Препарирование зуба: показания, этапы, методы, последствия

Оперативная терапевтическая стоматология требует знания основ реставрации зубов. Врач должен лечить не зуб, а пациента, поэтому необходимо принимать во внимание психологические и физиологические факторы каждого конкретного человека. Говоря о местном лечении, большое значение имеют биологические и механические факторы, влияющие на ткани зуба и других органов полости рта. В данной статье подробно описано препарирование зубов; рассмотрена номенклатура препарирования, включая историческую классификацию кариозных дефектов (полотей).

Ранее пломбирование зубов в большинстве случаев проводилось по поводу кариеса, и термин «полость» использовался для обозначения кариозного поражения, развившегося до такой стадии, при которой часть тканей зуба разрушилась (произошло нарушение целостности поверхности зуба с образованием полости). Поэтому препарирование зуба, пораженного кариесом, обозначалось как «препарирование полости».

В настоящее время помимо кариеса существует множество других показаний к реставрации, поэтому вместо термина «препарирование полости» обычно применяется термин «препарирование зуба», а термин «полость» используется в основном лишь в историческом аспекте.

Препарирование зуба определяется как механическое вмешательство на поврежденных, дефектных или пораженных патологическим процессом тканях зуба с целью создания наилучших условий для фиксации пломбировочного материала, при помощи которого будут восстановлены форма, функция и эстетика (по показаниям). Препарирование включает в себя удаление всех поврежденных тканей зуба, поскольку их сохранение может привести к прогрессированию патологического процесса (кариеса), развитию гиперчувствигельности либо боли или перелому зуба и/или сколу реставрации. В данной статье описано препарирование зубов во всевозможных ситуациях, за исключением препарирования под трехчетвертную и полную коронки.

Зубы нуждаются в реставрации по различным причинам. В первую очередь, реставрации подлежит зуб, разрушенный под действием кариозного процесса. При больших кариозных полостях требуется реставрация большого размера, а при небольших дефектах форму и функцию позволит восстановить более консервативная реставрация небольших размеров. Еще одним довольно распространенным показанием к реставрации является замена или восстановление старых пломб, имеющих существенные дефекты, такие как:

• плохой контактный пункт;

• нависающие края;

• нарушение краевого прилегания;

• неудовлетворительная эстетика.

Реставрация также проводится для восстановлении зубов после перелома, поскольку это сопровождается нарушением формы, функции и, нередко, болью или гиперчувствительностью. Реставрация показана для восстановления врожденных дефектов функции и формы зубов, однако при этом необходимо внимательно оценить все другие диагностические факторы, чтобы избежать врачебного вмешательства, в котором нет необходимости.

В последнее время снижается процент потери естественных зубов по мере старения, что увеличивает распространенность неполных переломов зубов. Реставрация таких зубов требует ранней диагностики и особых знаний и навыков.

Как отмечалось выше, причиной реставрации (или замены старой реставрации) могут быть эстетические требования пациента. Увеличение процента реставративного лечения, наблюдаемое в последнее время, является следствием растущего желания пациентов улучшить внешний вид своих зубов.

Реставрация зубов также проводится как часть другого восстановительного лечения. Так, например, при замене отсутствующего зуба съемным или несъемным частичным протезом опорные зубы часто нуждаются в том или ином виде реставрации для адекватной фиксации и/или функции протеза. И наконец, реставрация зубов может проводиться в профилактических целях. Поскольку кариес является инфекционным процессом, удаление кариозных тканей, проводимое для реставрации, снижает количество микроорганизмов, тем самым уменьшая вероятность распространения кариозного процесса. Однако следует понимать, что реставрация восстанавливает лишь повреждения, вызванные кариозным процессом, и не устраняет причинные факторы. Для осуществления эффективной профилактической программы, позволяющей перевести пациента в группу с низким риском развития кариеса или заболеваний пародонта, необходимо получить исчерпывающую информацию о:

• типе и количестве имеющихся микроорганизмов;

• мотивации пациента и возможности и эффективности проведения им лечебных мероприятий в домашних условиях;

• нуждаемости в антимикробной терапии;

• пищевом рационе.

Основными задачами препарирования зубов являются:

• устранение всех дефектов и обеспечение защиты пульпы (при необходимости);

• максимально возможное сохранение здоровых тканей зуба;

• формирование такой полости, при которой под действием жевательной нагрузки не произошел бы перелом зуба или выпадение пломбы;

• обеспечение эстетичного и функционального пломбирования.

Научное обоснование этих задач было дано в основном Блэком (Black). В течение многих лет препарирование зубов проводилось по Блэку с некоторыми модификациями. Модификации методики Блэка были сделаны согласно Bronner, Ireland, Markley, R. Sturdevant, Sockwell, C. Sturdevant и др., а также наряду с совершенствованием пломбировочных материалов, инструментов и методик, а также с ростом распространенности мер профилактики кариеса и заболеваний пародонта.

В прошлом методика препарирования была довольно прецизионной, требующей формирования полости одинаковой глубины, с определенной формой стенок и конфигурацией краев. Такая точность препарирования все еще требуется при цельнометаллических и амальгамных реставрациях. С внедрением адгезивных пломбировочных материалов, особенно композитов, требования к точности препарирования значительно снизились. При применении большинства композитов в задачи препарирования входит лишь удаление всех пораженных и хрупких структур (кариозных тканей, дефектной старой пломбы и т. д.) без создания определенной глубины полости, формы стенок и краев. Такое упрощение методики препарирования стало возможным благодаря физическим свойствам композиционных материалов и их прочному сцеплению с тканями зуба.

Препарирование условно разделяют на два этапа:

• начальный;

• заключительный.

Это имеет большое значение в процессе обучения, поскольку преподаватель получает возможность лучше оценить знания и навыки студента, оценивая его работу поэтапно. Каждый этап состоит из нескольких шагов. Важно понимать, что каждый шаг существует по определенной причине.

• Начальный этап.

Первый этап препарирования зуба называют начальным. На этом этапе производится механическое расширение дефекта зуба до здоровых тканей (здорового дентина или эмали, укрепленной слоем подлежащего непораженного дентина) во всех направлениях (вестибулярном, оральном, десневом, окклюзионном, мезиальном и дистальном) на определенную глубину. Таким образом, на этом этапе можно оценить размеры полости (минус закругления краев полости, которые необходимо будет сделать). Сформированные на этом этапе стенки полости обеспечивают наилучшую ретенцию пломбировочного материала и устойчивость зуба и реставрации к жевательной нагрузке, в основном направленной параллельно длинной оси зуба. При необходимости дополнительные условия для ретенции пломбировочного материала и устойчивости реставрации к жевательной нагрузке могут быть созданы на заключительном этапе препарирования. Методика формирования полости на начальном этапе препарирования подробно описана далее.

• Заключительный этап.

Второй этап препарирования является заключительным. Он включает:

• экскавацию оставшегося инфицированного дентина: удаление остатков старой пломбы (при их наличии);

• защиту пульпы: создание дополнительных условий для ретенции пломбировочного материала и устойчивости зуба и реставрации к жевательной нагрузке, направленной под углом к оси зуба;

• обработку стенок и краев полости и выполнение завершающих процедур очистки полости, проверки качества препарирования и, в некоторых случаях, герметизацию полости перед внесением пломбировочного материала (герметизация полости при применении адгезивных материалов производится во время аппликации адгезивной системы).

Особенности заключительного этапа препарирования подробно рассмотрены ниже. (Подготовка стенок полости к фиксации адгезивных пломбировочных материалов считается первым этапом пломбирования.)

Факторы, влияющие на препарирование зубов

На методику препарирования зубов оказывает влияние целый ряд факторов. С учетом этих факторов препарирование каждого зуба становится индивидуальным. Ниже рассмотрены различные факторы, на которые следует обращать внимание перед каждым препарированием.

Общие факторы

• Диагноз.

Перед началом любой реставрации необходимо постаешь полный подробный диагноз — должны иметься определенные показания к реставрации. Как было сказано выше, показания к реставрации могут быть различными, включая кариес, перелом зуба, эстетические дефекты или необходимость улучшения формы или функции. Для постановки диагноза и составления плана стоматологического лечения необходимо провести полное обследование. Оценка состояния пульпы и пародонта зуба играет большую роль в выборе метода лечения, в том числе влияет на выбор пломбировочного материала и методики препарирования.

Необходимо также оценить окклюзионные взаимоотношения зубов, поскольку они влияют на форму реставрации и на выбор пломбировочного материала. Эстетические требования пациента также во многом определяют выбор пломбировочного материала, а в некоторых случаях — объем и форму реставрации.

Важно соотносить методику реставрации с общим планом стоматологического лечения пациента. Так, например, если планируется использовать зуб в качестве опоры для съемного или несъемного частичного протеза, форма реставрации должна обеспечивать максимальную эффективность этого протеза.

И наконец, следует оценить потенциальную степень риска развития стоматологических заболеваний у пациента. Для этого можно провести специальные диагностические тесты. Лечение пациентов с высоким риском развития кариеса должно быть направлено в первую очередь на борьбу с факторами риска (улучшение личной гигиены полости рта, пищевого рациона, микробиологического статуса и т.д.). Поэтому на начальных этапах можно проводить более консервативное, менее дорогостоящее восстановительное лечение. Реставрация в полном объеме должна проводиться только после снижения риска развития кариеса.

• Знание анатомии зуба.

Препарирование зубов осуществляется на основе определенных физических и механических принципов. Необходимым условием для понимания методики препарирования является знание анатомии каждого зуба. Всегда нужно четко представлять себе наружное и внутренне строение препарируемого зуба. При этом необходимо учитывать целый ряд факторов, включая направление расположения эмалевых призм, толщину эмали и дентина, размер и локализацию полости зуба, соотношение зуба с окружающими тканями и др.

• Факторы, зависящие от пациента.

Стоматологическая просвещенность пациента в значительной степени влияет на его мотивацию к восстановительному лечению, а также на выбор пломбировочных материалов. Безусловно, в выборе вида реставрации немаловажную роль играет экономический статус пациента, поэтому следует узнать, какую сумму он (или она) готов потратить на лечение.

На выбор пломбировочного материала, а, следовательно, и на методику препарирования может оказывать влияние возраст пациента. Лица пожилого возраста, имеющие сопутствующие заболевания, требуют особого подхода к лечению. Посещения стоматолога такими пациентами должны быть как можно более короткими и менее стрессовыми, что, в свою очередь, влияет на выбор метода лечения. Увеличение процента дефектов, расположенных вблизи или на поверхности корня, наблюдаемое у пожилых людей, также значительно осложняет их лечение.

Выбор пломбировочного материала зависит от возможности создания адекватной изоляции операционного поля.

Максимальное сохранение здоровых тканей зуба

В то время как одной из основных задач реставрации является устранение дефектов зуба, первостепенное значение имеет сохранение здоровых тканей. Несмотря на то, что пульпа обладает достаточной толерантностью к внешним раздражителям, не следует подвергать ее излишнему повреждению при неправильном или неосторожном препарировании. Чем меньше удаляется тканей зуба, тем меньше потенциальный риск повреждения пульпы.

Нужно приложить максимальные усилия, чтобы реставрация имела как можно меньшие размеры. Чем меньше отпрепарированная полость, тем легче добиться ретенции пломбировочного материала. Небольшая по размерам реставрация меньше влияет на межзубные контакты (с рядом стоящими зубами и с зубами-антагонистами), а также в меньшей степени отражается на эстетике. Чем меньше объем препарирования, тем прочнее оставшиеся структуры зуба.

Основными принципами щадящего препарирования являются:

• минимальный объем препарирования, особенно в ветстибуло-оральном и пульпарном направлениях;

• поддесневые края;

• закругленные внутренние углы стенок полости.

Зависимость от используемого пломбировочного материала

Пломбировочный материал оказывает большое влияние на характер препарирования зуба. При выборе пломбировочного материала необходимо руководствоваться рядом факторов: желанием пациента, его финансовыми возможностями, эстетикой, возможностью создать оптимальную изоляцию операционного поля, а также величиной дефекта.

При использовании амальгамы требуется создать определенную форму полости, которая обеспечивала бы ретенцию материала и его прочность (достаточную толщину и конфигурацию по краям). Отпрепарированная полость под непрямые литые металлические реставрации должна обладать следующими свойствами:

• обеспечивать введение реставрации (поскольку она представляет собой жесткую структуру):

• иметь скошенную поверхность для лучшей припасовки реставрации;

• обеспечивать ретенцию металлической реставрации за счет высоты стенок и угла, под которым они расположены.

Как отмечалось ранее, адгезивные композитные материалы не требуют такой прецизионности препарирования, как амальгама или литые металлические реставрации. Краевая прочность композитов не столь низкая, как у амальгамы, поскольку они микромеханически сцепляются с тканями зуба. Это упрощает препарирование зуба под композиты. Другие адгезивные реставрации могут требовать большей точности препарирования. Для керамических вкладок необходимы определенные глубина полости и толщина ее стенок, но такие вкладки не нуждаются в сложной конфигурации краев полости. При адгезивной реставрации амальгамой необходимо соблюдать все те же правила препарирования, которые существуют для обычной неадгезивной реставрации амальгамой. Таким образом, характер препарирования зуба определяется используемым пломбировочным материалом.

Номенклатура в стоматологии

Номенклатура это список терминов, используемых в профессиональном общении людьми одной специальности, что позволяет им лучше понимать друг друга. Знание этих терминов позволит студенту понять диагностику и лечение дефектов зуба.

Кариес

Кариес зубов — это инфекционное заболевание, приводящее к локальному растворению и деструкции минерализованных тканей зуба. Кариозный процесс состоит из чередующихся фаз де- и реминерализации, которые могут наблюдаться одновременно в одном и том же кариозном дефекте.

Кариес различают по локализации, распространенности и интенсивности.

• Локализация кариозных дефектов.

• Первичный кариес.

Первичным кариесом называют первично начавшийся кариозный процесс. Локализация кариеса оказывает большое влияние на характер препарирования. Клинически определяется три морфологических типа кариеса: кариозный процесс, начинающийся и  эмали фиссур и ямок, эмали гладких поверхностей и на поверхности корня. Далее описан также прямой, обратный и остаточный кариес, хотя термины «прямой кариес» и «обратный кариес» применяются довольно редко.

Первичный кариес фиссур и ямок. Кариозный процесс, начинающийся в области фиссур и ямок, обычно является результатом воздействия кариесогенной среды полости рта на участки неполного сращения эмалевых долей в процессе развитии. Кариозный процесс в этих участках долгое время остается клинически незаметным до тех пор, пока под воздействием жевательной нагрузки не происходит разрушение эмали, лишенной подлежащего дентина. Образуется небольшой дефект эмали на дне фиссуры или ямки, который не распространяется в стороны в значительной степени до тех пор, пока кариозный процесс не достигает эмалево-дентинного соединения (ЭДС). После этого кариес распространяется по направлению к пульпе через дентинные канальцы. Таким образом, кариозная полость в области фиссур и ямок имеет форму двух конусов, соприкасающихся своими основаниями, где вершина эмалевого конуса расположена в области начала кариозного процесса, а вершина дентинного конуса направлена в сторону пульпы.

При полном сращении эмалевых долей образуются борозды и естественные углубления. Эти участки обычно не предрасположены к развитию кариеса, поскольку они легко очищаются кусками пищи при жевании. Однако в участках, не подвергающихся жевательной нагрузке, при плохой гигиене полости рта кариозный процесс может развиваться и в бороздах, и в естественных углублениях.

Первичный кариес гладких поверхностей. Этот вариант кариозного процесса развивается не в дефектах эмали, а на гладких поверхностях, которые плохо очищаются, из-за чего всегда покрыты зубным налетом. Как известно, зубной налет является необходимым условием развития кариеса. Разрушение эмали при этом варианте также имеет конусообразную форму, однако основание конуса расположено на поверхности эмали, а вершина направлена к ЭДС. Кариозный процесс от ЭДС распространяется так же, как и кариес фиссур и ямок. Таким образом, вершина эмалевого конуса прилежит к основанию дентинного конуса.

Обратный кариес. В том случае, если кариозный процесс в области ЭДС распространяется быстрее, чем в прилежащих участках эмали (т. е. распространяется от ЭДС к поверхности эмали), он носит название обратный.

Прямой кариес. Прямым называется такой кариозный процесс, при котором эмалевый конус по размерам больше или равен дентинному конусу.

Остаточный кариес. Остаточным называется кариес, специально или случайно оставленный в полости после препарирования. Недопустимо оставлять кариозные ткани в области ЭДС или на стенках полости. Однако вполне допустимо оставлять слой пораженного дентина, особенно вблизи пульпы зуба.

Кариес корня. Кариес корня развивается в том случае, если поверхность корня обнажена и постоянно покрыта зубным налетом. Развитию этого процесса также способствуют и другие кариесогенные факторы. Кариес корня чаще встречается у людей старшего возраста. Кариозный процесс на поверхности корня протекает более стремительно, поэтому очень важна его ранняя диагностика и лечение. Распространенность кариеса корня у населения увеличивается, поскольку снижается процент потери естественных зубов с возрастом, когда чаще наблюдается рецессия десны, что способствует также развитию кариеса корня.

Вторичный (рецидивирующий) кариес. Вторичный кариес развивается на границе пломбы с тканями зуба и может прогрессировать под пломбу. Вторичный кариес нередко называют рецидивирующим. Развитие вторичного кариеса свидетельствует о наличии микроподтекания по краям реставрации наряду с другими кариесогенными факторами.

• Распространенность кариеса.

Обратимый кариес (начальный). Начальным кариесом называются его первые признаки в эмали. Первым признаком кариеса на гладкой поверхности эмали является появление матового белого пятна, которое становится заметным при высушивании зуба и исчезает (становится неотличимым на глаз от окружающей неповрежденной эмали) при увлажнении. Этот участок деминерализации эмали не распространяется до ЭДС, поверхность эмали при этом твердая и гладкая при зондировании. Под воздействием специальных мероприятий, включающих удаление налета и контроль за его накоплением, может наступить реминерализация дефекта, поэтому такой кариес называют обратимым. Реминерализованный участок эмали имеет вид белого матового пятна или приобретает коричнево-черную окраску под воздействием внешних красителей, как во влажном состоянии, так и при высушивании.

Необратимый кариес (с образованием полости). Необратимый кариес характеризуется нарушением целостности эмали и, как правило, поражением дентина. Реминерализация такого дефекта невозможна, его лечение обычно состоит в препарировании и реставрации.

• Интенсивность кариеса.

Острый (быстротекущий) кариес. Острым, или быстротекущим, называется такой кариозный процесс, при котором разрушение тканей зуба быстро прогрессирует. Он характеризуется наличием инфицированных мягких дефектов светлого опенка на многих зубах. Более светлый опенок дефектов объясняется меньшим временем воздействия красителей.

Хронический (медленнотекущий или приостановившийся) кариес. Хронический кариозный процесс протекает медленно и может приостановиться, пройдя несколько острых фаз. Медленное течение процесса объясняется тем, что он активизируется эпизодически из-за изменений в среде полости рта, так что деминерализованная ткань в неактивные периоды успевает практически полностью реминерализоваться. Таких дефектов в полости рта обычно немного. Они плотные, изменены в цвете, поскольку внешние красители воздействуют на дефект в течение длительного времени (так как кариес протекает медленно). Приостановившийся кариозный дефект эмали твердый, имеет цвет, от коричневого, до черного и под действием фторидов может приобретать большую кариес-резистентность, чем окружающая непораженная эмаль. Приостановившийся дентинный кариозный дефект обычно «открыт» (благодаря чему происходит его очищение при чистке зубов), плотный, темной окраски. Такой дентин называют склеротическим.

Борозды и фиссуры, естественные углубления и ямки

Борозды или фиссуры на поверхности эмали обозначают место слияния эмалевых долей при развитии эмали. При полном слиянии эмалевых долей их соединение представляет собой невыраженное гладкое, твердое, узкое углубление и носит название борозды. При неполном слиянии эмалевых долей образуется выраженное узкое углубление (невидимый канал различной глубины), называемое фиссурой. В фиссуре скапливается зубной налет и другие элементы, что способствует развитию кариеса. Поэтому для профилактики последнего рекомендуется аппликации фторидов в область фиссур и другие мероприятия.

Подобным образом отличаются между собой естественные углубления (полное слияние эмалевых долей) и ямки (неполное слияние).

Профилактическое расширение, герметизация, профилактическая реставрация и консервативная реставрация композитами

Блэк (Black) обнаружил, что при лечении кариеса гладких поверхностей для профилактики развития вторичного кариеса следует расширить область препарирования до участков, которые способны к адекватному самоочищению. Этот принцип получил название профилактическое расширение. В дальнейшем в понятие «профилактическое расширение» было включено также расширение области препарирования до фиссур и ямок для удаления дефектов эмали.

Однако в настоящее время профилактическое расширение при лечении кариеса гладких поверхностей утратило необходимость из-за относительной иммунности этих зон к кариесу благодаря другим профилактическим мерам, таким как применение фторидов, улучшение гигиены полоти рта и питания. Это способствовало становлению философии более консервативного препарирования, согласно которой объем препарирования определяется распространенностью дефекта и применяемым пломбировочным материалом.

Подобным образом профилактическое расширение в области фиссур и ямок также утратило свое распространение с внедрением методик сохранения тканей зуба, благодаря которым зуб становится прочнее. К таким методикам относятся энамелопластика, закрытие фиссур и ямок герметиками и другими профилактическими материалами, а также консервативная реставрация композитами.

Энамелопластика заключается в иссечении фиссуры или ямки и создании гладкой блюдцеобразной поверхности, которая легко очищается. Эту методику можно применять и для лечения небольших дефектов гладкой поверхности эмали. Герметизация фиссур и ямок не требует предварительного препарирования и является наиболее распространенным способом профилактики кариеса в этих участках. При наличии более глубоких дефектов проводится реставрация профилактическими материалами или консервативная реставрация композитами, когда фиссурный дефект обрабатывается турбинным бором небольшого размера или пескоструйным аппаратом и заполняется композитом или герметиком.

Профилактическая одонтотомия

Профилактическая одонтотомия проводилась ранее для восстановления небольших структурных дефектов развития эмали, таких как фиссуры и ямки, и заключалась в снятии минимального количества тканей и заполнении дефекта амальгамой. Однако в настоящее время этот метод в профилактических целях не применяется.

Пораженный и инфицированный дентин

Fusayama установил, что кариозный дентин состоит из двух слоев — наружного и внутреннего. В данной книге наружный слой кариозного дентина обозначается как инфицированный дентин, а внутренний — как пораженный дентин. При препарировании желательно удалять только слой инфицированного дентина, сохраняя пораженный дентин, который после реставрации, если зуб живой, может подвергнуться реминерализации. Это нашло подтверждение в наблюдениях Fusayama, который обнаружил, что слой размягченных тканей дефекта всегда предшествует пигментированному слою, который, в свою очередь, предшествует бактериальному слою.

В инфицированном дентине присутствуют бактерии, его коллагеновые волокна необратимо денатурированы. Реминерализация этого слоя дентина невозможна, поэтому он подлежит удалению. Пораженный дентин отличается отсутствием бактерий, обратимой денатурацией коллагеновых волокон и способностью к реминерализации, поэтому он должен быть сохранен. Клинически эти два слоя дентина различаются по интенсивности пигментации и твердости, определяемой при зондировании или препарировании на малых оборотах бормашины. Однако такой подход представляет несколько трудностей, во-первых, потому, что при остром (быстропрогрессирующем) кариозном процессе пигментация может быть слабозаметной, а во-вторых, потому, что определение твердости дентина.

При хроническом (медленнотекущем) кариозном процессе инфицированный дентин всегда пигментирован, и, поскольку пигментированный слой располагается очень близко к бактериальному слою, рекомендуется удалять весь пигментированный дентин, расположенный на расстоянии 0,5 мм от пульпы. При остром (быстропрогрессирующем) кариесе пигментация слабовыраженная, а бактериальный слой располагается далеко от пигментированного слоя. Поэтому при препарировании таких дефектов пигментированный дентин можно сохранить, а вот «клинически заметную» пигментацию все же следует удалить.