Первый палец кисти: реконструкция. Техника проведения операции

Утрата I пальца приводит к снижению функции кисти на 40-50%. Проблема его восстановления продолжает оставаться актуальной и сегодня, несмотря на то, что хирурги занимаются этим более ста лет.

Первые шаги в этом направлении принадлежат французским хирургам. В 1852 г. P. Huguier впервые произвел пластическую операцию на кисти, названную впоследствии фалангизацией. Смысл этой операции заключается в углублении первого межплатного промежутка без увеличения длины 1 луча. Таким способом восстанавливался только ключевой захват. В 1886 г. Ouernionprez разработал и произвел операцию, построенную на совершенно новом принципе – превращении II пальца в I. Эта операция была названа поллицизацией. В 1898 г. австрийский хирург С. Nicoladom впервые выполнил двухэтапную пересадку II пальца стопы. В 1906 г. F. Krause использовал для пересадки I палец стопы, считая его более подходящим но форме и размерам, а в 1918 г. I. Joyce реплантировал палец противоположной кисти для замещения утраченного пальца. Методы, основанные на принципе двухэтапной пересадки на временной питающей ножке, не получили широкого распространения из-за технической сложности, невысокого функционального результата и длительной иммобилизации в вынужденном положении.

Метод кожно-костной реконструкции I пальца кисти обязан также возникновением C. Nicoladoni, который в деталях разработал и описал методику операции, но впервые в 1909 г. способ Николадони  был применен K. Noesske. В нашей стране В.Г. Щипачев в 1922 г. выполнил фалангизацию пястных костей.

Б.В. Парии в своей монографии, выпущенной в 1944 г., систематизировал все известные на тот момент методы реконструкции и предложил классификацию, основанную на источнике пластического материала. В 1980 г. В.В. Азолов дополнил эту классификацию новыми, более современными способами реконструкции I пальца: дистракционным удлинением I луча с использованием аппаратов внешней фиксации и микрохирургическими способами свободной пересадки комплексов тканей.

С развитием микрохирургии появилась возможность реплантировать полностью отчлененные пальцы кисти. Очевидно, что реплантация обеспечивает восстановление функции наиболее полно, по сравнению с любой операцией реконструкции, даже при укорочении и возможной утрате движений в суставах пальца.

Все современные методы восстановления I пальца кисти можно разделить следующим образом.

Методы, позволяющие сохранить длину сегмента:

1) методы, использующие ткани поврежденной руки:

• пластика местными тканями:

• пластика смещенными лоскутами;

• перекрестная пластика;

• пластика лоскутами на сосудистой ножке:

  • пластика по Холевичу;

  • пластика по Литтлеру;

  • лучевой ротированный лоскут;

2) отдаленная пластика:

• на временной питающей ножке:

  • острый филатовский стебель;

  • пластика по Блохину-Коньерсу;

• свободная пересадка комплексов тканей с микрохирургической техникой:

  • лоскут первого межпальцевого промежутка стопы;

  • другие кровоснабжаемые комплексы тканей.

Методы, восстанавливающие длину сегмента:

1) методы, использующие ткани поврежденной руки:

• гетеротопическая реплантация;

• поллицизация;

• кожно-костная реконструкция лучевым ротированным кожно-костным лоскутом;

2) отдаленная пластика с помощью свободной пересадки комплексов тканей с использованием микрохирургической техники:

• пересадка II пальца стопы:

• пересадка сегмента I пальца стопы.

Методы, не увеличивающие длину сегмента:

• фалангизация.

Методы, увеличивающие длину сегмента:

1) методы, использующие ткани поврежденной руки:

• дистракционное удлинение сегмента;

• поллицизация;

• кожно-костная реконструкция лучевым ротированным кожно-костным лоскутом;

2) отдаленная пластика с помощью свободной пересадки комплексов тканей с использованием микрохирургической техники:

• пересадка пальца противоположной руки;

• пересадка II пальца стопы;

• пересадка сегмента III пальца стопы;

• одномоментная кожно-костная реконструкция с использованием свободного кожно-костного лоскута.

Критериями первичного и вторичного восстановления является время, прошедшее после травмы. Допустимыми сроками в данном случае являются предельные сроки, в течение которых возможна реплантация, т. е. 24 ч.

Основные требования, предъявляемые к восстановленному I пальцу, следующие:

• достаточная длина;

• стабильный кожный покров;

• чувствительность;

• подвижность;

• приемлемый внешний вид;

• способность к росту у детей.

Выбор метода его восстановления зависит от уровня утраты, кроме того, учитывают пол, возраст, профессию, наличие повреждений других пальцев кисти, состояние здоровья пациента, а также его желание и возможности хирурга. Традиционно считается, что отсутствие ногтевой фаланги 5 пальца – компенсированное повреждение и оперативное лечение не показано. Однако потеря ногтевой фаланги I пальца – это утрата 3 см длины его, а, следовательно, снижение функциональной способности пальца и кисти в целом, а именно – невозможность захвата мелких предметов кончиками пальцев. Кроме того, в настоящее время все больше пациентов хотят иметь полноценную кисть и в эстетическом плане. Единственным приемлемым методом реконструкции в этом случае является пересадка части I пальца.

Длина культи I луча является определяющим моментом в выборе метода оперативного лечения.

В 1966 г. в США Н. Buncke впервые выполнил успешную одномоментную пересадку I пальца стопы па кисть у обезьяны с наложением микрососудистых анастомозов, а Cobben в 1967 г. первым осуществил подобную операцию в клинике. В течение последующих двух десятилетий были детально изучены техника выполнения этой операции, показания, противопоказания, функциональные результаты и последствия заимствования I пальца со стопы многими авторами, в том числе и в нашей стране. Исследования показали, что в функциональном и косметическом плане I палец стопы почти полностью соответствует I пальцу кисти. А что касается функции донорской стопы, то здесь мнения хирургов расходятся. Н. Buncke и соавт. и Т. Мау, выполнив биомеханические исследования стоп, пришли к выводу, что утрата I пальца не приводит к существенным ограничениям походки. Однако они отмечали, что возможно длительное заживление донорской раны из-за плохого приживления свободного кожного трансплантата, а также возможно образование грубых гипертрофических рубцов на тыле стопы. Эти проблемы, по мнению авторов, могут быть минимизированы при соблюдении правил прецизионной техники при выделении пальца на стопе и закрытии донорского дефекта, а также при правильном послеоперационном ведении.

Специальные исследования, проведенные другими авторами, показали, что в финальной стадии шага на I палец падает до 45% веса тела. После ампутации его может возникнуть боковая нестабильность медиальной части стопы вследствие нарушения функции подошвенного апоневроза. Так, при смещении основной фаланги I пальца в положение тыльного сгибания вес тела перемещается на головку I плюсневой кости. При этом подошвенный апоневроз натягивается, а межкостные мышцы через сесамовидные кости стабилизируют плюснефаланговый сустав и поднимают продольный свод стопы. После утраты I пальца стопы, и особенно основания его проксимальной фаланги, эффективность данного механизма снижается. Ось нагрузки смещается латерально на головки II и III плюсневых костей, что у многих пациентов приводит к развитию метатарзалгии. Поэтому при взятии I пальца целесообразно либо оставлять основание его проксимальной фаланги, либо прочно подшивать сухожилия коротких мышц и апоневроз к головке I плюсневой кости.

Пересадка I пальца стоны по Buncke

• Предоперационное планирование.

Предоперационное обследование должно включать в себя клиническую оценку кровоснабжения стопы: определение пульсации артерий, допплерографию и артериографию в двух проекциях. Ангиография помогает документировать адекватность кровоснабжения стопы за счет задней большеберцовой артерии. Кроме того, необходимо выполнить артериографию кисти, если имеется какое-нибудь сомнение относительно состояния потенциальных реципиентных сосудов.

Тыльная артерия стопы является продолжением передней большеберцовой артерии, которая проходит глубоко под поддерживающей связкой на уровне голеностопного сустава. Тыльная артерия стопы находится между сухожилиями m. extensor hallucis longus медиально и т. extensor digitorum longus латерально. Артерию сопровождают коммитантные вены. Глубокий малоберцовый нерв находится латеральнее артерии. Проходя над костями предплюсны, тыльная артерия стопы отдает медиальную и латеральную предплюсневые артерии и в области основания плюсневых костей образует артериальную дугу, которая проходит в латеральном направлении. Вторая, третья и четвертая тыльные плюсневые артерии являются ветвями артериальной дуги и проходят по тыльной поверхности соответствующих тыльных межкостных мышц.

Первая тыльная плюсневая артерия является продолжением тыльной артерии стопы. Она расположена обычно на тыльной поверхности первой тыльной межкостной мышцы и кровоснабжает кожу тыла стопы, I и II плюсневые кости и межкостные мышцы. В области первого межпальцевого промежутка первая тыльная плюсневая артерия делится, по крайней мере, на две ветви, одна из которых проходит глубоко к сухожилию длинного разгибателя I пальца, кровоснабжая медиальную поверхность I пальца стопы, а другая ветвь снабжает смежные стороны I и II пальцев стопы.

Глубокая подошвенная ветвь отходит от тыльной артерии стопы на уровне основания I плюсневой кости и идет к подошвенной поверхности стопы между головками первой тыльной межкостной мышцы. Она соединяется с медиальной подошвенной артерией и образует подошвенную артериальную дугу. Глубокая подошвенная артерия также отдает ветви к медиальной стороне I пальца стопы. Первая подошвенная плюсневая артерия является продолжением глубокой подошвенной артерии, которая расположена в первом межплюсневом промежутке и кровоснабжает смежные стороны I и II пальцев стопы с подошвенной стороны.

По данным группы исследований, тыльная артерия стопы отсутствует в 18,5% случаев. Питание из системы передней большеберцовой артерии осуществляется в 81,5% случаев. Из них в 29,6% имеется преимущественно тыльный тип кровоснабжения, в 22,2% – преимущественно подошвенный и в 29,6% – смешанный. Таким образом, в 40,7% наблюдений имелся подошвенный тип кровоснабжения I и II пальцев стопы.

Венозный отток осуществляется по венам тыла стопы, которые впадают в тыльную венозную дугу, образующую большую и малую сафенные системы. Дополнительный отток происходит через вены, сопровождающие тыльную артерию стопы.

Тыльная поверхность пальцев стопы иннервируется поверхностными ветвями малоберцового нерва, а первый межпальцевый промежуток иннервируется ветвью глубокого малоберцового нерва и подошвенная поверхность I-II пальцев – пальцевыми ветвями медиального подошвенного нерва. Все эти нервы можно использовать для реиннервации пересаженных комплексов.

Обычно используют палец стопы с одноименной стороны, особенно если необходима дополнительная кожная пластика для укрытия пальца на кисти, которая может быть взята со стопы вместе с пересаживаемым пальцем. Проблема дефицита мягких тканей в реципиентной области может быть решена традиционными методами пластики, такими как свободная кожная пластика, пластика лоскутом на ножке, пересадка свободного комплекса тканей до реконструкции пальца или во время ее.

Выделение на стопе

До операции маркируют ход большой подкожной вены и тыльной артерии на стопе. Накладывают жгут на голень. На тыле стопы выполняют прямой, изогнутый или зигзагообразный разрез по ходу тыльной артерии стопы, сохраняя подкожные вены, тыльную артерию стопы и ее продолжение – первую тыльную плюсневую артерию. Если первая тыльная плюсневая артерия имеется и расположена поверхностно, то ее прослеживают в дистальном направлении и перевязывают все боковые ветви. Если доминирующей артерией является подошвенная плюсневая артерия, то выделение начинают из первого межпальцевого промежутка в проксимальном направлении, выполнив продольный разрез на подошве для более широкого обзора головки плюсневой кости. Выделение в проксимальном направлении продолжают до получения артерии достаточной длины. Иногда приходится пересекать поперечную межплюсневую связку для мобилизации подошвенной плюсневой артерии. Если невозможно определить, какой из сосудов является доминирующим, то начинают выделение в первом межплюсневом промежутке и выполняют его в проксимальном направлении. В первом межпальцевом промежутке перевязывают артерию к II пальцу и прослеживают первую межплюсневую артерию до тех пор, пока не станет ясно, как выделять ее – из тыльного или подошвенного доступа. Сосудистый пучок не пересекают до тех пор, пока не убедятся в возможности кровоснабжения пальца через него и пока не завершена подготовка кисти для пересадки.

Прослеживают тыльную артерию стопы до короткого разгибателя I пальца, пересекают его, поднимают и открывают глубокий малоберцовый нерв, расположенный латеральнее тыльной артерии стопы. Выделяют глубокий малоберцовый нерв для восстановления его с реципиентным нервом па кисти. Прослеживают первую плюсневую артерию до межпальцевого промежутка, сохраняя все ветви, идущие к I пальцу, н перевязывая остальные. Выделяют и мобилизуют поверхностные вены так, чтобы получить длинную венозную ножку. В первом межпальцевом промежутке выделяют подошвенный пальцевой нерв по латеральной поверхности пальца и отделяют его от пальцевого нерва, идущего к II пальцу, путем осторожного разделения общего пальцевого нерва. Точно так же выделяют подошвенный нерв на медиальной поверхности I пальца и мобилизуют его максимально возможно. Длина выделяемых нервов зависит от требований реципиентной области. Иногда может потребоваться пластика нерва. Определяют приблизительно необходимую длину сухожилий на кисти. Сухожилие длинного разгибателя I пальца пересекают на уровне поддерживающей связки или проксимальнее, если это необходимо. Для выделения сухожилия длинного сгибателя достаточной длины на подошве делают дополнительный разрез. На уровне подошвы между сухожилием длинного сгибателя I пальца и сухожилиями сгибателей других пальцев имеются перемычки, которые мешают выделить его из разреза за лодыжкой. Вычленяют палец из плюснефалангового сустава. Если необходимо восстановить пястно-фаланговый сустав на кисти, то можно взять капсулу сустава вместе с пальцем.

Подошвенная поверхность головки I плюсневой кости должна быть сохранена, но тыльная часть ее может быть взята с пальцем, если сделать косую остеотомию головки. После снятия жгута тщательно выполняют гемостаз на стопе. После перевязки сосудов трансплантата и пересечения их палец переносят на кисть. Рану на стопе дренируют и ушивают.

• Подготовка кисти.

Операцию начинают с наложения жгута на предплечье. Обычно требуются два разреза для подготовки реципиентного места. Проводят изогнутый разрез от тыльно-лучевой поверхности культи I пальца через ладонь по тенарной складке, и при необходимости продлевают его до дистальной части предплечья, вскрывая канал запястья. Выполняют разрез по тылу кисти в проекции анатомической табакерки, продолжив его до конца культи пальца. Выделяют и мобилизуют сухожилия длинного и короткого разгибателей I пальца, длинной отводящей I палец мышцы, головную вену и ее ветви, лучевую артерию и ее конечную ветвь, поверхностный лучевой нерв и его ветви.

Выделяют культю I пальца. Из ладонного разреза мобилизуют пальцевые нервы к I пальцу, сухожилие длинного сгибателя, приводящей I палец мышцы и короткой отводящей мышцы, если это возможно, а также ладонные пальцевые артерии, если они годятся для наложения анастомоза. Теперь снимают жгут и выполняют тщательный гемостаз.

• Собственно пересадка пальца стопы на кисть.

Адаптируют основание основной фаланги пальца стопы и культю основной фаланги пальца кисти, и выполняют остеосинтез спицами Киршнера.

Восстанавливают сухожилия сгибателя и разгибателей таким образом, чтобы балансировать силы на пересаженном пальце в максимально возможной степени. Т. Мау и соавт. предложили схему реконструкции сухожилий.

Проверяют приток по реципиентной лучевой артерии, и накладывают анастомоз между тыльной артерией стопы и лучевой артерией.

Накладывают анастомоз на головную вену и большую подкожную вену стопы. Обычно достаточно одного артериального и одного венозного анастомоза. Эпиневрально сшивают латеральный подошвенный нерв пальца стопы и локтевой пальцевой нерв пальца кисти, а также медиальный подошвенный нерв пальца стопы с лучевым нервом пальца кисти. Если возможно, то поверхностные ветви лучевого нерва можно сшить с ветвью глубокого малоберцового нерва. Рану зашивают без натяжения и дренируют резиновыми выпускниками. При необходимости используют пластику свободным кожным трансплантатом. Иммобилизацию выполняют гипсовой лонгетной повязкой так, чтобы избежать сдавления пересаженного пальца в повязке и обеспечить контроль за состоянием его кровоснабжения.

Пересадка фрагмента I пальца стопы

В 1980 г. W. Morrison описал свободный васкуляризованный сложный комплекс тканей с I пальца стопы, «обертывающий» традиционный некровоснабжаемый костный трансплантат из подвздошного гребня для реконструкции утраченного I пальца кисти.

Этот лоскут включает в себя ногтевую пластинку, тыльную, латеральную и подошвенную кожу I пальца стопы и считается показанным для реконструкции I пальца кисти при утрате на уровне или дистальнее пястно-фалангового сустава.

Преимуществами этого способа являются:

• восстановление длины, полного размера, чувствительности, движения и внешнего вида утраченного пальца;

• требуется только одна операция;

• сохранение скелета пальца стопы;

• минимальное нарушение походки и незначительный ущерб донорской стопе.

Недостатки заключаются в:

• необходимости участия двух бригад;

• потенциальной потере всего лоскута при тромбозе;

• возможности резорбции кости;

• отсутствии межфалангового сустава реконструируемого пальца;

• возможности длительного заживления донорской раны из-за отторжения свободного кожного трансплантата;

• невозможности использования его у детей из-за отсутствия способности к росту.

Как при всех микрососудистых операциях на стопе, адекватность первой тыльной плюсневой артерии необходимо оценить до операции. На тех стопах, где она отсутствует, может потребоваться подошвенный доступ для выделения первой подошвенной плюсневой артерии. До операции необходимо измерить длину и окружность I пальца здоровой кисти. Используют палец стопы с одноименной стороны, чтобы обеспечить сшивание латерального подошвенного нерва с локтевым пальцевым нервом кисти. Участвуют две хирургические бригады, чтобы ускорить операцию. Одна бригада выделяет комплекс на стопе, тогда как другая готовит кисть, берет костный трансплантат из подвздошного гребня и выполняет его фиксацию.

Техника операции

Выделяют кожно-жировой лоскут так, чтобы весь I палец стопы был скелетирован, за исключением полоски кожи на медиальной стороне и дистальном кончике пальца. Дистальный конец этой полоски должен простираться почти до латеральною края ногтевой пластинки. Ширина этой полосы определяется количеством кожи, требующейся, чтобы соответствовать размеру нормального I пальца. Обычно оставляют полоску шириной 1 см. Лоскут не должен простираться слишком проксимально до основания I пальца стопы. Оставляют достаточно кожи в межпальцевом промежутке, чтобы была возможность зашить рану. Отмечают направление первой тыльной плюсневой артерии. Опустив стопу и используя венозный жгут, помечают подходящие тыльные вены стопы.

Выполняют продольный разрез между I и II плюсневыми костями. Идентифицируют тыльную артерию стопы. Затем выделяют ее дистально до первой тыльной плюсневой артерии. Если первая тыльная плюсневая артерия расположена глубоко в межплюсневом промежутке, или если подошвенная пальцевая артерия является доминирующей для I пальца стопы, делают подошвенный разрез в первом межпальцевом промежутке. Выделяют латеральную пальцевую артерию в первом межпальцевом промежутке, и продолжают выделение ее проксимально через линейный разрез. Перевязывают сосудистые ветви к II пальцу стопы, сохранив все ветви к лоскуту. Прослеживают ветвь глубокого малоберцового нерва, идущую рядом с латеральной пальцевой артерией к I пальцу стопы, и разделяют нерв проксимально настолько, чтобы длина его соответствовала требованиям реципиентной зоны.

Выделяют тыльные вены, идущие к лоскуту. Коагулируют боковые ветви, чтобы получить сосудистую ножку необходимой длины. Если используют подошвенную плюсневую артерию, то может потребоваться пластика ее венозным трансплантатом для получения сосудистой ножки необходимой длины.

Как только нервно-сосудистая ножка выделена, делают поперечный разрез в основании пальца стопы, избегая повреждения вены, дренирующей лоскут. Поднимают лоскут пальца стопы, разворачивают его, и идентифицируют латеральный подошвенный нервно-сосудистый пучок. Выделяют и мобилизуют медиальный сосудисто-нервный пучок, сохранив его связь с медиальным лоскутом кожи.

Отделяют лоскут пальца стопы под ногтевой пластинкой путем осторожного поднадкостничного выделения, избегая повреждения матрикса ногтевой пластинки. Удаляют с лоскутом приблизительно 1 см бугристости ногтевой фаланги под ногтевой пластинкой. Сохраняют паратенон на сухожилии длинного разгибателя I пальца, чтобы обеспечить возможность выполнить пластику свободным расщепленным кожным трансплантатом. Поднимают подошвенную часть лоскута, оставляя подкожную клетчатку по подошвенной поверхности пальца. Отсекают латеральный подошвенный пальцевой нерв от общего пальцевого нерва на соответствующем уровне. Если латеральная подошвенная пальцевая артерия не является основной питающей артерией лоскута, то се коагулируют и пересекают.

На этом этапе лоскут сохраняет связь со стопой только за счет сосудистого пучка, состоящего из тыльной пальцевой артерии, являющейся ветвью первой тыльной плюсневой артерии и вен, впадающих в систему большой подкожной вены голени. Снимают жгут, и убеждаются в том, что лоскут кровоснабжается. Может потребоваться от 30 до 60 мин для восстановления кровотока в лоскуте. Обертывание салфеткой, смоченной в теплом изотоническом растворе натрия хлорида или растворе лидокаина, может помочь купировать стойкий спазм сосудов. Когда лоскут становится розовым и подготовка кисти завершена, накладывают микроклипсы на сосуды, перевязывают и пересекают их. Тщательно выполняют пластику I пальца стопы расщепленным кожным трансплантатом. Удаление 1 см дистальной фаланги позволяет обернуть медиальным лоскутом кожи верхушку пальца. Свободным расщепленным кожным трансплантатом укрывают подошвенную, тыльную и латеральную поверхность пальца. W. Morrison предлагал использовать перекрестную пластику для укрытия донорского дефекта на I пальце стопы, однако обычно ее не требуется.

• Подготовка кисти.

Бригада, ответственная за подготовку кисти, также должна взять губчато-корковый трансплантат из подвздошного гребня и обработать его по размеру здорового пальца кисти. В норме кончик I пальца кисти в приведении к II пальцу на 1 см проксимальнее проксимального межфалангового сустава II пальца. На кисти две зоны требуют подготовки. Это тыльно-лучевая поверхность чуть дистальнее анатомической табакерки и непосредственно ампутационная культя. Под жгутом делают продольный разрез в первом межпальцевом промежутке. Выделяют и мобилизуют две или больше тыльных вен кисти. Между первой тыльной межкостной мышцей и приводящей I палец мышцей мобилизуют а. radialis. Идентифицируют поверхностный лучевой нерв. Мобилизуют артериальную ножку, выделяя ее проксимально до уровня предполагаемого анастомоза на уровне пястно-запястного или пястно-фалангового сустава.

Рассекают кожу на культе I пальца прямым разрезом поперек ее кончика от среднемедиальной до среднелатеральной линии, выделяя тыльный и ладонный субпериостальный лоскут размером около 1 см. Выделяют и иссекают неврому локтевого пальцевого нерва. Освежают конец культи для остеосинтеза с трансплантатом. Создают углубление в культе основной фаланги I пальца или в пястной кости, чтобы поместить в пего костный трансплантат и затем фиксировать его спицами Киршнера, винтом или минипластиной с винтами. Оборачивают лоскут вокруг кости так, чтобы латеральная его сторона ложилась на локтевую сторону костного трансплантата. Если костный трансплантат слишком большой, то его необходимо уменьшить до необходимых размеров. Лоскут фиксируют узловыми швами на месте так, чтобы расположить ногтевую пластинку по тылу и сосудисто-нервный пучок в первом межпястном промежутке. Используя оптическое увеличение, накладывают эпиневральный шов на локтевой пальцевой нерв I пальца кисти и латеральный подошвенный нерв пальца стопы нитью 9/0 или 10/0. Сшивают собственную пальцевую артерию пальца с первой тыльной плюсневой артерией лоскута. Восстанавливают артериальный приток, и сшивают тыльные вены. Сшивают глубокий малоберцовый нерв с ветвью поверхностного лучевого нерва. Рану зашивают без натяжения, и дренируют пространство под лоскутом, избегая помещения дренажа вблизи анастомозов. Затем накладывают свободную повязку и гипс так, чтобы не сдавливать палец, и оставляют конец его для наблюдения за кровоснабжением.

Послеоперационное ведение осуществляют по обычной методике, разработанной для всех микрохирургических операций. Активные движения пальца начинают через 3 нед. Как только рана на стопе заживает, больному разрешают ходить с опорой на стопу. Специальной обуви не требуется.

Костно-пластическая реконструкция пальца

• Сложный островковый лучевой лоскут предплечья.

Эта операция имеет преимущества: хорошее кровоснабжение кожи и костного трансплантата; рабочая поверхность пальца иннервируется за счет пересадки островкового лоскута на нейрососудистой ножке; метод одноэтапный; отсутствует резорбция костной части трансплантата.

К недостаткам операции относятся значительный косметический дефект после взятия лоскута с предплечья и возможность перелома лучевой кости в дистальной трети.

Перед операцией выполняют ангиографию для определения состоятельности локтевой артерии и поверхностной ладонной дуги, обеспечивающей кровоснабжение всех пальцев поврежденной кисти. Выявление преимущественного кровоснабжения за счет лучевой артерии или отсутствие локтевой артерии исключает возможность выполнения этой операции в авторском варианте, но возможна свободная пересадка комплекса тканей со здоровой конечности.

Операцию выполняют под жгутом. Лоскут поднимают с ладонной и тыльно-лучевой поверхности предплечья, основание его располагают в нескольких сантиметрах проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. Лоскут должен быть длиной 7-8 см и шириной 6-7 см. После подготовки дистальной части культи I пальца поднимают лоскут, основанный на лучевой артерии и ее комитантных венах. Необходимо особо позаботиться о том, чтобы не повредить кожные ветви лучевого нерва или нарушить кровоснабжение лучевой кости чуть проксимальнее шиловидного отростка. Идентифицируют мелкие ветви лучевой артерии, идущие к мышце квадратного пронатора и дальше к надкостнице лучевой кости. Эти сосуды тщательно мобилизуют и защищают, после чего производят остеотомию лучевой кости и поднимают фрагмент лучевой кости с помощью костных инструментов. Длина трансплантата может меняться в зависимости от длины культи I пальца и планируемого удлинения. Костный трансплантат должен включать в себя корково-губчатый фрагмент латеральной поверхности лучевой кости шириной, по крайней мере, 1,5 см, и его необходимо поднять так, чтобы сохранились сосудистые связи с лоскутом. Лучевые сосуды перевязывают проксимально, и весь лоскут мобилизуют как сложный комплекс до уровня анатомической табакерки. Сухожилие длинной отводящей I палец мышцы и короткого разгибателя I пальца освобождают проксимально путем рассечения дистальной части первой тыльной поддерживающей связки. Сложный кожно-костный трансплантат затем проводят под этими сухожилиями на тыл до дистальной раны культи I пальца. Костный трансплантат фиксируют с I пястной костью губчатой частью в положении противопоставления II пальцу. Фиксацию осуществляют продольно или косо проведенными спицами, или используют мини-пластинку. Дистальный конец трансплантата обрабатывают для придания ему гладкой формы. Кожную часть лоскута затем оборачивают вокруг трансплантата и оставшейся части пястной кости или основной фаланги.

На этом этапе с локтевой стороны III либо IV пальца поднимают островковый лоскут на сосудистой ножке и помещают на ладонную поверхность костного трансплантата для обеспечения чувствительности. Для укрытия донорского дефекта пальца используют полнослойный кожный трансплантат. Расщепленный или полнослойный кожный трансплантат берут с передней поверхности бедра для укрывания донорской области предплечья после того, как выполнят укрывание мышцами дефекта лучевой кости. После снятия жгута необходимо проконтролировать кровоснабжение обоих лоскутов и при наличии любых проблем выполнить ревизию сосудистой ножки.

Накладывают гипсовую повязку, и оставляют открытыми достаточные участки лоскутов для обеспечения постоянного наблюдения за их кровоснабжением. Иммобилизацию сохраняют в течение 6 недель или более до появления признаков консолидации.

• Пересадка II пальца стопы.

Первая успешная пересадка II пальца стопы в позицию II пальца кисти была выполнена китайскими хирургами Yang Dong-Yue и Chen Zhang- Wei в 1966 г. II палец стопы кровоснабжается как первой, так и второй тыльными плюсневыми артериями, отходящими от тыльной артерии стопы, и первой и второй подошвенными плюсневыми артериями, отходящими от глубокой подошвенной дуги. Первая тыльная плюсневая артерия проходит в первом межплюсневом промежутке. Здесь она делится на тыльные пальцевые артерии, идущие на I и II пальцы. Глубокая ветвь тыльной артерии стопы идет между I и II плюсневыми костями, соединяясь с латеральной подошвенной артерией, и образует глубокую подошвенную дугу. Первая и вторая подошвенные плюсневые артерии отходят от глубокой подошвенной дуги. На подошвенной поверхности каждого межпальцевого промежутка подошвенная артерия раздваивается и образует подошвенные пальцевые артерии к смежным пальцам. В первом межпальцевом промежутке располагаются пальцевые сосуды I и II пальцев. Пересадка II пальца стопы осуществляется либо на первой тыльной плюсневой артерии, отходящей от тыльной артерии стопы, в качестве питающей артерии, либо на первой подошвенной плюсневой артерии, отходящей от глубокой подошвенной дуги. Существуют варианты анатомии сосудов пальцев стопы, при которых II палец стопы кровоснабжается преимущественно из системы тыльной артерии стопы и подошвенной дуги. В зависимости от анатомических особенностей выделение пальца на стопе может быть простым или сложным. Основываясь на методике, предложенной С.Роncber в 1988 г., был разработан способ выделения II пальца на стопе, который позволяет выделять из тыльного доступа все питающие II палец сосуды.

Выделение трансплантата на стопе. Для пересадки предпочтителен палец с одноименной стороны, так как в норме пальцы на стопе имеют отклонение в латеральную сторону, и поэтому пересаживаемый палец легче ориентировать на длинные пальцы. Перед операцией определяют пульсацию тыльной артерии стопы и маркируют ход артерии и большой подкожной вены. Затем на конечность накладывают жгут.

На тыле стопы выполняют изогнутый разрез в проекции тыльной артерии стопы и первого межплюсневого промежутка. У основания II пальца делают окаймляющий разрез с выкраиванием треугольных лоскутов по тылу и подошвенной поверхности стопы. Размер выкраиваемых лоскутов может быть различным. После отсепаровки кожи и обеспечения широкого доступа к тыльным структурам стопы осторожно выделяют вены – от большой подкожной вены на уровне голеностопного сустава до основания треугольного лоскута у II пальца. Пересекают и отводят сухожилие короткого разгибателя I пальца, после чего выделяют тыльную артерию стопы на необходимом протяжении проксимально и дистально до основания I плюсневой кости. На этом уровне определяю! наличие первой тыльной плюсневой артерии и ее диаметр. Если первая тыльная плюсневая артерия более I мм в диаметре, то ее необходимо проследить до основания II пальца. После выделения и пересечения сухожилий разгибателей II пальца производят поднадкостничную остеотомию II плюсневой кости в области ее основания, отслаивают межкостные мышцы, и поднимают II плюсневую кость путем сгибания в плюснефаланговом суставе. Это позволяет открыть широкий доступ к подошвенным сосудам и проследить глубокую ветвь, соединяющую тыльную артерию стопы с подошвенной дугой. От подошвенной дуги прослеживают и оценивают подошвенные плюсневые артерии, идущие к II пальцу. Обычно медиальная подошвенная пальцевая артерия II пальца бывает большого диаметра и отходит от первой подошвенной плюсневой артерии в первом межпальцевом промежутке перпендикулярно оси пальца. При таком варианте анатомии первая подошвенная плюсневая артерия, отходя от подошвенной дуги, идет в первом межплюсневом промежутке и уходит под головку I плюсневой кости, где, отдавая боковые ветви, идет на подошвенную поверхность I пальца. Выделить ее можно только после пересечения межплюсневой связки и мышц, прикрепляющихся к латеральной стороне головки I плюсневой кости. Выделение облегчается натяжением сосуда, взятого на резиновую держалку. После мобилизации артерии ветви, идущие на I палец, коагулируют и пересекают. При необходимости может быть выделена вторая подошвенная плюсневая артерия, идущая во втором межплюсневом промежутке. Затем выделяют общепальцевые подошвенные нервы, отделяют пучки, идущие к соседним пальцам, и пересекают пальцевые нервы II пальца. Выделяют сухожилия сгибателей II пальца, и пересекают их. После пересечения сосудов, идущих к III пальцу, II палец остается соединенным со стопой только артерией и веной. Снимают жгут. Необходимо дождаться полного восстановления кровотока в пальце.

Выделение на кисти. Накладывают жгут на предплечье. Выполняют разрез через торец культи I луча с продолжением на тыл и ладонную поверхность кисти. Выделяют все структуры, которые должны быть восстановлены:

• тыльные подкожные вены;

• разгибатели I пальца;

• сухожилие длинного сгибателя I пальца;

• ладонные пальцевые нервы;

• реципиентная артерия;

• удаляют рубцы и замыкательную пластинку культи I луча.

После снятия жгута проверяют наличие притока по реципиентной артерии.

Пересадка трансплантата на кисть. Выполняют подготовку трансплантата для остеосинтеза. Этот момент операции зависит от уровня дефекта I пальца кисти. При сохранном I пястно-фаланговом суставе удаляют II плюсневую кость и снимают хрящ и корковую пластинку основания основной фаланги II пальца. При наличии культи на уровне пястно-фалангового сустава возможны 2 варианта – восстановление сустава и артродез. При выполнении артродеза подготовку трансплантата производят, как описано выше. При восстановлении сустава выполняют косую остеотомию плюсневой кости под головкой на уровне прикрепления капсулы плюснефалангового сустава под углом 130°, открытым в подошвенную сторону. Это позволяет устранить тенденцию к гиперэкстензии в суставе после пересадки пальца на кисть, так как плюснефаланговый сустав анатомически является разгибательным суставом. Кроме того, такая остеотомия позволяет увеличить объем сгибания в суставе.

При наличии культи I пальца на уровне пястной кости оставляют необходимую по длине часть плюсневой кости в составе трансплантата. После подготовки трансплантата выполняют остеосинтез спицами Киршнера. Дополнительно мы фиксируем спицей дистальный межфаланговый сустав II пальца в состоянии разгибания, чтобы исключить возможность развития сгибательной контрактуры пальца. При выполнении остеосинтеза необходимо ориентировать пересаживаемый палец на имеющиеся длинные пальцы кисти для возможности выполнения щипкового захвата. Далее сшивают сухожилия разгибателей, при этом необходимым условием является положение полного разгибания пальца. Затем сшивают сухожилия сгибателя. Шов накладывают при незначительном натяжении центрального конца сухожилия длинного сгибателя, чтобы избежать развития сгибательной контрактуры пальца. Затем выполняют анастомозы артерии и вены и эпиневрально сшивают нервы. При зашивании раны необходимо избегать натяжения кожи для исключения возможности сдавления сосудов. При пересадке пальца с плюснефаланговым суставом чаще всего не удается укрыть боковые поверхности в области сустава. В такой ситуации чаще всего используют пластику свободным полнослойным кожным трансплантатом. Валики к этим трансплантатам не фиксируют.

Если в области культи I луча на кисти имеется рубцовая деформация или планируется пересадка пальца с плюсневой костью, то может потребоваться дополнительная кожная пластика, которая может быть выполнена либо до пересадки пальца, либо в момент операции. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетной повязкой.

Зашивание донорской раны на стопе. После тщательного гемостаза восстанавливают межплюсневую связку и подшивают пересеченные мышцы к I пальцу. Плюсневые кости сводят и фиксируют спицами Киршнера. После этого рана легко зашивается без натяжения. Дренируют пространство между I и II плюсневыми костями. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетной повязкой по задней поверхности голени и стопы.

Послеоперационное ведение осуществляют, как при любой микрохирургической операции.

Иммобилизацию кисти сохраняют до наступления консолидации, в среднем 6 нед. С 5-7-го дня после операции можно начать осторожные активные движения пересаженного пальца в повязке под контролем врача. Через 3 недели удаляют спицу, фиксирующую дистальный межфаланговый сустав. Иммобилизацию стопы осуществляют в течение 3 недель, после чего удаляют спицы, снимают гипсовую повязку. В течение 3 мес. после операции больному не рекомендуется полная нагрузка на ногу. В течение 6 мес. после операции рекомендуется бинтование стопы для профилактики распластанности переднего отдела стопы.

Поллицизация

Операция транспозиции тканей, превращающая в I палец один из пальцев поврежденной кисти, имеет более чем столетнюю историю.

Первое сообщение об истинной поллицизации II пальца с выделением нейрососудистого пучка и описание техники пересадки принадлежит Gosset. Необходимым условием успешной поллицизации является отхождение соответствующих общих ладонных пальцевых артерий от поверхностной артериальной дуги.

Анатомическими исследованиями установлено, что в 4,5% случаев некоторые или все общепальцевые артерии отходят от глубокой артериальной дуги. При этом хирург должен выбрать такой палец-донор, к которому общие ладонные пальцевые артерии отходят от поверхностной артериальной дуги. Если же все общие ладонные пальцевые артерии отходят от глубокой артериальной дуги, то хирург может осуществить транспозицию II пальца, который, в отличие от других пальцев, может быть перемещен и в этом случае.

Поллицизация II пальца. Под жгутом планируют лоскуты вокруг основания II пальца и над II пястной костью. Выполняют разрез в виде ракетки вокруг основания II пальца начиная с ладони на уровне проксимальной пальцевой складки и продолжая вокруг пальца, соединяясь с V-образным разрезом над средней частью пястной кости с изгибом, тянущимся к основанию пястной кости, где он отклоняется латерально к области культи I пястной кости.

Лоскуты кожи тщательно выделяют, и удаляют остатки II пястной кости. На ладони выделяют сосудисто-нервные пучки к II пальцу и сухожилия сгибателей. Пальцевую артерию к лучевой стороне III пальца идентифицируют и пересекают за бифуркацией общей пальцевой артерии. Выполняют тщательное разделение пучков общепальцевого нерва к II и III пальцам.

На тыле выделяют несколько тыльных вен к II пальцу, мобилизуют, перевязывая все боковые ветви, которые мешают его перемещению. Пересекают поперечную межпястную связку, и разделяют межкостные мышцы. Сухожилия разгибателей II пальца мобилизуют. Дальше ход операции меняется в зависимости от длины культи I луча. Если седловидный сустав сохранен, то II палец вычленяют в пястно-фаланговом суставе и резецируют основание основной фаланги, таким образом, основная фаланга II пальца будет выполнять функцию I пястной кости. Если седловидный сустав отсутствует, сохранена только многоугольная кость, то резецируют пястную кость под головкой, таким образом, II пястно- фаланговый сустав будет выполнять функцию седловидного сустава. II палец теперь остается на сосудистонервных пучках и сухожилиях и готов для пересадки.

Подготавливают I пястную кость или, если она маленькая или отсутствует, многоугольную кость для остеосинтеза. Костномозговой канал культи I пястной или трапециевидной кости расширяют, и маленький костный штифт, взятый из удаленной части II пястной кости, внедряют в основание проксимальной фаланги II пальца, как только он будет перенесен в новую позицию, и фиксируют спицами Киршнера. Важно расположить перемещаемый палец в положении достаточного отведения, противопоставления и пронации. Если возможно, то сухожилия разгибателей II пальца сшивают с мобилизованной культей длинного разгибателя I пальца. Так - как II палец заметно укорочен, иногда может потребоваться укорочение сухожилий сгибателей к II пальцу. Жгут снимают, оценивают жизнеспособность перемещенного пальца. Рану кожи зашивают после перемещения латерального лоскута межпальцевого промежутка в новый расщеп между перемещенным пальцем и III пальцем.

Иммобилизацию I луча сохраняют в течение 6-8 недель, до наступления сращения. Возможны дополнительные оперативные вмешательства, включающие в себя укорочение сухожилий сгибателей, тенолиз разгибателей, оппоненопластику, если утрачена функция мышц тенара и сохранены удовлетворительные ротационные движения в седловидном суставе.

• Поллицизация IV пальца.

Под жгутом начинают ладонный разрез на уровне дистальной ладонной складки, продолжают с каждой стороны IV пальца через межпальцевые промежутки и соединяют дистально над IV пястной костью приблизительно на уровне середины ее. Дальше разрез продолжают до основания IV пястной кости.

Лоскуты отсепаровывают и поднимают и через ладонный разрез идентифицируют, мобилизуют сосудисто-нервные пучки. Перевязку локтевой пальцевой артериальной ветви к III пальцу и лучевой пальцевой артериальной ветви к V пальцу выполняют чуть дистальнее бифуркации общепальцевой артерии в третьем и четвертом межпальцевых промежутках соответственно. Под микроскопом осторожно расщепляют общепальцевые нервы к III и IV пальцам и к IV и V пальцам, что требуется для осуществления перемещения пальца через ладонь без натяжения пальцевых нервов или повреждения нервов к III и V пальцам.

Рассекают поперечные межпястые связки с каждой стороны, оставляя достаточную длину, чтобы была возможность соединения двух связок после пересадки IV пальца. Сухожилие разгибателя IV пальца пересекают на уровне основания IV пястной кости и мобилизуют дистально до основания проксимальной фаланги. Пястную кость освобождают от прикрепляющихся к ней межкостных мышц, и сухожилия коротких мышц к IV пальцу пересекают дистально. Затем выполняют остеотомию IV пястной кости на уровне основания и удаляют ее. Сухожилия сгибателей мобилизуют до середины ладони, и все оставшиеся мягкие ткани, прикрепляющиеся к IV пальцу, пересекают при подготовке к проведению его через подкожный туннель на ладони.

Подготавливают I пястную кость к пересадке IV пальца, и если она короткая или отсутствует, то удаляют суставную поверхность многоугольной кости до губчатого вещества. Можно выполнить канал в I пястной или в трапециевидной кости для внедрения костного штифта при выполнении фиксации пересаживаемого пальца. По тылу I пястной кости выполняют разрез в проксимальном направлении для идентификации и мобилизации культи сухожилия длинного разгибателя I пальца. Удаляют рубцы в области культи I пальца, оставляя хорошо кровоснабжаемую кожу для укрытия рапы после пересадки пальца.

Формируют туннель под кожей ладонной поверхности кисти для проведения IV пальца к культе I луча. Палец осторожно проводят через туннель. В его новом положении палец ротируют па 100° по продольной оси для достижения удовлетворительного положения с минимальным натяжением сосудисто-нервных пучков. Суставную поверхность проксимальной фаланги IV пальца удаляют, и моделируют кость для получения необходимой длины пальца. Фиксацию осуществляют спицами Киршнера. Использование костного интрамедуллярного штифта через место костного контакта не обязательно.

Операцию завершают сшиванием сухожилия разгибателя IV пальца с дистальной культей длинного разгибателя I пальца. Шов сухожилия выполняют при достаточном натяжении до получения полного разгибания IV пальца в проксимальном и дистальном межфаланговых суставах. Остаток сухожилия короткой отводящей I палец мышцы соединяют с остатком сухожилий межкостных мышц IV пальца с лучевой стороны. Иногда возможно сшить остаток сухожилия приводящей мышцы с культями сухожилий коротких мышц по локтевой стороне пересаженного пальца. Так как отток крови осуществляется в основном по тыльным венам, а при выделении пальца и проведении его через туннель приходится их пересекать, часто бывает необходимо восстановить венозный отток путем сшивания вен пересаженного пальца с венами тыла кисти в новой позиции. Затем снимают жгут для контроля за кровоснабжением и гемостаза.

Зашивание донорской раны осуществляют после восстановления поперечной межпястной связки III и V пальцев.

В первом межпальцевом промежутке рану зашивают так, чтобы не было расщепления кисти. При зашивании раны в основании пересаженного пальца может потребоваться выполнение нескольких Z-пластик для предотвращения образования циркулярного сдавливающего рубца, нарушающего кровоснабжение пересаженного пальца.

Иммобилизацию сохраняют до костного сращения, приблизительно 6-8 недель. Движения IV пальца начинают через 3-4 недели, хотя при фиксации пластинкой движения можно начинать раньше.

• Метод двухэтапной поллицизации.

В основе заложен метод «префабрикации», который состоит в этапной микрохирургической пересадке кровоснабжаемого комплекса тканей, включающего в себя сосудистый пучок с окружающей его фасцией, в предполагаемую донорскую область для создания новых сосудистых связей между этим сосудистым пучком и будущим комплексом тканей. Фасция, окружающая сосудистый пучок, содержит большое количество мелких сосудов, которые уже к 5-6-му дню после пересадки прорастают в окружающие ткани и образуют связи с сосудистой сетью реципиентной области. Метод «префабрикации» позволяет создать новый сосудистый пучок необходимого диаметра и длины.

Двухэтапиая поллицизация может быть показана при наличии повреждений кисти, исключающих возможность классической поллицизации из-за повреждения поверхностной артериальной дуги или общепальцевых артерий.

Техника операции. Первый этап – формирование сосудистой ножки выбранного пальца-донора. Подготовка кисти. Иссекают рубцы на ладони. Выполняют разрез по ладонной поверхности основной фаланги пальца-донора, который соединяют с разрезом на ладони. Затем выполняют небольшой продольный разрез по тылу основной фаланги пальца-донора. Осторожно отслаивают кожу по боковым поверхностям основной фаланги пальца для формирования ложа для фасции лоскута. Далее выполняют разрез в проекции будущих реципиентных сосудов в области «анатомической табакерки». Выполняют мобилизацию реципиентных сосудов и подготовку их к анастомозированию.

Формирование фасциального лоскута. Используется лучевой кожно-фасциальный лоскут с другой конечности для того, чтобы, кроме формирования сосудистой ножки пальца-донора для того, чтобы, заместить дефект ладонной поверхности кисти. Можно использовать любой фасциальный лоскут с осевым типом кровоснабжения. Детали операции известны. Длину сосудистой ножки лоскута определяют в каждом конкретном случае путем измерения от края дефекта или основания пальца-донора, если дефекта нет, то до реципиентных сосудов.

Формирование сосудистой ножки донорского пальца. Лоскут размещают на ладони поврежденной кисти так, чтобы дистальная фасциальная часть лоскута была проведена под кожей основной фаланги пальца-донора в ранее сформированном туннеле, обернута вокруг основной фаланги и подшита к себе в ладонном разрезе. Если имеется дефект кожи на кисти, то кожная часть лоскута замещает его. Сосудистую ножку лоскута выводят к месту реципиентных сосудов через дополнительный разрез, соединяющий область анастомозирования и ладонную рану. Затем накладывают анастомозы на артерию и вены лоскута и реципиентные сосуды. Рану зашивают и дренируют. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетной повязкой в течение 3 недель.

Второй этап. Собственно поллицизация пальца-донора в позицию I пальца. Подготовка культи. Иссекают рубцы на торце культи, освежают ее для подготовки к остеосинтезу, мобилизуют кожу. Выделяют сухожилия разгибателей I пальца, тыльные вены.

На ладонной поверхности мобилизуют пальцевые нервы и сухожилие длинного сгибателя I пальца.

Выделение пальца-донора на сосудистой ножке. Первоначально на ладонной поверхности до наложения жгута отмечают ход сосудистой ножки по пульсации. Выполняют разрез кожи в основании донорского пальца с выкраиванием на тыле и ладонной поверхности треугольных лоскутов. На тыльной поверхности пальца выделяют подкожные вены, и после маркировки пересекают их. Пересекают сухожилие разгибателя пальца. По ладонной поверхности выполняют разрез от верхушки треугольного лоскута по ходу маркированной сосудистой ножки. Осторожно выделяют собственно пальцевые нервы. Выполняют экзартикуляцию пальца в пястно-фаланговом суставе путем рассечения капсулы сустава и пересечения сухожилий коротких мышц. Палец поднимают на новой сосудистой ножке путем осторожного ее выделения в направлении культи I пальца.

Выделение сосудистой ножки продолжают до тех пор, пока не будет выделено достаточно длины ее для ротации без натяжения. На этом этапе снимают жгут и контролируют кровоснабжение пальца. Разрез по ладонной поверхности культи I луча соединяют с разрезом на ладони в области выделенной сосудистой ножки.

Сосудистую ножку разворачивают и укладывают в разрез.

Фиксация пальца-донора в позиции I пальца. Выполняют резекцию суставной поверхности основания основной фаланги пальца-донора. Палец ротируют на 100-110° в ладонном направлении для того, чтобы расположить ладонную поверхность пальца-донора в позицию противопоставления к оставшимся длинным пальцам.

Выполняют остеосинтез спицами Киршнера, стараясь не ограничивать движения в межфаланговых суставах пересаживаемого пальца. Восстанавливают сухожилия разгибателя и сгибателя и эпиневрально сшивают собственно пальцевые нервы. При наличии признаков венозной недостаточности под микроскопом накладывают анастомозы на 1-2 вены пальца-донора и вены тыльной поверхности культи I пальца.

На тыльной поверхности культи выполняют разрез кожи для укладки треугольного лоскута, чтобы избежать циркулярного сдавливающего рубца.

Рану зашивают и дренируют. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетной повязкой до наступления консолидации.