Перелом костей коленного сустава. Оперативное и неоперативное лечение

В области коленного сустава выделяют переломы дистального метаэпифиза бедренной кости, проксимального метаэпифиза большеберцовой кости и переломы надколенника.

Механизм повреждения

Переломы костей, формирующих коленный сустав, происходят в результате прямой и непрямой травмы сустава, а также приложения чрезмерных боковых усилий к костям. Прямая травма может привести к повреждению любого из мыщелков бедренной или большеберцовой костей или надколенника, в зависимости от места и степени приложенного усилия. Переломы в результате непрямого воздействия сил чаще наблюдаются во время приземления после прыжков с большой высоты на выпрямленные ноги – происходит Т-образный или V-образный перелом мыщелков бедренной или большеберцовой костей под воздействием расклинивающего усилия диафиза кости. При резком сокращении четырехглавой мышцы бедра может произойти перелом нижнего полюса надколенника.

Насильственное отклонение голени кнаружи приводит к перелому наружного мыщелка бедренной или большеберцовой кости при сохранении непрерывности большеберцовой коллатеральной связки. Избыточное приведение голени приводит к перелому внутреннего мыщелка бедренной или большеберцовой кости в случае сохранения малоберцовой коллатеральной связки.

Диагностика

Основной жалобой пациентов при переломах костей, формирующих коленный сустав, является выраженная боль в области сустава. Активные и пассивные движения затруднены и провоцируют усиление болей. При переломе надколенника с нарушением непрерывности разгибательного аппарата активное разгибание голени невозможно, больной не может удержать на весу разогнутую ногу. Во время сгибания в коленном суставе пятка скользит по плоскости, не отрываясь от нее.

Объективное обследование выявляет значительное увеличение окружности сустава. Перелом наружного мыщелка бедренной или большеберцовой кости со значительным смещением отломков приводит к вальгусной деформации сустава, а внутреннего – к варусной. Пальпаторно определяется разлитая болезненность, максимально выраженная в проекции перелома. Внутрисуставное скопление крови проявляется положительным симптомом баллотирования надколенника. Иногда удается определить подвижность и крепитацию отломков, а при переломе надколенника – щель перелома или концы разошедшихся отломков.

Рентгенография коленного сустава в двух проекциях позволяет определить характер перелома и степень смещения отломков. При продольных и краевых переломах надколенника для уточнения диагноза выполняют аксиальные рентгенограммы. При внутрисуставных оскольчатых переломах с компрессией фрагментов более точно оценить тяжесть повреждения позволяет КТ, особенно с трехмерной реконструкцией бедренной и большеберцовой костей, что оказывает существенную помощь при планировании хирургического вмешательства.

При пункции коленного сустава в крови определяются капли жира, что подтверждает наличие повреждения костей даже при сомнительных данных рентгенографии.

Лечение

При лечении переломов костей области коленного сустава следует придерживаться классических принципов:

1. репозиция фрагментов костей и их фиксация, восстанавливающие анатомические взаимоотношения и позволяющие проводить функциональное восстановительное лечение;

2. достаточная стабильность фиксации отломков, путем создания межфрагментарной компрессии или шинирования, в зависимости от типа перелома;

3. сохранение кровоснабжения кости и мягких тканей за счет бережного отношения к ним и аккуратной техники репозиции перелома;

4. раннее и безопасное восстановление подвижности поврежденного сегмента и активизации пациента в целом.

Неоперативное лечение переломов дистального метаэпифиза бедреной кости

В клинической практике используют различные способы неоперативного лечения переломов дистального метаэпифиза бедренной кости:

• иммобилизацию;

• скелетное вытяжение с последующей иммобилизацией;

• скелетное вытяжение до сращения перелома.

При стабильных или вколоченных надмыщелковых и чрезмыщелковых переломах без смещения отломков или с минимальным их смещением, особенно у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, ограничивающими возможность оперативного вмешательства, показано неоперативное лечение. Оно заключается в пункции сустава для эвакуации крови и введения в его полость 30-40 мл 1% раствора новокаина для обезболивания, конечность иммобилизуют глубокой задней гипсовой лонгетой от ягодичной складки до кончиков пальцев. После спадения отека и купировании болевого синдрома и при сохранении удовлетворительного положения отломков лонгетную повязку заменяют на циркулярную. Иммобилизацию сохраняют 4-6 недель с момента перелома, весь этот период пациент ходит с порой на костыли без осевой нагрузки на конечность. По снятии гипсовой повязки начинают разработку движений в коленном суставе. Дозированную нагрузку на ногу разрешают через 2 месяца, полную – через 3-3 ½  мес.

Одним из способов неоперативного лечения переломов бедренной кости в области коленного сустава является скелетное вытяжение с последующей репозицией отломков и гипсовой иммобилизацией. Скелетное вытяжение накладывают за бугристость большеберцовой кости в порядке экстренной помощи, конечность укладывают на шину Белера. В течение 7-8 дней осуществляют вытяжение для предварительной репозиции отломков, релаксации мышц, уменьшения отека конечности и контроля за регионарным кровообращением. Далее в условиях операционной под общим наркозом и рентгенологическим контролем выполняют окончательную репозицию отломков и накладывают тазобедренную гипсовую повязку. Через 6-8 недель тазобедренную повязку заменяют гипсовым тутором, который сохраняют до 3 месяцев после перелома. Данный способ довольно плохо переносится пациентами и в последние годы в клинической практике применяется все реже.

Наиболее известным способом неоперативного лечения различных типов переломов дистального метаэпифиза бедренной кости, особенно широко применявшимся ранее, является скелетное вытяжение. Скелетное вытяжение с успехом используется при лечении надмыщелковых переломов, Т- и Y-образных  переломов мыщелков, многооскольчатых переломов. Оно противопоказано при переломах одного мыщелка.

Скелетное вытяжение при переломах дистального метаэпифиза бедренной кости осуществляется в форме вытяжения одной спицей за бугристость большеберцовой кости или двумя спицами – большеберцовой и бедренной.

При вытяжении за бугристость большеберцовой кости спицу проводят под местной анестезией на 2 см кзади от бугристости перпендикулярно оси большеберцовой кости. После tе натяжения в стальной скобе конечность укладывают на шину Велера и выполняют закрытую репозицию отломков вытяжением за спицу и руками. Далее через систему блоков налаживают вытяжение грузом, составляющим 1/8-1/10 от массы тела пациента. Вытяжение осуществляют по оси бедра под углом, сформированным биссектрисой между осью бедренной и большеберцовой кости при сгибании в коленном суставе на 25°. Для коррекции рекурвационного смещения мыщелков бедренной кости, возникающего под воздействием сокращения икроножных мышц, изгиб шины Велера располагается под линией перелома, а не под линией коленного сустава или используют маленькую подкладную подушку, помещая ее под линию перелома. В течение первых 2-3 дней необходимо добиться оптимальной репозиции отломков, подтверждаемой рентгенографически. Далее рентгенограммы выполняют еженедельно, при возникновении диастаза между отломками груз уменьшают. В течение 1-й недели пациенту рекомендуют активные движения пальцами стопы и в голеностопном суставе, со 2-й недели разрешают активные сокращения мышц бедра, ограниченные движения в коленном суставе можно начинать спустя месяц после перелома. Вытяжение обычно поддерживается в течение 8 недель. За этот период формируется костная мозоль, позволяющая после прекращения вытяжения начать разработку движений в коленном суставе и разрешить пациенту ходьбу с опорой на костыли и дозированной нагрузкой на конечность.

При вытяжении двумя спицами первую спицу проводят через бугристость большеберцовой кости, а вторую – через дистальный отломок бедренной кости на уровне верхнего края надколенника. При чрезмышелковых переломах рекомендовано проводить две спицы с упорами для создания компрессии между отломками при натяжении спиц. Вытяжение за вторую скобу осуществляют вверх перпендикулярно оси бедренной кости грузом 1-3 кг.

Недостатки скелетного вытяжения привели к тому, что в последние десятилетия оно используется в клинической практике только в тех случаях, когда оперативное лечение противопоказано из-за общего тяжелого состояния пациента или местных причин.

Оперативное лечение переломов дистального метаэпифиза бедреной кости

В настоящее время абсолютное большинство хирургов отдают предпочтение оперативному лечению переломов дистального конца бедренной кости. Открытое вправление и остеосинтез данных переломов являются крайне сложной задачей, требующей учета клинического опыта хирурга и возможностей лечебного учреждения при постановке показаний к операции. До настоящего времени продолжается дискуссия об оптимальном способе фиксации отломков, предложены различные конструкции для накостного, интрамедуллярного и внеочагового остеосинтеза.

Операцию выполняют в положении пациента на спине, ряд хирургов предпочитают сохранять скелетное вытяжение и используют ортопедический операционный стол.

Для обнажения отломков дистального конца бедренной кости чаще всего используют наружный, передненаружный и передневнутренний доступы.

При наружном доступе продольный разрез кожи выполняют по наружной поверхности нижней трети бедра, изгибая его дистально и заканчивая у бугристости большеберцовой кости. После рассечения широкой фасции отделяют m. vastus lateralis от межмышечной перегородки и смещают ее кпереди и медиально. Фиброзную капсулу сустава рассекают параллельно наружному краю надколенника, надколенник также смещают медиально. При внутрисуставных переломах обязательно выполняют артротомию для ревизии сустава и визуального контроля за точностью репозиции отломков.

Передненаружный доступ используют реже. Разрез кожи выполняют как при наружном доступе, сместив его кпереди. Для обнажения отломков m. vastus lateralis смещают латерально, а m. rectus femoris и надколенник – медиально, проведя между ними разрез. При тяжелых многооскольчатых внутрисуставных переломах для лучшего обнажения отломков зачастую наружный или передненаружный доступ дополняют остеотомией бугристости большеберцовой кости.

Ограниченный внутренний доступ, так же как и ограниченный наружный, используют при переломе одного мыщелка. В последние годы предпочтение отдают передневнутреннему доступу, достигая бедренной кости в промежутке между m. vastus medialis и m. rectus femoris. При данном доступе могут возникать проблемы с обнажением латерального отломка, однако он дает прекрасную визуализацию суставных поверхностей и является оптимальным с учетом возможного последующего эндопротезирования коленного сустава.

Основными задачами оперативного вмешательства являются анатомическая репозиция суставной поверхности мыщелков и стабильная фиксация отломков.

Анатомическая репозиция определяет быстрое сращение перелома и восстановление функции коленного сустава, она направлена на предотвращение дегенеративно-дистрофического поражения сустава в отдаленном периоде после травмы. Отломки, формирующие суставную поверхность бедренной кости, должны быть репонированы с максимальной точностью, по завершении операции конгруентность суставной поверхности должна быть восстановлена. Относительно легко репонируются простые околосуставные или надмыщелковые переломы, внимание хирурга должно уделяться устранению деформации во фронтальной плоскости и рекурвационного смещения. При оскольчатых многофрагментарных надмыщелковых переломах достигнуть точной репозиции отломков метафизарной области практически невозможно. В данном случае хирург должен добиться восстановления оси бедренной кости во фронтальной и сагиттальной плоскостях репозицией эпифиза относительно диафиза, мелкие метафизарные осколки отделять от надкостницы нецелесообразно, так как это ведет к их некрозу.

Наиболее трудно выполнить репозицию надчрезмыщелковых переломов. В первую очередь репонируют имеющиеся переломы мыщелков во фронтальной плоскости и фиксируют их компрессирующими винтами, проведенными перпендикулярно линии перелома. После восстановления целости каждого мыщелка необходимо восстановить целость эпифиза – мыщелки сопоставляют и фиксируют между собой компрессирующим винтом, болтом-стяжкой или используют временную фиксацию спицами. Далее эпифиз должен быть репонирован по отношению к метафизу и диафизу бедренной кости, мелкие осколки метафизарной зоны не репонируют, сосредоточив внимание на восстановлении оси конечности и устранении рекурвации.

Для остеосинтеза отломков предложено большое количество конструкций, применяемых с различной эффективностью в клинической практике.

Остеосинтез пластинами

Остеосинтез пластинами  - наиболее часто используемый способ внутренней фиксации переломов дистального сегмента бедренной кости. Показаниями к остеосинтезу пластинами являются все переломы типа А и С, а также переломы В1 и В2. Ранее в клинической практике применяли три вида пластин: Г-образную клинковую пластину с углом 95°, пластину с динамическим компрессирующим винтом и поддерживающую пластину с фигурным дистальным концом. В последние годы AO/ASIF были разработаны новые имплантаты, в частности LISS и LCP, которые обладают рядом преимуществ при оперативном лечении переломов данной локализации по сравнению со стандартными конструкциями. Особенности их применения рассмотрены ниже. При остеосинтезе перелома пластиной важно соблюдение ряда технических деталей:

• точка введения лезвия или динамического винта на наружном мыщелке бедренной кости должна располагаться по оси бедренной кости и, следовательно, кпереди от середины мыщелка;

• необходимо избегать повреждения места прикрепления латеральной коллатеральной связки и сухожилия подколенной мышцы;

• для стабильной фиксации мыщелков лезвие пластины или винт должны проходить параллельно суставной линии на расстоянии 1,5-2 см проксимальнее;

• лезвие или винт должны достигать коркового слоя противоположного мыщелка, но не перфорировать его;

• длинна пластины должна быть такой, чтобы проксимальный фрагмент фиксировался как минимум 4 винтами.

После тщательной репозиции мыщелков выполняют их остеосинтез компрессирующими губчатыми винтами и мыщелки временно фиксируют спицами к метафизу и диафизу в положении сгибания голени 90°, что облегчает устранение рекурвационной деформации. Для правильного проведения лезвия пластины или динамического винта используют три спицы:

• первую вводят в сустав параллельно дистальной поверхности мыщелков бедренной кости;

• вторую помещают над передними частями мыщелков бедренной кости под надколенником, параллельно его суставной поверхности;

• третью проводят через мыщелки параллельно первой спице в прямой проекции и второй – в аксиальной проекции, на расстоянии 1,5 см проксимальнее суставной щели, до противоположного коркового слоя.

Выполняют контрольную рентгенографию. При правильном положении третья спица является направляющей для введения лезвия пластины или динамического винта. Если третья спица расположена неправильно, то ее следует перепровести заново. Зону введения установочного долота подготавливают путем просверливания трех отверстий и соединения их при помощи фрезы. После этого снимают фаску с отверстия при помощи остеотома для соответствия изгибу пластины. Соответствующим долотом формируют канал для лезвия или рассверливают туннель под динамический винт. Направитель установочного долота должен совпадать с осью диафиза бедренной кости, во время ударов необходимо создавать противоупор со стороны внутреннего мыщелка. Если кость очень плотная, то продвижение установочного долота может быть облегчено путем предварительного создания 3-4 отверстий тонким сверлом параллельно третьей спице. После введения лезвия или динамического винта пластину временно фиксируют к диафизу одним или двумя винтами, осуществляют повторный рентгенологический контроль точности репозиции и положения пластины, при удовлетворительном положении отломков и восстановлении оси конечности пластину фиксируют к мыщелковому винту специальным компрессионным винтом и осуществляют окончательную фиксацию пластины винтами к диафизу, а также проводят необходимые 6,5 мм спонгиозные компрессирующие винты через метафиз и эпифиз для усиления ротационной стабильности.

При стабильном остеосинтезе иммобилизация не используется. После операции в течение 4-5 дней конечности придают возвышенное положение на шине. Тыльное сгибание стопы, пассивные движения в коленном суставе и изометрические упражнения для четырехглавой мышцы бедра начинают со следующих суток после операции. Ходьбу с дополнительной опорой на костыли и частичной нагрузкой на нижнюю конечность разрешают с 3-5-го дня после операции в зависимости от общего состояния пациента. Постепенное увеличение нагрузки до полной возможно при положительной рентгенологической динамике сращения через 8-12 недель.

Остеосинтез винтами

Остеосинтез винтами применяют при неполных внутрисуставных сагиттальных переломах медиального или латерального мыщелка и неполных внутрисуставных фронтальных переломах мыщелков. Операцию выполняют через ограниченный латеральный или медиальный доступ в проекции поврежденного мыщелка. Отломок репонируют, временно фиксируют спицами, выполняют контрольную рентгенографию. Сагиттальные переломы синтезируют двумя губчатыми винтами диаметром 6,5 мм с частичной нарезкой, которая не должна пересекать линию перелома. Винты вводят со стороны отломка перпендикулярно линии перелома. Для предотвращения пенетрации головкой винта коркового слоя отломка его рекомендовано проводить через уплотнительную шайбу, а при выраженном остеопорозе дополнительно используют Т- или L-образные пластины.

При фронтальных переломах используют такие же винты, их вводят спереди назад перпендикулярно оси бедренной кости, по возможности в стороне от суставного хряща. Если возникает необходимость в проведении винта в пределах суставной поверхности, то винт погружают под хрящ и удаляют в максимально короткие сроки после сращения перелома. В ряде случаев при фронтальных переломах с небольшим размером отломка репозицию и остеосинтез выполняют из заднего доступа, используют 2,5-мм винты с частичной нарезкой, винты вводят со стороны отломка.

Если остеосинтез выполнен стабильно, то иммобилизация не требуется. Ходьба с дополнительной опорой на костыли, без осевой нагрузки на нижнюю конечность показана в течение 6-8 недель, затем рекомендуется ходьба с частичной нагрузкой и постепенное увеличение ее до полной через 12-14 недель.

Остеосинтез стержнями

Остеосинтез стрежнями по способу Rush или титановыми стержнями по способу В.В.Ключевского может применяться при простых надмыщелковых переломах бедренной кости и Т- и Y-образных  переломах совместно с болтом-стяжкой, соединяющим мыщелки.

Остеосинтез одним стержнем возможен при узкой костномозговой полости и относительно высоком переломе. Стабильность остеосинтеза в данном случае определяется заклиниванием стержня выше и ниже места перелома и его прочной фиксацией в губчатом веществе эпифиза бедренной кости. Стержень моделируют соответственно кривизне бедренной кости в сагиттальной плоскости. Выполняют разрез над местом перелома, в центральный отломок вводят стержень с выходом его в области большого вертела, отломки репонируют и стержень пробивают в дистальный отломок. После рентгенологического контроля конец стержня доводят до суставной поверхности. Стабильность данного метода остеосинтеза весьма относительна, и в послеоперационном периоде обязательна гипсовая иммобилизация в течение 1 ½ – 2 мес.

Чаще применяется остеосинтез двумя стержнями. Первым этапом обнажают место перелома. Введение стержней возможно двумя способами.

• Первый способ.

Через место перелома в центральный отломок вводят два длинных стержня. Их пробивают до тех пор, пока длина выстоящих из центрального отломка концов допускает их введение в периферический отломок. Выстоящие концы разводят друг от друга на величину, равную ширине костномозгового канала периферического отломка. Из дополнительного доступа в области большого вертела после репозиции отломков стержни вбивают в периферический отломок. Концы стержней расходятся, прочно соединяя отломки бедренной кости.

• Второй способ.

Через зону перелома в периферический отломок вводят два изогнутых стержня, заостренные концы которых выходят через боковую поверхность мыщелков. После репозиции отломков стержни вбивают в обратном направлении в центральный отломок.

По завершении остеосинтеза проверяют стабильность фиксации отломков при сгибании в коленном суставе, рану дренируют и послойно ушивают.

В послеоперационном периоде осуществляют иммобилизацию сустава в течение 4-8 недель в зависимости от вида перелома и стабильности остеосинтеза, ходьбу с опорой на костыли без нагрузки оперированной конечности разрешают после уменьшении болевого синдрома. После устранения иммобилизации назначают реабилитационное лечение, направленное па увеличение амплитуды движений в суставе и укрепление мышц. Дозированную нагрузку разрешают через 3 мес. при наличии признаков сращения перелома.

Если хирург уверен в абсолютной стабильности остеосинтеза при переломах А1, В и С1, то конечность можно не иммобилизовать, начинать ранние активные и пассивные движения голени, по снятии швов проводить реабилитационную программу лечения. Дозированную нагрузку разрешают через 2-3 мес.

Внеочаговый остеосинтез

Внеочаговый остеосинтез может быть применен при любом виде перелома дистального метаэпифиза бедренной кости, если позволяет общее состояние пациента и состояние кожи. В настоящее время как метод выбора его используют при открытых, огнестрельных и минно-взрывных переломах, а также при переломах, осложненных гнойной инфекцией.

При околосуставных метафизарных переломах наиболее трудным является репонирование опрокинувшегося кзади дистального отломка. Для достижения этого через дистальный конец метафиза бедренной кости во фронтальной плоскости проводят спицу, которая крепится в кольце аппарата. За кольцо осуществляют вытяжение возрастающими грузами до образования диастаза между отломками, голень сгибают и выполняют контрольную рентгенографию. После уточнения величины рекурвации на уровне первой спицы проводят две перекрещивающиеся спицы строго перпендикулярно оси дистального отломка. Кольцо поворачивают вокруг первой спицы и к нему фиксируют проведенную пару спиц. Выведение кольца в вертикальное положение приводит к коррекционному развороту дистального отломка. Проксимальнее места перелома проводят две перекрещивающиеся спицы, которые фиксируют ко второму кольцу. Кольца соединяют четырьмя стержнями. При неполной репозиции через концы обоих отломков во фронтальной плоскости проводят еще по одной спице с упорной площадкой, которые крепятся к выносным элементам аппарата, натяжением их добиваются окончательного устранения смещения и межфрагментарной компрессии отломков. В ряде случаев для увеличения жесткости аппарата используют наложение двух колец проксимальнее перелома и введение двух дополнительных стержней в мыщелки бедренной кости дистальнее перелома, которые фиксируют к дистальному кольцу на выносных элементах. Если возникает необходимость в наложении дополнительного кольца ниже коленного сустава, то оно должно быть снято или заменено стержнями в максимально кроткие сроки после образования первичной костной мозоли для освобождения сустава и начала разработки движений в нем.

При неполных внутрисуставных сагиттальных переломах наружного или внутреннего мыщелков скелетное вытяжение за пяточную кость зачастую приводит к полной репозиции отломков. Для их стабильной фиксации через оба мыщелка во фронтальной плоскости с противоположных сторон проводят две параллельные спицы с упорными площадками, которые натягивают в противоположные стороны. Во вправленном положении через оба мыщелка на том же уровне проводят еще две перекрещивающиеся спицы. Кольца и стержни выше и ниже перелома располагаются, как указано выше. Их количество определяется индивидуально, с учетом особенностей перелома и пациента.

При внутрисуставных переломах обоих мыщелков также проводят две параллельные спицы с упорными площадками, натяжением их устраняют смещение отломков по ширине. Опрокидывание отломков кзади корригируют так же, как и при переломах типа А. Далее проводят спицы и монтируют кольца на бедре и голени.

Неоперативное лечение переломов проксимальной части большеберцовой кости

При переломах проксимальной части большеберцовой кости используют те же способы неоперативного лечения, что и при переломах бедренной кости: иммобилизацию, скелетное вытяжение с последующей иммобилизацией, скелетное вытяжение до сращения перелома.

Неоперативное лечение показано при стабильных подмыщелковых и чрезмыщелковых переломах без смещения отломков или с минимальным их смещением, особенно у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Первым этапом выполняют пункцию сустава и эвакуируют кровь, в его полость вводят 30-40 мл 1% раствора новокаина для обезболивания, конечность иммобилизуют глубокой задней гипсовой лонгетой от ягодичной складки до кончиков пальцев. По спадении отека и купировании болевого синдрома производят контрольную рентгенографию. При сохранении удовлетворительного положения отломков лонгетиую повязку заменяют на циркулярную. Иммобилизацию сохраняют 6-8 недель с момента перелома. По снятии гипсовой повязки начинают разработку движений в коленном суставе. Дозированную нагрузку на ногу разрешают через 3 мес, полную – через 16 недель.

Необходимо принимать во внимание состояние и малоберцовой кости – сломана она или интактна. Так, ряд специалистов, изучив 106 переломов плато большеберцовой кости, леченных неоперативно, выявили, что при интактной малоберцовой кости изолированные переломы наружного мыщелка менее склонны к смещению. И наоборот, перелом наружного мыщелка в сочетании с переломом малоберцовой кости имеет тенденцию к смещению отломка с развитием вальгусной деформации из-за потери поддержки малоберцовой кости. Переломы обоих мыщелков более стабильны, если малоберцовая кость сломана со смещением. Однако, если она цела, то внутренний мыщелок продолжает «проседать», приводя к варусной деформации.

Следующим способом неоперативного лечения переломов данной локализации является скелетное вытяжение и репозиция отломков с последующей гипсовой иммобилизацией. После пункции сустава и обезболивания места перелома выполняют закрытую ручную репозицию путем вытяжения голени по длине и отведения ее в противоположную от перелома сторону, руками производят давление на мыщелки. Скелетное вытяжение грузом 6 кг накладывают за пяточную кость, конечность укладывают на шину Белера. Через 7-10 дней после спадения отека выполняют контрольную рентгенографию и при сохранении удовлетворительного положения отломков накладывают циркулярную гипсовую повязку, которую сохраняют до 6-8 недель.

Часто применяемым способом неоперативного лечения различных типов переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости, особенно широко применявшимся ранее, является скелетное вытяжение. Показаниями к лечению перелома скелетным вытяжением являются подмыщелковые переломы, Т- и V- образные подчрезмыщелковые переломы, переломы одного мыщелка.

Скелетное вытяжение при переломах проксимального метаопифиза большеберцовой кости осуществляют вытяжением спицей, проведенной через пяточную кость. Спицу проводят под местной анестезией на середине линии, соединяющей верхушку внутренней лодыжки и бугор пяточной кости. После ее натяжения в стальной скобе конечность укладывают на шину Белера и выполняют закрытую репозицию отломков вытяжением за спицу и с помощью давления руками на область перелома. Через систему блоков налаживают вытяжение грузом 6-8 кг. В течение первых дней необходимо добиться оптимальной репозиции отломков, подтверждаемой рентгенографически. При необходимости проводят дополнительные грузы и налаживают боковое вытяжение. Далее рентгенограммы выполняют еженедельно, при возникновении диастаза между отломками груз уменьшают. В течение 1-й недели пациенту рекомендуют активные движения пальцами стопы и в голеностопном суставе, сокращения мышц бедра. Вытяжение обычно поддерживается в течение 4 недель при раскалывающих переломах, 4-6 недель при переломах с раскалыванием и вдавливанием, 8-12 недель при сложных переломах обоих мыщелков. После прекращения вытяжения начинают разработку движений в коленном суставе и разрешают пациенту ходьбу с опорой на костыли н дозированной нагрузкой на конечность.

Недостатки скелетного вытяжения такие же, как и при переломах дистального метаэпифиза бедренной кости. В последние годы оно используется в клинической практике при наличии противопоказаний к другим способам неоперативного лечения и оперативному лечению.

Оперативное лечение переломов проксимальной части большеберцовой кости

Большинство хирургов отдают предпочтение оперативному лечению переломов проксимального конца большеберцовой кости. Открытая репозиция и остеосинтез данных переломов при выполнении их опытным хирургом позволяют добиться полного анатомического восстановления суставной поверхности плато большеберцовой кости, начать раннее функциональное лечение, значительно сократить сроки госпитализации и период нетрудоспособности пациентов.

Операцию выполняют в положении пациента на спине.

При переломах наружного мыщелка большеберцовой кости используют наружный доступ. Разрез кожи начинают проксимальнее верхненаружного полюса надколенника, на уровне сустава несколько изгибают кпереди и далее продолжают дистально параллельно наружному краю гребня большеберцовой кости. Артротомию выполняют вдоль наружного края надколенника, при сохранности наружного мениска его мобилизуют спереди назад, пересекая венечную связку. Во время зашивания раны мениск подшивают к капсуле. На голени апоневроз рассекают параллельно гребню большеберцовой кости, мышцы отодвигают распатором кзади, обнажая латеральный мыщелок и проксимальную часть большеберцовой кости. Реже используют Г-образный разрез. При этом горизонтальную часть разреза начинают от латеральной коллатеральной связки и, не доходя до связки надколенника, поворачивают дистально параллельно гребню большеберцовой кости. Мениск и переднюю группу мышц мобилизуют таким же образом.

При переломе обоих мыщелков оптимальным является продольный прямой срединный доступ. Разрез капсулы сустава выполняют с медиальной стороны надколенника, для более широкого обнажения проксимального метаэпифиза большеберцовой кости часто производят остеотомию бугристости большеберцовой кости. Этот доступ предпочтителен с учетом вероятного эндопротезирования сустава в последующем. Широкое обнажение проксимальной части большеберцовой кости возможно из поперечного доступа, однако с учетом значительного повреждения сухожильного аппарата и соответственно трудности восстановления функции сустава в отдаленном периоде данный доступ в последние годы используется редко.

При изолированных переломах внутреннего мыщелка большеберцовой кости применяют внутренний параиателлярный доступ, продленный дистально. Медиальный мениск мобилизуют так же, как и латеральный, при зашивании раны его подшивают к венечной и поперечной связкам.

Ряд хирургов при переломах обоих мыщелков используют наружный и внутренний доступы. Для нормального заживления кожных ран расстояние между разрезами должно быть более 7 см.

Важнейшей задачей оперативного вмешательства является анатомическая репозиция отломков, позволяющая добиться сращения перелома и восстановления функции сустава, предотвратить раннее развитие гонартроза. При околосуставных подмыщелковых переломах необходимо добиться восстановления оси конечности в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Точность репозиции отломков при этом относительна, особенно при сложных оскольчатых околосуставных переломах, когда скелетирование мелких осколков ведет к их последующему некрозу. При репозиции отломков суставной поверхности по завершении операции конгруентность суставной поверхности должна быть восстановлена. При неполных внутрисуставных переломах с раскалыванием репозиция отколовшегося отломка выполняется относительно просто: после удаления гематомы и частичной мобилизации отломка хирург возвращает его в анатомическое положение, ориентируясь на суставную поверхность и корковую часть мыщелка, временно фиксирует спицами и контролирует точность репозиции рентгенологически. При неполных внутрисуставных переломах с компрессией участка суставной поверхности возникает необходимость в подъеме вдавленного фрагмента. Оптимальной является репозиция через дополнительное трепанационное окно в мыщелке ниже суставной поверхности, ее точность можно контролировать эндоскопически. После подъема компрессированного фрагмента в мыщелке большеберцовой кости образуется полость, которую необходимо заполнить костным аутотрансплантатом или аллотрансплантатом. Реже для этого используют пористую керамику или костный цемент. При внутрисуставных переломах, включающих раскалывание и вдавливание, отколовшийся фрагмент отводят в сторону, подобно странице книги, приподнимают компрессированную суставную поверхность, образовавшуюся полость заполняют костным трансплантатом, отколовшийся отломок помещают на место и фиксируют спицами. Рентгенологически контролируют точность репозиции отколовшегося отломка и достаточность подъема импрессированной поверхности. Трудной задачей является репозиция подчрезмыщелковых переломов. Первым этапом репонируют переломы мыщелков, восстанавливая целость каждого из них, далее мыщелки сопоставляют и фиксируют между собой компрессирующим винтом или используют временную фиксацию спицами. Эпифиз репонируют по отношению к метафизу и диафизу большеберцовой кости, добиваясь восстановления оси конечности. Мелкие осколки не репонируют, образовавшиеся полости заполняют костными трансплантатами. В процессе восстановления целости проксимальной части большеберцовой кости выполняют повторные контрольные рентгенограммы, используют временную фиксацию спицами и винтами.

Для остеосинтеза отломков в клинической практике используют различные способы: винты, пластины, аппараты внеочагового остеосинтеза.

Остеосинтез винтами

Остеосинтез винтами применяется при неполных внутрисуставных переломах мыщелков большеберцовой кости с раскалыванием и вдавливанием. После репозиции отколовшегося отломка или вдавленной суставной поверхности их временно фиксируют одной-двумя спицами, выполняют контрольную рентгенографию. Для остеосинтеза используют губчатые винты диаметром 6,5 мм с частичной нарезкой, которая не должна пересекать линию перелома. При использовании винтов с полной нарезкой отверстие в ближайшем фрагменте кости следует сделать скользящим, чтобы резьба винта фиксировалась только в отдаленном фрагменте. В большинстве случаев достаточно двух стягивающих винтов, введенных со стороны отломка параллельно суставной поверхности. Чтобы исключить углубление головки винта в мягкую губчатую кость под нее помещают уплотнительную шайбу. Стягивающие спонгиозные винты вызывают статическую межфрагментарную компрессию, которая существенно не меняется под действием нагрузки, однако, являясь краеугольным камнем любой стабильной фиксации, они не влияют в значительной степени на ее прочность, особенно в эпифизарных и метафизарных зонах, где действуют значительные сдвигающие и сгибающие силы. Поэтому, если существует опасность осевой деформации в результате сдвига или сгибания, для ее предотвращения необходимо применение так называем опорной пластины, которая должна быть наложена на сломанный корковый слой, который подвергается нагрузке.

В некоторых ситуациях репозиция может быть выполнена закрыто, под артроскопическим контролем или с ревизией суставной поверхности через миниартротомию, с последующей чрескожной фиксацией спонгиозными каннюлированными стягивающими шурупами.

При фронтальных переломах с раскалыванием заднего края большеберцовой кости используют такие же стягивающие винты, их вводят спереди назад параллельно суставной поверхности.

Остеосинтез пластинами

Остеосинтез пластинами является наиболее широко применяемым способом внутренней фиксации переломов проксимального конца большеберцовой кости. При данных переломах пластина используется в качестве опорной, поддерживающей отломки конструкции и поэтому должна быть точно отмоделирована по форме подлежащего коркового слоя и прочно прикреплена к основному фрагменту. Показаниями к остеосинтезу пластинами являются все переломы типа В и С, а также переломы А2 и АЗ. В качестве поддерживающей пластины применяют Т- и L-образные пластины с двойным изгибом или узкую динамическую компрессирующую пластину с ограниченным контактом. Форма L-образных пластин различается для правой и левой нижней конечности.

После обнажения и репозиции отломков их временно фиксируют спицами Киршнера, образовавшиеся дефекты метафиза заполняют костными трансплантатами, выполняют контрольную рентгенографию. Далее моделируют пластину соответственно контуру латерального или медиального мыщелка и фиксируют ее к кости винтами. В метафизарной зоне используют губчатые винты, которые должны достигать противоположного коркового слоя, но не выступать за его пределы. К дистальному отломку пластина должна быть фиксирована как минимум тремя кортикальными винтами, проведенными через оба корковых слоя кости. При переломах наружного мыщелка технически проще осуществить остеосинтез L-образной пластиной, тогда как для поддержания отломков при переломе внутреннего мыщелка чаще используется Т-образная пластина. При полных внутрисуставных переломах зачастую необходим остеосинтез двумя пластинами: Т- или L-образную пластину располагают с наружной стороны, а поддерживающую динамическую компрессирующую пластину – в области внутреннего мыщелка большеберцовой кости.

При уверенности хирурга в стабильности остеосинтеза на 3-5 дней до спадения отека и уменьшения болевого синдрома накладывают заднюю гипсовую лонгету, затем начинают пассивные и активные движения в коленном суставе, изометрические упражнения для четырехглавой мышцы бедра. В течение 12-16 недель показана ходьба с дополнительной опорой на костыли без осевой нагрузки на нижнюю конечность, затем частичная нагрузка на нижнюю конечность с постепенным увеличением до полной в течение 4-6 недель. Если накладывался шов на мениск, то показана иммобилизация коленного сустава в течение 3 недель. При одновременном вмешательстве на связках восстановительное лечение зависит от особенностей операции и подробно рассмотрено в соответствующем разделе данного руководства.

Остеосинтез стержнями

Остеосинтез стрежнями применяется в клинической практике довольно редко, по данным В.В. Ключевского и соавт., он позволяет добиться хороших результатов лечения только при простых подмыщелковых переломах большеберцовой кости.

После обнажения места перелома в проксимальный отломок большеберцовой кости вводят два плоских эластичных титановых стержня с заостренными и изогнутыми концами. Концы направляют в сторону боковых поверхностей мыщелков, где они выходят из кости и через надрезы кожи. Стержни пробивают до полного погружения нижних концов в проксимальный отломок, после репозиции перелома их вводят в обратном направлении в дистальный отломок большеберцовой кости с погружением проксимальных концов стержней под кожу.

По завершении остеосинтеза повторно контролируют стабильность фиксации отломков при движениях в коленном суставе, рану дренируют и послойно ушивают, конечность иммобилизуют глубокой гипсовой лонгетой от ягодичной складки до кончиков пальцев.

В послеоперационном периоде иммобилизацию сустава сохраняют в течение 4-8 недель в зависимости от вида перелома и стабильности остеосинтеза, ходьбу с опорой на костыли без нагрузки оперированной конечности разрешают со 2-3-х суток после операции. По снятии гипсовой повязки начинают реабилитационное лечение, направленное на увеличение амплитуды движений в суставе и укрепление мышц. Дозированную нагрузку разрешают через 2,5-3 мес. при наличии признаков сращения перелома.

Внеочаговый остеосинтез

Внеочаговый остеосинтез может быть применен при всех видах переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости при удовлетворительном общем состоянии пациента и отсутствии поражения кожи в местах проведения спиц или стержней. Однако в настоящее время методом выбора его следует считать только при открытых, огнестрельных и минно-взрывных переломах. Скелетное вытяжение за пяточную кость в предоперационном периоде и во время операции устраняет грубое смещение отломков и восстанавливает биомеханическую ось конечности.

При остеосинтезе переломов с раскалывание для окончательной репозиции и создания встречно-боковой компрессии во фронтальной плоскости и перпендикулярно оси большеберцовой кости через середину отколовшегося отломка и метафиз большеберцовой кости проводят две параллельные спицы с упорными площадками с противоположных сторон, их фиксируют к кольцу и одновременно натягивают в противоположные стороны. Выполняют контрольную рентгенографию. При удовлетворительной репозиции для более жесткой фиксации через отломок и метафиз большеберцовой кости проводят еще две обычные перекрещивающиеся спицы и закрепляют их в том же кольце. На границе нижней и средней третей голени проводят пару перекрещивающихся спиц, натягивают их и закрепляют во втором кольце. Кольца соединяют между собой телескопическими стержнями и создают между ними легкую дистракцию.

При полных внутрисуставных оскольчатых переломах проксимального метаэпифиза большеберцовой кости первым этапом на границе нижней и средней третей бедренной и большеберцовой костей проводят по две пары перекрещивающихся спиц, их натягивают и закрепляют в кольцах. Кольца соединяют четырьмя телескопическими стержнями на выносных пластинах и между ними осуществляют дистракцию. Выполняют контрольную рентгенографию. При устраненном подвывихе голени и правильной биомеханической оси конечности через мыщелки бедренной и большеберцовой костей проводят по одной или две спицы, которые фиксируются в дополнительных кольцах. Пары колец на бедре и голени соединяют между собой стержнями. По наружной и внутренней поверхностям коленного сустава обе системы колец соединяют плоскостными шарнирами. Шарниры устанавливают на уровне осей вращения в суставе, они позволяют регулировать величину щели коленного сустава. При необходимости через большие отломки проводят дополнительные спицы с упорами или стержни, позволяющие добиться лучшей репозиции и фиксируемые в дополнительных выносных элементах аппарата. Наружные телескопические стержни снимают.

При полных внутрисуставных Т- и Y-образных переломах накладывают такой же аппарат внешней фиксации, как и при оскольчатых переломах. Для устранения смещения отломков в сагиттальной плоскости кзади после соединения систем колец плоскостными шарнирами дистальному отломку голени придают положение сгибания под углом 150°. В этом положении через отломки проводят две спицы с упорными площадками с противоположных сторон, их закрепляют в дополнительном пятом кольце и натяжением в противоположные стороны устраняют смещение отломков. Для усиления жесткости фиксации в данном кольце проводят еще пару перекрещивающихся спиц. Систему из пяти колец соединяют между собой.

При внутрисуставных переломах с вдавливанием чрескостный остеосинтез может быть применен для обеспечения возможности раннего функционального лечения. В таких случаях первым этапом устраняют имеющуюся импрессию суставной поверхности, выполняют коечную пластику полости и в завершение операции накладывают аппарат внешней фиксации из двух колец по такой же схеме, как и при переломах с раскалыванием.

Неоперативное лечение переломов надколенника

Неоперативному лечению подлежат переломы надколенника без смещения или с минимальным смещением отломков при сохранении конгруентности суставной поверхности. Чаще всего это продольные переломы, реже оскольчатые и поперечные при интактном разгибательном аппарате.

Неоперативное лечение заключается в пункции сустава для эвакуации крови и последующей иммобилизации сустава задней гипсовой лонгетой от ягодичной складки до пальцев в положении разгибания в коленном суставе. В первые сутки для уменьшения болевого синдрома местно используют холод, назначают анальгетики. С 2-3-х суток пациенту разрешают ходьбу с опорой на костыли, начинают физиолечение. На 5-7-е сутки после спадения отека выполняют контрольную рентгенографию и при сохранении удовлетворительного положения отломков лонгету заменяют на циркулярную гипсовую повязку от верхней трети бедра до голеностопного сустава. Пациенту разрешают ходьбу с дозированной нагрузкой на конечность в течение 1-3 недель с последующим переходом к ходьбе с опорой на трость. Через 3-6 нед. в зависимости от характера перелома гипсовую повязку снимают, назначают ЛФК, массаж, водные и физиотерапевтические процедуры, при ходьбе сустав фиксируют эластичным бинтом или наколенником в течение 1-1 ½  мес.

Оперативное лечение переломов надколенника

Показания к оперативному лечению ставят при смещении отломков и нарушении конгруентности суставной поверхности надколенника.

Основными этапами операции является точная анатомическая репозиция отломков для восстановления суставной поверхности, надежная их фиксация, позволяющая добиться сращения в оптимальные сроки и начать раннюю разработку движений в суставе, восстановление непрерывности разгибательного аппарата коленного сустава.

Операцию выполняют под региональной анестезией или наркозом, в положении пациента на спине, на среднюю треть бедра при отсутствии противопоказаний накладывают жгут. Для обнажения отломков оптимальным является продольный срединный доступ. После разреза кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции эвакуируют гематому, тщательно промывают рану растворами антисептиков, проводят ревизию отломков, суставной поверхности бедренной борозды и сухожильного разгибательного аппарата.

Остеосинтез переломов

Оптимальными методами фиксации отломков являются стягивающий обвивной проволочный шов, стягивающий обвивной или 8-образный проволочный шов с двумя спицами Киршнера и остеосинтез винтами. Реже используют два полукисетных лавсановых шва.

Стягивающий обвивной проволочный шов показан при простых поперечных переломах надколенника. После анатомической репозиции отломки удерживают репозиционными щипцами или цапкой. Первую проволоку проводят через сухожилие четырехглавой мышцы максимально близко к верхнему краю надколенника. Далее один из концов проволоки заряжают в изогнутую иглу с большим радиусом кривизны и проводят ее вдоль бокового края надколенника и вокруг нижнего полюса. Второй конец проволоки проводят вокруг другого края надколенника. Натяжение и закручивание концов проволоки выполняют рядом со связкой надколенника, при этом пальцем хирург контролирует сохранение конгруентности суставной поверхности и достаточность натяжения проволоки. Вторую проволоку проводят вокруг надколенника вентрально по отношению к первой. Ее целесообразно проводить в форме цифры 8 с перекрестом на передней поверхности надколенника.