Парапроктита: лечение, операция, фото, симптомы, без операции, свищ

Параректальный абсцесс или парапроктит – это воспаление тканей, которые расположены вокруг прямой кишки. Этот процесс занимает одно из первых мест по частоте среди проктологических заболеваний.

Согласно разным данным, среди пациентов, которые обратились к проктологу, парапроктит имеют 20-40%. При неправильной тактике терапии или позднем обращении к врачу развиваются осложнения, острый процесс может перейти в хронический, что ухудшает прогноз лечения.

Анатомия прямой кишки

Прямая кишка является конечным отделом толстого кишечника. Длина этой кишки составляет около 15 сантиметров. Она разделена анатомически на ампулу и анальный канал, завершающийся анальным отверстием. Гистологически прямая кишка состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя и мышечного слоя.

Слизистая оболочка образует в дистальном отделе столбики Морганьи, которые внешне напоминают вертикальные складки. Между складками имеются углубления, которые слепо заканчиваются криптой (небольшим карманом). В этих карманах иногда могут застревать мелкие инородные тела или частички каловых масс, что приводит к развитию гнойного парапроктита.

Прямую кишку окружает большое количество клетчатки. В этой области выделяют несколько клеточных пространств:

• Подслизистое пространство – в подслизистом слое стенки прямой кишки.

• Позадипрямокишечное пространство – сзади прямой кишки.

• Тазово-прямокишечное пространство – располагается над мышцами тазового дна на границе с брюшной полостью.

• Седалищно-прямокишечное пространство – между седалищной костью и прямой кишкой.

Причины

Поскольку парапроктит это воспалительное заболевание, то его причиной является инфицирование параректальных тканей. В большинстве случаев патогенная флора является смешанной, однако основная роль принадлежит  E. Coli.

Наиболее вероятные пути попадания в параректальную клетчатку и распространения инфекции:

• Через поврежденную слизистую прямой кишки. Патогенная флора, таким образом, может легко проникнуть и распространиться по клетчатке с током лимфы и крови, вызывая воспаление. Повреждения могут появиться в результате хронических заболеваний толстого кишечника, которые протекают с образованием эрозий и язв (болезнь Крона), частых запоров, анальных половых актов.

• При наличии воспалительных процессов в органах малого таза. Лимфогенным или гематогенным путем инфекция может распространиться на прямую кишку и окружающие ее ткани.

• Через крипты в слизистой оболочке прямой кишки. Такой путь инфицирования вероятен даже при отсутствии повреждения слизистой оболочки. Воспаление крипты сопровождается появлением внутреннего отверстия свища. Дальше инфекция распространяется на подслизистый, а затем мышечный слои кишки. После этого инфекция переходит на рыхлую параректальную клетчатку.

Учитывая тот факт, что клетчатка имеет очень рыхлую структуру, воспаление и гной очень легко распространяется и формирует множество карманов и затеков. Поэтому даже при внешне небольшом очаге гиперемии на коже, оперативное вмешательство может быть весьма обширным, из-за дренирования большого количества карманов и затеков. В результате распространения инфекции на коже может образоваться внешнее отверстие свища. Обычно оно появляется в области промежности, но в редких случаях может образоваться на коже передней брюшной стенки или бедра. Иногда дренирование гноя может происходить в ампулу прямой кишки.

Факторы риска

Есть несколько факторов, увеличивающих риск появления параректального абсцесса, это:

• Наличие хронической анальной трещины.

• Запоры.

• Наличие геморроя.

• Анальные половые контакты.

• Атеросклероз сосудов.

• СПИД.

• Сахарный диабет в любой степени компенсации.

Классификация параректальных абсцессов

По активности воспаления:

• Хронический параректальный абсцесс – появляются свищи, которые требуют удаления хирургическим путем.

• Инфильтративный – присутствует инфильтрация в окружающие ткани.

• Острый – имеет ярко выраженные симптомы, острое начало. 

По расположению очага воспаления:

• Тазово-прямокишечный абсцесс.

• Ишиоректальный абсцесс.

• Подслизистый абсцесс.

• Подкожный абсцесс.

По расположению внутреннего отверстия свища:

• Боковое расположение.

• Переднее расположение.

• Заднее расположение.

По глубине поражения воспалительным процессом тканей:

• Поверхностный абсцесс.

• Глубокий абсцесс.

Симптомы

Общие симптомы парапроктита:

• боли в области малого таза и промежности (около ануса и внизу живота), которые усиливаются в процессе дефекации;

• учащение или задержки дефекации и мочеиспускания (безрезультатные и болезненные позывы к опорожнению, боли в процессе мочеиспускания);

• общая интоксикация организма – головные боли, озноб, снижение аппетита, повышенная утомляемость, слабость;

• повышение температуры тела до 39-40 градусов.

Сегодня принято считать, что хронический и острый парапроктит являются этапами одного процесса. Хроническая форма заболевания может развиваться и проходить практически безболезненно, с образованием свищевых ходов. Наружные отверстия свищей, в большинстве случаев, располагаются на коже ягодиц или рядом с анальным отверстием. Из открытых свищей периодически выделяется кал и гной. Иногда может появляться только внутреннее отверстие, канал которого заканчивается тупиком. В таком случае происходит  развитие нового абсцесса, за счет скопления кала и гноя.

Клиническая картина острой формы парапроктита зависит от расположения воспалительного процесса, соответственно, симптомы могут меняться в зависимости от этого условия. Поэтому необходимо отдельно рассмотреть все виды абсцессов.

Подкожный параректальный абсцесс

Главной характеристикой является развитие уплотненного очага воспаления вблизи ануса. Кожа в этой области становится отечной и гиперемированной от воспалительного инфильтрата. При пальпации наблюдается резкая болезненность. Болевые ощущения усиливаются при натуживании и присаживании. Боль может быть пульсирующей. Именно этот вид парапроктита может развиваться у детей, другие типы появляются намного реже.

Подслизистый параректальный абсцесс

 Располагается в подслизистом слое стенки прямой кишки. Симптомы процесса напоминают клинические проявления подкожного абсцесса. Главное отличие состоит в том, что четко выраженных проявлений на коже нет. Боль может быть умеренной интенсивности. Чаще всего наблюдается субфебрильная температура. Подслизистый абсцесс может вскрыться в прямую кишку, что сопровождается существенным облегчением.

Тазово-прямокишечный абсцесс

Локализируется над мышцами, которые формируют тазовое дно на границе с брюшной полостью. Местные симптомы могут длительное время отсутствовать, поскольку воспалительный инфильтрат располагается глубоко. Начало процесса проявляется симптомами схожими с простудными заболеваниями. В зависимости от увеличения в размерах очага воспаления начинают появляться затруднения мочеиспускания и дефекации.

Если вовремя не обратиться к специалисту, произойдет образование гнойных затеков. В лучшем случае, гнойник может вскрыться в прямую кишку, а у женщин во влагалище, что приведет к образованию гнойных выделений с кровью. Однако, существует большая вероятность вскрытия гнойника в брюшную полость, ведь располагается этот тип парапроктита  в непосредственной близости от нее. Такой исход приведет к развитию перитонита и необходимости обширного хирургического вмешательства.

Ишиоректальный абсцесс

Симптомы смазанные, могут наблюдаться пульсирующие боли в малом тазу не имеющие четкой локализации. Болевые ощущения усиливаются при натуживании, кашле. Спустя неделю после начала заболевания начинают появляться местные симптомы: болезненность при пальпации области промежности, отечность, покраснение. Также усиливаются общие симптомы – утомляемость, температура, головная боль.

Некротический параректальный абсцесс

Ввиду специфической симптоматики эту форму выделяют отдельно. Особенностью ее является то, что распространение процесса в тканях параректальной клетчатки происходит очень быстро и вызывает некроз этих тканей. Это самая тяжелая форма заболевания. Причиной ее возникновения являются специфические возбудители, среди которых: протей, гнилостные бактерии, анаэробные бактероиды, фузобактерии, клостридии и еще некоторые микроорганизмы.

Симптомы появляются в течение 24 часов от момента начала заболевания. Это интенсивные боли в промежности, падение артериального давления, проявления интоксикации (тахикардия, головная боль, повышенная температура). В области воспаления наблюдается некроз тканей. Распадаются все ткани, включая подкожную жировую клетчатку и мышцы. Появляются выделения зловонной жидкости, в которой могут присутствовать пузырьки газа.

Газ выделяется в ходе жизнедеятельности микроорганизмов описанных выше, которые вызывают гниение. Некроз может охватывать большие участки. При развитии такого процесса у мужчин может появиться гангрена Фурнье – некротизация тканей полового члена и мошонки. Лечение некротического парапроктита подразумевает только хирургическое иссечение всех пораженных тканей. Довольно часто после этого необходимы последующие пластические операции для восстановления зон иссечения тканей.

Внимание! Самопроизвольно такой процесс прекратиться не может. При хроническом парапроктите требуется обязательное лечение.

Новые обострения при хронической форме парапроктита способствуют распространению воспаления, что ухудшает прогноз. Лучшим решением является обращение к проктологу еще на стадии острого абсцесса. Хронический парапроктит невозможно излечить оперативно, поэтому лучше всего провести грамотное лечение еще при острой стадии заболевания.

Диагностика

Для диагностики, чаще всего, достаточно анамнеза заболевания, внешнего осмотра и сбора жалоб. Трудности с дифференцированием заболевания могут возникнуть при глубоком расположении гнойника. В таком случае, могут потребоваться дополнительные инструментальные методы диагностики: УЗИ ректальным датчиком, компьютерная томография.

При наличии свищей выполняют фистулографию – использование окрашивания хода свища, для определения его направления, протяженности и глубины.

Лабораторные методы исследования применяют для определения наличия воспалительного процесса в организме.

Лечение

Острая стадия парапроктита подразумевает проведение экстренного оперативного вмешательства. Операцию проводят под эпидуральным или общим наркозом. В ходе операции вскрывают гнойник, удаляют пораженную крипту (если это возможно), дренируют все затеки и карманы, которые образовались при парапроктите. После операции существует вероятность рецидива заболевания, поскольку не всегда удается сразу устранить причину заболевания.

Хроническая форма заболевания требует плановой операции. Вмешательство необходимо для устранения появившегося свища. Есть несколько способов лечения свищей.

• Введение в свищ проводника, рассечение и полное удаление свища. В 90% случаев происходит излечение. Недостатками метода является риск осложнений: медленное заживление, недостаточность сфинктера.

• Введение в свищевой ход фибринового клея, после его полной очистки. Простота и малотравматичность метода налицо, но такой метод не рекомендуется из-за низкой эффективности.

• Установка тампона, сделанного из живой ткани (к примеру, кишечника свиньи). Тампон герметизируют в свищевом ходу, после чего происходит самостоятельное заращение свища. Метод высокоэффективен на ранних стадиях заболевания.

• Введение в фистулу проводника, ее рассечение и удаление. После этого проводят пластику при помощи кишечного лоскута. Такой метод используют при обширных поражениях, когда требуется иссечение большой части сфинктера, что требует пластики. Эффективность метода 50-80%. Довольно часто развивается осложнение в виде недержания кала, что вызвано нарушением работы сфинктера.

• Иссечение фистулы и последующее зашивание сфинктера. Может осложняться недержанием сфинктера. Эффективность метода – 80-90%.

Вид операции выбирает хирург-проктолог на основании локализации свища и тяжести процесса.

При необходимости в послеоперационный период проводится обезболивание. Обязательной мерой является умеренная активность и диета. Также необходимо наблюдать за состоянием стула и выполнять все рекомендации лечащего врача.

К сожалению, сегодня многие еще интересуются народными методами лечения парапроктита. Уверенно заявляем, что вылечить парапроктит при помощи народных средств невозможно. Наоборот, это только приведет к риску хронизации процесса, затягиванию начала правильной терапии и ухудшению прогноза заболевания.