Повреждение желчных протоков: хирургическая тактика, этапы

В современных условиях все большую значимость на разных этапах лечения приобретают сложные методы диагностики, минимально инвазивные абдоминальные вмешательства (навигационные пункции, видеолапароскопические операции, вмешательства из малых разрезов) и процедуры, выполняемые в просвете желчных протоков (эндоскопические транспапиллярные, чрескожные чреспечёночные, чресфистульные, чрездренажные). Их реализация требует опыта, специального оборудования и особых расходных материалов.

Программы уточнённой диагностики и лечения повреждений магистральных желчных протоков достаточно специфичны и должны согласовываться с центром билиарной хирургии экспертного уровня. Основными задачами хирургической службы общей сети стационаров являются профилактика повреждений желчных протоков, их своевременное выявление, а также проведение неотложных мероприятий, в первую очередь направленных на купирование угрожающих жизни осложнений.

Следующей по степени важности задачей стационара общей сети следует считать создание необходимых условий для завершающего этапа лечения в специализированном центре. При наличии особо благоприятных обстоятельств (компенсированное состояние пациента, благоприятные местные условия в зоне оперативного вмешательства, опытный хирург, необходимые инструменты и расходные материалы) в стационаре общей сети возможно первичное выполнение одномоментной реконструктивной операции при свежем повреждении.

При выборе хирургической тактики следует иметь в виду, что неудачно выполненная (ранняя)реконструкция или восстановительная операция лишь ухудшают прогноз. Возникают дополнительные риски тяжёлых осложнений, в брюшной полости формируются новые сращения. Рубцовые изменения могут распространиться на расположенные выше отделы протоков, развиваются рецидивирующий гнойный холангит, холангиогенные абсцессы и сепсис, печёночная недостаточность и билиарный цирроз печени. Возрастают длительность нетрудоспособности, риск инвалидизации, ухудшаются косметические исходы.

Анатомическая локализация повреждения

• Тип 1. Относительно благоприятный тип повреждения, позволяющий использовать большинство существующих процедур для лечения: восстановительные и реконструктивные операции, дренирование и установку стентов с помощью ретроградных транспапиллярных или чрескожных-чреспечёночных процедур.

• Тип 2-3. Как правило, требуется реконструктивная операция с расширением протяжённости билиодигестивного соустья за счет рассечения передней стенки левого долевого протока.

• Тип 4. Создание условий для реконструктивной операции может потребовать предварительной резекции паренхимы печени в области ворот, удаления IVb сегмента и даже гемигепатэктомии.

• Тип 5. Шов краевого повреждения протока на стенте (при краевом повреждении возможно стентирование).

• Тип 6. Доказательств наличия мелких «дополнительных», «добавочных» протоков, соединяющих внутрипечёночные протоки с просветом желчного пузыря, не найдено. Ходы Люшка — это слепо заканчивающиеся углубления слизистой оболочки желчного пузыря.

При отделении желчного пузыря от печени в области ложа возможны ранения мелких поверхностно расположенных ветвей правого печёночного протока. Повреждений любых протоков следует избегать. В случае их возникновения необходимо убедиться, что повреждён действительно мелкий, а не сегментарный и не долевой проток.

Во избежание послеоперационного желчеистечения обе культи (дистальная и проксимальная) травмированного мелкого протока должны быть надёжно лигированы. Их коагуляции следует избегать.

Пересечённый сегментарный, тем более долевой, проток малого диаметра необходимо дренировать наружу для последующей реконструкции желчеотведения или резекции отключённого сегмента (доли).

При больших повреждениях (типы «С» или «М»), дефектах стенки «LS+» целесообразно выполнение первичных или отсроченных реконструктивных операций.

При меньших объёмах повреждений («Р», «Т») могут возникать благоприятные условия для восстановительных процедур и операций — назобилиарное или чрескожное-чреспечёночное дренирование желчных протоков, эндобилиарное стентирование, ушивание повреждённой стенки протока.

Использование непокрытых проволочных стентов вблизи ворот печени не рекомендуют. Пластиковые и покрытые проволочные стенты следует менять каждые 3 мес.

Формирование стенки желчного протока на дренаже или стенте может занимать до 1,5-2 лет. Образованная на стенте «неостенка» по существу является эпителизированным рубцом, эволюция которого может со временем привести к образованию рубцовой стриктуры.

Повреждение сосудов («V+», «V-»)

Повреждения сети мелких сосудов, окружающих магистральные внепечёночные протоки. Артериальная система желчных протоков представлена окружающим их сосудистым сплетением, получающим кровоснабжение со стороны ворот печени (чаще правая печёночная артерия) и ДПК (одна из панкреатодуоденальных артерий).

Пересечение протока редко проходит точно по границе кровоснабжения, поэтому один из концов нередко оказывается ишемизированным. В этих условиях первичный анастомоз пересечённых концов нередко осложняется формированием ишемической стриктуры в отдалённом периоде. Дополнительными предикторами неблагоприятного исхода служат ретракция пересеченных концов и их натяжение в зоне анастомоза, несостоятельность наложенных швов и формирование массивных рубцов в окружающих тканях.

Повреждения артериальных сосудов

Наиболее частой причиной повреждения правой печёночной артерии и её печёночных ветвей являются погрешности техники мобилизации шеечного отдела желчного пузыря, остановка кровотечений коагуляцией или клипированием «вслепую». Последствия зависят от массы ишемизированных тканей. В раннем послеоперационном периоде прекращение артериального кровоснабжения паренхимы может приводить к непродолжительной гипербилирубинемии (печёночной недостаточности). Приток крови по портальным венам сохраняется, поэтому некрозы и абсцессы печени возникают через несколько недель, и далеко не у всех больных. Постнекротические некрозы паренхимы и их абсцедирование в паренхиме печени, прилегающей к ложу желчного пузыря, могут трактоваться как «подпечёночный абсцесс».

Повреждения венозных сосудов

Портальные вены обычно расположены вне зоны оперирования. Однако при значительном увеличении размеров желчного пузыря (острый обтурационный холецистит, механическая желтуха, «застойный» жёлчный пузырь) карман Гартмана может оказаться вдавленным в глубину тканей под гепатодуоденальную связку и правую ветвь воротной вены. Недооценка изменённых анатомических взаимоотношений может привести к её повреждению.

Появление массивного венозного кровотечения из ветвей воротной вены является абсолютным показанием к немедленной широкой лапаротомии, временной сосудистой изоляции печени пальцевым пережатием сосудов гепатодуоденальной связки, наложением мягких сосудистых клемм или сдавливающего турникета (приём Прингла) с последующей экспозицией дефекта венозной стенки и его ушиванием.

Во избежание тяжёлого ишемического повреждения печени кровоток восстанавливают через каждые 20-30 мин. Временного гемостаза в перерывах между пережатиями связки можно достичь пальцевым закрытием дефекта. Грубые манипуляции «вслепую» (тугое тампонирование, наложение жёстких зажимов, попытки электрокоагуляции массива ткани в зоне кровотечения) противопоказаны.

Время выявления повреждения («Еу», «Е», «S»)

Выявление повреждения во время операции (Еу)

При подозрении на повреждение желчных протоков в процессе операции следует выполнить интраоперационную холангиографию.

Краевые травмы магистральных желчных протоков могут быть ушиты на извлекаемом стенте или Т-образном дренаже, «плечо» которого проведено через зону повреждения. Одномоментное восстановление проходимости наложением первичного билиобилиарного анастомоза крайне редко приводит к выздоровлению из-за ретракции и расхождения пересечённых концов, их недостаточного диаметра и нарушенного кровоснабжения.

Условия, позволяющие провести одномоментную неотложную прецизионную первичную гепатикоеюностомию на выключенной по Ру петле тощей кишки без использования сквозного транспечёночного дренажа, могут быть сформулированы следующим образом. Просвет пересечённого протока 5 мм и более, хорошее состояние и кровоснабжение анастомозируемой части протока, отсутствие перитонита, выраженных местных воспалительных изменений и органных дисфункций, достаточный опыт хирурга в выполнении реконструктивных операций, наличие необходимых инструментов, приспособлений и расходных материалов.

С учётом последующего рубцевания следует формировать широкое соустье диаметром не менее 1,5-2,0 см с использованием прецизионной техники анастомозирования монофиламентными нитями 4/0-6/0 со средним или длительным сроком резорбции. Временный наружный стент для декомпрессии и профилактики послеоперационной деформации анастомоза рекомендуют устанавливать через слепой конец петли кишки (выключенной по Ру). Для предупреждения рефлюкс-холангита её общая длина должна составлять не менее 80-100 см.

Гепатикоеюноанастомию на сквозном транспечёночном дренаже следует считать вынужденной мерой, призванной компенсировать отсутствие благоприятных условий для прецизионного анастомозирования. Применение этой операции далеко не всегда оправдано. Послеоперационный период чаще осложняется несостоятельностью наложенных швов с подтеканием желчи в подпечёночное пространство. Больной дольше оказывается нетрудоспособным (1,5-2 года, против 4-6 мес. при отсроченном прецизионном анастомозировании). В этот период требуется постоянное наблюдение, регулярный уход, промывания и замены каркасных дренажей. Практически неизбежны эпизоды их закупорки, рецидивирующей желтухи и холангита, существенно снижающие качество жизни. В конечном итоге риск рубцевания узкого анастомоза, сформированного на сквозном транспечёночном дренаже, остаётся значительным.

При узких протоках (менее 5 мм), наличии перитонита или выраженных местных воспалительных изменений, системных дисфункций, отсутствии достаточного опыта выполнения реконструктивных операций предпочтительным является завершение вмешательства наружным дренированием печёночной культи пересеченного протока. В случаях безуспешности попыток найти место желчеистечения и герметизировать дренаж в культе протока допустимо дренирование подпечёночного пространства трубкой и широким плоским резиновым выпускником (перчатка).

В этом случае реконструктивная операция (прецизионная гепатикоеюностомия на выключенной по Ру петле тощей кишки) будет выполнена в отсроченном порядке (например, через 4-6 мес.) после заживления ран, купирования воспалительных изменений и физической реабилитации пациента. К этому же времени окончательно определится уровень изменений, обусловленных нарушением кровоснабжения культи протока.

Выделяемую по дренажу жёлчь рекомендуется возвращать в ЖКТ, лучше через катетер, установленный на операции в отводящую культю желчного протока, или в ДПК через тонкий назодуоденальный зонд. Для предупреждения выпадения дренажной трубки необходимо еженедельно контролировать надёжность её фиксации.

Ключевой вопрос, во многом определяющий конечный результат реконструкции, — диаметр анастомозируемого протока. В случаях, когда конец дренажа расположен вне просвета протоков и жёлчь оттекает через периодически рубцующийся канал, постепенная дилатация протоков происходит без дополнительных процедур. Отрицательный момент такого ведения больных — эпизоды желтухи и холангита, которые могут потребовать курсов консервативной терапии или чрескожной-чреспечёночной холангиостомии.

Однако если конец дренажа находится в просвете протока, то он не меняет своего диаметра и даже постепенно сужается. Ситуацию можно изменить. Через 3-4 нед. вокруг дренажной трубки образуется свищевой канал из грануляционной ткани, что позволяет приступить к этапной гидравлической дилатации протоков. Для этого свободный конец дренажной трубки вместе с ёмкостью, собирающей жёлчь, каждую ночь на 6-7 ч поднимают на 30-40 см выше уровня тела. Через 2-3 мес. просвет протоков расширится на 2-3 мм, что существенно увеличит шансы на формирование широкого анастомоза.

При наличии благоприятных условий возможна одномоментная реконструктивная операция, желательно с прецизионным формированием гепатикоеюноанастомоза. При их отсутствии более целесообразно этапное лечение — неотложная чрескожная чреспечёночная холангиостомия и реконструкция желчеотведения в отсроченном периоде после купирования желтухи, нормализации состояния больного, заживления ран и необходимой дилатации протоков.

Локализация повреждений по пятому типу

Пятый тип характеризуется кожным зудом и умеренной относительно стойкой гипербилирубинемией. Функция печени в целом обеспечена полностью работоспособной контралатеральной долей печени. УЗИ и ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) нередко недостаточно информативны. КТ и МРТ демонстрируют разницу диаметров протоков долей и сегментов печени: блокированные имеют значительно больший диаметр. Гнойный холангит в отключённой доле (сегменте) имеет классическую клиническую картину и рецидивирующее течение. В запущенных случаях может привести к холангиогенным абсцессам и холангиогенному сепсису. Консервативная тактика ведёт к формированию синдрома отключённой доли (сегмента) печени, её билиарного цирроза и атрофии. Контралатеральная доля (оставшиеся сегменты) гипертрофируются, компенсируя возникающие дисфункции.

Чрескожная-чреспечёночная холангиостомия в этих случаях может применяться для купирования гнойного холангита, дренирования холангиогенных абсцессов и подготовки к резекции блокированной части печени или реконструктивному внутреннему желчеотведению.

Локализация повреждений по шестому типу

Перевязка субсегментарных мелких ветвей правого печёночного протока в большинстве случаев проходит бессимптомно или сопровождается кратковременной незначительной гипербилирубинемией.

Культя (культи) желчного протока открыта, и жёлчь из неё поступает в брюшную полость. При наличии функционирующего подпечёночного дренажа отделяемое имеет значительный жёлчный дебит, стойкий характер и характерную примесь алой гемолизированной крови без сгустков (жёлчь сразу смешивается с кровью из повреждённых сосудов стенки протока, не позволяя ей сворачиваться).

Неотложная диагностика:

• анализ отделяемого на билирубин («+» при его концентрации в отделяемом выше, чем в крови);

• РХПГ;

• лапароскопия для исключения желчного перитонита, ликвидации желчеистечения (при 6-м типе повреждения).

При оценке результатов чрездренажной холангиографии (Т-образный дренаж, дренажи Холстеда-Пиковского) следует иметь в виду, что отсутствие экстравазации контраста в брюшную полость не исключает подтекания желчи в брюшную полость. Следует также учитывать, что значительный дебит желчи по дренажам из просвета протоков и подпечёночного пространства не гарантирует отсутствия желчного перитонита.

При отсутствии подпечёночного дренажа и в случаях, когда по нему нет отделяемого (раннее закрытие сгустком фибрина или изоляции от свободной брюшной полости (сальник, слипчивый процесс), ведущий симптомокомплекс — жёлчный перитонит. Его основные особенности — стёртая картина и медленное прогрессирующее течение. До возникновения полиорганной недостаточности характерны:

• умеренная гипербилирубинемия;

• общая слабость;

• неясные слабые боли в животе;

• недомогание и отсутствие аппетита при отсутствии выраженной перитонеальной симптоматики.

Первичный болевой синдром и симптомы раздражения брюшины, возникающие сразу после начала желчеистечения, нередко остаются незамеченными на фоне послеоперационного обезболивания. Жёлчь в брюшной полости малотоксична и длительное время остаётся стерильной. Инфицирование желчного перитонита, присоединение тяжёлого абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности чаще наблюдаются через 3-4 недели после повреждения. Существовавшие ранее проявления дополняются слабо выраженной перитонеальной симптоматикой на фоне резкого утяжеления общего состояния. В анализах характерны признаки умеренной гипербилирубинемии, сепсиса и последствия органных дисфункций.

УЗИ, КТ и МРТ при небольшом количестве жидкости в брюшной полости не всегда информативны. РХПГ позволяет выявить повреждение при краевом повреждении стенки или открытой дистальной культе пересечённого протока. Навигационные пункции с аспирацией экссудата под контролем УЗИ рекомендуют для диагностики изолированных скоплений жидкости (билом), а также при выявлении значительного объёма жидкости в свободной брюшной полости. Диагностическая лапароскопия высокоэффективна для неотложной диагностики желчного перитонита на всех этапах его развития и при любом количестве перитонеального экссудата.

Неотложная помощь

Восстановление герметичности краевого повреждения или проходимости повреждённого сегмента протока на эндобилиарном стенте (дренаже) с дренированием подпечёночного пространства трубкой, перевязка обоих концов повреждённого мелкого протока (6-й тип повреждения), наружное дренирование обеих культей пересечённого протока (проксимального — для наружного отведения желчи, дистального — для её возвращения в ЖКТ).

В специализированных центрах билиарной хирургии перечень применимых тактических решений существенно шире. Тем не менее, благоприятные условия для выполнения в ранние сроки успешной реконструктивной операции открытым способом возникают относительно редко. Ещё реже эти операции приводят к хорошим результатам в отдалённом периоде. Значительно чаще успешным оказывается этапное лечение.

При отсутствии условий для герметизации протоковой системы допустимо широкое наружное дренирование подпечёночного пространства. Его осуществляют трубкой в комбинации с широким плоским дренирующим устройством (широкий дренаж типа пенроза, перчаточный дренаж или «сигарообразный тампон»), которые должны свободно лежать (не быть зажатыми) в небольшой открытой ране, выполненной возможно ближе к месту желчеистечения.

В поздние сроки при развитии распространённого желчного перитонита, осложнённого тяжёлым абдоминальным сепсисом и тяжёлой полиорганной недостаточностью, объём неотложной помощи должен быть ограничен комплексным лечением перитонита, наружным дренированием желчи и полноценной изоляцией источника желчеистечения от свободной брюшной полости.

Комбинированная патология — часть паренхимы блокирована, но из функционирующей части жёлчь поступает в брюшную полость.

Симптоматика складывается из симптомокомплексов, которые описаны выше. Диагностика и выбор тактических решений представляют наибольшие сложности. Необходимо комплексное применение высокоинформативных методов исследования, аппаратуры экспертного уровня с привлечением наиболее опытных специалистов. Неполное выявление и устранение всего объёма патологических изменений могут иметь фатальные последствия.

Выявления повреждений в отдалённые сроки

Нарушение оттока всей желчи. Печень сохраняет свою форму и основные анатомические взаимоотношения долей и сегментов. Внутрипечёночные протоки равномерно расширены.

Без свища: прогрессирующие механическая желтуха и холангит. При отсутствии лечения присоединяются печёночная недостаточность, холангит, холангиогенные абсцессы и сепсис.

С наружным желчным свищом: рецидивирующая механическая желтуха и холангит. Рецидивы обычно связаны с нарушением наружного оттока желчи.

С внутренним желчным свищом: рецидивирующая механическая желтуха и холангит. Рецидивы чаще возникают после приёмов пищи.

Блокированная часть печени за счёт прогрессирующей атрофии паренхимы и развития билиарного цирроза уменьшается в объёме. Просвет протоков в ней увеличивается, растёт объём гнойного содержимого. Нормально функционирующая часть печени с нерасширенными протоками гипертрофируется и увеличивается в объёме, замещая собой поражённую часть органа.

При этом изменяются не только анатомические взаимоотношения долей и сегментов. Смещаются ворота печени, сосуды и протоки гепатодуоденальной связки.

Особые трудности диагностики и хирургического лечения возникают при отключении правой доли. Её объём может сократиться до 5-10% общего объёма печени, а гипертрофированный IV сегмент займет её место. В результате УЗИ и ретроградная холангиография покажут наличие неизменённых желчных протоков справа и слева от ворот печени. КТ и МРТ позволят выявить резкие различия состояния паренхимы и протоков в разных анатомических отделах печени.

Особые трудности выполнения реконструктивного вмешательства в этой ситуации обусловлены смещением большинства анатомических ориентиров.

Основные причины неудовлетворительных отдалённых результатов реконструктивных операций

Выполнение вмешательств при неблагоприятных обстоятельствах:

• неадекватная оценка объёма и степени тяжести патологии;

• недостаточный опыт хирурга;

• узкие и тонкостенные протоки;

• воспалительные изменения;

• травмированность или натяжение сшиваемых тканей;

• отсутствие качественных инструментов, шовного материала и необходимых приспособлений.

Ишемический или термический характер повреждения протоков до окончательного формирования границ поражения. Ишемические и ожоговые стриктуры развиваются постепенно в течение недель и месяцев, их границы трудно определить до окончательного формирования рубцов, они имеют протяжённый характер, склонны к рецидивированию после эндобилиарной дилатации и стентирования, реконструкция должна предприниматься после завершения патологического процесса, изменённые участки необходимо полностью иссекать,

Анастомозит, несостоятельность швов протоков и билиодигестивных соустий. Стриктуры развиваются постепенно, но имеют значительно меньшую протяжённость, что позволяет чаще рассчитывать на успех эндобилиарной дилатации и стентирования (временного), профилактика — строгое соблюдение условий и техники анастомозирования, контроль герметичности наложенных швов и анастомозов, декомпрессия швов и стентирование протоков,

Рефлюкс-холангит. Возможные причины — формирование билиодигестивного анастомоза с желудком, ДПК, на петле тощей кишки с Брауновским соустьем с отключением «заглушкой» (после прорезывания скобок «заглушки»); короткая длина петли тощей кишки, выключенной по Ру; внутренний жёлчный свищ СЖКТ.

Синдром приводящей петли и рефлюкс-холангит. Ошибочное формирование билиодигестивного анастомоза с «невыключенной» петлей тощей кишки с направленным в неё кишечным пассажем; провисание приводящей петли в зоне межкишечного анастомоза с формированием клапана, прикрывающего пассаж в отводящую петлю.