех страницах убористого текста в «Словаре эпитетов».

Когда хотят подчеркнуть интенсивность или силу боли, говорят:

• адская;

• дикая;

• жестокая;

• жуткая;

• зверская;

• изнурительная;

• нестерпимая;

• свирепая.

Характер боли подчеркивают' эпитетами: глухая, гложущая, горячая, давящая, дергающая, жгучая, колющая, пронизывающая, пульсирующая, саднящая, тупая, щемящая. Боль души определяют словами: безмерная, безысходная, гнетущая, неизлечимая, осознанная, острая. А желая подчеркнуть продолжительность боли, прибегают к помощи таких слов: беспрестанная, застарелая, минутная, неотвязная, неотступная, неуемная, постоянная... Если боль не укладывается ни в какие рамки, выдыхают: безнадежная, исступленная, слепящая, холодная, стыдная.

О боли ещё древние говорили, что она – сторожевой пес здоровья, ибо предупреждает об опасности. Хороший хозяин никогда не прогонит собаку, которая лает при появлении на подведомственной территории злоумышленника, даже если из-за этого пришлось прервать сладкий сон. И уж тем более не поступит подобно тем восточным владыкам, по чьей прихоти убивали гонцов, принесших плохие вести.

Фармацевтическая промышленность выпускает нынче большой набор препаратов, способных «заткнуть пасть» нашему сторожевому псу. Но пользоваться ими нужно все-таки по предписаниям врача. Чтобы минутное облегчение не сбило с толку, не охладило ваше желание избавиться от боли. И от болезни.

Боль «стучится» в две двери

Нервная система человека подразделяется на центральную и периферическую. К центральной относятся мозг и спинной мозг, все остальное – периферическая нервная система.

В свою очередь, периферическая нервная система делится на:

• соматическую;

• вегетативную.

Соматическая нервная система обеспечивает своим влиянием кожный покров, который, из-за насыщенности рецепторными полями, недаром считается экраном нервной системы человека во внешнюю среду. Подвластны соматической нервной системе также скелет и мышцы. То есть, в её ведении находятся структуры, на которые можно активно влиять.

Вегетативная нервная система ответственна за внутренние органы и сосудистый бассейн, а также за эндокринную и иммунную системы организма. Тут уж внешнее влияние ограничено.

Обе эти нервные системы могут аукнуться болью. У каждой – свои истоки и причины. Соответственно, различно и лечение соматической или вегетативной по происхождению боли.

Все семь составляющих метамера являются частями «ведомственных», как теперь принято говорить, «властных вертикалей». Вот и нейротом – нервная система метамера – включает в себя соответствующий сегмент спинного мозга вместе с корешками, спинномозговыми узлами и нервами. И, значит, связывает воедино центральную нервную систему с периферической нервной системой своей территории. Нити, которые передают боль из метамера и всех его составляющих, сходятся к спинальному ганглию и ганглию пограничного симпатического ствола.

В спинальном ганглии сосредоточены чувствительные соматические нервные клетки, то есть нервные клетки, контролирующие кожу, мышцы, надкостницу и другие ткани. В вегетативном ганглии (в ганглии пограничного симпатического ствола) находится «резиденция» чувствительных вегетативных нервных клеток. Впрочем оба вида указанных нервных клеток – как соматических, так и (особенно) вегетативных – могут встречаться и в других частях периферической нервной системы. Но основная их масса все же присутствует в названных ганглиях.

Примечательно, что соматические и вегетативные чувствительные нейроны иннервируют одни и те же структуры. Просто у каждого из них своя специализация. Например, соматические чувствительные нейроны «обслуживают» надкостницу, тогда как вегетативные чувствительные нейроны – только сосудистый бассейн надкостницы. И вообще, там, где имеется гладкая мускулатура – а это внутренние органы, железы и только что упомянутые сосуды – там присутствуют вегетативные ганглии.

Причины возникновения соматических болей

Чувствительные нервные клетки

Метамерность тканей является биологической закономерностью, она естественна для двусторонне симметричных животных и человека. С обеих сторон каждого из 33 метамеров от спинного мозга отходят по два корешка. Передние корешки – двигательные, задние – чувствительные. Одни управляют мышцами, другие руководят восприятием. В месте слияния заднего и переднего корешков имеются образования – спинномозговые узлы, или спинальные ганглии. Это и есть скопление чувствительных клеток. Сколько метамеров, столько и образований. По два на метамер – с одной и другой стороны спинного мозга. 33 метамера умножаем на два – всего 66 ганглиев (66 скоплений чувствительных клеток). Так что в словосочетаниях «бегут мурашки по спине» или «спиной чувствую, ощущаю» имеется реальная биологическая подоплека.

6 из 66 ганглиев в процессе эволюции срослись в голове в две пары тройничных нервов. Тем не менее, три составляющих каждого из этих ганглиев легко определить на разрезе.

В принципе, боль могут проводить любые чувствительные нервные клетки, даже те, что «специализируются» на осязании, определении холода или тепла. При чрезмерном раздражении и эти ощущения могут отозваться болью. Хотя в каждом ганглии достаточно нервных клеток, настроенных сугубо на боль.

Приходится признать: до сегодняшнего дня теория возникновения боли еще до конца не разработана и таит в себе много загадок. Но уже с достаточной уверенностью можно сказать, что соматическая боль проводится тремя нервными клетками.

Первая из этих болепроводящих нервных клеток расположена в спинальном ганглии. Один ее отросток ветвится на периферии и заканчивается рецепторными полями. Другой отросток этой нервной клетки – аксон – соединяется со спинным мозгом посредством заднего корешка и заканчивается в сером веществе спинного мозга (в его заднем роге). Там-то и находится второй нейрон, принимающий болевую информацию. Отросток этого нейрона поднимается по спинному мозгу, входит в ствол мозга, затем в зрительный бугор, где вступает в контакт с третьей нервной клеткой. И уже нейрон зрительного бугра (еще одно название – таламус, подкорковый центр всех видов чувствительности) посылает свой отросток в кору головного мозга.

Стоит отметить, что здесь и далее термин «нейрон» обозначает не одну единственную нервную клетку, а их скопление, в котором порой насчитывается до 30 и более тысяч нейронов.

Таким и только таким образом нервная система транслирует все ощущения, включая болевые. А центр, то есть головной мозг, их анализирует.

Не лишне заметить: по сложности с нервной системой человека не идет ни в какое сравнение любое достижение цивилизации. Только в коре головного мозга сосредоточено около 20 миллиардов нервных клеток. На порядок (на один ноль) с «хорошим хвостиком» больше, чем телефонных аппаратов на планете.

В то же время число чувствительных нейронов по отношению к остальным нервным клеткам – группа малочисленная. Нетрудно подсчитать. В каждом из 66 ганглиев   сосредоточено от 30 до 60 тысяч нервных клеток, всего примерно 2 миллиона. То есть, в среднем на 10 тысяч наших нервных клеток приходится один чувствительный нейрон. Это не бочка меда и ложка дегтя, тут вообще величины несопоставимые.

Неприятности, как уже было сказано выше, относительные. Микроскопические «сторожевые псы» сигнализируют о нарушениях порядка внутри организма, об изменениях во внешней среде. Зачастую на основании этой информации организм сам принимает необходимые меры.

Невзначай коснешься раскаленной сковородки – рука самопроизвольно отдернется. Об иных нарушениях порядка наука вообще смутно догадывается, если вообще догадывается. Они ликвидируются на периферии без вмешательства из центра, без «специальных указаний» головного мозга.

Любые колебания во внешней и внутренней среде воспринимаются нервными окончаниями как отклонение от нормы. Рецепторы сигнализируют о них единственно доступным им способом – болью. В большинстве случаев человек ее не ощущает, разве что испытываем некоторый дискомфорт. Все потому, что нервная система на местном уровне самостоятельно сглаживает углы. При охлаждении сосуды спазмируют и тем самым способствуют сбережению тепла в организме. В жару сосуды расширяются, включаются в работу потовые железы и избавляют тело от излишков тепла.

Отсюда следует вывод, что болевые ощущения – звонки и звоночки о сбоях в структурах организма – поступают постоянно, но гасятся благодаря своевременно принятым «на местах» мерам. Так что – с точки зрения биологии – модный лозунг в политике о местном самоуправлении весьма оправдан. Центр вмешивается лишь тогда, когда необходимо принять решения выше уровня руки или ноги. Например, определиться, надевать ли теплую одежду или наоборот, снять с себя лишнее.

Строение ганглия – чувствительного спинномозгового узла – помогает уяснить механизм появления и трансляции боли. В ганглии сосредоточены нервные клетки трех калибров. Крупные (до 60 микрометров) пронизывают кожу, средние (40-50 микрометров) – мышцы и костную ткань. Мелкие нервные клетки (около 30 микрометров), по утверждению некоторых ученых, целиком «специализируются» на боли, на трансляции болевых ощущений.

В норме соотношение крупных, средних и мелких нервных клеток – величина постоянная. Обязанности между ними строго распределены. Мелкие клетки проводят болевые импульсы, а крупные пытаются эти ощущения устранить. Но если по каким-либо причинам нарушится паритет сил – боль, не встречая заслона, подаёт сигнал наверх, в головной мозг. Человек страдает от все нарастающей боли. Причём она пронизывает совершенно определенный метамер, тот, где нарушено соотношение между крупными и мелкими нервными клетками. Так происходит, к примеру, когда вирусы герпеса выводят из строя крупные клетки. Эта болезнь предпочитает охотиться за пожилыми людьми.

Поддерживать здоровье крупных и средних чувствительных нервных клеток важно ещё и потому, что они, в отличие от остальных нервных клеток нашего организма, снабжены соединительнотканной капсулой. Капсула обеспечивает их питание и отделяет нервные клетки от капилляров.

Перекрестье нервных волокон

Когда человек страдает от соматической боли, он чаще всего может четко указать место, где она гнездится. Что интересно: чем дальше источник боли находится от спинномозгового узла, от позвоночника, тем точнее пациент на него укажет. Скажем, на болевую точку в районе щиколотки. А вот если ему досаждает боль в области позвоночника, он, в лучшем случае, очертит вокруг большой круг.

Это не случайно. Сказывается перекрёстная иннервация тканей тела человека.

Структуры нашего тела происходят из разных мест закладки. Разошлись они в процессе эволюции. Но каждый позвонок все равно иннервирован не только своим «родным» ганглием, а еще двумя выше и ниже лежащими. Вот почему при патологии одного позвонка человек жалуется на боли на довольно большом пространстве. Жалобы порой сбивают с толку врачей.

Болевой синдром в коже чаще всего связан с ожогами или какими-либо другими повреждениями кожного покрова. Хронические боли в большинстве случаев обходят кожу стороной. Другое дело – зуд. Некоторые авторы считают его, и справедливо, формой боли. Зуд бывает настолько прилипчивым и острым, что человек готов порой перебить его болью, чуть ли не содрать с себя кожу клочьями.

• Боль в мышцах.

Обычно она сопровождает острые процессы, вызванные или связанные с травмами. Однако нельзя забывать, что сухожилия входят составной частью в структуру мышц. Они-то как раз иннервированы нервными клетками из спинномозговых узлов. Поэтому сухожилия серьёзно и постоянно напоминают о себе при хронических заболеваниях. Боль в сухожилиях обычно не ходит в одиночку, за ней следуют изменения в костных структурах.

Боль в склеротомной ткани (в костях и суставах) может быть первичного происхождения – если вызвана ревматическими поражениями. Но сплошь и рядом она – отражённого происхождения. В природе отражённой боли удалось разобраться сравнительно недавно. Врачи терялись в догадках, не могли понять, отчего здоровые ткани причиняют боль пациенту? А здоровая ткань тут и ни при чём. Грыжа межпозвонкового диска надавила на близлежащие нервные структуры (рецепторные поля синувертебрального нерва) и вызвала реакцию в отдалённом от позвонка месте.

Почему же врачи не связывали воедино эти два процесса? Да потому, что считалось аксиомой: чувствительный нейрон спинального ганглия имеет лишь один Т-образный отросток. Его периферическая часть заканчивается рецепторными полями, а центральный участок через спинной мозг передает информацию в центр.

Сложные целенаправленные исследования с применением электронной микроскопии помогли наконец выяснить, что у нейрона не один, а несколько отростков. Дендриты этих нейронов необычайно разветвлены.

Один отросток нейрона через возвратную ветвь связан с позвоночником, другой достигает периферии, к примеру, ткани голени, где образует рецепторные поля.

Это хорошо отображено на примере грыжи межпозвонкового диска. Грыжа диска раздражает рецепторное поле, и это приводит к тому, что в мозг поступает сигнал о месте возникновения боли – назовем эту боль «истинной болью». Но ведь отростков у нейрона не один, а несколько. В одной точке сходятся несколько волокон, поэтому сигнал о «ложной боли» может наложиться.

Пациент жалуется на боли в пояснице и в голени. Однако со временем боль в пояснице проходит. Не потому, что сама собой рассосалась. Чаще – из-за сбоев в рецепторных полях, являющихся следствием общего старения организма. Или когда по каким-либо другим причинам сигнал перестает доходить до адресата.

Боли соматической природы – самые мучительные. Они – порождение поражений nervi nervorum (нерви нерворум), нервной системы самой нервной системы.

Подобраться к такому источнику боли весьма трудно. Чем больше от того или иного органа зависит жизнедеятельность организма и сама жизнь, тем лучше и надёжнее он защищен от проникновения. Вот почему синдромы соматической боли так непросто поддаются лечению.