Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки
Прочие
Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки

Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. Эндоскопические способы лечение

 

 

Частота осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки перфорацией составляет 10-15%. Операцией выбора в большинстве случаев является ушивание прободного отверстия. Это хирургическое вмешательство, целью которого является спасение жизни больного, в техническом отношении легко выполнимо и обеспечивает благоприятные ближайшие результаты у 93,5-95,0% оперированных.

 

Начиная с 1880 г., когда О. Mikulicz впервые произвел ушивание перфоративной язвы, было предложено множество вариантов этой операции. Отрицательной стороной операции ушивания прободного отверстия считается высокая частота рецидивов язвенной болезни – до 30-50%. Поэтому ушивание перфоративной язвы как паллиативная операция, не влияющая на этиопатогенетические механизмы ее образования, показана при наличии разлитого перитонита, больным пожилого и старческого возраста, страдающим сопутствующими заболеваниями, а также лицам юношеского возраста без язвенного анамнеза.

Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки1

 

В настоящее время в связи с появлением нового поколения лекарственных препаратов, обладающих доказанной способностью значительно ускорять процессы заживления дуоденальной язвы и предотвращать ее рецидивы, открылись перспективы улучшения отдаленных результатов лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки после их ушивания у больных молодого возраста с коротким язвенным анамнезом. Однако когда для выполнения такой сравнительно простой хирургической манипуляции, как ушивание прободного отверстия, применяется широкая лапаротомия, следует учитывать ее отрицательные последствия. К ним можно отнести нагноение операционной раны, образование вентральных грыж, лигатурных свищей, развитие выраженного спаечного процесса в брюшной полости, стойкого болевого синдрома, косметический дефект. Кроме того, в ранней стадии заболевания нет высокой степени микробной обсемененности перитонеального экссудата и прочно фиксированных на брюшине наложений фибрина.

Поэтому использование эндохирургических методик в сочетании с эффективным медикаментозным воздействием на патологический процесс должны, занять достойное место в лечении перфоративных дуоденальных язв. Необходимым условием для этого является четкая регламентация показаний и противопоказаний к ушиванию, разработка технологии его лапароскопического варианта и мероприятий, направленных на профилактику послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.

 

Исследования эффективности применения лапароскопического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки

В клинике общей и неотложной хирургии КГМА у 28 больных проводилось лапароскопическое лечение перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки при остром разлитом перитоните. Мужчин было 26 (93%), женщин – 2 (7%), возраст больных составил от 18 до 43 лет. В первые 6 ч от начала заболевания поступили 22 (75%) больных, от 6 до 12 ч – 6 (25%). У 18 (64%) больных язвенный анамнез отсутствовал, у 10 (36%) он не превышал 3 лет.

Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки2

 

Причиной поздней госпитализации (более 6 ч) явились наличие прикрытой перфоративной язвы, когда атипичное течение заболевания привело к диагностическим и тактическим ошибкам на догоспитальном этапе, а также несвоевременное обращение больных за медицинской помощью.

С целью уточнения диагноза, кроме клинического обследования и обзорной рентгенографии брюшной полости, у 24 (86%) больных была проведена экстренная фиброгастродуоденоскопия. Она позволила определить локализацию язвы, ее характер, а также исключить наличие второй – «зеркальной» язвы на противоположной стенке двенадцатиперстной кишки или желудка.

Специалистами были определены противопоказания к использованию при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки лапароскопического метода лечения:

  • длительный язвенный анамнез;

  • повторные перфорации дуоденальной язвы;

  • срок прободения более 12 ч;

  • наличие множественных язв;

  • размер прободного отверстия более 5 мм;

  • язвенное кровотечение;

  • язвенный стеноз;

  • локализация язвы в зоне, плохо доступной для лапароскопического ушивания (верхнезадняя стенка двенадцатиперстной кишки).

Поскольку у всех 28 больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки перитонит находился в реактивной стадии и анамнез не был отягощен тяжелыми сопутствующими заболеваниями, специальной предоперационной подготовки, направленной на коррекцию гомеостаза, не проводилось. Операции выполнялись в течение первого часа после госпитализации.

Хотя эндохирургические вмешательства при прободной дуоденальной язве пока не получили широкого распространения в клинике, число сторонников таких операций с каждым годом увеличивается. Большинство авторов считают лапароскопическое ушивание перфоративной язвы безопасной и эффективной процедурой. Однако недостаточный клинический опыт не позволяет многим авторам аргументированно делать выводы обо всем спектре преимуществ и недостатков этой операции. Результаты, полученные М. Suter и соавт. при лапароскопическом лечении прободных гастродуоденальных язв у 24 больных, показали, что метод по эффективности не уступает традиционным способам хирургического лечения и является в настоящее время в сочетании с приемом омепразола методом выбора при данной патологии.

После определения показаний специалисты приступали к лапароскопическому ушиванию перфоративной язвы.

Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки3

 

Первый троакар (10 мм) – для лапароскопа вводили на 1 см выше пупка по средней линии живота, второй (5 мм) для проведения иглы с нитью находился справа от мечевидного отростка. Третий троакар (5 мм) для анатомического зажима, диссектора, инструмента для приема иглы и аспиратора-ирригатора располагали по среднеключичной линии на уровне пупка справа, четвертый (5 мм) для иглодержателя и ножниц – на два поперечных пальца выше пупка слева по среднеключичной линии.

Эндохирургические вмешательства выполняли под эндотрахеальным обезболиванием при пневмоперитонеуме, соответствующем 9-14 мм рт. ст. Обнаружение прободного отверстия, находящегося на передней стенке двенадцатиперстной кишки, в большинстве случаев не представляет сложностей. При других локализациях язвы ее визуализация может быть затруднена. Так, у 2 больных при локализации язвенного дефекта на верхней стенке двенадцатиперстной кишки для его обнаружения потребовалось ввести в желудок атмосферный воздух через установленный зонд. Выделение в брюшную полость пузырьков газа помогало найти прободное отверстие.

Выбор метода лапароскопического ушивания зависел от размеров прободного отверстия и выраженности инфильтративных изменений его краев. В большинстве случаев (19 больных), когда диаметр перфорации не превышал 5 мм при ушивании, использовали разработанный ранее петлевой пломбирующий шов, в основу которого положен принцип аутопластического закрытия дефекта, предложенный В.А. Оппелем (1896 г.) и П.Н. Поликарповым (1927 г.).

Использование петлевого пломбирующего шва в отличие от метода Оппеля—Поликарпова не требует наложения дополнительных швов, фиксирующих сальник к стенке двенадцатиперстной кишки, обеспечивает достаточную герметичность и не приводит к сужению пилородуоде- нального канала. Он прост в техническом исполнении, что имеет важное значение при эндохирургических вмешательствах.

После ушивания перфоративной язвы брюшную полость тщательно промывают раствором антисептика с помощью аппарата и дренируют с учетом распространенности перитонита. Назогастральный зонд оставляется в желудке для декомпрессии на 3 суток.

При благоприятном течении послеоперационного периода больной может быть выписан из стационара на 6-е сутки. Однако всем оперированным больным в условиях гастроэнтерологического отделения проводился 2-недельный курс противоязвенной терапии. Средняя продолжительность лапароскопического ушивания перфоративной язвы составила 51,5+9,7 мин, причем половина затраченного времени требовалась на санацию брюшной полости до чистых промывных вод.

Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки4

 

Для сравнительной оценки течения послеоперационного периода была сформирована контрольная группа больных (20 мужчин в возрасте 18-44 лет), у которых перфоративная язва двенадцатиперстной кишки ушивалась открытым (традиционным) способом. В этой группе в первые 6 ч от начала заболевания в стационар поступили 16 (80,0%) больных, в сроки от 6 до 12 ч – 4 (20,0%). У 10 больных язвенный анамнез отсутствовал, у 10 он не превышал 3 лет. Тяжелых сопутствующих заболеваний у этих больных при поступлении не было выявлено. Во всех случаях перитонит носил распространенный характер. Таким образом, по составу, срокам поступления в стационар от начала заболевания и длительности язвенного анамнеза основная и контрольная группы были идентичны.

Средняя продолжительность открытых оперативных вмешательств в контрольной группе составила 48,2+5,4 мин. В послеоперационном периоде больные также получали противоязвенную терапию. В 2 случаях произошло нагноение операционной раны.

Поскольку серьезных осложнений в послеоперационном периоде и случаев летального исхода, как в основной, так и в контрольной группе не было, может возникнуть резонный вопрос, целесообразно ли менять тактические подходы при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки и разрабатывать более трудоемкие и дорогостоящие эндохирургические.

После обработки сравнительной характеристики периода реабилитации больных после операции при разных методах лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Можно сделать вывод, что сроки послеоперационной реабилитации при традиционном ушивании перфоративной язвы более значительны, чем при лапароскопическом, несмотря на проведение комплекса мероприятий, направленных на раннюю активизацию больных.

Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки5

 

Ниже представлен пример лечения перфоративной дуоденальной язвы путем ее лапароскопического ушивания при остром разлитом перитоните.

  • Больной П., 40 лет, 7.05.99 был доставлен в клинику через 2 ч с момента перфорации язвы двенадцатиперстной кишки. Из анамнеза установлено, что на протяжении 2 лет он отмечал изжогу, периодические боли в подложечной области. За медицинской помощью не обращался и не обследовался.

При поступлении общее состояние средней степени тяжести, жалобы на резкие боли в животе, усиливающиеся при движении. Частота сердечных сокращений 90 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Живот не принимает участия в акте дыхания, при пальпации болезненный во всех отделах, определяется защитное мышечное напряжение, при перкуссии отсутствует печеночная тупость. С целью определения локализации язвы, исключения ее “зеркального” варианта в экстренном порядке проведена фиброгастродуоденоскопия. Установлено наличие язвы на передней стенке бульбарного отдела двенадцатиперстной кишки, дном которой является стенка желчного пузыря, что подтвердило перфоративный характер язвенного процесса.



Комментарии

CAPTCHA
Этот вопрос задается для того, чтобы выяснить, являетесь ли Вы человеком или представляете из себя автоматическую спам-рассылку.
наверх